Введение к работе
Актуальность темы. В последние годы в связи с неблагоприятными условиями труда при использовании устаревших производственных технологий, наличием экологических аварий и катастроф (например, крупный пожар на ОАО «Иркутсккабель» в 1992 г.) не ослабевает интерес исследователей к изучению особенностей клинической картины профессиональных нейроинтоксикаций, их течения в отдаленном периоде заболевания, механизмам формирования отдаленных последствий острого воздействия комплекса токсических веществ. Многочисленные исследования и наблюдения свидетельствуют о неблагоприятном течении, отсутствии обратного развития или даже прогрессировании патологического процесса при тяжелых формах нейроинтоксикаций (Тарасова Л.А., Думкин В.Н., 1996).
Преобладание в современной клинике профессиональных нейроинтоксикаций негрубых (легко и умеренно выраженных) форм существенным образом отразилось на клинических синдромах их отдаленных последствий. Вместо широко известных ранее тяжелых энцефалопатии и энцефаломиелополиневропатий отдаленные последствия нейроинтоксикаций в последние годы все чаще проявляются малоспецифичными полиморфными синдромами: неврозоподобным, астеническим, вегетативно-сосудистым, психовегетативным, реже — негрубыми формами энцефалопатии. В отдаленном периоде этиологический диагноз осложняется присоединением возрастных, сосудистых, эндокринно-обменных и других нарушений. В каждом отдельном случае вопрос о связи перенесенной в прошлом интоксикации с профессиональной деятельностью следует решать с учетом ее тяжести, особенностей течения заболевания в последние годы, наличия сопутствующих заболеваний, возможного невротического или психопатологического развития личности (Тарасова Л.А, Думкин В.Н., 1996).
В клинике отдаленных последствий профессиональных нейроинтоксикаций ведущими проявлениями становятся выраженные эмоционально-аффективные нарушения с депрессивными реакциями и церебрально-сосудистые расстройства, а в отдаленном периоде интоксикации у пожарных, пострадавших при ликвидации пожара на ОАО «Иркутсккабель», характерным являлось поражение нервной системы с клинической картиной вегетативной дистонии надсегментарного уровня и энцефалопатии (Потрохов О.И. и др., 1997; Портнягина Е.В., 2003). Стойкими остаются и изменения в виде атрофии мозга, выявляемые при компьютерной томографии головного мозга у больных с токсическими энцефалопатиями (Аг-баш A3., Лахман О.Л., 2001; Brachn P. et al., 1981).
Результаты клинико-физиологических и биохимических исследова
ний позволяют считать, что причиной торпидного течения или прогрес -
сирования нейроинтоксикаций в отдаленном периоде являются дистро
фические изменения в нервной системе, чаще в стволово-гипоталами-
ческих, стволово-спинальных или экстрапирамидных структурах (Дум
кин В.Н. и др., 1987). і гос. национальная I
j БИБЛИОТЕКА I
Несмотря на обширные исследования, посвященные вопросам патогенеза, клиники и диагностики профессиональных нейротоксикозов (Антоню-женко В.А. идр., 1980, 1987, 1991; Думкин В.Н. идр., 1983, 1987, 1996), до настоящего времени не раскрыта роль нарушений церебральной гемодинамики и реактивности мозговых сосудов, процессов перекисного окисления липидов и антиоксида!ггной защиты, аутоиммутгых реакций в механизмах прогредиентности отдаленных последствий нейроинтоксикаций. С учетом использования в последние годы в диагностике профессиональных нейротоксикозов новых диагностических методов (компьютерная электроэнцефалография, компьютерная и магшггно-резонансная томография головного мозга, ультразвуковая допплерография) возникает необходимость разработки критериев этиологической диагностики поражений нервной системы в отдаленном периоде интоксикаций, четко определить критерии дифференциальной диагностики энцефалопатии токсического и сосудистого генеза при отдаленных последствиях профессиональных нейроинтоксикаций. Недостаточно изучено поражение периферической нервной системы в отдаленном периоде профессиональных интоксикаций, хотя общеизвестно, что при острых и хронических нейроинтоксикациях наблюдается диффузное вовлечение в патологический процесс различных отделов центральной и периферической нервной системы (Артамонова В.Г., Шаталов Н.Н., 1988).
Недостаточно описаны варианты клинического течения отдаленных последствий профессиональных нейротоксикозов. В то же время вариант их клинического течения имеет важное значение для невролога в определении дифференцированного лечения и оценке трудоспособности больного. Развитие психологических исследований в отечественной профпатологии отстает от уровня исследований, проводимых в Финляндии, США, Италии и др. (Материалы Всемирной организации здравоохранения, 1987; Дунаева С А, 2000). По мнению авторов указанных материалов, методы психологического обследования должны быть на равных с методами электрофизиологическими не только при клиническом обследовании, но и при исследованиях в условиях производства.
