Введение к работе
Актуальность проблемы. Самыми распространенными видами заболеваний являются резидуально-неврологические (пограничные психические) расстройства детского возраста, к которым, помимо синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), относятся неврозы, заикание, тикозные расстройства и энурез. Ими страдает, по данным разных источников, более 20% детей в возрасте от 3 до 11 лет (Александровский Ю.А., 2000, 2005; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2000; Пальчик А.Б., 2002; Фесенко Ю.А., 2005), и количество таких пациентов постоянно увеличивается. Изучение механизмов развития патологических состояний головного мозга и разработка новых высокоэффективных методов коррекции этих состояний является одной из наиболее актуальных задач современной неврологии.
Понятие о резидуальных формах нервно-психических или пограничных расстройств используется, по мнению ведущих специалистов в этой области (Александровский Ю.А., 2000, 2005; Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., 2005; Буторина Н.Е., Ретюнский К.Ю., 2005; Лохов М.И., Фесенко Ю.А., 2005; Фесенко Ю.А., 2007), для отделения их от психотических проявлений на основе общих патогенетических факторов и клинических особенностей.
Первые клинические проявления резидуально-неврологических расстройств возникают в раннем детском возрасте, когда лечебные мероприятия могут быть наиболее своевременными и эффективными. Оценка динамики того или иного болезненного симптома, анализ причин его возникновения, а также выяснение взаимосвязи индивидуально-типологических особенностей личности ребенка с психопатологическими проявлениями должны быть ключом для точной диагностики. По данным разных исследователей (Тржесоглава З., 1986; Кропотов Ю.Д. и др., 2003; Чутко Л.С. и др., 2004; Заваденко Н.Н. и др., 2005; Фесенко Ю.А., 2007; McGough J. J., McCracken J. T., 2006) СДВГ наблюдается у 10-70% обследованных ими детей, что говорит об актуальности рассматриваемой проблемы сегодня. Отсутствие эффективных методов лечения СДВГ, как и других резидуально-неврологических расстройств, определяет актуальность разработки таких способов ранней диагностики и лечения, которые максимально используют физиологические механизмы развивающейся ЦНС ребенка. В неврологической среде существует устойчивое мнение, что МДМ «является объективным выражением патологической почвы, необходимой для развития пограничного состояния» (Александровский Ю.А., 2000). Тем не менее, до настоящего времени не существует объективных методик, наглядно показывающих влияние таких нарушений на развитие функциональной деятельности головного мозга в целом.
Сегодня уже можно с уверенностью говорить, что межструктурное взаимодействие корковых зон головного мозга в той или иной степени может быть выявлено по результатам компьютерного кросскорреляционного анализа ЭЭГ-активности. Этот способ дает принципиально новые возможности исследования процессов двух точек мозга – позволяет количественно оценить степень сходства процессов или их связи, выявить общие компоненты и их соотношение, а также временные отношения разных ритмов. Вычисление кросскорреляционной функции позволяет раскрыть механизмы и пути формирования функциональных связей между активностью разных отделов мозга. Определено (Заваденко Н.Н. и др., 2000; Лохов М.И., Фесенко Ю.А. 2000, 2005; Лохов М.И., Скоромец А.А., Фесенко Ю.А., 2005; Лохов М.И., Фесенко Е.В., Фесенко Ю.А., 2006), что в основе патогенеза резидуально-неврологических расстройств, включая и СДВГ, лежит именно нарушение функционального межполушарного и межструктурного взаимодействия.
Представляемая работа посвящена диагностике и лечению СДВГ. На большом клиническом материале (более 200 детей) обосновывается концепция системного подхода к ранней диагностике, профилактике и лечению больного ребенка. Приводятся данные по методам терапии, в том числе с использованием современной психофармакологии под контролем ЭЭГ, использования биологических методов обратной связи, физиотерапии, разнообразных методов психотерапевтического и психологического воздействия. В основу работы положены личные наблюдения автора за период 2000-2009 год, полученные при обследовании детей, страдающих синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Основное направление исследований планируемой работы – создать новые подходы к изучению патогенеза синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей, новые комплексные способы их диагностики и лечения на базе достижений современной психофизиологии, в частности компьютерного анализа ЭЭГ.
