Содержание к диссертации
Введение
1. Современное состояние проблемы церебрального инсульта и роль методов нейровизуализации (обзор литературы) 16
1.1. Этиопатогенез церебрального ишемического инсульта 16
1.2. Антиоксидантные функции и их роль в патогенезе ишемического инсульта 23
1.3. Современные представления об этиологии и патогенезе церебрального геморрагического инсульта 25
1.4. Лучевая диагностика церебрального инсульта 32
1.4.1. Нейровизуализация в диагностике ишемического инсульта 32
1.4.2. Нейровизуализация в диагностике геморрагического инсульта 48
2. Материал и методы исследования 60
2.1. Общая характеристика клинического материала 60
2.2. Методы исследования 66
3. Клинико-неврологическая характеристика больных с ишемическим инсультом в сопоставлении с данными нейровизуализации 87
3.1. Клинико-неврологическая характеристика больных 87
3.2. Роль компьютерной томографии в оценке тяжести клинического течения ишемического инсульта 92
3.3. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике острого периода ишемического инсульта 97
3.3.1. Диффузионно-взвешенные и перфузионно-взвешенные
изображения головного мозга у клинически здоровых лиц (данные о
контрольной группе) 97
3.3.2. Диффузионно-взвешенные и перфузионно-взвешенные
изображения головного мозга в диагностике острого периода
ишемического инсульта 102
3.4. Роль перфузионной компьютерной томографии в диагностике
острого периода ишемического инсульта 105
3.4.1. Перфузионная компьютерная томография в исследовании мозговой гемодинамики у клинически здоровых лиц (данные о контрольной группе) 106
3.4.2. Перфузионная компьютерная томография в диагностике острого периода ишемического инсульта 112
4. Клинико-неврологическая характеристика больных с геморрагическим инсультом в сопоставлении с данными нейровизуализации 118
4.1. Клиническая характеристика больных в сопоставлении с данными компьютерной и магнитно-резонансной томографии 118
4.2. Компьютерная томография в диагностике особенностей дислокационного синдрома при геморрагическом инсульте 122
4.3. Роль спиральной компьютерно-томографической ангиографии в распознавании аневризматической природы геморрагического инсульта 128
5. Результаты неировизуализационного мониторинга в оценке различных методов лечения церебрального инсульта 135
5.1. Нейровизуализация в оценке консервативных методов лечения 135
5.1.1. Клинико-лучевая характеристика обследуемых групп больных, получавших различные виды консервативной терапии 137
5.1.2. Количественная характеристика гемодинамических параметров обследуемых групп больных при перфузионной компьютерной томографии 140
5.1.3. Количественная характеристика гемодинамических параметров обследуемых групп больных при магнитно-резонансной томографии с применением диффузионно-взвешенных и перфузионно- взвешенных изображений 150
5.1.4. Сравнительная эффективность результатов клинического и нейровизуализационного мониторинга обследуемых групп больных, получавших различные виды консервативной терапии 159
5.2. Нейровизуализация в оценке различных способов хирургического лечения геморрагического инсульта 165
6. Современный алгоритм комплексной лучевой диагностики и нейровизуализационного мониторинга при церебральном инсульте 182
Обсуждение результатов 194
Выводы 220
Практические рекомендации 222
Список литературы 223
- Этиопатогенез церебрального ишемического инсульта
- Общая характеристика клинического материала
- Клинико-неврологическая характеристика больных
Введение к работе
Актуальность проблемы
Церебральный инсульт (ЦИ), являясь наиболее грозным осложнением цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), наносит серьезный ущерб здоровью населения абсолютного большинства стран и остается одной из главных причин смертности и инвалидности среди трудоспособных граждан.
Ежегодно в мире ЦИ переносят около 6 млн. человек. Частота инсульта в Западной Европе колеблется в отдельных странах от 1,46 до 3,08 на 1000 жителей в год, а в различных регионах США - от 1,35 до 2,12 на 1000 жителей. Пациенты, пережившие инсульт, составляют 1 % населения мира, 1/3 из них умирают в течение первого года, 1/3 остаются инвалидами (Sudlow СМ., 1997).
В России ежегодно регистрируется более 400000 инсультов (Виленский Б.С., 2001; Верещагин И.В., 2002). Каждые полторы минуты у кого-то из россиян впервые развивается это заболевание (Верещагин Н.В., 2000; Гусев Е.И., 2001; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001).
