Введение к работе
Актуальность проблемы.
Миофасциальные болевые синдромы являются одними нз самых распространенных в неврологической практике, причем пик заболеваемости приходится на наиболее трудоспособный возраст 30 - 50 лет (Гусев Е.И., Бурд Т.С., Гречко В.Е., 1988; Попелянский Я.Ю., 1989; Иваничев Г.А., 2000; Вознесенская Т.Г., 2002; Беляков В.В., 2005; Тревелл Д.Г., Симоне Д.Г., 2005; Lewit К. et al., 1987; Porter R.W., 1993).
По мнению большинства авторов, этиология миофасциальных болевых синдромов характеризуется полифакториальностью (Заславский Е.С., 1980; Иваничев Г.А., 2000; Вознесенская Т.Г., 2002; Барташевич В.В., 2005).
Актуальность проблемы синдрома малой грудной мышцы обусловлена несколькими факторами. Во-первых, синдром малой грудной мышцы относится к наиболее мало изученным миофасциальным и неироваскулярным синдромам (Кипервас И.П., 1985), вследствие чего редко диагностируется в клинике. Во-вторых, из-за отсутствия четких диагностических критериев, пациенты с синдромом малой грудной мышцы зачастую находятся на лечении не у неврологов, а у терапевтов с кардиалгиями, парестезиями верхних конечностей и что еще более затрудняет своевременную диагностику и терапию (Вейн A.M., Данилова А.Б., 1999; Marshall J.B., 1992; Но К., 1996; Burke D., 2006; Corwin Н.М., 2006).
В-третьих, отсутствует алгоритм лечения синдрома малой грудной мышцы. Традиционные схемы медикаментозного и физиотерапевтического лечения миофасциальных болевых синдромов в целом не учитывают современных представлений о патобиомеханике мышечно-скелетной системы в их развитии, и ее коррекции методами мануальной терапии (Ситель А.Б., 1998; Васильева Л.Ф., 2001; Расстригин С.Н., 2005; Lewit К.,
Sachse J., Janda V., 1987; White S.G., Salirmann S.A., 1994; Vanti C, Natalini L. et al., 2001; Busetto A., Fontana P. et al., 2005).
Трудности диагностики синдрома малой грудной мышцы обусловлены полиморфизмом его клинических проявлений. При развитии миофасциальных изменений в малой грудной мышце помимо болевого синдрома в клинической картине могут возникать симптомы компрессии волокон плечевого сплетения, подмышечной артерии и вены, то есть формируется нейроваскулярный синдром (Кипервас И.П., 1985; Попелянский Я.Ю., 1989; Хабиров Ф.А., 2001; Gelabert Н.А., Machleder H.I., 1997; Corwin Н.М., 2006).
До настоящего времени основными способами диагностики синдрома малой грудной мышцы была клиническая оценка на основании сочетания болевого синдрома в области грудной клетки с выявлением миофасциальных изменений в малой грудной мышце, а также проведение пальпаторных и аускультативных проб на компрессию подмышечной артерии при пшерабдукции плеча (Попелянский Я.Ю., 1989; Яковлев Н.А., 1997; Mackinnon S.E., Patterson G.A., Urschel Н.С., 1995; Schneider D.B., Azakie A. et al., 1999; Skandalakis J.E., Mirilas P., 2001).
Однако существенным недостатком физикальных методов обследования является то, что они субъективны и значимы только на поздних стадиях заболевания. Также затруднительна оценка степени компрессии сосудисто-нервного пучка при формировании "синдрома малой грудной мышцы. Многообразие клинических проявлений и механизмов развития заставляет искать новые методы диагностики, позволяющие объективизировать и дифференцировать состояние мионейровазального конфликта при различных клинических вариантах синдрома малой грудной мышцы.
