Введение к работе
Актуальность темы. Проблемой синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) занимаются специалисты различного профиля (неврологи, нейрофизиологи, психиатры, психологи, педиатры и педагоги) В настоящее время СДВГ диагностируют все чаще [Baird G , Paramala J, 2003] Однако, несмотря на большое внимание к проблеме СДВГ отечественных и зарубежных авторов, на современном этапе развития неврологии и нейрофизиологии следует признать, что, опубликованные данные об этиопатогенезе и диагностике СДВГ достаточно разрозненные и противоречивые, а вопрос эффективности различных методов медикаментозной и немедикаментозной терапии данной патологии остается предметом обсуждения
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью является одним из самых частых расстройств поведения и обучаемости у детей [Заваденко Н Н, Петрухин А С и др 1998, Брязгунов И П , Касатикова Е В 2002, Кучма В Р, Платонова А Г 1997] Заболевание отличается длительным течением и низкой терапевтической эффективностью Дети с СДВГ представляют собой большую группу социального риска, так как крайне предрасположены к развитию аддиктивных расстройств, асоциального поведения. Примерно в 45% случаях проявления СДВГ сохраняются и во взрослой жизни Ввиду неоднородности проводимых исследований, данные о распространенности СДВГ в детском возрасте варьируют от 4 до 28 % [American Academy of Pediatrics, 2000, Кучма В Р., Платонова А Г, 1997, Брязгунов И П, Касатикова Е В , 1998]
На сегодняшний день основным способом диагностики СДВГ остается клиническое наблюдение С помощью методов нейровизуализации у детей с СДВГ были обнаружены отличительные изменения в правой префронтальной области и базальных ганглиях (хвостатого ядра и бледного шара) [Baird G, Santosh J Р , 2003, Konrad К , Neufag S , Hanisch С et al, 2005, Giedd J N , Blumenthal J , 2001; Miller E К , Cohen J D , 2001] Однако данный метод исследования мало доступен в силу возрастных и финансовых ограничений [Сох D J , Kovatchev В Р , Morris J В et al, 1998] Между тем, в ближайшем будущем, предполагается ведущее значение в диагностике СДВГ метода прикладной компьютерной электроэнцефалографии (ЭЭГ) [Лохов М И, Фесен-ко Ю А , Рубин М Ю , 2003, Рагу R, Lewis S et al, 2002], который обладает высокой степенью объективности и может широко использоваться в детском возрасте
В лечении СДВГ используется в основном медикаментозная терапия психостимуляторами, антидепрессантами, антиконвульсантами и ноотропами Все же на данном этапе в нейрофармакологической коррекции имеется ряд существенных отрицательных черт действие препаратов временно и при окончании приема препаратов симптомы СДВГ возвращаются вновь, а также длительный прием препарата может повлечь за собой нарушения в нейро-медиаторных системах Таким образом, существует потребность в разработке
немедикаментозных путей коррекции СДВГ Одним из наиболее перспективных методов является метод адаптивной саморегуляции (в литературе чаще используется термин адаптивное биоуправление или биологическая обратная связь - БОС)
Использование адаптивной саморегуляции с использованием ЭЭГ сигнала обратной связи (ЭЭГ-БОС) широко освещено как в зарубежной, так и в российской литературе, исследования показали достаточно высокую эффективность метода в лечении детей с СДВГ [Яковлев Н М, 1993, Кропотов Ю Д, Гринь-Яценко В А и др , 2002, Wienbruch С , Paul I et al, 2005, Lubar J F , 1991] Однако применение ЭЭГ-БОС затруднительно у детей младше 12 лет вследствие несформированности основного коркового ритма В связи с этим, представляет значительный интерес метод адаптивной саморегуляции с использованием ЧСС сигнала обратной связи (ЧСС-БОС)
Известно, что избыточная активация симпатического звена регуляции характеризуется повышенной физической активностью, рассеянностью, отвле-каемостью, вспыльчивостью и темпераментностью Для парасимпатикотонии при некотором понижении общего уровня активности характерны хорошая способность к сосредоточению, удовлетворительный уровень внимания [Вейн А М , 1998] Метод адаптивной саморегуляции с использованием ЧСС сигнала обратной связи направлен на нормализацию тонуса вегетативной нервной системы (ВНС) Активно контролируя частоту пульса и процесс дыхательного акта, удается сместить активность ВНС в сторону ваготонии Преимущество лечения адаптивной саморегуляцией с использованием ЧСС сигнала обратной связи состоит в простоте методики и возможности использования с 5-6 летнего возраста Однако данный метод ранее не использовался в лечении СДВГ у детей, что и побудило нас к проведению настоящего исследования
Цель исследования изучить эффективность метода адаптивной саморегуляции с использованием сигнала частоты сердечных сокращений в качестве обратной связи в лечении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей младшего школьного возраста
Основные задачи исследования.
1. Изучить кардио-респираторные показатели вегетативного статуса у детей с СДВГ.