Цель исследования. На основе комплексных данных, включающих результаты клинического, психологического и параклинического обследования, в том числе и исследования кросскорреляционного взаимодействия между структурами головного мозга, разработать и обосновать новые методы диагностики и лечения СДВГ с целью улучшения его исходов и качества жизни у детей и подростков.
Из поставленной цели вытекают следующие задачи исследования:
-
Изучить современные особенности клиники синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей.
-
Выяснить основные звенья патогенеза резидуально-неврологических расстройств на примере синдрома дефицита внимания и гиперактивности.
-
Провести компьютерный анализ особенностей ЭЭГ при синдроме дефицита внимания и гиперактивности.
-
Определить по результатам анализа ЭЭГ эффективность психофармакологических препаратов, применяемых для лечения СДВГ.
-
Разработать и обосновать комплексный способ лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей (на основании данных, полученных в ходе исследования патогенеза) и внедрить его в практику здравоохранения.
Научная новизна. Впервые в клинической практике использован метод динамического кросскорреляционного анализа ЭЭГ в диагностике и эффективности лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей. Исследован характер изменений взаимодействия между ведущими структурами коры головного мозга больных СДВГ с помощью графоаналитического подхода к результатам кросскорреляционного анализа ЭЭГ в ходе лечения по новому комплексному методу, и установлены критерии компенсации такого взаимодействия по отношению к условной норме. Разработан и практически применен новый способ лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей, основанный на результатах кросскорреляционного анализа ЭЭГ, направленном применении (по результатам ЭЭГ-анализа) обратной биологической связи и психофармакологических препаратов, физиотерапевтического лечения, психотерапии и других, ранее используемых способов терапии, но на новой комплексной основе. Впервые разработаны специализированные схемы этиопатогенетического лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей, основанные на активной коррекции процессов развития межструктурного взаимодействия в системах головного мозга ребенка, ответственных за обеспечение высших психических функций, в частности, внимания и памяти.
Научно-практическая значимость работы. Результаты, полученные в процессе настоящего исследования, позволяют по-новому подойти к лечению синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей. Контроль за направленными изменениями между взаимодействием структур головного мозга на основе динамического кросскорреляционного анализа ЭЭГ открывает широкие возможности как для оптимизации используемых традиционных лечебных методик, так и для создания новых комплексных методов лечения не только СДВГ, но и других резидуально-неврологических (пограничных психических) расстройств. Практическая значимость результатов исследований состоит в выявлении объективных основ патогенеза синдрома дефицита внимания и гиперактивности, разработке путей его ранней диагностики и комплексного способа терапии. Выделен комплекс информативных психологических и электрофизиологических показателей, имеющих диагностическую ценность как для определения исходного функционального состояния ЦНС, так и результатов проводимого лечения на разных его этапах. Это позволяет следить за ходом лечения и вводить различные компенсирующие факторы для коррекции его динамики.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
В основе этиологии синдрома дефицита внимания и гиперактивности, как и других резидуально-неврологических (пограничных психических) расстройств детского возраста, в подавляющем большинстве случаев лежит минимальная дисфункция мозга, возникшая в перинатальном периоде развития.
-
Патогенез синдрома дефицита внимания и гиперактивности и других пограничных психических расстройств детского возраста состоит в задержке формирования биоритмологической организации процессов в коре головного мозга, имеющей специфические особенности для каждого заболевания. Поэтому ранняя диагностика СДВГ, кроме анализа непосредственных патологических проявлений, должна опираться на индивидуальные особенности биоритмологической организации процессов головного мозга, выявляемые в результате компьютерного анализа ЭЭГ.
-
Полученные в исследовании данные позволяют говорить о более слабом контроле со стороны ретикулярной формации ствола мозга за неспецифическими таламическими структурами, и о ведущей роли этих структур в синхронизации взаимодействия между различными образованиями головного мозга, участвующими в процессах памяти и обеспечивающих интеллектуальную сохранность больного СДВГ.
-
Гиперактивность служит своеобразным защитным механизмом, поддерживающим определенное функциональное взаимодействие между структурами мозга, обеспечивающими его нормальное развитие.