В современной функциональной диагностике для исследования сосудистой системы все шире применяются ультразвуковые методики. Это связано с их относительно низкой стоимостью, простотой, неинвазивностыо
и безопасностью исследования для больного при достаточно высокой
информативности по сравнению с традиционными
рентгенангиографическими методиками. Ультразвуковая допплерография в последние годы стала «золотым стандартом» в диагностике сосудистой патологии (Ситель А.Б., 1998; Нефедов А.Ю., 2005). Многими авторами были описаны допплерографические особенности при окклюзирующих поражениях сосудов (Никитин Ю.М., 1995; Куперберг Е.Б. с соавт., 1997; Demondion X., Vidal С, 2006), а также при некоторых неироваскулярпых синдромах - синдроме передней лестничной мышцы (Расстригин С.Н., 2005; Lee A.D., Agarwal S., Sadhu D., 2006;) грушевидной мышцы (Канаев СП., 2005).
Для оценки уровня и степени поражения плечевого сплетения, а также для проведения дифференциальной диагностики в современной медицине применяются нейрофизиологические методы обследования. Применение электромнографического исследования позволяет выявить уровень поражения неиромоторпого аппарата, характер певрального поражения, произвести топическую диагностику поражения корешка, сплетения или периферического нерва (по исследованию ключевых мышц), определить уровень компрессии нерва при туннельных синдромах (Беляков В.В., 2005; Urschel Н.С, Razzuk М.А., 1998; Corwin Н.М., 2006).
Таким образом, применение ультразвуковой допплерографии и электронейромиографии, учитывая их высокую информативность и возможность оценки функционального состояния сосудисто-нервного пучка актуально, и будет способствовать расширению представлений о патогенетических механизмах синдрома малой грудной мышцы.
Повышение качества диагностики синдрома малой грудной мышцы и разработка клинико-диагностического алгоритма с применением ультразвуковой допплерографии и электронейромиографии позволит устанавливать клинический и топический диагноз в оптимальные сроки, что имеет решающее значение для назначения адекватного лечения.
Цель исследования:
Изучить патогенетические особенности формирования неврологических проявлений синдрома малой грудной мышцы, выявить диапюстические критерии, разработать подходы к лечению.
Задачи исследования:
1. Провести комплексное клиническое и инструментальное
исследование с оценкой функциональных патобиомеханических нарушений
у пациентов с синдромом малой грудной мышцы и в контрольной группе.
2. Изучить допплерографические критерии нарушения периферического
кровообращения при синдроме малой грудной мышцы.
Изучить электронейромиографические критерии синдрома малой грудной мышцы.
Разработать клинико-инструментальный диагностический алгоритм при синдроме малой грудной мышцы.
5. Разработать подходы к лечению синдрома малой грудной мышцы.
Научная новизна.
Впервые выявлены патогенетические особенности неврологических проявлений синдрома малой грудной мышцы.
Впервые выявлены особенности патобиомеханических нарушений шейного и грудного отдела позвоночника, как основы для формирования и поддержания мионейровазального конфликта при синдроме малой грудной мышцы.
Впервые установлены электронейромиофафнческие диагностические критерии синдрома малой грудной мышцы.
Впервые выявлены допплерографические диагностические критерии синдрома малой грудной мышцы.
Впервые доказана эффективность при включении мануальной терапии в комплекс лечения при синдроме малой грудной мышцы.
Практическая значимость работы.
Разработанный комплекс методов исследования и диагностических критериев при синдроме малой грудной мышцы позволяет диагностировать и прогнозировать течение заболевания.
В комплексное лечение при синдроме малой грудной мышцы необходимо включать мануальную терапию, что ведет к уменьшению нейромиовазального конфликта, быстрейшему регрессу клинических, допплерографических и электронейромиографических симптомов.
Внедрение результатов работы.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность Центра мануальной терапии Калужской области (г. Обнинск), и Центра мануальной терапии МЗ РФ (г. Москва).
Апробация работы и публикации.
Материалы диссертации доложены на втором Всероссийском съезде мануальных терапевтов (г. Санкт-Петербург, 2002 г.), третьем Всероссийском съезде мануальных терапевтов (г. Санкт-Петербург, 2005 г.), международном конгрессе, посвященном 50-летию рефлексотерапии и 25-летию мануальной терапии в России (г. Москва, 2006 г.). Диссертация апробирована на заседании объединенной научно-практической конференции кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ с курсом усовершенствования врачей и проблемной научно-исследовательской лаборатории по изучению нарушений мозгового кровообращения, врачей
неврологических отделений ГКБ №1 28 ноября 2006 г. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура диссертации.