По данным Российского Регистра, частота всех случаев инсульта составляет 2,5-3,5 на 1000 жителей в год, а частота первичного инсульта — 2,0-2,5 (Трошин В.Д., 2000; Верещагин И.В., 2001, Скворцова В.И., 2004).
Доля ЦИ среди причин общей смертности в нашей стране составляет 23 % в течение первых 30 дней от начала заболевания, к концу года достигает 50 % (Виленский Б.С., 2001; Гусев Е.И., 2003; Трошин В.Д., 2006).
В структуре ЦИ преобладают ишемические поражения головного мозга, доля которых достигает 80-85 % (Скворцова В.И., 2001; Верещагин Н.В., 2003; Гусев Е.И., 2003; Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н., 2006).
По данным различных авторов на долю геморрагических инсультов (ГИ) приходится от 9 до 43 %. Основными причинами ГИ являются артериальная гипертензия (АГ) и разрывы интракраниальных артериальных аневризм (АА), приводящие к внезапному развитию внутричерепных кровоизлияний (50-60 %) (Чеботарева Н.М., 1984; Захолодило И.В., 1990; Рахимджанов В.Р., 1991;
Корниенко В.Н., 2006; Трошин В.Д., 2006; Скоромец А.А., 2007; Caplan L.R., 1992; XuW., 1992).
Увеличивается распространенность ЦИ среди лиц трудоспособного возраста до 65 лет. Вероятность возникновения ЦИ у мужчин на 30 % выше, чем у женщин. Это различие наблюдается в возрастной группе от 45 до 64 лет (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Шевченко О.П., 2001; Гусев Е.И., 2003; Захарушкина И.В., Мохова Е.А., 2003).
Установлена значительная летальность больных инсультом в острой стадии заболевания - 32-42 %, к первому году от момента развития заболевания - 48-63 %. Отмечен высокий уровень повторных инсультов - 26-32 %, низкий уровень госпитализации больных - 40-52 %. Летальность при первичном кровоизлиянии составляет 50-60 %, при повторном - 70 %, После хирургического лечения отмечается снижение летальности до 28-39 % (Лебедев В.В., 1987; Виленский Б.С., 2002; Верещагин Н.В., 2003; Корниенко В.Н., 2006). Инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 1000 населения и занимает первое место среди всех ее причин (Верещагин Н.В., 2003; Гусев Е.И., 2003; Суслина З.А., 2006).
Использование в клинической неврологии компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) значительно изменило представление о частоте, тяжести течения и неблагоприятном прогнозе ЦИ. Среди способов, позволяющих изучить причину ЦИ, степень нарушения кровоснабжения и поражения мозга в первые часы заболевания значительное место заняли КТ с использованием методов ангиографии и перфузии, и МРТ с применением методов ангиографии, диффузионно-взвешенных (ДВИ) и перфузионно-взвешенных изображений (ПВИ).
В последние годы достижения КТ и МРТ позволили более глубоко и тонко оценить степень повреждения ткани мозга при ЦВЗ (Терновой С.К. и соавт., 1992; Уорлоу Ч., 1999; Черемисин В.М., 2000; Скворцова В.И., 2004; Амосов В.И., Новиков Б.Н., 2005; Труфанов Г.Е. и соавт., 2005; Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н., 2006; Корниенко В.Н., 2006; Скоромец А.А. и соавт., 2007).
Так, при ишемическом инсульте (ИИ) происходит последовательное снижение мозгового кровотока с образованием «ядерной» зоны ишемии и «ишемической полутени» (пенумбры) - функционально измененной, но еще способной к восстановлению ткани мозга (Акимов Г.А., 2000; Помников В.Г., 2000; Клочева Е.Г., 2001; Гусев Е.И., 2003; Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н., 2006; Zivin J.A., 1998). Такая способность в течение короткого времени сохраняется и в центре инфаркта, однако функциональная обратимость обеих зон быстро утрачивается (Heiss W.D., 2003). «Терапевтическое окно» для ишемизированных областей мозга с умеренной гипоперфузией ограничено несколькими часами (Ганнушкина И.В., 1997; Труфанов Г.Е. и соавт., 2005; Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н., 2006; Скоромец А.А., 2007; Fisher М., 1995; Wardlaw J.M., 1998;UedaT., 1999).
