Введение к работе
Актуальность проблемы. Сосудистые заболевания нервной системы занимают одно из ведущих мест среди причин смертности населения (Е. В. Шмидт с соавт., 1975). Они отличаются тяжестью течения с частым летальным исходом, а большинство больных выживших после мозгового инсульта становятся глубокими инвалидами. Так, по данным В. С. Рябовой (1986) только 10% из них возвращаются к прежней трудовой деятельности. В. Е. Смирнов с соавторами (1982) установили, что частота '.церебрального инсульта составляет 2,5 случая на 1000 населения ежегодно, .при этом 37,3% больных умирают в течение первых трех недель после мозговой катастрофы. По сведениям В. С. Рябовой (1986) мозговой инсульт в 38% к 30 дню заканчивается смертельным исходом. Она отмечает, что непосредственной причиной такого исхода заболевания в большинстве случаев являются присоединившиеся осложнения.
В последние годы получены новые данные о патогенезе, клинике, диагностике, лечении и профилактике церебро-васку-лярных заболеваний (Г. А. Акимов, 1974—1988; Н. В. Верещагин с соавт., 1975—1989; В. С. Виленский, 1980; Е. И. Гусев с соавт., 1979—1989 и многие другие), однако лечебные мероприятия при заболеваниях головного мозга сосудистого гене-за, особенно при церебральном инсульте, остаются еще недостаточно эффективными. Более того, анализ динамики причин смертности (И. В. Поляков, Н. Г. Петрова, 1987) показал, что за последнее десятилетие она возросла <при мозговых инсультах, развивающихся без артериальной гипертензии, у мужчин в 3,2, а у женщин в 2,6 раза, а при данной же патологии мозга, протекающей па фоне повышенного артериального давления, соответственно, на 19% и 25,2%. Вместе с тем установлено, что непосредственной причиной смерти больных были осложнения церебрального инсульта: отек и дислокация мозга в 50% наблюдений, пневмония —в 34,1%, недостаточность кровообращения—в 6,7%, прочие —в 9,2%. А. С. Пенцик (1972) пришел к выводу, что смерть при ишемическом инсульте наступает не от инфаркта мозга, а от его осложнений.
Необхдоимо учитывать и неблагоприятное влияние перенесенного мозгового инсульта на психологическое состояние больных, на что указывают в своих исследованиях L. М. Binder (1984) и A. House (1987), наблюдавшие у 22—27% из них
психотические и неврозоподобные расстройства, депрессию, также осложняющие течение заболевания.
Приведенные сведения свидетельствуют не только о том, что церебральный инсульт .приобретает все большую медико-социальную значимость, но и о том, что часто развивающиеся при нем осложнения оказывают .существенное отрицательное влияние на течение и исход этого заболевания и поэтому сами они представляют крупную и серьезную проблему современной медицинской науки и практического здравоохранения, без решения которой трудно рассчитывать на существенное повышение эффективности лечения церебральных инсультов.
Изучению осложнений мозгового инсульта в литературе посвящено значительное число работ (Н. К. Боголепов, 1963, 1971; Ф. Е. Горбачева, 1972; Л. М. Попова, 1976, 1983; Е. И. Гусев с соавт., 1979; А. И. Феднн, 1980; Е. Л. Мачерет с соавт., 1982 и другие). Однако многие аспекты патогенеза, клиники, диагностики, лечения частых и разнообразных осложнений церебрального инсульта остаются недостаточно решенными, диакуссионпыми и требуют дальнейшего исследования. Более того до настоящего времени неясно,'Какие патологические процессы относятся к осложнениям инсульта, а какие к его проявлениям или же сопутствующим заболеваниям, не разработана и классификация таких осложнений, отвечающая современному уровню развития медицины.
С другой стороны, что не менее важно, лишь в единичных исследованиях уделяется внимание патогенезу, особенностям клиники, течения, диагностики и течения мозговых инсультов, протекающих с осложнениями (Л. С. Ерохина, 1974; В. Т. Ба-хур, 1974: О. Н. Ксвдина, 1979; Ю. С. Мартынов, 1980).
Изучение литературы, касающейся осложнений .мозгового инсульта, показывает, что до настоящего времени научные работы, посвященные осложнениям церебрального инсульта, были направлены, в основном, на 'решение частых вопросов, касающихся прежде всего самих осложнений. При этом их лечение строилось только исходя из традиционного представления о терапии того или иного заболевания, к которому может быть отнесено данное осложнение. Осложненные же формы церебрального инсульта практически не рассматривались.
Исходя из изложенного и, учитывая высокий полиморфизм осложнений, большую вариабельность их клинических проявлений, отсутствие научно обоснованных данных о влиянии осложнений «а сам мозговой инсульт к изучению взаимного влияния таких патологических процессов, необходим широкий комплексный подход с позиций новых концепций, позволяющих изучить, обобщить и систематизировать столь сложную,
2 '
многоплановую и важную проблему. Одним из таких подходов является концепция об осложненных формах церебрального инсульта.
