Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
1.1 Исследование состояния макро- и микроциркуляции в субклавио-вертебрально-базилярной системе при синдроме передней лестничной мышцы 18
1.2 Нейрофизиологические методы диагностики при синдроме передней лестничной мышцы.... 23
1.3 Распределение функциональных блокад при синдроме передней лестничной мышцы 26
1.4 Методы лечения синдрома передней лестничной мышцы 29
Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 34
2.1 Неврологическое обследование 36
2.2 Ортопедическое и мануальное обследование 42
2.3 Инструментальные методы обследования 45
2.3.1 Комплексное рентгенологическое обследование 45
2.3.2 Ультразвуковое обследование 47
2.3.3 Нейрофизиологическое обследование 50
2.4 Катамнестическое исследование 58
2.5 Комплекс дифференцированной терапии 58
Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 60
3.1 Клиническая характеристика больных с синдромом передней лестничной мышцы. Основные принципы подбора больных 60
3.2 Исследования неврологического статуса 63
3.3 Мануальная диагностика 77
3.4 Результаты параклинических методов исследования у больных с синдромом передней лестничной мышцы 79
3.4.1 Результаты ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий и вен у больных с синдромом передней лестничной мышцы 79
3.4.2 Результаты нейрофизиологического исследования у больных с синдромом передней
лестничной мышцы 83
Глава 4 РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СПЛМ 90
4.1 Катамнестическое обследование (динамика течения заболевания у больных
с синдромом передней лестничной мышцы за 6 месяцев) 103
ОБСУЖДЕНИЕ 107
ВЫВОДЫ 116
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 117
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 118
- Исследование состояния макро- и микроциркуляции в субклавио-вертебрально-базилярной системе при синдроме передней лестничной мышцы
- Неврологическое обследование
- Клиническая характеристика больных с синдромом передней лестничной мышцы. Основные принципы подбора больных
Введение к работе
Изучение нейрососудистых компрессионных синдромов в связи с частотой, трудностью диагностики, хроническим течением, резистентностью к проводимой терапии представляет одну из актуальных проблем научной и практической неврологии (Е.В. Гусев, 1999 г.).
Одним из проявлений синдрома верхней аппертуры грудной клетки является синдром передней лестничной мышцы (СПЛМ). Патофизиологической основой СПЛМ является компрессия подключичной артерии и ветвей плечевого сплетения в щели между передней и средней лестничными мышцами. Со времени описания, более 70 лет назад, Наффцигером, Коффи, Адсоном его клиническая и инструментальная оценка мало изменилась. Многообразие, клинических проявлений и механизмов развития СПЛМ заставляют клиницистов искать новые методы диагностики, позволяющие объективно регистрировать изменения показателей состояния мионейровазального конфликта.
Трудности диагностики СПЛМ обусловлены полиморфизмом его клинических проявлений. Несвоевременная диагностика и ошибки в выборе тактики лечения приводят к затяжному, тяжелому течению заболевания и развитию грозных осложнений (тромбозов и тромбоэмболии в субклявио-вертебрально-базилярной системе) ( Бокерия Л.А. 1996г., A. van Drunen 1995г. ).
До недавнего времени основным способом диагностики синдром передней лестничной мышцы было проведение тестов-проб Эдсона, Эдсона-Коффи, Таноцци, и т.д., с оценкой характеристик пульсовой волны (А.А. Скоромец 1996г.). Однако существенным недостатком физикальных методов обследования является то, что они субъективны и значимы только в поздних стадиях заболевания. Затруднена оценка степени компрессии сосудисто-нервных образований, объективизация и документирование результатов проведения проб.
Несмотря на накопленный научный материал и различные подходы в лечении данной патологии, сохраняется актуальность и практическая значимость в вопросах диагностики морфо-функциональных изменений в шейном отделе позвоночника при СПЛМ.