Учитывая полисиндромность, стойкость клинических проявлений, а часто медленное прогредиентное течение профессиональных нейротоксикозов, эффективность лечебно-профилактических мероприятий при этой патологии остается неудовлетворительной. Поэтому актуальным является поиск наиболее эффективных патогенетически обоснованных методов терапии и вторичной профилактики нейроинтоксикаций. Необходим дифференцированный подход к назначению медикаментозной терапии в зависимости от выявляемых нарушений.
Решение перечисленных выше вопросов является не только теоретически значимым, но и имеет важное практическое значение для медицинского обслуживания больных в отдаленном периоде нейроинтоксикаций.
Цель исследования: выявить основные механизмы формирования и особенности клинической картины отдаленных последствий профессиональной нейроинтоксикацийу пожарных, обосновать иразработать методы их диагностики и лечения.
Задачи исследования:
Установить особенности клинических проявлений отдаленных последствий профессиональной нейроинтоксикации.
Изучить ведущие механизмы формирования отдаленных последствий профессиональной нейроинтоксикации и выявить особенности течения токсической энцефалопатии у пожарных.
Определить основные критерии (психологические, нейрофизиологические, гемодинамические, биохимические) диагностики поражения нервной системы в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации.
Разработать критерии дифференциальной диагностики токсической и дисциркуляторной энцефалопатии.
Оценить отдаленные эффекты токсического воздействия в условиях эксперимента.
Обосновать, разработать и внедрить методы патогенетической комплексной терапии токсического поражения мозга.
Научная новизна. Впервые разработан методический подход, включающий комплексные нейрофизиологические, психологические, биохимические и иммунологические исследования у пожарных. Изучены механизмы формирования клинической картины отдаленных последствий профессиональной нейроинтоксикации. Установлено, что основными клиническими проявлениями интоксикации у пожарных являются токсическая энцефалопатия (ТЭ) и дистальная вегетативно-сенсорная полиневропатия. Выявлены особенности течения ТЭ в отдаленном периоде нейроинтоксикации в виде стойких и прогрессирующих психопатологических нарушений, доминирующих при профессиональном заболевании у пожарных.
Установлено, что прогрессирование ТЭ обусловлено, в первую очередь, нарушением метаболического механизма регуляции мозгового кровообращения и снижением реактивности церебральных сосудов.
Выявлены активация процессов перекисного окисления липидов при недостаточности антиоксидантной системы, развитие аутоиммунных реакций в отношении белков ткани мозга, ведущие к прогредиентности поражения центральной нервной системы в отдаленном периоде интоксикации у пожарных.
Обоснованы основные психологические, нейрофизиологические, гемодинамические и биохимические критерии диагностики поражения нервной системы в отдаленном периоде интоксикации у пожарных. Разработаны критерии дифференциальной диагностики ТЭ и дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ). При проведении дискриминантного анализа выделены информативные показатели, отличающие ТЭ отДЭ: среди психологических — 3-я (истерии) и К шкалы СМИЛ, из показателей ЭЭГ — дельта-индекс, среди гемо-динамических — уровень объемного мозгового кровотока, показатель линейной скорости кровотока по общей сонной артерии (ОСА), индекс цир-куляторного сопротивления ОСА, из биохимических — содержание аскорбиновой кислоты, а-липопротеидов в сыворотке крови, индекс атерогенности.
В условиях эксперимента в отдаленные сроки наблюдения в группах крыс с высокой дозой токсического воздействия диоксина на фоне активации процессов перекисного окисления липидов и снижения иммунологической резистентности выявлены нарушения показателей липидного обмена. В результате патоморфологических исследований отмечены изменения со стороны коры больших полушарий головного мозга, стволовых структур, мозжечка при воздействии диоксина в дозе 0,2 мкг/кг массы, а также в комбинации с комплексом токсических веществ. Установленные нарушения были аналогичны расстройствам, выявляемым у пожарных при помощи клинико-физиологических методов исследований.
Обоснованы и разработаны эффективные методы комплексной терапии, направленной на механизмы формирования токсического поражения мозга. В эксперименте в качестве профилактического средства апробирован ацизол.