Разработка вопросов патогенеза, клиники, диагностики и лечения мозгового инсульта с позиций концепции об осложненных его формах, направленная на повышение эффективности лечения таких форм церебро-васкулярных заболеваний, является не только актуальной медицинской проблемой, по и новым перспективным научным направлением.
Цель и задачи исследования. Основной целью настоящего исследования являлось изучение клиники и патогенетических механизмов, осложненных форм церебрального инсульта, обоснование и разработка принципов его лечения.
Реализация этой цели требовала решения следующих задач: '
-
Разработать клинико-патогенетическое обоснование осложненных форм церебрального инсульта.
-
Разработать классификацию осложненных форм церебрального инсульта.
-
Изучить особенности ^клиники и диагностики осложненных форм церебрального инсульта.
-
Проанализировать состояние гемостаза и его роль в патогенезе осложненных форм церебрального инсульта.
-
Определить изменения реологических свойств крови при осложненных формах церебрального инсульта.
-
Выяснить изменения гемостатических и фибринолитиче-ских свойств спинномозговой жидкости при осложненных формах церебрального инсульта.
-
Разработать принципы лечения осложненных форм церебрального инсульта.
Объект и методы исследования. Задачи данного исследования решались в процессе лечения и обследования 653 больных с осложненными формами церебрального инсульта с 1971 по 1989 годы. В лечении 75% этих больных непосредственное участие принимал автор диссертационной работы, у 100% из них проводились различные исследования. Обследовано также 100 больных с неосложнеинымн формами церебрального инсульта и 60 здоровых лиц— спортсменов в качестве групп контроля (сравнения).
Исследования 'проводились в условиях специализированного городского пейрососудистого отделения. За время выполнения настоящей работы стационарное лечение -в отделении подучило более 10 тысяч больных с церебральным инсультом, в лечении большинства которых автор принимал непосредственное участие как лечащий врач, на дежурствах, обходах.
Для выполнения данной работы больные подбирались методом .случайной выборки. Статистическая обработка полученных результатов исследования проведена методами вариационной статистики, корреляционного анализа, критерия х2 па ЭВМ СМ-1420.
Проведению настоящего исследования в значительной мере способствовали консультации, советы и рекомендации члена-корреспондента АМН СССР профессора Е. И. Гусева и заслуженного врача РСФСР профессора Ф. И. Лифшица.
Помимо клинического неврологического обследования больных, включавшего офтальмологическое, рентгенологическое, общеклиническое обследование, проводились эхопульсо-графия, эхоэнцефалоскопия, электроэнцефалография, реоэнце-фалография с исследованием системной гемодинамики методом тетраполярной реографии, у 20 больных проводилось определение парциального давления кислорода и углекислого газа в артериальной и венозной крови, у 50 — изучение микроциркуляции методом биомикроскопии бульбарной конъюнктивы, большинству — люмбальная пункция с измерением лик-ворного давления, ликвородинамическими .пробами н исследованием состава спинномозговой жидкости. В динамике изучалась система гемостаза методами электрокоагулографии, тромбоэластографии и определения: времени свертывания .крови, протромбинового индекса, активированного времени ре-калыдификации плазмы, РКФМ, общего фибриногена, этано-ловой пробы, фибрннолитической активности крови, антитромбина III, числа тромбоцитов, деформируемости эритроцитов, гемолизат-агрегационного теста, СОЭ, гематокрита, вязкости крови и осмолярности плазмы крови.
Кроме того, проводилась разработанная нами и описанная ниже проба с разведением крови плазмозамещающими жидкостями и ликвором, по показаниям — церебральная ангиография. В целом проведено іболее 35 тысяч разнообразных исследований.
Научная новизна результатов настоящей работы состоит в том, что нами на основе проведенных исследований и их анализа впервые предложена и научно обоснована концепция об' осложненных формах церебрального инсульта, суть которой заключается в том, что мозговые инсульты, .протекающие с'их осложнениями, рассматривается как особая.группа инсультов, так как она существенно отличается патогенезом, особенностями клиники, диагностики, дифференциальной диагностики и требует разработки-принципиально новых подходов в лечении: Материалы, полученные в.процессе настоящего исследования, убеждают в том, что данная концепция является новым-
перспективным уначным направлением в решении одной из важнейших задач современной медицинской науки и практического здравоохранения — повышения эффективности лечения мозговых инсультов. С позиций этой концепции решены некоторые вопросы патогенеза осложненных форм церебрального инсульта. Установлено усугубление расстройств церебральной гемоциркуляции с формированием отечно-дисцирку-ляторного синдрома, значение системы гемостаза, гематокрита, осмолярности крови в патогенезе осложненного инсульта. Выделены осповные типы реоэнцефалограмм при пеосложнен-ных мозговых .инсультах н при осложненных их формах, а также типы нарушений гемостаза. Показано, что система гемокоагуляционпых и фибршюлнтических свойств крови реагирует по разному на разведение крови плазмозамещающими жидкостями на различные жидкости, а также имеются большие индивидуальные особенности этой реакции. Данное положение противоречит существующей точке зрения о безвредности в большинстве случаев для организма больного при мозговых инсультах инфузионной терапии без дифференцированного использования растворов.