В большинстве публикаций, как отечественных (Я.Ю Попелянский. 1995г., Ф.А. Хабиров 1995г., И.П. Кипервас 1991г.), так и зарубежных (Guttman G., 1983, Brewer G Е., 1990) авторов, ведущая роль в развитии синдрома передней лестничной мышцы (СПЛМ) придается остеохондрозу шейного отдела позвоночника. Предраспологающими факторами являются аномалии и варианты развития ребер, мышц, ключиц, позвоночника - их описание довольно подробно представлено в современной литературе.
Сам термин «остеохондроз», впервые использованный Ch. G. Schymorl для обозначения выявленных им "изменений, свидетельствует о дистрофическом поражении кости (остео-) и хряща (хондро-). Остеохондроз поражает все отделы позвоночника, но наиболее часто встречается в самых подвижных. В шейном отделе позвоночника наиболее часто поражаются сегменты С5-С6, С4-С5 и СЗ-С4, в которых подвижность наибольшая (Н.С.Косинская 1961г.). Клиницистами отмечено, что полного соответствия между морфологической картиной и неврологическими расстройствами, как правило, не бывает (П.Л. Жарков 1994г.). Поскольку развитие дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночном столбе приводит не только к нарушению статики, но и кинематики позвоночника, весьма важен вопрос о распределении функциональных блокад (ФБ), а также процессы де- и реблокирования в позвоночных двигательных сегментах (ПДС) при синдроме передней лестничной мышцы.
От представлений о механической компрессии нейровазальных образований современная медицина перешла к изучению законов нейродинамики, понятиям о сегментарных и надсегментарных факторах развития нервно-мышечной патологии, связанных с законами биомеханики.
В силу имеющихся тесных биокинематических связей изменения, возникшие в отдельной области, со временем оказывают влияние на весь позвоночник. В частности, физическая нагрузка преимущественно на плечевой пояс, а также длительное статическое положение головы и верхних конечностей приводит к изменению топографо-анатомических взаимоотношений не только в ШОП и надплечевой области, но и в сопряженных отделах (А.Б. Ситель, 1998 г.).
Изменение пространственного взаимоотношения в надплечевой области приводят к компрессии в межлестничном промежутке ветвей плечевого сплетения, в наиболее неблагоприятных условиях находится верхний (С5-С6) и нижний (C8-D1) двигательные сегменты и его первичные пучки, а также вплетающиеся в них многочисленные симпатические волокна. Для оценки уровня и степени поражения нерва, а также для проведения дифференциальной диагностики появилась необходимость в применении нейрофизиологических методов обследования.
Впервые функциональное состояние плечевого сплетения при СПЛМ в 1978 г. исследовал Assmus. Спустя 4 года Б.М. Гехт исследовал СРВ по срединному и локтевому нервам при СПЛМ. Состояние плечевого сплетения при СПЛМ описано в работах Я.Ю. Попелянского, И.П. Киперваса и И.П. Лазаревой.
Несмотря на то, что с момента первого исследования прошло более 26 лет, проблема остается актуальной и в настоящее время. Развитие нейрофизиологии, появление новых методик, расширение технической базы открывает новые возможности в исследовании состояния нервных волокон при СПЛМ.
С учетом широкого распространения и тяжестью течения СПЛМ предъявляются высокие требования к качеству диагностики. Поиск диагностических методов, позволяющих с большей степенью достоверности устанавливать причинно-следственные связи в развитии компрессионных нейрососудистых синдромов при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, улучшая топическую диагностику, весьма актуален.
Естественным образом встал вопрос о комплексном подходе в лечении СПЛМ. На современном этапе уже существуют схемы патогенетической терапии этого сложного по клиническим проявлениям и механизмам развития заболевания (АН Селезнев 1997г.). В то же время, впервые появилась возможность объективно оценить степень эффективности, как уже известных, так и относительно новых методов лечения СПЛМ.
