Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Литературный обзор
1.1 Местные нейроваскулярные нарушения у больных с постмастэктомическим синдромом с. 16
1.2 Психоэмоциональные нарушения и качество жизни у больных с постмастэктомическим синдромом с. 34
1.3 Функциональные биомеханические нарушения у больных с постмастэктомическим синдромом с. 46
1.4 Церебральные сосудистые нарушения у больных с постмастэктомическим синдромом с. 56
1.5 Описание методов лечения больных с постмастэктомическим синдромом с. 59
ГЛАВА 2 Общая характеристика материала и методов исследования
2.1 Общая клиническая характеристика больных с. 64
2.2 Характеристика клинико-неврологических и мануальных методов диагностики , с. 68
2.3 Характеристика инструментальных методов диагностики с. 78
2.4 Статистическая обработка с. 84
ГЛАВА 3 Результаты исследований
3.1 Клинико-неврологические нарушения у больных с постмастэктомическим синдромом с. 85
3.2 Результаты исследования психоэмоционального статуса и качества жизни у больных с постмастэктомическим синдромом с.
3.3 Клиническая картина цереброваскулярных расстройств у больных с постмастэктомическим синдромом с. 112
3.4 Функциональные биомеханические нарушения у больных с постмастэктомическим синдромом с. 120
ГЛАВА 4 Результаты инструментальных методов исследования
4.1 Результаты электронейромиографической диагностики с. 144
4.2 Результаты ультразвуковой допплерографии сосудов верхних конечностей с. 145
4.3 Результаты ультразвуковой допплерографии магистральных
сосудов головы и шеи с. 150
4.4 Результаты дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов... с. 154
4.5 Результаты исследования параметров системы гемостаза и реологии крови у обследованных больных с. 158
4.6 Результаты телетермографии с. 160
4.7 Результаты электроэнцефалографии с. 163
4.8 Результаты исследования слуховых коротко латентных вызванных потенциалов головного мозга с. 165
4.9 Результаты рентгеновской спиральной КТ - ангиографии с. 166
4.10 Результаты рентгенологического исследования с. 168
ГЛАВА 5 Результаты лечения
5.1 Методика комплексного лечения больных с постмастэктомическим синдромом с. 170
5.2 Результаты комплексного лечения больных с постмастэктомическим синдромом с. 181
ГЛАВА 6 Динамика инструментальных методов под воздействием лечения
6.1 Динамика электронейромиографических показателей под воздействием комплексной терапии с. 192
6.2 Динамика показателей ультразвуковой допплерографии под воздействием проведенной комплексной терапии с. 193
6.3 Динамика показателей телетермографии под воздействием комплексной терапии с. 194
6.4 Динамика значений вязкости плазмы крови под воздействием комплексной терапии с. 195
6.5 Визуализационная оценка результатов лечения с. 196
Заключение с. 201
Выводы с.232
Практические рекомендации с. 235
Список использованных источников
- Психоэмоциональные нарушения и качество жизни у больных с постмастэктомическим синдромом
- Характеристика клинико-неврологических и мануальных методов диагностики
- Клиническая картина цереброваскулярных расстройств у больных с постмастэктомическим синдромом
- Результаты исследования слуховых коротко латентных вызванных потенциалов головного мозга
Введение к работе
Актуальность исследования
Обследование и динамическое наблюдение за больными с постмастэктомическим синдромом в последние 15 лет показали, что данная проблема вышла за рамки одной онкологии и привлекла к себе внимание врачей разных специальностей: неврологов, психиатров, психотерапевтов, мануальных терапевтов и врачей функциональной диагностики [Грушина Т.И., 1991; Вавилов М.П. 2005; Кусевич М.Н., 2007]. В частности, у больных с постмастэктомическим синдромом выявлено возникновение шейно-плечевой плексопатии в результате воздействия на плечевой сосудисто-нервный пучок в процессе лимфаденэктомии и лучевой терапии, проявляющейся сенсорными и моторными нарушениями, включая болевой синдром.
Кроме того, доказано, что у 87% пациенток после радикального лечения рака молочной железы развивается сложный нейроваскулярный синдром в области верхней апертуры грудной клетки с нарушением микро- и макроциркуляции, скорости проведения нервного импульса и температурного распределения на стороне мастэктомии [Савин А.А., Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., 1998-2011].
Актуальность данной проблемы не вызывает сомнений, так как в последние годы, по данным эпидемиологических исследований в области онкологии, в структуре онкологической заболеваемости у женщин рак молочной железы составил 65,5 на 100 тыс. женского населения. За 1999 – 2009 гг. заболеваемость выросла на 24,78%. На 2009 г. в России было зарегистрировано 437 774 больных раком молочной железы. 244 522 больных из них излечены и наблюдаются более 5 лет [Чиссов В.И. и др., 2009, 2011]. В дебюте рака молочной железы прогностически более благоприятные, начальные (I и II), стадии заболевания выявляются больше, чем в половине случаев.
