Введение к работе
Актуальность темы. Сосудистая патология мозга имеет огромное медико-социальное значение в современном мире, что обусловлено ее существенной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями трудовых потерь. В России ежегодно регистрируется более чем 450 тысяч случаев инсультов. (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001). Заболеваемость инсультом составляет 1,5–8,0 человек на 1000 населения в год, что значительно превышает аналогичные показатели в странах Западной Европы (1,8–0,8 больных на 1000 населения). Смертность от инсульта составляет 0,2–4,1 человек на 1000 населения в год. В течение года после дебюта заболевания умирают 48% больных (Гусев Е.И., 2006; Скворцова В.И., 2007). К прежней работе могут возвратиться не более 15% лиц, перенесших инсульт, остальные остаются инвалидами разной степени тяжести и нуждаются в медико-социальной поддержке, что значительно снижает качество жизни больных и их родственников (Скоромец А.А., Ковальчук В.В., 1998; Одинак М.М., Вознюк И.А., 1999; Верещагин Н.В. и др., 2001; Елисеев О.М., Ощепкова Е.В., 2002; Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А., 2002; Гусев Е.И., 2003, 2006; Виленский Б.С., 2005; Одинак М.М., Вознюк И.А., Янишевский С.Н., 2005; Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006).
Общая сумма прямых и непрямых затрат, связанных с проблемой инсульта, колеблется от 390 до 510 миллиардов рублей в год (Гусев Е.И. и соавт., 1997, 2006; Одинак М.М и соавт., 2006). При этом расходы на лечение, уход и реабилитацию после завершения острого периода инсульта составляют более 77% общих затрат (Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006).
Тяжесть течения и исходов сосудистой патологии головного мозга обусловлена в том числе частотой возникновения нервно-психических расстройств, которые являются как результатом поражения собственно мозговой ткани, так и реакцией личности на заболевание (Авербух Е.С., 1946, 1977; Александрова А.П., 1960; Рахальский Ю.Е., Банщиков В.М., 1967; Binder L.M., 1984; Садов О.Г., 1988, 1991; Будза В.Г., Чалая Е.Б., 1997; Gorelik P.B., 1997; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Яхно Н.Н., Вейн А.М., Голубева В.В., 2002; Верещагин Н.В., 2003; Варакин Ю.Я., 2003; Скоромец А.А., 2003; Чучин М.Ю., 2004; Пинчук Е.А., 2004; Семке В.Я., Байкова Е.С., 2004; Варакин Ю.Я., 2005; Парфенов В.А., 2005).
Компенсаторные реакции больных обладают не только адаптивными, но и патогенными влияниями на психику и организм в целом, а формирование различных типов внутренней картины болезни преломляется прежде всего в развитии пограничных психопатологических расстройств (Чалая Е.Б., 1998; Семке В.Я., Аксенов М.М., 1999; Яныгин Е.В., 2003), что еще более усложняет патогенетические механизмы основного заболевания, усугубляет соматический статус больного (Квасенко А.В., 1980; Николаева В.В., 1987). При этом личностно-характерологические и микросоциальные факторы могут предстать в качестве декомпенсирующих причин, обусловливая дезадаптивную реакцию на заболевание, утяжеляя соматический и психический статус (Бочаров В.В., Вассерман Л.И., 1983; Тибилова А.У., 1991; Сердюк А. И., 1994; Будза В.Г. 1998).
Часто сопровождают инсульт депрессивные реакции, которые достигают 40–60%. Наличие депрессии повышает смертность в 2,6 раза, негативно влияет на процесс реабилитации (Pohjiasvaara Т., 1998; Piccinelli M., 2000). Деменция возникает у 10–30% пациентов, перенесших инсульт (Яхно Н.Н., 2007; Tatemichi T K., 1990; Inzitari D., 1998; Ghika-Schmid F., 1999; Hoehstenbaeh J.B., 2003). Сопутствующие когнитивные и эмоционально-волевые нарушения А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронов (2003) относят к неблагоприятным прогностическим факторам, ассоциируемым с плохим восстановлением нарушенных функций.
Правильная оценка психопатологических синдромов является важным условием для построения патогенетически обоснованного лечения (Боброва И.Н., 1960; Гусев Е.И., 2001; Ибадуллаев З.Р., 2002; Кадыков А.С., 2003; Катаева Н.Г., 2004; Демиденко Т.Д. и др., 2004; Громова Е.А., 2005; Повереннова И.Е., 2005; Ретюнский К.Ю., 2005; Лебедева В.Ф., Семке В.Я., 2007).
Большинство работ посвящено лечению возникших пограничных нервно-психических расстройств после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Однако многие вопросы, касающиеся оценки роли личностных реакций на факт заболевания, отношения к выявленным факторам риска, мотивации к лечению и выполнению комплекса первичной профилактики на разных стадиях развития хронической сосудистой недостаточности, а также в острый и ранний восстановительный период ОНМК, остаются нерешенными. Не вызывает сомнений необходимость разработки алгоритма диагностики и лечения сосудистых заболеваний головного мозга и, в частности, пограничных нервно-психических расстройств, с учетом стадии цереброваскулярной недостаточности, тяжести неврологического дефицита, личностных реакций на заболевание.
Цель исследования - установить и систематизировать клинико-патогенетические варианты пограничных нервно-психических расстройств при цереброваскулярной патологии с учетом личностных реакций организма на заболевание для разработки эффективного лечебно-диагностического комплекса при сосудистых заболеваниях головного мозга.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность, динамику, основные клинические формы пограничных нервно-психических расстройств у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга на разных стадиях цереброваскулярной недостаточности.
-
Выявить корреляции между скоростью появления неврологического дефицита и манифестацией пограничных нервно-психических расстройств.