Определение уровня и степени мионейровазальной компрессии, выраженности неврологического дефицита, статико-динамических нарушений в практической деятельности создает условия для оптимизации лечения больного. Доступная инструментальная диагностика помогает выявить ранние, доклинические проявления СПЛМ. Применение ультразвуковых методов диагностики позволило объективизировать результаты обследований, верифицировать варианты течения и механизмы развития СПЛМ. Разработке клинико-диагностического алгоритма на основе применения неинвазивных методик при СПЛМ посвящена наша работа.
Актуальность темы.
67% больных с СПЛМ приходится на возраст от 30 до 60 лет, т.е. на наиболее трудоспособный период, что делает эту проблему актуальной в плане трудовой и социальной реабилитации. Длительная статическая экспозиция головы и верхних конечностей, в настоящее время являются разрешающим фактором в развитии СПЛМ.
Боль в 85,6 % случаях является ведущим проявлением заболевания. Применение подхода к лечению в отсутствии методик диагностики, верификации, документации заболевания, приводит к ошибкам в постановке диагноза и выборе тактики лечения. Особенности начала и течения заболевания, когда СПЛМ может манифестировать проявлениями вертебрально-базилярной недостаточности - при постепенном развитии, или при остром, уподобляясь компрессионно-рефлекторным радикулопатиям, необходимо диагностировать объективными методами (Е.И. Гусев, А.Н. Коно- валов, А.Н. Боголепова, А.Н. Бойко, А.Б. Гехт и др., 2000 г., А.Н. Селезнёв 1997г.).
СПЛМ при осложнениях в виде тромбоза в субклявио-вертебрально-базилярной системе требует хирургического вмешательства. Выявление СПЛМ на ранних стадиях заболевания позволяет избежать осложнений.
Проводимые исследования шейного отдела позвоночника при СПЛМ до настоящего времени включали оценку дегенеративно-дистрофических и статических изменений и не отражали этиологической основы патобиомеханических изменений позвоночника — функциональных блокад позвоночно-двигательных сегментов (А.Б. Ситель, 1998 г.).
В литературе наиболее современные методы диагностики СПЛМ — ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) - представлены фрагментарно, отсутствуют систематические исследования.
Предложенный нами метод ультразвуковой локации лучевой артерии с ротационными пробами, а также градация синдрома по степеням наиболее функциональны и перспективны в повседневной клинической практике. Это позволяет наряду со сложными техническими и дорогостоящими методами исследованиями (контрастная ангиография, дуплексное сканирование, магнитно-резонансная томография) в кратчайшие сроки диагностировать СПЛМ.
Для уточнения диагноза проводились нейрофизиологические исследования, определялась скорость распространения возбуждения (СРВ) по проксимальным и дистальным отделам периферических нервов с подсчетом коэффициента асимметрии и проксимально дистального коэффициента.
Наряду с высокоинформативными методами визуализации, использование предложенных методик позволяет четко и быстро определить патогенетические механизмы развития и функционирования структур при СПЛМ в режиме реального времени, расширить диагностические возможности, оценить тяжесть состояния, прогноз заболевания и выбор тактики лечения, что является актуальным, особенно для больных в условиях поликлинического приема.
Улучшение качества диагностики в дальнейшем позволяет решать вопросы об адекватной терапии больных с компрессионно-рефлекторными нейрососудистыми синдромами.
Цель исследования:
Изучить клинические проявления СПЛМ, возникающие на фоне дегенеративно-дистрофических изменений в шейном отделе позвоночника, определить диагностические возможности неинвазивных, параклинических методов исследования и оценить эффективность методов мануальной терапии в лечении синдрома передней лестничной мышцы.
Задачи:
1. Провести комплексное клиническое исследование, включающее изучение неврологического статуса, распределение функциональных блокад в шейном отделе позвоночника методом мануальной диагностики, ренгенографию, ЭНМГ, УЗДГ БЦА и В у больных с СПЛМ.
2. Определить роль функциональных блокад ШОП в развитии и поддержании мионейровазального конфликта при СПЛМ.
3. Разработать допплерографические критерии диагностики СПЛМ.
4. Оценить информативность инструментальных методов диагностики СПЛМ (УЗДГ БЦА и В).