В настоящей работе впервые определены критерии, в соответствии с которыми патологические процессы, развивающиеся при мозговом инсульте, могут быть отнесены к его осложнениям. На основе новой концепции об осложненных формах церебрального инсульта разработана классификация таких форм инсульта. Установлено также, что спинномозговая жид-диагностики, течения и обоснованы принципы дифференцированной и индивидуализированной терапии рассматриваемых форм исульта. Установлено также, что спинномозговая жидкость при мозговых инсультах может изменять свои «о а гуля-цнонные и фибриполитнческне свойства, хотя известно, что в норме она этими свойствами не обладает.
Практическая значимость работы заключается в том, что нами с позиций концепции об осложненных формах церебрального инсульта установлены клинические особенности проявления течения, а также диагностики таких инсультов. Разработанные типы изменений гемостаза и проба с разведением крови плазмозамещающими жидкостями и ликвором больного позволяет проводить (Индивидуальный подбор плазмозаме-щающих жидкостей для инфузионной терапии. Такой подход дает возможность повысить качество диагностики и эффективность лечения больных с осложненными формами церебрального инсульта. Так, расхождения клинического и пато-логоанатрмнческого диагноза по характеру инсульта с 1986 года по 1988 год уменьшились с 7,65% до 4,6%, а количество
случаев одной из тяжелейших осложненных форм церебрального инсульта, протекающих с тромбоэмболией легочной артерии, снизилось с 25% в 1986 году до 19% в 1988 году, при этом летальность больных с мозговым инсультом также уменьшилась с 16,4% до 14,1%.
Разработанный и сконструированный совместно с инженером Б. П. Слободчиковым прибор — вибрационный измеритель вязкости жидкости, на который получено авторское свидетельство на изобретение, предназначен^ для определения вязкости биологических жидкостей: крови, мочи, лимфы и т. д. в относительно малых их объемах (до 5 см3). Он позволяет диагностировать у больных с церебральным инсультом синдром повышенной вязкости крови и проводить под контролем данных, полуачемых с помощью этого прибора ее корреляцию.
Таким образом, проведенные исследования определяют и новое научно-практическое направление в неврологии, имеющее важное значение для практического здравоохранения.
Публикации и внедрение результатов в практику здравоохранения. По материалам проведенных нами исследований опубликовано 26 печатных научных работ. Министерством здравоохранения СССР издано 2 учебных пособия, которые пользуются широким спросом у врачей-невропатологов, проходящих обучение па циклах повышения .квалификации. Они используют их не только как учебное пособие, но как методическое руководство в своей практической работе. Разработанные положения и практические рекомендации, касающиеся осложненных форм церебрального инсульта, включены в программу и учебные планы повышения квалификации врачей-невропатологов на циклах, проводимых кафедрой нервных болезней. Эти материалы получили врачи из разных регионов СССР.
В практику работы кафедры нервных болезней Уральского института усовершенствования врачей внедрен для научных и практических целей прибор — вибрационный измеритель вязкости жидкости, на который получено авторское свидетельство на изобретение. Нами сделано 14 сообщений на крупных научных конференциях и съездах, заседаниях Челябинского областного научного общества невропатологов.'
В настоящее время получены акты на внедрение изданных по материалам диссертационной работы двух лекций для врачей в учебный процесс и практическое здравоохранение из высших учебных заведений и лечебно-профилактических учреждений Челябинска, Ташкента, Еревана, Риги, Киева.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Концепция об осложненных формах церебрального инсульта, заключающаяся в том, что мозговые инсульты, протекающие с их осложнениями, рассматриваются как особая группа инсультов, существенно отличающаяся патогенетическими механизмами, особенностями клиники, диагностики, дифференциальной диагностики и лечения и требующая принципиально новых подходов в их лечении, она является новым перспективным научным направлением в изучении острых .нарушений мозгового кровообращения.
-
Классификация осложненных форм церебрального инсульта с выделением их отдельных видов: с неврологическими, нейрогуморально-висцеральными осложнениями и их сочетанием позволяет изучить особенности их клинических проявлений, течения и дифференциальной диагностики и таким путем улучшить их диагностику.
-
В патогенезе осложненных форм церебрального инсульта важную роль играют усугубление нарушений мозгового кровообращения и нарастание отека мозга, приводящие к формированию отечно-дисциркуляторного синдрома, нарушению системы гемостаза и реологических свойств крови. Необходима разработка новых принципов лечения таких форм заболевания, направленных на коррекцию этих изменений.
Объем и структура работы. Диссертация представлена в форме научного доклада объемом 44 страницы машинописи, включая 7 таблиц. Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Уральского института усовершенствования врачей. Она включена в план научных исследований Советом по неврологии АМЫ СССР на 1985—1990 годы. Экспертным Советом по неврологии и нейрохирургии АМН СССР диссертационная работа рекомендована к приоритетному финансированию на 1989—1990 годы (номер государственной регистрации 01850032564).