Сведения о степени выраженности нарушения мозгового кровотока и перфузии ткани мозга расширяют рамки «терапевтического окна» и обеспечивают наибольшую индивидуальность и патогенетическую обоснованность терапии, характер лечебных мероприятий (Мунис М., 2000; Скворцова В.И., 2001, 2004; Гусев Е.И., 2003; Суслина З.А. и соавт., 2005; Труфанов Г.Е. и соавт., 2005; Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н., 2006; Скоромец А.А., 2007; Fisher М., 1995; Nasel С, 1996; Salermo S.M., 1996; Schriger D.L., 1998; Heiss W.D. 2001; 2003).
В последние годы результаты научных исследований, в том числе в НИИ неврологии РАМН, демонстрируют высокую информативную значимость МРТ в выборе оптимальных методов и режимов нейрореабилитации у больных в остром периоде ИИ; отмечают серьёзные перспективы современных методов нейровизуализации в осуществлении объективного мониторинга за состоянием ишемизированных отделов головного мозга при использовании разнообразных вазоактивных, тромболитических и других препаратов в соответствии со стандартами доказательной медицины (Суслина З.А. и соавт., 2005).
Вместе с достигнутыми успехами нейровизуализации в диагностике НИ остается ряд важных нерешенных задач. Достижения научно-технического прогресса и стремительное обновление технической базы в лечебных учреждениях не приводят к уменьшению заболеваемости и летальности от ЦИ.
До сегодняшнего дня отсутствует концептуальный подход в оценке тяжести состояния пациента при выборе метода лучевого исследования и контроля в ходе проводимого комплексного лечения у больных с ЦИ. Отсутствие четких формулировок задач лучевого поиска со стороны лечащих врачей приводит к несогласованности и дистанцированности в работе клиницистов и врачей-исследователей, в результате чего КТ или МРТ картина носит эвристический, а не целенаправленный характер, что мешает выработать оптимальную тактику лечения. Очевидна несовершенность алгоритма лучевого и клинического исследования больных с ЦИ. В настоящее время нейровизуализация ЦВЗ в большинстве случаев сводится к диагностике осложнений без определения истинной причины заболевания и рекомендаций по назначению и подбору адекватной терапии.
Таким образом, медико-социальная значимость ЦИ (высокие показатели заболеваемости, инвалидизации, смертности), недостаточная информативность традиционных диагностических мероприятий, необходимость повышения их потенциала за счет использования новейших технологий нейровизуализации обусловили актуальность проведенного исследования.
Целью настоящего исследования является оптимизация современных методов нейровизуализации с целью улучшения диагностики и результатов лечения больных с церебральным инсультом.
Задачи научного исследования:
1. Изучить частоту, характер, структуру, причины и особенности клинической картины церебрального инсульта в сопоставлении с результатами нейровизуализационных исследований.
2. Определить показатели диагностической информативности методов перфузионной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с применением диффузионно-взвешенных и перфузионно-взвешенных изображений.
3. Оценить эффективность методов перфузионной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с применением диффузионно-взвешенных и перфузионно-взвешенных изображений в диагностике церебрального ишемического инсульта в остром периоде.
4. Изучить нейровизуализационную картину интракраниальных артериальных аневризм в геморрагический период заболевания.
5. Исследовать особенности дислокационного синдрома при геморрагическом инсульте в сопоставлении с клиническими данными и результатами компьютерно-томографических исследований.
6. Проанализировать возможности нейровизуализационной оценки эффективности различных способов медикаментозной терапии и оперативного лечения церебрального инсульта.
7. Разработать и обосновать рациональный алгоритм современных методов нейровизуализации для диагностики и выбора адекватной тактики лечения больных с церебральным инсультом.
Научная новизна исследования
На основании клинического материала в сопоставлении с результатами нейровизуализационных исследований изучены частота, характер, структура, причины и особенности развития патологических изменений мозга при церебральном инсульте.
Определена диагностическая информативность комплексной лучевой диагностики с перфузионной КТ и МРТ с применением ДВИ и ПВИ в сопоставлении с данными клинико-неврологической картины в оценке острого периода ИИ.
Впервые разработан и внедрен способ количественной оценки церебральной перфузии с расчетом коэффициента пластичности мозгового кровотока, объёма циркулируемой крови и среднего времени транзита крови при перфузионной КТ у больных с ИИ (патент № 2302201).