5. Оценить эффективность применения манипуляционных техник МТ на ШОП в комплексном лечении СПЛМ.
Научная новизна результатов исследования,
1. Впервые определена роль возникновения мозаики функциональных блокад в ПДС ШОП, как фактора возникновения и поддержании миовазоневральной компрессии при СПЛМ.
2. Впервые определены специфичные допплерографические феномены СПЛМ и разработана методика их использования для оценки результатов лечения.
3. Впервые выработан и применен алгоритм клинико-диагностического поиска для определения тактики и стратегии врачебного подхода для лечения СПЛМ.
4. Впервые выявлено наличие субклинического варианта течения синдрома передней лестничной мышцы.
Практическая значимость работы.
Разработанный комплекс неинвазивных методов и критериев исследования показателей мионейровазального конфликта при СПЛМ с учетом дегенеративно-дистрофических изменений в шейном отделе позвоночника, клинических особенностей формирования нейро-сосудистых синдромов, позволяет прогнозировать течение заболевания и возможные осложнения, что важно в подборе необходимых лечебных мероприятий.
Методика ультразвуковой допплерографии и стимуляционной ЭНМГ сочетают в себе объективность, простоту исполнения, позволяют документировать наличие заболевания, оценить тяжесть поражения и эффективность проводимого лечения, удобны в применении в любых лечебно-профилактических учреждениях, сравнимы по информативности, и успешно конкурируют с более трудоемкими и дорогостоящими методиками.
Основные положения, выносимые на защиту,
1. Дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике вследствие образования функциональных блокад (ограничений физиологических объемов движения в позвоночных двигательных сегментах) играют ведущую роль в возникновении и поддержании механизмов формирования мионейровазального конфликта при СПЛМ.
2. Специфичные допплеровские феномены, характеризующие 4 степени выраженности дисциркуляции в дистальных отделах руки, являются проявлением СПЛМ и могут быть использованы для диагностики этого синдрома и оценки эффективности лечения.
3. Асимметрия кровотока по лучевым артериям при проведении ротационных проб является показанием для систематического и профилактического лечения проявлений СПЛМ немедикаментозными методами, включающими методики мануальной терапии.
Исследование состояния макро- и микроциркуляции в субклавио-вертебрально-базилярной системе при синдроме передней лестничной мышцы
Применение допплерографических методов в диагностике СПЛМ лежит вне зоны непосредственного миовазоневрального конфликта передней лестничной мышцы и сосудисто-нервного пучка. Для выявления признаков СПЛМ исследуют кровоток в дистальных отделах руки.
Важным моментом в диагностике СПЛМ является проведение тест- пробы с поворотом головы в «здоровую» сторону и оценкой характеристики пульсовой волны на лучевой артерии. Та же проба проводится при допплерографии (Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.В. Беляков, А.Н. Боголепова, А.Н. Бойко, А.Б. Гехт, 2000 г.).
По данным А.Н. Селезнева (1997 г.) при проведении пробы на скалену с-синдром, в тех случаях, где в формировании алгического синдрома преобладал фактор компрессии, доплерографически фиксировалось умеренное снижение ЛСК по плечевым артериям (на 30-40%), сопровождающееся признаками венозной дисциркуляции. У больных с невыраженными признаками экстровазальной компрессии при функциональных пробах преобладали тонусные изменения, что в сочетании с вариабельностью и длительностью показателей ЛСК в различных регионах системы васкуляризации субклявио-вертебрально-базилярного бассейнов подчеркивало преобладание рефлекторных механизмов нейроваскулярных нарушений.