Доминирующим методом в лечении больных раком молочной железы по сей день остаётся радикальное хирургическое вмешательство. Оперативное лечение рака молочной железы проводится в России у 95,9% пациенток. Из них у 71% женщин операция сочетается с различными вариантами лучевой и химиотерапии.
Несмотря на то, что показатели смертности от этого заболевания неуклонно растут, темпы увеличения заболеваемости опережают рост смертности от рака молочной железы. Вероятно, с этим связано ежегодное увеличение количества больных, переживших пять и более лет после комбинированного и/или комплексного лечения рака молочной железы.
При постмастэктомическом синдроме, по данным А.С. Койчакаевой и соавт. (2006), у большинства больных отмечаются тревожно-депрессивные расстройства и снижение качества жизни. Причём, чем выше степень постмастэктомического отёка, тем выше уровень депрессии и тревожности и ниже качество жизни больных.
Наблюдения за пациентками после радикального лечения рака молочной железы свидетельствуют о том, что в более поздних сроках после операции развиваются признаки нарушения кровообращения преимущественно в вертебрально-базилярном бассейне головного мозга в виде головокружения, головной боли и шаткости при ходьбе. Выявляется отчётливое снижение линейной скорости кровотока по позвоночной артерии (сегмент V1) на стороне операции [Савин Л.А., 2010].
У большинства больных через 3-5 лет после операции, согласно результатам мануального и рентгенологического обследования позвоночника, развиваются функциональные биомеханические нарушения в виде сколиотического искривления и функциональных суставных блоков на шейном и грудном уровнях позвоночника [Савин А.А., Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., 2008].
Учитывая вышеизложенное, становится очевидным, что лечением больных с постмастэктомическим синдромом должны заниматься не только онкологи и хирурги, но и врачи других специальностей, а лечение должно учитывать особенности клинических проявлений и патогенеза постмастэктомического синдрома.
Несмотря на многочисленные работы, посвящённые изучению постмастэктомического синдрома, все аспекты патогенеза данного состояния не изучены. Остаётся неясной роль функциональных суставных блоков, регионарного постурального дисбаланса мышц, неоптимального двигательного стереотипа в формировании клинических проявлений постмастэктомического синдрома. Реабилитационные мероприятия пока ещё не всегда удовлетворяют пациента и врача, так как, в основном, направлены на коррекцию отёчного компонента постмастэктомического синдрома.
В связи с вышеизложенным, представляются целесообразными и обоснованными дальнейшее изучение механизмов развития клинических проявлений постмастэктомического синдрома с учётом неврологических, биомеханических и сосудистых факторов, а также разработка комплекса восстановительных мероприятий у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы, на основе выявленных клинических особенностей и патогенеза постмастэктомического синдрома.
Цель исследования
Провести комплексное изучение роли неврологических, биомеханических и сосудистых расстройств в формировании клинических проявлений постмастэктомического синдрома; на основе полученных данных разработать комплексную терапию с применением монохроматического красного света, ботулинического токсина типа А, медикаментозной и мануальной терапии.
Задачи исследования:
1. Изучить неврологические нарушения у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы.
2. Провести обследование психоэмоциональных нарушений и качества жизни у больных после радикальной мастэктомии.
3. Определить степень сосудистых расстройств в сосудах верхней конечности и церебральных сосудах у больных, оперированных по поводу рака молочной железы.
4. Выяснить влияние функциональных биомеханических нарушений на клинические проявления постмастэктомического синдрома.
5. На основе полученных данных разработать комплекс лечебно-восстановительных мероприятий с применением монохроматического красного света, медикаментозной и мануальной терапии у больных с постмастэктомическим синдромом.
6. В зависимости от степени биомеханических нарушений разработать методику сочетанного применения мануальной и ботулинотерапии. Определить показания и оценить эффективность применения всего комплекса разработанных реабилитационных мероприятий при лечении постмастэктомического синдрома.
Научная новизна
Работа является первым обобщающим исследованием в соматоневрологии, посвящённым целенаправленному изучению всего комплекса неврологических, нейроваскулярных, психоэмоциональных и биомеханических расстройств при постмастэктомическом синдроме.
В полученных результатах сформулирован и доказан новый взгляд на проблему постмастэктомического синдрома, рассматривая его в качестве сложного нейроваскулярного синдрома, при котором наряду с отёчным компонентом, большое значение имеют неврологические, цереброваскулярные и постуральные расстройства.