Теоретическая значимость работы:
разработана методология этиологической и дифференциальной диагностики отдаленных проявлений профессионального нейротоксикоза на основе системного анализа информативных нейрофизиологических, гемо-динамических, психологических, биохимических показателей;
обоснована концепция патогенеза токсической энцефалопатии в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации. Первичным и определяющим звеном в формировании токсической энцефалопатии является состояние гистотоксической или гемической гипоксии, обусловленное отравлением химическими веществами.
Практическая значимость работы. Выполненные комплексные исследования позволили обосновать возможность развития у пожарных двух основных групп заболеваний профессионального характера: токсической энцефалопатии в сочетании с синдромом вегетативной дистонии надсег-ментарного уровня и дистальной вегетативно-сенсорной полиневропатией; токсической дистальной вегетативно-сенсорной полиневропатии также в сочетании с различными проявлениями синдрома вегетативной дистонии. Исследования показали высокую диагностическую информативность психологических, нейрофизиологических, гемодинамических и биохимических методов. Использование гипервентиляционной, гиперкапнической и антиортостатической функциональных проб позволяет выявить ранние признаки нарушений церебральной гемодинамики, установить характер изменений механизмов ауторегуляции сосудов головного мозга. Использование научно обоснованных дифференциально-диагностических критериев дает возможность в более ранние сроки выявлять профессиональную нейроинтоксикацию у пострадавших. Выделенные совокупности информативных клинико-физиологических и биохимических показателей повышают точность диагностики ТЭ у пожарных и позволяют дифференцировать ееотДЭ.
Обоснованные исследованиями эффективные методы терапии дают возможность повысить качество восстановительного лечения при токсических поражениях мозга.
Даны предложения к внесению изменений в новую редакцию Приказа МЗ РФ № 90 от 14.03.1996 г. о возможности развития профессиональных заболеваний у лиц, работающих в пожарной охране, и при чрезвычайных ситуациях.
Внедрение результатов работы. Изданы методические рекомендации «Клиника, диагностика, лечение и реабилитация в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации у пожарных» (Ангарск, 2002) и пособие для врачей «Диагностика и медицинская реабилитация в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации у пожарных» (Иркутск, 2004).
Получены удостоверения на три рационализаторских предложения «Оценка метаболического и миогенного механизмов ауторегуляции церебральной гемодинамики при токсических поражениях головного мозга с помощью гипервентиляционной, гиперкапнической и антиортостатичес-кой проб» № 554 от 13.06.2002 г., «Способ комплексной патогенетической терапии токсических поражений головного мозга у пожарных» № 553 от 13.06.2002 г., «Оценка функционального состояния вегетативной нервной системы при нейротоксикозе» № 551 от 28.02.2002 г.
Поданы заявки на два изобретения: «Способ диагностики токсической энцефалопатии от воздействия комплекса токсических веществ» № 2004105330 с приоритетом от 24.02.2004 г., «Способ дифференциальной диагностики токсической энцефалопатии от воздействия комплекса токсических веществ и дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатии» № 2004105331 с приоритетом от 24.02.2004 г.
Результаты научных исследований внедрены в работу клиники АФ — НИИ медицины труда и экологии человека ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, медицинского отдела Управления Государственной пожарной службы МЧС (Иркутская область), Иркутского городского центра профессиональной патологии, неврологического отделения Иркутской областной клинической больницы, МУЗ Иркутского городского центра медико-социальной и психотерапевтической помощи населению, санатория-профилактория «Родник» ОАО «Ангарская нефтехимическая компания», неврологического отделения Республиканской клинической больницы им. НА Семашко (Бурятия).
Материалы исследований используются в педагогическом процессе на кафедре гигиены и профпатологии Иркутского ГИУВа, кафедре терапии с курсом профессиональной патологии Иркутского государственного медицинского университета, учебно-образовательном центре АФ — НИИ медицины труда и экологии человека ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, ГОУ РУНМЦ Министерства здравоохранения Республики Бурятия.