Исследованы нейровизуализационные особенности дислокационного синдрома при ГИ в сопоставлении с его клиническими проявлениями.
Определены типы клинического течения дислокационного синдрома в зависимости от объёма и локализации внутричерепного гипертензивного кровоизлияния. Исследована вариабельность и чувствительность спиральной компьютерно-томографической ангиографии в диагностике интракраниальных артериальных аневризм.
Впервые проведен сравнительный анализ результатов перфузионной КТ и МРТ с применением ДВИ и ПВИ в оценке различных методов консервативного лечения ИИ.
Впервые подтверждена эффективность методов перфузионной КТ и МРТ с применением ДВИ и ПВИ в оценке консервативной терапии острого ИИ с использованием антиоксидантного препарата - берлитион.
Показана результативность комплексной лучевой диагностики и уточнена роль нейровизуализационного мониторинга в контроле эффективности оперативного лечения ГИ.
Практическая значимость
Усовершенствованы клинико-нейровизуализационные критерии в дифференциальной диагностике характера церебрального инсульта.
Разработан и внедрен в клиническую практику способ оценки мозгового кровообращения с расчетом коэффициента пластичности церебрального кровотока при компьютерно-томографической перфузии, позволяющий провести количественную оценку церебральной гемодинамики в кратчайшие сроки от начала заболевания и своевременно назначить патогенетически обоснованную терапию больным с ишемическим инсультом в остром периоде.
Определены нейровизуализационные изменения, вызванные аневризматическим кровоизлиянием и дислокацией различных отделов мозга, в сопоставлении с клиническими проявлениями, что позволило выделить типы клинического течения дислокационного синдрома и предложить критерии оценки развития геморрагического инсульта и тактики его лечения.
Предложенные методики нейровизуализационного контроля позволяют оценить эффективность проводимого медикаментозного и оперативного лечения.
Оптимизация усовершенствованных методов нейровизуализации позволяет сократить диагностический путь и повысить медицинскую эффективность лечебных мероприятий при церебральном инсульте.
Степень личного вклада в результаты исследования
Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении всех больных. Самостоятельно проводил сбор, обработку и анализ полученного научного материала. Самостоятельно сформулировал основные положения диссертации.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Современные методы нейровизуализации в сопоставлении с клинико-неврологическими данными позволяют четко определить частоту, характер, структуру, причину и особенности изменений при церебральном инсульте.
2. Перфузионная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография с применением диффузионно-взвешенных и перфузионно-взвешенных изображений являются высокоинформативными методами нейровизуализации в остром периоде ишемического инсульта, применение которых влияет на выбор своевременной патогенетически обоснованной тактики лечения.
3. Компьютерная томография позволяет диагностировать не только объём и локализацию геморрагического инсульта, а также степень выраженности и типы клинического течения дислокационного синдрома при гипертензивных кровоизлияниях. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография в абсолютном большинстве случаев устанавливает локализацию и размеры интракраниальных артериальных аневризм при их разрывах.
4. Разработанный алгоритм нейровизуализации, в том числе с включением перфузионной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с применением диффузионно-взвешенных и перфузионно-взвешенных изображений, позволяет достоверно оценить эффективность консервативной терапии и оперативного лечения церебрального инсульта.
5. Рациональный комплекс методов лучевой диагностики при различных формах церебрального инсульта способствует не только четкому установлению локализации и объёма поражения мозга в короткие сроки, но и определяет выбор патогенетической терапии и тактику оперативного лечения.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации представлены на Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука-2003» (г. Уфа, 2003г.); на городской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению церебрального инсульта» (г. Уфа, 2006г.); на Российской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века» (г. Уфа, 2006г.); на городской научно-практической конференции «Новое в неврологии и общеврачебной практике» (г. Уфа, 2007г.); на IX Всероссийском съезде неврологов (г. Ярославль, 2006г.); на Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (г. Москва, 2007г.); на II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (г. Санкт-Петербург, 2007г.); на совместном заседании кафедр неврологии и нейрохирургии ИПО БГМУ и лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО БГМУ (г. Уфа, 2007г.); в Школе неврологов Санкт-Петербурга и СЗФО РФ на научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (г. Санкт-Петербург, 2008г.); на неврологической конференции МЗ РФ «Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации неврологических больных» (г. Москва, 2008г.).