Более того, в процессе многолетнего обследования и лечения данного контингента больных именно изучение динамики развития неврологических симптомов изменило традиционный взгляд на проблему и позволило на современном этапе сформулировать и серьёзно обсуждать концепцию не просто постмастэктомического отёка - постмастэктомического синдрома, а постмастэктомической болезни, требующей практически пожизненного наблюдения и лечения.
В отличие от ранее проведенных исследований изучены регионарный постуральный дисбаланс мышц, неоптимальный двигательный стереотип, распределение функциональных суставных блоков в шейно-грудном регионе позвоночника, а также цереброваскулярные и психоэмоциональные расстройства у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы.
На основании уточненных аспектов формирования различных клинических проявлений постмастэктомического синдрома разработан оригинальный комплекс лечебно-восстановительных мероприятий у больных после радикального лечения рака молочной железы на основе применения монохроматического красного света, ботулинического токсина типа А, медикаментозной и мануальной терапии.
Практическая значимость
В результате проведенных исследований установлено, что у больных после радикального противоопухолевого лечения формируются неврологические, психоэмоциональные, функциональные биомеханические и сосудистые нарушения. Обращено внимание на необходимость выявления и коррекции данных расстройств. Обосновано положение о необходимости обязательного привлечения неврологов, мануальных терапевтов и психотерапевтов к участию в обследовании и лечении больных с постмастэктомическим синдромом. Установлено, что функциональные биомеханические расстройства во многих случаях являются характерным клиническим признаком у данных больных. Нами рекомендованы адекватные методы инструментальной и клинической диагностики выявленных расстройств. Разработанный комплекс реабилитационных мероприятий с применением ботулинического токсина типа А, монохроматического красного света, мануальной и лекарственной терапии способствует повышению эффективности лечебных мероприятий у больных с постмастэктомическим синдромом.
Положения, выносимые на защиту:
1. У больных, перенесших комбинированное и/или комплексное лечение по поводу рака молочной железы, выявляются неврологические, биомеханические и сосудистые нарушения, которые наряду с отёком верхней конечности на стороне радикальной мастэктомии, оказывают выраженное влияние на состояние пациенток с постмастэктомическим синдромом.
2. Формирование постмастэктомического отёка находится в тесной взаимосвязи и взаимовлиянии с развитием сложного нейроваскулярного синдрома с нарушением функций периферической нервной системы и сопровождается расстройствами церебрального кровообращения.
3. Психоэмоциональные нарушения и снижение качества жизни, выявленные у оперированных больных, зависят от клинических особенностей постмастэктомического синдрома и от срока после радикальной мастэктомии.
4. Данные неинвазивных методов диагностики (УЗДГ, УДС, ТТГ, ЭЭГ, ЭНМГ), а также определение вязкости крови и параметров системы гемостаза свидетельствуют о расстройствах макро- и микроциркуляции и вовлечении в патологический процесс двигательных волокон локтевого нерва у больных после радикальной мастэктомии.
5. Патобиомеханические изменения у больных с постмастэктомическим синдромом представлены регионарным постурально-мышечным дисбалансом, функциональными блоками в шейном и грудном отделах позвоночника и неоптимальным двигательным стереотипом на поражённой стороне в виде атипичного моторного паттерна «отведение плеча» и/или «сгибание плеча».
6. Комплекс лечебно-восстановительных мероприятий с применением монохроматического красного света, медикаментозной и мануальной терапии, направленных на релаксацию передней лестничной мышцы, улучшение кровотока в системе позвоночной артерии, снижение уровня депрессии и тревожности отчётливо улучшает состояние больных, перенесших радикальное противоопухолевое лечение.
7. Коррекция функциональных биомеханических нарушений с применением мануальной терапии и ботулинотерапии у больных с постмастэктомическим синдромом позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома, мышечно-тонических и функциональных суставных нарушений, что подтверждается как клиническими, так и рентгенологическими данными.
8. Учитывая разнообразие клинических вариантов и проявлений постмастэктомического синдрома, наблюдение за данными больными должно осуществляться как онкологом и хирургом, так и неврологом, психотерапевтом и мануальным терапевтом. Планирование лечебных мероприятий в процессе реабилитации больных необходимо проводить с учётом характера и степени клинических проявлений, развивающихся вследствие хирургического вмешательства и лучевой терапии.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику в ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД, онкологическом диспансере №3 ВАО г. Москвы, неврологическом отделении ГКБ №6 г. Москвы, неврологическом отделении ГП №26 г. Москвы, в учебный процесс кафедры нервных болезней лечебного факультета и кафедры онкологии и лучевой терапии МГМСУ, а также при преподавании соматоневрологии на кафедре нервных болезней Курского государственного медицинского университета, Дагестанской государственной медицинской академии. По материалам диссертации изданы и внедрены Методические рекомендации №22 Департамента здравоохранения г. Москвы «Роль невролога в обследовании и лечении больных с постмастэктомическим синдромом».