Проведенное ультразвуковое допллерографическое исследование, в 76.2 % (32 пациента); (А.А. Савин, И.Д. Стулин, С.А. Козлов 1997 г.) с проведением ротационных проб подтвердило ведущую роль ирритативных процессов в развитии дисциркуляции в позвоночной артерии (П.А.) и только в 10 % - компрессионно-рефлекторного фактора. У больных с костными аномалиями часто регистрировались признаки недостаточности венозного оттока в системе подключичной вены и в ряде случаев - позвоночных венозных сплетений. У 5% больных ультразвуковые методы регистрировали гемодинамическне признаки сочетанного поражения каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов на фоне стенозирования подключичной артерии (подтвержденного ангиографией). Проводимые РЭГ-исследования выявивили два варианта нарушений тонуса сосудов вертебрально-базилярного бассейна на стороне СПЛМ. Первый отличался снижением тонуса и одновременно уменьшением реографического индекса до 0.06-0.1 ом. При этом скорость распространения реографической волны составляла 0,07-0.09 сек. Второй вариант, чаще наблюдавшийся у больных с небольшой продолжительностью заболевания (от нескольких дней до месяца), характеризовался повышением тонуса сосудистой стенки артерий. Это проявлялось на реограммах колебаниями длительности восходящей части волны в пределах 0,13 до 0,17 сек., снижением их амплитуды до 0.06-0,09 ом и смещением дикротического зубца, имеющего также сниженную амплитуду, к вершине волны. Отличительной особенностью реографической картины примерно у 25% больных (третий вариант) являлось преобладание признаков затруднения венозного оттока в исследуемых участках головного мозга, характеризующееся появлением в. . конце дикроты (непосредственно перед началом следующей реографической волны) дополнительного зубца.
При обследовании 46 больных (С. А. Козлов, 1997г.) коэффициент асимметрии фоновых затылочных РЭГ чаще был в пределах 15-25% (1-я группа), реже (в 12 наблюдениях, составляющих 2-ю группу), он равнялся 50% и более. При этом снижение амплитуды РЭГ-волн всегда было более выраженным на стороне СПЛМ. В 1-й группе преобладали пациенты, у которых первые симптомы возникали в связи с компрессией нервно-сосудистого пучка верхней конечности, а церебро-васкулярные пароксизмы и цефалгии присоединялись только через определенный промежуток времени. Во 2-й группе заболевание начиналось с появления признаков поражения позвоночной артерии и сопровождающих её симпатических образований (когда на Rh-граммах шейного отдела позвоночника преобладала картина унковертебрального артроза на уровне (С5-С6 позвонков) и только в дальнейшем формировался симптомокомплекс поражения нервно-сосудистого пучка верхней конечности, обусловленный компрессией со стороны рефлекторно напряженной ПЛМ. Результатом этих сложных взаимоподдерживающих нейро-рефлекторных механизмов являлось в конечном итоге формирование системной субклавио-вертебрально-базилярной вазопатии, определяющей нередко значительный полиморфизм симптомов.
Неврологическое обследование
Работа выполнялась на базе 2-х отделений мануальной терапии, рентгенологии и кабинетов функциональной диагностики Центра мануальной терапии Минздрава РФ (г. Москва) в период с 2000 по 2003 годы. В работе изучались клинические особенности у больных с рефлекторными и сосудисто-компрессионными синдромами шейного остеохондроза в зависимости от распределения ФБ с оценкой доплерографических и нейрофизиологических показателей. При первичном обращении больных выясняли, прежде всего - имеют ли клинические проявления отношение к вертебральному фактору, после чего выясняли особенности начала, течения, длительность заболевания. Отбор больных проводился в несколько этапов. Первый этап включал неврологическое исследование, мануальную диагностику. На втором этапе всем исследуемым проводилось рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника в 2-х проекциях с функциональными пробами. При необходимости делались клинические и биохимические анализы, исследования внутренних органов, осмотр терапевта, гинеколога, хирурга, психоневролога, психиатра. Только после проведения клинико-неврологического исследования, оценки соматического статуса больного по показаниям определялся дальнейший объем дообследования, включающий ультразвуковую доплерографию брахиоцефальных артерий и вен, проведение стимуляционной электронейромиографии, магнитно-резонансно-томографическое исследование шейного отдела позвоночника.