-
Выбор психофармакологических препаратов, их дозировок, а также другие виды комплексного лечения, должны проводиться, помимо прочего, и в соответствии с развитием динамики компенсаторных процессов в ЭЭГ больного.
-
Предлагаемый комплексный системный подход к лечению синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей, включающий использование данных количественной фармакоэнцефалографии, психофармакотерапию, биологическую обратную связь, физиотерапевтическое лечение, индивидуальную, групповую и семейную психотерапию, позволяет не только устранить основное заболевание, но и компенсировать сопутствующие нарушения памяти, двигательные расстройства и психопатологические симптомы.
Личный вклад автора в полученные результаты. Результаты, представленные в диссертации, получены непосредственно автором, которая провела аналитический обзор научной литературы по изучаемому вопросу. Составлена программа научной работы и выполнены активные действия по организации исследования и сбору материала на базе детской поликлиники № 19 и в центре медико-социальной реабилитации для детей и подростков с ограниченными возможностями Петроградского района Санкт-Петербурга, в детской городской больнице № 1 и детской городской больницы № 19 им. К.А. Раухфуса. Автором лично за период 2000-2009 г.г. проведен весь объем клинического неврологического исследования больных, она принимала непосредственное участие в визуальном анализе ЭЭГ и КЭЭГ, в психологическом обследовании пациентов и их родителей, проводила комплексное лечение детей и подростков. Изложение и интерпретация полученных данных, практические рекомендации выполнены автором также лично.
Внедрение результатов исследования в практику. На основе полученных данных к настоящему времени разработана новая методика комплексного лечения, успешно внедренная в практику отечественного здравоохранения (детская поликлиника № 19 Петроградского района Санкт-Петербурга; Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия» Санкт-Петербурга и др.). С применением этой методики к настоящему времени излечено более 100 больных с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Внедрение новой методики позволяет существенно повысить надежность лечения – увеличить количество вылеченных больных, сократить сроки лечения, уменьшить вероятность рецидивов в отдаленный период после лечения.
Апробация работы. Основные результаты, вошедшие в настоящую работу, доложены на научных конференциях: «МСЭ и реабилитация в педиатрии» (Санкт-Петербург, 2001), «Здоровье женщины. Вопросы профилактики и оздоровления» (Санкт-Петербург, 2005); «Мнухинские чтения (СДВГ и родственные формы когнитивных нарушений, эмоциональных дисфункций и поведенческих расстройств)» (Санкт-Петербург, 2006), «Актуальные вопросы реабилитации» (Санкт-Петербург, 2006); «Современное общество и специальное образование» (Санкт-Петербург, 2007); «Мнухинские чтения (Успехи детско-подростковой психиатрии и психотерапии)» (Санкт-Петербург, 2007); IV Международная научная конференция «Актуальные проблемы коррекционной педагогики, специальной психологии и детской психиатрии» (Санкт-Петербург, 2008); ежегодный научно-практический симпозиум «Саногенетические механизмы при психогенных и эндогенных расстройствах» (Санкт-Петербург, 2009); V Международная научная конференция «Актуальные проблемы коррекционной педагогики, специальной психологии и детской психиатрии» (Санкт-Петербург, 2009) и на совместном заседании проблемной комиссии «Неврология, восстановительная медицина, спортивная медицина, физиотерапия» и кафедры неврологии с клиникой ГОУ ВПО СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова от 23.04.2009 года.
Реализация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, 2 из них – в журналах, рекомендованных ВАК. По материалам работы издана рецензированная монография «Интеллект ребенка», объемом 8 п.л. (СПб, 2007).
Структура и объем диссертации. Структура диссертации обусловлена поставленной целью. Материалы диссертации изложены на 199 страницах машинописного текста, включающего введение, обзор литературы, общую характеристику больных и методов исследования, результаты дополнительных методик исследования больных с СДВГ, комплексный способ лечения, описание особенностей клинической картины СДВГ, заключение, выводы, рекомендации для внедрения в практику, список литературы. Работа иллюстрирована 4 таблицами и 24 рисунками. Библиографический указатель содержит 296 источников: 186 отечественных и 110 зарубежных авторов.