Апробация
Материалы диссертации доложены на III Всероссийском съезде неврологов. Казань, 2001 г.; научно-практической конференции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН «Новые диагностические и лечебные технологии в онкологии». Томск, 2003 г.; научно-практической конференции по актуальным вопросам онкологии на железнодорожном транспорте «Посвящается 10-летию онкологического центра МПС России и 30-летию кафедры онкологии МГМСУ». Москва, 2003 г.; научно-практической конференции, посвященной 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. Томск, 2004 г.; научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике». Санкт-Петербург, 2004 г.; VII Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». Сочи, 11-16 мая 2004 г.; XIII Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии». Украина, Крым, Ялта – Гурзуф, 31 мая – 9 июня 2005 г.; научно-практической конференции «Лечение рака и предраковых заболеваний молочной железы». Казань, 20-22 апреля, 2005 г.; Российской научно-практической конференции «Высокие технологии в диагностике и лечении рака молочной железы». Москва, 15 - 16 ноября 2007 г.; Международной конференции «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология». Украина, Крым. Ялта – Гурзуф, 3 – 8 октября 2008 г.; Международном конгрессе по онкохирургии. Краснодар, 2008 г.; конференции «Достижения в диагностике, лечении и профилактике важнейших гематологических и онкологических заболеваний», ОАО Российские железные дороги. Москва, 11 апреля 2008 г.; третьей научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии восстановительной медицины». Москва, 25 – 26 октября 2007 г.; седьмом съезде онкологов России. Москва, 29 – 30 октября 2009 г.; совместной конференции неврологов и онкологов ВАО г. Москвы, 12 ноября 2008 г.; юбилейной научно-практической конференции, посвящённой 40-летию ЦКБВЛ ФМБА России. Москва, 23-24 апреля 2009 г.; научно-практической конференции «Совершенствование оказания помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями». Москва, 5-7 октября 2009 г.; конференции «Новые технологии в диагностике и лечении рака молочной железы и меланомы кожи». Москва, 16-17 декабря 2010 г.; V Международной конференции «Новые технологии клинической и спортивной реабилитации». Москва, 28-29 апреля 2011 г.; Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение». Москва, 26-27 сентября 2011 г.; совместной конференции сотрудников кафедры нервных болезней лечебного факультета и кафедры онкологии и лучевой терапии ГБОУ ВПО МГМСУ с сотрудниками неврологических отделений ГКБ №6 г. Москвы и онкологов ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД (протокол №67 от 28 июня 2012 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ, из них 13 - в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК Минобрнауки РФ, в том числе 1 патент на изобретение №2196622 «Способ и устройство свето-лечения отёков конечностей» и 1 патент на полезную модель №122018 «Стол для массажа».
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, включающего 225 отечественных и 113 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 279 страницах, иллюстрирована 52 таблицами, 68 рисунками, из них 36 диаграмм.
Психоэмоциональные нарушения и качество жизни у больных с постмастэктомическим синдромом
Актуальность проблемы профилактики, диагностики и лечения постмастэктомического синдрома обусловлена, с одной стороны, стабильным ростом популяционных показателей заболеваемости раком молочной железы в России [201, 202] и за рубежом [264], а с другой - успехами лечения основного онкологического заболевания и растущей численностью контингента больных, нуждающихся в реабилитации [8].
В настоящее время, на наш взгляд, из множества имеющихся определений понятия «постмастэктомический синдром» наиболее точно определение, данное Л.З. Вельшером, М.Л. Стахановым и А.А. Савиным в 2011 году [142]. Постмастэктомический синдром (ПМЭС) - это комплекс функциональных и органических нарушений, развивающихся в верхней конечности и прилежащих тканях, возникающих в ранние или отдаленные сроки после радикальной мастэктомии, и, как правило, комбинированного лучевого или комплексного химиотерапевтического лечения.
Впервые термин «постмастэктомический синдром» использовал В.Мс. O Brien (1979) [93], который придавал ведущее значение в развитии данного состояния нарушению функций плечевого нервного сплетения и в основном рассматривал ПМЭС как сочетание лимфатического отека с брахиоплекситом - осложнение после высоковольтной рентгенотерапии [93, 109].
В структуре онкологической заболеваемости у женщин в последние годы рак молочной железы имеет наибольшую значимость. Более половины случаев впервые диагностированного рака молочной железы, когда успех операции более вероятен, приходится на начальные (I и II) стадии заболевания. Радикальное оперативное вмешательство по сей день остаётся
доминирующим в лечении больных раком молочной железы. Оперативное лечение рака молочной железы проводят в России у 95,9% пациенток, из них у 71% женщин операцию сочетают с различными вариантами лучевой и химиотерапии.