-
Установить патогенетическую значимость и типы личностного реагирования на болезнь у больных с различными формами нарушений мозгового кровообращения.
-
Определить влияние личностной реакции пациента на динамику пограничных нервно-психических расстройств при цереброваскулярной патологии с учетом выраженности неврологического дефицита, наличия факторов риска и уровня социального статуса больного.
-
Оценить диагностическую значимость использования нейропсихологических тестов, позволяющих своевременно диагностировать тип личностного реагирования на болезнь и определять степень выраженности пограничных нервно-психических нарушений.
-
Оценить сравнительную эффективность раннего применения психотерапевтических методов лечения при коррекции личностных реакций пациента с пограничными нервно-психическими расстройствами на разных стадиях развития сосудистых заболеваний головного мозга.
Научная новизна.
На основании комплексного клинического, нейропсихологического, инструментального методов обследования больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга в работе впервые проведен комплексный анализ синдромальной структуры пограничных нервно-психических расстройств на разных стадиях развития цереброваскулярной недостаточности с учетом личностных реакций пациентов на возникшее заболевание.
Установлено, что в острый период ишемического инсульта и при декомпенсации хронических форм мозгового кровообращения у больного возникают нозогенные невротические реакции, которые в зависимости от преморбидных личностных особенностей носят адаптивный или дезадаптивный характер.
Обосновано применение комплекса ранней нейропсихологической диагностики, позволяющего своевременно диагностировать тип личностного реагирования на болезнь, предвидеть развитие адаптивной или дезадаптивной реакции и своевременно начинать целенаправленное лечение с учетом внутренней картины болезни.
Полученные результаты позволили впервые обосновать целесообразность начала психотерапевтической коррекции в острый период ишемического инсульта и при декомпенсации хронических форм цереброваскулярной патологии на этапе острой нозогенной невротической реакции до формирования пациентом индивидуальной концепции болезни.
Практическая значимость. На основании полученных данных о клинических формах и распространенности пограничных нервно-психических расстройств при сосудистых заболеваниях головного мозга предложен комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий раннюю диагностику, медикаментозную терапию и психотерапевтическую коррекцию.
Разработана методика психотерапевтической коррекции пограничных нервно-психических расстройств на ранних этапах развития патологического процесса, предполагающая осуществлять лечение ишемического инсульта и декомпенсации хронических форм сосудистой патологии головного мозга на этапе возникновения нозогенной невротической реакции. Это позволяет существенно улучшить терапевтические результаты, уменьшить количество тяжелых, необратимых форм пограничных нервно-психических расстройств при цереброваскулярной патологии.
Разработана четырехэтапная программа, для системной психологической реабилитации данной категории больных и профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
При сосудистой патологии головного мозга у всех больных возникают пограничные нервно-психические расстройства, которые зависят от выраженности и скорости формирования неврологического дефицита, личностной реакции пациента на возникшее заболевание.
-
Личностные реакции проявляются в адаптивной или дезадаптивной форме, что позволяет предвидеть варианты дальнейшего развития заболевания. При адаптивной реакции происходит переоценка отношения к выявленным факторам риска, значимости раннего начала лечения и профилактики возникшего заболевания в конструктивном варианте. При дезадаптивной реакции формируются стойкие формы пограничных нервно-психических расстройств, которые отрицательно влияют на исходы основной патологии.
-
Психотерапевтическую коррекцию в комплексном лечении сосудистой патологии головного мозга целесообразно начинать в острейший период ишемического инсульта и в период декомпенсации мозгового кровообращения при дисциркулятороной энцефалопатии на этапе нозогенной невротической реакции до формирования индивидуальной концепции болезни.
Реализация результатов исследования. Научные положения, практические рекомендации внедрены в лечебный и учебный процесс на кафедре нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, в практику неврологических отделений Военно-морского клинического госпиталя Тихоокеанского флота, Военно-морского гарнизонного госпиталя Приморской флотилии, Военно-морского гарнизонного госпиталя Камчатской флотилии. Основные положения диссертационной работы отражены в методических рекомендациях, учебных программах факультетов послевузовского и дополнительного образования Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и Владивостокском государственном медицинском университете.
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования были доложены на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении» (Санкт-Петербург, ВМедА, 2007), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении» (Санкт-Петербург, ВМедА, 2009). Материалы диссертации доложены на: заседании Общества неврологов, психотерапевтов и психологов Приморского края (Владивосток, март 2005); III Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток, сентябрь 2006, 2007, 2008); на научно-практической конференции «Психическое здоровье населения Дальнего Востока, третьи Яцковские чтения» с международным участием (Владивосток, сентябрь 2007); на международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2008).
Публикации и внедрения. По теме диссертации опубликована 21 работа, из них 9 статей в рецензируемых журналах. Материалы диссертации использованы при разработке учебных программ на кафедре психиатрии, психотерапии и медицинской психологии факультета усовершенствования врачей Владивостокского государственного медицинского университета.
Результаты научных исследований внедрены в диагностическую и лечебную деятельность Военно-морского клинического госпиталя Тихоокеанского флота и Военно-морских гарнизонных госпиталей Тихоокеанского флота.
Личный вклад автора. Составление плана, программы исследования, формулировка его цели и задач, разработка структуры базы данных, изучение клинико-неврологического статуса больных, проведение сеансов психотерапевтической коррекции осуществлены автором лично. Часть данных собрана при непосредственном (до 80%) участии автора. Сбор и обработка информации, анализ результатов исследования проведены лично.
Объем и структура диссертации. Диссертация содержит 303 страницы машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы, практических рекомендаций, приложения. Текст иллюстрирован 30 таблицами и 36 рисунками. Библиографический указатель включает 385 источников литературы (212 отечественных и 173 иностранных).