Публикации и внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследований используются в практической работе неврологических, реанимационных и нейрохирургических отделений Городского противоинсультного центра Уфы, в отделениях лучевой диагностики Больницы скорой медицинской помощи и ГУЗ Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова, в ГУЗ ГКБ № 21 г. Уфы, МУЗ КМСЧ № 9 им. М.А. Тверье г. Перми, клинике ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава», а также в учебном процессе кафедры неврологии и нейрохирургии ИПО и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета.
По материалам диссертации опубликованы 23 научные работы, из них 9 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. По теме диссертации получен патент на изобретение (№ 2302201). Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 10.07.2007г.
Связь с планом научных исследований
Диссертация выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситета Росздрава» (государственный регистрационный номер 01200507996), в рамках государственной научно-технической программы Академии наук Республики Башкортостан «Критерии качества жизни больных ЦВЗ». Согласно приказу № 87-ОД от ГУЗ РБ 27.02.2004г. был организован городской специализированный противоинсультный центр (ГПИЦ), где проводились все используемые в работе исследования.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований и их результатов, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 51 таблицей, 85 рисунками. Указатель литературы состоит из 298 источников, включая 147 отечественных и 151 зарубежных.
Этиопатогенез церебрального ишемического инсульта
Ишемический инсульт рассматривается как процесс, развивающийся во времени и пространстве, с эволюцией очаговой церебральной ишемии от незначительных функциональных изменений до необратимого структурного поражения мозга - некроза [ПО]. Острая церебральная ишемия составляет 70-80 % всех ЦИ и формирует наиболее многочисленный и тяжелый контингент неврологических больных [21].
Сложный патогенез инфаркта мозга подвергался в последние годы интенсивному изучению [5; 33; 34]. Прежде всего, это нашло отражение в применении радионуклидных, ангиографических, ультразвуковых, компьютерных и других методов исследований.
Разработанная концепция гетерогенности ИИ, сущность которой состоит в признании разных патогенетических механизмов, обозначила исключительное многообразие этиологических и патогенетических факторов развития ОНМК [20; 26].
На современном этапе в патогенезе формирования инфаркта мозга различают локальные и системные факторы. К локальным факторам относят морфологические изменения различных отделов артериальной системы, в том числе, деформации и атеросклеротические поражения дуги аорты, магистральных сосудов головы и мозговых артерий, сосудов сердца; фибромаскулярные дисплазии и разрывы стенок мозговых артерий; артерииты [32; 223; 240].
Причиной ИИ могут быть и травмы шеи или черепа, что наблюдается в 3 % случаев. В результате травмы могут развиться окклюзия, ангиопарез, а также стенозирующее расслоение [30].
В настоящее время большое значение придается гидродинамическому сопротивлению крови, как фактору, приводящему к ЦИ. Установлено повышение исходного гидродинамического сопротивления крови у больных с атеросклерозом артерий головы [40].
Морфологическое исследование большого количества наблюдений с ИИ показало, что одним из наиболее частых проявлений атеросісдеротическои ангиоэнцефалопатии являются атеросклеротические лакунарные инфаркты [45; 65; 111].
Для возникновения ИИ основное влияние имеет локальное (до 2 см) поражение начального сегмента ВСА [95]. Риск развития инсульта существенно увеличивается при стенозе сосуда более 70 % [20].
В свете современных представлений определяющими этиологическими факторами в развитии ИИ являются системные факторы: нарушения центральной и церебральной гемодинамики, коагулопатия, полицитемия, определенные формы лейкозов, угнетение газотранспортных функций крови и некоторые другие патологические процессы. Гемодинамические нарушения являются одной из ведущих причин ИИ [48; 109; 115].
Артериальная гипертензия считается одним из основных факторов риска инсульта и выходит на второе место после атеросклероза [109]. По данным НИИ неврологии РАМН причиной ОНМК в 30 % случаев является атеросклероз, в 35 % - гипертоническая болезнь, в 23 % - сочетание гипертонической болезни с атеросклерозом, и только в 12 % - прочие заболевания [114]. Симптоматические артериальные гипертензии составляют около 10 % и являются проявлением заболевания органов или систем, оказывающих прямое или опосредованное воздействие на артериальное давление [96].