Н.Н. Трапезников и соавт. (1997, 1999, 2000), Ю.С. Егоров (2000), N. Hansen и соавт. (1998) справедливо указали на то, что повышение качества лечения больных раком молочной железы, в том числе улучшение отдалённых результатов противоопухолевого лечения, способствует неуклонному увеличению числа пациенток, страдающих от последствий терапии, вызванных прежде всего высокой «агрессивностью» радикального оперативного вмешательства и лучевой терапии [67,185,186,187, 270].
В настоящее время в результате многочисленных наблюдений за пациентками, перенесшими радикальное противоопухолевое лечение рака молочной железы, установлено, что стойкое излечение далеко не равнозначно их полному выздоровлению [8, 46, 93, 169]. Продолжительность жизни больных раком молочной железы после радикального лечения без рецидива и метастазов не в полной мере отражает действительных успехов онкологии, а тем более не удовлетворяет современным потребностям пациента и общества. N. Hansen и соавт. (1998), N. O Higgins (1998) и другие авторы под термином «излечение» предлагали понимать не только клиническое, с точки зрения онколога, выздоровление, но и возвращение больному трудоспособности и прежнего бытового и социального статуса [270, 306].
В литературе описано огромное количество фактов, свидетельствующих о закономерном развитии тяжелых осложнений, как общего, так и местного характера. Еще W.S. Halsted в 1907 г. указывал на нарушения функции плечевого пояса и верхней конечности, наблюдающиеся у большинства пациенток после радикальной мастэктомии [109, 207].
Развитие функциональных и органических нарушений является причиной инвалидизации более 90% больных, а при первичном обращении во МСЭК 40,8% пациенток освидетельствуются на I и II группы инвалидности [6, 41, 84, 91, 150, 169].
На уровень работоспособности больных, оперированных по поводу рака молочной железы, в первую очередь влияет нарушение функции верхней конечности на поражённой стороне (снижение мышечной силы, объёма активных и пассивных движений в плечевом суставе, формирование позднего отёка и др.) [32, 34].
Кроме того, социальную значимость проблемы рака молочной железы, подтверждает тот факт, что в основном болеют женщины трудоспособного возраста; по данным В.Н. Герасименко, Т.И. Грушиной (1988), СВ. Козлова (1988), АЛ. Глухих и др. (1995), В.И. Чиссова (2009) - более 40%, а по данным Е.В. Кореньковой (1997), - более 60% [53, 56, 83, 88, 201].
Итак, осложнения радикального противоопухолевого лечения по поводу рака молочной железы взаимосвязаны патофизиологически, а также способны клинически сочетаться и потенцировать друг друга. Отечественные и зарубежные исследователи указывают на комбинированный характер осложнений, наблюдаемых при развитии постмастэктомического синдрома [84,146, 169, 331, 333].
Согласно принципам хирургического радикализма применительно к раку молочной железы даже при радикальной секторальной резекции необходимо как минимум удаление определённой части молочной железы вместе с кожей и подкожно-жировой клетчаткой, а также лимфатическими узлами подмышечной области. Выполнение же классической радикальной мастэктомии в модификации Halsted-Meyer или менее травматичных операций в модификациях Patey-Dyson, Madden также сопряжено с еще большим объемом удаленных тканей: большой и (или) малой грудными мышцами, жировой клетчаткой с лимфатическими узлами подключичной и подлопаточной областей.
Характеристика клинико-неврологических и мануальных методов диагностики
Определение «качество жизни, связанное со здоровьем» предусматривает физические, психологические и социальные критерии, характеризующие здоровье. Принципиальными и основополагающими признаками для понятия «качество жизни» являются: изменяемость во времени, многомерность и участие больного в оценке собственного состояния (в настоящее время самооценка пациенткой своего состояния представляется особенно ценным показателем её общего состояния) [118, 119]. На последний признак указывают и другие исследователи [274].
В настоящее время в России для оценки качества жизни используются адаптированные русскоязычные международные опросники. Всемирная организация здравоохранения придаёт большое значение развитию науки о качестве жизни, как значимом элементе при определении методов лечения и подготовке медицинского персонала. В результате учёт качества жизни больных способствует улучшению качества медицинской помощи в целом. Первые исследования качества жизни проводились у онкологических больных, что красноречиво свидетельствует о важности данных исследований в области онкологии.