Выявить особенности биоэлектрической картины головного мозга и состояния внутримозговой интеграции по данным когерентного анализа ЭЭГ у детей с СДВГ
Проследить динамику параметров внимания и биоэлектрической активности головного мозга, внутримозговых отношений по данным когерентного анализа ЭЭГ на фоне коррекции методом адаптивной саморегуляции с использованием ЧСС сигнала обратной связи у детей с СДВГ
Оценить направленность изменений тонуса ВНС в процессе лечения методом адаптивной саморегуляции с использованием ЧСС сигнала обратной связи
Сравнить результаты комплексного проспективного клинико-нейро-физиологического обследования детей с СДВГ, проходивших курсы стандартной психологической коррекции у школьного психолога и курс лечения методом адаптивной саморегуляции с использованием ЧСС сигнала обратной связи с результатами аналогичного проспективного обследования детей с СДВГ, проходивших только курсы стандартной психологической коррекции у школьного психолога
Научная новизна. Впервые проведена коррекция СДВГ у детей методом адаптивной саморегуляции с использованием ЧСС сигнала обратной связи Для объективной оценки эффективности лечения проводилась компьютерная электроэнцефалография (кЭГГ) с исследованием спектрального и когерентного анализа Определено преобладание симпатического тонуса у детей с СДВГ при исследовании ВНС по кардио-респираторным показателям, частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), респираторной синусовой аритмии (PCА) Определено, что смещение активности ВНС в сторону парасимпатического звена сопровождается снижением выраженности симптомов СДВГ Указанные явления сопровождались нормализацией показателей ЭЭГ по данным оценки спектра альфа-ритма (сужение ширины пика и рост значений мощности, смещение доминирующей частоты в сторону альфа-2-суб-диапазона частот) и когерентного анализа (тенденция к нормализации внутри-мозговых отношений, проявляющихся в восстановлении переднезаднего соотношения внутри полушарий и установлению более высоких межлобных отношений при снижении уровня межтеменных) Определено, что динамика показателей межполушарной когерентности и спектра мощности основного ритма ЭЭГ могут являться объективными критериями эффективности лечения СДВГ в младшем школьном возрасте
Практическая значимость работы. Метод адаптивной саморегуляции с использованием ЧСС сигнала обратной связи может быть эффективно использован в практике лечения СДВГ Полученные результаты исследования ЭЭГ с использованием спектрального и когерентного анализа у детей с СДВГ позволяют объективно оценить как степень нарушения биоэлектрической активности мозга, так и эффект от проводимой терапии
Внедрение результатов работы. Издано методическое пособие «Коррекция дефицита внимания с гиперактивностью у детей методом адаптивной саморегуляции с ЧСС сигналом обратной связи», утвержденное Методической комиссией Института последипломного образования и ЦКМС ГОУ ВПО «КрасГМА Росздрава» для системы последипломного образования врачей Основные положения работы используются в педагогической научной и клинической деятельности на кафедрах медицинской генетики и клинической
нейрофизиологии Института последипломного образования врачей ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Росздрава» и функциональной диагностики факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов Результаты исследования внедрены в работу отделения для детей с органическим поражением ЦНС и нарушением психики ГУЗ «Республиканская детская клиническая больница МЗ УР» (г Ижевск), диагностического отделения Детской городской клинической больницы № 9 им Г Н Сперанского (Москва), Центра медицинской профилактики Управления здравоохранения Администрации города Ижевска
Положения, выносимые на защиту:
Для клинико-нейрофизиологической картины синдрома дефицита внимания с гиперактивностыо (СДВГ) младших школьников характерны сим-патикотония, многообразие нарушений биоэлектрической активности мозга, снижение уровня интеграции в передних отделах головного мозга
Метод адаптивной саморегуляции с использованием ЧСС сигнала обратной связи улучшает течение СДВГ у младших школьников, что позволяет рекомендовать его для коррекции СДВГ у детей
При выборе объективных критериев оценки эффективности коррекции СДВГ оптимально использовать кардио-ресгшраторные показатели ВНС, параметры внимания, состояния БЭА головного мозга и внутримозговой интеграции корковой ритмики
Апробация работы. Основные материалы диссертации были представлены и обсуждены на XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница проблемы и решения» (г Ленинск-Кузнецкий, 2006), IX Международном конгрессе Европейской Федерации неврологических обществ (Греция, Афины, 2005), XIII Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Актуальные проблемы клинической нейрофизиологии и нейронауки» (Украина, Гурзуф, 2005), Республиканской конференции «Деструктивное поведение у детей» (Ижевск, 2004)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе в международной печати - 1, в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук - 1, глава в монографии - 1 Издано методическое пособие для системы последипломного образования врачей
Объем и структура работы. Диссертация выполнена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, приложения Работа ил-
люстрирована 80 рисунками, 6 таблицами Библиография включает 53 отечественных и 182 иностранных источников