Создана информационная база данных по мониторингу за состоянием здоровья пожарных.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на всероссийской конференции «Новые направления в клинической медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2000 г.); первом всероссийском съезде профпа-тологов (Тольятти, 2000 г.); VII Международном симпозиуме «Информационно-технологическое и медицинское обеспечение защиты населения и охраны окружающей среды в чрезвычайных ситуациях» (Кипр, Протарас, 2000 г.); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию медико-профилактического факультета Иркутского государственного медицинского университета (Иркутск, 2000 г.); III региональной научно-практической конференции молодых ученых Иркутского ГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 2000 г.); всероссийской конференции с международным участием «Диоксины и родственные соединения: экологические проблемы, методы контроля» (Уфа, 2001 г.); конференции молодых ученых Сибирского отделения РАН и высшей школы «Интеграция фундаментальной науки и высшей школы в устойчивом развитии Сибири» (Иркутск, 2001 г.); IX Международном симпозиуме «Мониторинг здоровья населения и окружающей среды. Технологии и информационные базы данных» (Греция, о. Крит, 2001 г.); международном симпозиуме «Диоксин—2001» (Южная Корея, 2001 г.); ежегодных областных семинарах проф-патологов «Современные вопросы профпатологии» (Ангарск, 2001—2003 гг.); VIII всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001 г.); областной научно-практической конференции неврологов (Иркутск, 2001 г.); I всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2002 г.); всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Летшск-Кузнецкий, 2002 г).; Международной конференции «Социальная ответственность работодателей за здоровье работника» (Москва, 2003 г.); всероссийской конференции с международным участием «Здоровье населения и работающих в условиях чрезвычайных техногенных воздействий: проблемы и решения» (Ангарск, 2003 г.); научно-практической конференции «Здоровье населения Иркутской области: проблемы и пути решения» (Иркутск, 2003 г.); круглом столе «Медико-социальные проблемы в условиях чрезвычайных техногенных воздействий» в рамках выставки «Инновации для экономики и социальной сферы» (Иркутск, 2003 г.); II всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Иркутск, 2003 г.); годичной сессии общего собрания ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2002-2003 гг.); Президиуме Сибирского отделения РАМН (Новосибирск, 2003 г.); Президиуме Восточно-Сибирского Научного Центра СО РАМН (Иркутск, 2003 г.).
Положения, выносимые на защиту:
1. В отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации комплексом токсических веществ у пожарных основными клиническими проявлениями являются токсическая энцефалопатия с психопатологическими нарушениями в виде психоорганического синдрома (органического расстройства личности), синдром вегетативной дистонии надсегментар-ного характера, дистальная вегетативно-сенсорная полиневропатия.
Прогрессирующее течение токсической энцефалопатии в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации обусловлено нарушением церебральной гемодинамики и реактивности мозговых сосудов, активацией процессов перекисного окисления липидов с недостаточным уровнем антиоксидантной защиты, развитием аутоиммунного процесса с образованием антител к мозгоспецифическим белкам и влиянием на пожарных психоэмоционального стресса и социальных фрустрирующих факторов.
Основными критериями диагностики поражения нервной системы в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации являются: психологические в виде высоких уровней личностной и реактивной тревожности, депрессии; нейрофизиологические, проявляющиеся повторяющимися билатерально-синхронными вспышками тета- и дельта-волн, генерализованными разрядами высокоамплитудной альфа-активности, очаговой патологической электроактивности височной локализации в виде частых пароксизмов высокоамплитудных медленных волн тета-диапазона или комплексов «острая — медленная волна», повторяющихся с частотой 2/сек.; электронейромиографические в виде удлинения периода резидуаль-ной латентности; биохимические, характеризующиеся понижением концентрации аскорбиновой кислоты и повышением содержания гидроперекисей липидов в сыворотке крови.
Имеются клинические, психопатологические, ультразвуковые, ней-ровизуализационные, электроэнцефалографические критерии дифференциальной диагностики токсической и дисциркуляторной энцефалопатии.
5. При наличии токсической энцефалопатии у пожарных в отдален
ном периоде профессиональной нейроинтоксикации целесообразно при
менение вазоактивных препаратов, мозговых метаболиков, антиоксидан-
тов, поливитаминов, а также стимуляции магнитным полем левой темен
ной области и массажа воротниковой зоны.
Личный вклад автора. Все исследования проведены самостоятельно
либо в соавторстве по разработанным автором программам и под его непосредственным руководством. Автором проведен анализ данных литературы, поставлена проблема, определены цель и задачи работы, выполнены анализ и обобщение материалов, сделаны выводы. Самостоятельно автором выполнено 80 % исследований.
Диссертация выполнена по основному плану НИР института (номер государственной регистрации 01990009959). Кроме того, в диссертационной работе использованы материалы исследований, проведенных в 2000— 2002 гг. по областной целевой программе «Медико-социальные мероприятия по ликвидации последствий пожара на ОАО «Иркутсккабель».
Выполненная работа не ущемляет права и не подвергает опасности благополучие субъектов исследования в соответствии с требованиями био-медицинской этики.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 53 научные работы, в том числе методические рекомендации и пособие для врачей.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 235 страницах (текстовая часть — 203 стр.), иллюстрирована 64 таблицами и 33 рисунками. Указатель литературы содержит 233 работы отечественных и 62 работы зарубежных авторов.