A. Coates в 1992 году указывал на то, что опросники качества жизни полезны тем, что с их помощью можно получить полную информацию об онкологических больных, определить изменения в качестве жизни в зависимости от различных видов лечения при одной и той же патологии. Проблема физической, психологической и социальной адаптации при онкопатологии становится более актуальной с улучшением отдалённых результатов противоопухолевого лечения. Чаще всего это касается женщин, прооперированных по поводу рака молочной железы. Связанные с этим осложнения выражаются в возникновении физических и функциональных расстройств, негативных эмоций, тревоги и депрессии, влияющих на жизненный тонус больных и в конечном счёте на качество жизни [243].
По данным Е.В. Демина (1990) среди последствий радикальной мастэктомии большую долю занимают постмастэктомические органические, функциональные и психоэмоциональные нарушения, которые должны быть объектом пристального внимания со стороны медиков [63].
Как показывает практика, со временем психоэмоциональная значимость факта онкологического заболевания у женщин после операции по поводу рака молочной железы частично дезактуализируется, однако до дооперационного уровня она не снижается. Как указывает J.E. Hughes (1987), если у больной происходит переоценка ценностей, то проявления психологических нарушений не превышают средние в популяции [275].
Врачам, курирующим таких пациенток, необходимо учитывать тот факт, что над ними всегда довлеет постоянная мысль об онкологическом заболевании, тяжёлой перенесенной операции, страх смерти и косметические дефекты. Всё это, создавая нервозную обстановку психического неблагополучия, мешает больным спокойно жить и работать.
А.В. Асеев (1993, 1995, 1998) отмечал, что у больных, перенесших радикальное противоопухолевое лечение по поводу рака молочной железы, происходит неуклонное снижение качества жизни в течение длительного времени. Причиной тому, по мнению многих авторов, являются социально-психологические проблемы, связанные с качеством жизни больных (тревога по поводу физического дефекта, онкологический страх, неуверенность и незащищённость перед болезнью и смертью) [15, 16,17, 18].
Р.Т. Tomich и V.S. Helgeson (2002), исследуя такую проблему, как долговременное выживание после рака молочной железы, подтвердили, что через 5 лет после радикальной мастэктомии женщины ощущали жизнь как более случайную и мало управляемую. Процесс нового осмысления жизни оказывал губительное влияние на её качество. Как у прооперированных больных, так и у здоровых женщин контрольной группы наблюдалась тесная взаимосвязь между качеством жизни и ощущением целей в жизни [323].
Вместе с изучением качества жизни значительный интерес у учёных вызывает проблема психоэмоциональных нарушений у больных раком молочной железы. Большое число исследований в этой области, проведённых в последние годы, демонстрирует достаточно разные взгляды, результаты и мнения по данной проблеме.
Ситуация усугубляется тем, что при онкопатологии эмоциональная реакция больных на диагноз способна вызвать психогенно-реактивные нарушения. С другой стороны онкологическое заболевание и его лечение необходимо рассматривать как одну из наиболее серьёзных соматических ситуаций, в результате которой формируются психоэмоциональные, органические и функциональные расстройства, а также соматогенные психические нарушения [62, 29, 116].
По мнению В.Н. Герасименко (1988), степень психологических нарушений практически не зависит от тяжести онкозаболевания. Вероятно поиск таких корреляций не совсем целесообразен, так как определить количественно тяжесть психопатологических синдромов крайне затруднительно [53]. Однако Е.Ф. Бажин и А.В. Гнездилов (1988) выделяют 3 степени психогенных реакций у онкологических больных (легкая, средняя и тяжелая). При этом для реакций лёгкой степени характерны нерезко выраженные расстройства, приближающиеся к невротическому уровню, а для реакций тяжелой степени - выраженная невротическая или психотическая симптоматика, требующая вмешательства психиатра. Реакции средней степени являются промежуточными [24].
Клиническая картина цереброваскулярных расстройств у больных с постмастэктомическим синдромом
Л.Ф. Васильева (1999) по взаиморасположению позвонков в ПДС выделяет суставные ФБ двух типов: «флексия-ротация-латерофлексия» (ФРЛ) и «экстензия-ротация-латерофлексия» (ЭРЛ) [38].
При исследовании регионарного постурально-мъппечного дисбаланса обращали внимание на сближение и удаление мест прикрепления мышц, увеличение, уплощение и деформацию контуров тела мышцы над местом расположения.
Диагностические тонусно-силовые характеристики мышцы в норме, определяемые методом мышечного тестировании: I фаза - ощущается сопротивление руки врача; II фаза - диагностируется увеличение сократительной силы мышцы пациентки в ответ на команду врача; III фаза -анализируется дополнительное усиление мышечной силы в ответ на растяжение мышцы.
Функциональная слабость мышцы диагностируется в 3 фазы: I фаза -ощущается сопротивление руки врача; II фаза - диагностируется отсутствие повышения сократительной силы мышцы в ответ на команду врача, при этом пальпируется крупноамплитудный лапидарный тремор; III фаза - отсутствие увеличения мышечной силы в ответ на растяжение мышцы.