Путем исключения, больные с выявленной сопутствующей патологией -онкологические заболевания, рассеянный склероз, миелопатии, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), коллагенозы, патологические переломы тел позвонков, острые травмы, перенесенный туберкулезный спондилит не входили в статистически исследуемые группы. Анализ изучаемого материала производился по данным нейроортопедического обследования и инструментальных методик -ультразвуковой доплерографии брахиоцефальных артерий и вен, проведения стимуляционной электронейромиографии, рентгенографии и данных магнитно-резонансной томографии шейного отдела позвоночника.
Весь полученный клинический материал и данные инструментальных методов обрабатывались методами вариационной статистики на персональном компьютере IBM PC Intel Pentium III-500MHz, пакетом статистических программ «Excel» (Ver. 7), набор текста и иллюстраций произведен в программе «Word» (Ver. 7).
Статистическое исследование для группы, где СПЛМ протекает как самостоятельное заболевание, и группы с субклиническим течением, проводилось с оценкой качественных признаков при помощи непараметрического критерия - критерия 2(«хи-квадРат»)
Клиническая характеристика больных с синдромом передней лестничной мышцы. Основные принципы подбора больных
В связи с тем, что проводимое исследование включает в себя методы как медикаментозного, так и немедикаментозного (мануальная терапия) воздействия, на начальной стадии подбора больных с мионейровазальными компрессионными синдромами при остеохондрозе ШОП основное внимание было направлено на определение противопоказаний для проведения мануальной терапии. Наиболее информативными методами для определения показаний и противопоказаний к проведению МТ при СПЛМ являются: рентгенологическое обследование ШОП с функциональными пробами и ГОП, ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий и вен, а также оценка клинической симптоматики.
На первом этапе исследования нами с целью изучения клинико-неврологических характеристик при шейном остеохондрозе было обследовано 657 человек. Показанием к обследованию было наличие жалоб на головные боли, головокружение, шум в ушах, онемение и боли в верхних конечностях. Всем больным проведено рентгенологическое и допплерографическое обследования. Из них 225 с клиническими проявлениями, 103 с субклиническим течением СПЛМ, подтвержденными инструментально.
До обращения в ЦМТ 87 пациентов (39%) с клинической картиной цервикалгии, цервикобрахиалгии, брахиалгии были обследованы инструментально: только рентгенография ШОП в 2-х проекциях (32 пациента 36,7%), из них с функциональными пробами 5 пациентов (6%), только МРТ ШОП (2 пациента). Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий и вен до обращения в нашу клинику не проводилась ни одному больному. При клиническом осмотре и выявлении нехарактерной симптоматики больные были дообследованы (МРТ, рентгенография ШОП с ФРИ, УЗДГ БЦА и В, стимуляционная ЭНМГ).
Нарушение динамической функции позвоночника оценивается с помощью рентгенофункциональных проб. Одним из проявлений кинематических нарушений является нестабильность. Нестабильность -появление выраженных смещений позвонков вперед, назад, в стороны, не свойственные данному двигательному сегменту. При нестабильности смещение позвонков в переднезаднем направлении относительно друг друга превышает 2 мм. Rh-обследование ШОП с функциональными пробами выявило 4 пациента с 3-й степенью нестабильности, т.е. спондилолистезом более 1/3 к нижележащему позвонку. Поскольку нестабильность 3 степени является противопоказанием к проведению МТ (А.Б. Ситель, 1998г.), эти больные были исключены из исследуемой группы (п = 310).
Одним из рентгенологических признаков остеохондроза являются краевые костные разрастания - "остеофиты", направленные не только вперед, но и назад, в сторону позвоночного канала. Наличие выраженных дегенеративно-дистрофических изменений увеличивает риск травматизации, как вертебральных, так и паравертебральных образований. Выявлено 6 пациентов с выраженными краевыми разрастаниями в области СЗ-С4-С5-С6. Эти пациенты не вошли в исследуемую группу.
Из 225 больных с клинической картиной СПЛМ, обследованных в ЦМТ у 1 больного было выявлено новообразование верхушки левого легкого. Этот пациент был исключен из исследуемой группы.