Функциональная слабость мьшгцы - это снижение силы мышцы на 1-2 балла, а также включение данной мышцы в движение с опозданием, где она является агонистом [38, 328]. Для спазмирования мышцы характерно сближение мест прикрепления в состоянии статики и опережение включения мышцы в моторный паттерн при движении. Оценка двигательных стереотипов в комплексе с анализом типичных моторных паттернов осуществлялась с помощью визуально кинематических методов диагностики. Также оценивалась последовательность включения мышц в движение [37, 48, 96, 328]. Признаками атипичных моторных паттернов считались нарушения последовательности включений мышц в выполняемое движение (агонисты, синергисты, фиксаторы, нейтрализаторы, антагонисты) и компенсаторное включение в двигательный стереотип других моторных паттернов.
Основное движение, провоцирующее боль, определяли визуально, а последовательное включение мышцы в движение, а также объем, направленность, траекторию, наличие дополнительных двигательных синергии оценивали визуально и мануально. Исследовали движение мышцы-агониста, провоцирующего боль, и выясняли диагностику причин ее функциональной слабости, а также определяли мышцу, которая опережала или включалась вместо мышцы-агониста. Кроме того, выясняли, какая мышца функционально перегружена с целью компенсирования функциональной слабости агониста.
Подвижность тканей, состояние мышечного тонуса, напряжение и болезненность оценивали с помощью кинестезической диагностики методом послойной пальпации [75, 95, 238, 265]. Локальные болезненные гипертонусы и их выраженность определяли пальпаторно и на основе жалоб.
Диагностика миофасциального болевого синдрома основывалась на следующих признаках: зависимость боли от статических и физических нагрузок, переохлаждение мышц, болезненные уплотнения мышечных волокон в виде тяжа, наличие активных и латентных триггерных точек при пальпации тяжа с характерной болевой и вегетативной реакцией при надавливании - спазм участка мышцы при пальпации [188]. Сегментарная или соматическая дисфункция диагностировалась при нарушениях функций взаимосвязанных элементов опорно-двигательного аппарата (скелетные, суставные, миофасциальные и связанные с ними сосудистые, лимфатические и нервные структуры) [265]. Функциональные блоки позвоночно-двигательных сегментов определяли при наличии одновременно 5 признаков [164]: - локальная боль при пальпации ПДС; - ограничение объема движения в ПДС; - изменение конфигурации ПДС; - изменение текстуры и периартикулярной ткани ПДС; - воспроизведение паттерна и качественных характеристик боли при локальной провокации вибрационной нагрузкой на исследуемый ПДС (тест Тиннеля).
Диагностику спондилогенных болевых синдромов осуществляли на основании детального сбора анамнестических данных и клинико-неврологического осмотра, а также результатов дополнительных методов обследования (рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях с функциональными пробами, МРТ шейного отдела позвоночника). При необходимости проводили лабораторное и инструментальное исследование, а также консультации смежных специалистов.
При определении клинических экстравертебральных проявлений остеохондроза позвоночника, мы использовали общепринятую терминологию (дорсалгия, цервикаго, цервикалгия, цервикобрахиалгия, цервикокраниалгия).
Мануальную терапию проводили по классической методике [58, 164] на курс 6-8 сеансов ежедневно в течение 3-4 дней, затем - через день. Повторно мануальную терапию назначали больным через 3-4 нед. Последующие курсы - каждые 3-6 мес. в зависимости от динамики клинических проявлений.
Результаты исследования слуховых коротко латентных вызванных потенциалов головного мозга
Среди вестибуло-атактических симптомов наиболее часто фиксировали неустойчивость в позе Ромберга - у 74 пациенток (87,05%). Наличие жалоб на системное головокружение и признаки атаксии при вьшолнении координаторных проб выявляли у 59 пациенток (69,41%) и у 48 (56,47%) больных соответственно.
Среди симптомов, отнесенных к группе мышечно-тонических нарушений, с наибольшей частотой выявляли признаки повышенного тонуса передней лестничной мышцы на стороне оперативного лечения — у 58 пациенток (68,24%). При этом положительную пробу Ланге определяли у 64 (75,29%) пациенток.
Среди симптомов, обусловленных развитием недостаточности мозгового кровообращения, пациентки чаще всего обращали внимание на головную боль - 39 (45,88%), снижения памяти - 24 (28,24%), ухудшение зрения - 18 (21,18%), липотимию и синкопальные состояния - 17 (20%).
Головная боль, отмечавшаяся у пациенток, имела тянущий характер. Пациентки указывали на преимущественную локализацию боли в затылочной области головы и её усиление в ночные и утренние часы. Как правило, пациентки не связывали головную боль с перенесенным радикальным лечением и акцентировали внимание на данном симптоме только после детального сбора анамнеза.
Интенсивность головной боли в рамках клинического осмотра оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Пациенткам, предъявлявшим жалобы на головную боль, предлагали отметить её интенсивность, исходя из того, что отсутствие боли принимали за значение, равное 0, а значение максимально сильной боли - равным 10 баллам.
Пациенткам предлагали оценить интенсивность головной боли по ВАШ до радикального лечения и после. Средняя интенсивность головной боли по ВАШ до операции составила 3,86+1,28, а после - 6,62 +1,25 балла (см. таблицу 3.15). Таблица 3.15 - Средние показатели интенсивности головной боли по ВАШ у пациенток до и после радикальной мастэктомии. Параметр Интенсивность цефалгии Интенсивность цефалгии Р до радикального лечения, после радикального п=21 лечения, п=39 Значение ВАШ, 3,86 ±1,28 6,62 ± 1,25 0,001 М+0, баллы Согласно данным таблицы 3.15 выявлено статистически значимое (р 0,001) увеличение интенсивности головной боли по ВАШ у больных, перенесших радикальное противоопухолевое лечения по поводу рака молочной железы.
Жалобы на ухудшение четкости зрения предъявляли 21,18% обследованных пациенток, всего 18 человек. У всех пациенток зрительные нарушения дебютировали через 6 месяцев после операции. У одной пациентки с жалобами на выпадение правых полей зрения при обследовании у офтальмолога была диагностирована гемианопсия. Данный клинический случай подробно описан ниже.
Синкопалъные состояния и липотимии выявлены у 17 обследованных пациенток, что составило 20% от всех обследованных больных. Больные указьгоали на плохое самочувствие, сопровождавшееся эпизодами потери сознания, чувством тошноты, развитием системного головокружения. 12 из 17 пациенток (70,6%) четко указывали на возникновение синкопальных состояний при определённых движениях головы и шейного отдела позвоночника. Пациенток, обращавшихся по поводу данных состояний к неврологам, наблюдали с диагнозом «хроническая ишемия головного мозга, вертебробазилярная недостаточность» или сходными по значению диагнозами. Распределение дебюта синкопальных состояний в зависимости от времени, прошедшего с момента радикального лечения рака молочной железы показано
Как видно из представленных данных, наиболее часто дебют эпизодов синкопальных состояний и липотимии зафиксирован у пациенток спустя 6 мес. и более после операции (88,24%). Чаще всего данные расстройства встречались у больных спустя 1 год и более с момента радикального лечения, что в настоящем исследовании составило 52,94% больных, предъявлявших подобные жалобы.
У 6 (7,05%) обследованных женщин выявлены эпизоды острого нарушения кровообращения головного мозга, развившиеся после операции.
У этих пациенток зафиксировано преимущественно сочетание вестибуло-атактического синдрома с нарушением зрения. У всех больных с эпизодами нарушения кровообращения головного мозга в анамнезе на фоне очаговых неврологических симптомов выявлялись признаки скаленус-синдрома.
Клинический пример. А/к № 0268. Больная Н., 59 лет получила радикальное противоопухолевое лечение по поводу рака левой молочной железы T2N2M0 в 2006 году. РМЭ по Пейти, лучевая терапия - 50 Гр., 6 курсов химиотерапии. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. После лечения продолжила работу врача. Больная находилась на учёте в онкодиспансере по месту жительства с целью исключения прогрессирования основного онкологического процесса или метастазирования.
Через 3 года после перенесенного лечения состояние ухудшилось: развились отёк левой верхней конечности, головокружение системного характера, шум в ушах, шаткость при ходьбе, снижение памяти, ухудшение остроты зрения. При детальном расспросе удалось выяснить, что данные расстройства возникли внезапно за 4-5 месяцев до дебюта постмастэктомического отёка и сопровождались лёгким снижением силы мышц-сгибателей левой кисти.
Объективно: состояние удовлетворительное. Отек верхней конечности слева III степ., более выраженный в области плеча и кисти. Псевдоопухоль Ковтуновича (см. рисунки 3.25, 3.26). Снижение пульсового наполнения слева, исчезновение пульса в пробе Ланге и Эдсона. При пальпации левой передней лестничной мышцы определяется повышение мышечного тонуса.
В неврологическом статусе: горизонтальный, низкоамплитудный нистагм с ротаторным компонентом, усиливающийся при отведении глазных яблок. Лёгкий монопарез и гипестезия левой руки. Интенционньш тремор с двух сторон при выполнении пальце-носовой пробы, положительная проба на дисдиадохокинез слева. Неустойчивость в позе Ромберга с тенденцией к падению вправо и назад.