Общая характеристика клинического материала
Как видно из табл. 2.5, в первые часы заболевания (3-6 часов) проведено 493 (25,5 %) КТ-исследований. Из них 347 (17,9 %) исследований больным с ИИ и 146 (7,6 %) больным с ГИ. В последующие 7-24 часов от момента заболевания проведено 567 (29,3 %) КТ-исследований головного мозга, из них первичных исследований проведено 325 (16,8 %) больным с ИИ и 137 (7 %) больным с ГИ. В этот период времени проведено также 105 (5,4 %) контрольных КТ-исследований, в основном больным с ГИ - 75 (3,9 %). Спустя 24 часа от момента заболевания проведено 875 (45,2 %) КТ головного мозга. В этот период проведено 587 (30,3 %) первичных КТ-исследований, из них больным с ИИ - 413 (21,3 %), а с ГИ - 174 (9 %). Контрольных исследований в этот период времени проведено 288 (14,9 %), из них больным с ИИ - 130 (6,7 %),сПТ-158(8,2%).
1620 КТ-исследований (66 %) проведено больным с ИИ. На долю одного больного с инфарктом мозга пришлось 1,5 КТ-исследований, причем первичное исследование проведено каждому больному, а контрольное исследование проведено каждому шестому больному.
830 (34 %) КТ-исследований проведено больным с ГИ, причем первичное исследование также проведено каждому поступившему, а контрольное КТ проведено каждому второму больному с ВМК.
КТ головного мозга больным с ІДИ в наших исследованиях выполняла роль скриннингового метода. В зависимости от характера ЦИ и выявленной патологии больные были подразделены на клинические группы с ишемическим и геморрагическим инсультами.
В зависимости от КТ-признаков ИИ больные подразделялись на подгруппы с прямыми КТ-признаками ИИ , с косвенными и подгруппу без КТ-признаков ИИ (рентген-негативный период).
Дальнейшее обследование проводилось по медицинским показаниям с учетом клинических данных и направленности лечения.
1. ИИ (прямые признаки) 24 часа — медикаментозная терапия (413 больных);
2. ИИ (косвенные признаки) 24 часа —» медикаментозная терапия (325 больных);
3. ИИ (рентгеннегативный период) 3-6 часов (347 больных) —
а) группа на тромболизис (без противопоказаний),
б) группа на медикаментозную терапию (противопоказания для ТЛ).
При наличии прямых КТ-признаков инфаркта мозга дальнейшее исследование проводилось по показаниям для уточнения причины ИИ.
При наличии косвенных признаков ИИ больным по медицинским показаниям проводилась МРТ с применением ДВИ и МРА для диагностики локализации и размеров очага или этиологического фактора. Из больных, поступивших в первые 3-6 часов от момента клинических проявлений ИИ, выделялись подгруппы с наличием показаний на ТЛ и на медикаментозную терапию с применением антиагрегантов и антиоксидантов. Показания для проведения ТЛ определял клиницист. При отсутствии противопоказаний со стороны общего соматического статуса для ТЛ больным немедленно, минуя приемный покой выполнялась КТ в сочетании с КТП или МРТ с ДВИ и ПВИ. Выбор метода зависел от общего состояния больного и рабочего графика диагностических кабинетов.
Исследуемой группе больных с ИИ проведено в общей сложности 82 КТП. Сроки выполнения КТП в зависимости от начала клинических проявлений представлены в табл. 2.9.
Клинико-неврологическая характеристика больных
В определении размеров ишемического очага поражения в мозге, мы пользовались классификацией НИИ неврологии РАМН (1986г.), следуя которой выделяли следующие градации инфарктов: обширные или массивные инфаркты (поражение интракраниального отдела ВСА) - 71-100 мм в максимальном диаметре; большие (поражение) основных стволов передней, средней или задней мозговых артерий) - 31-70 мм; средние (поражение корковых или глубоких ветвей одной из мозговых артерий каротидной системы); - 16-30 мм; малые (поражение бассейна внутримозговых артерий, отходящих от передней, средней или задней мозговых артерий) - 5-15 мм.
Распределение участков ишемических изменений соответственно величине поражения представлено в табл. 3.4, где в графе «средний размер» приведены рассчитанные поинтервально средние размеры очагов ИИ (р 0,282) и 95 % доверительные границы для средних значений.
По размерам преобладали ишемические очаги средних (16,87 %) у 183 и больших (16,04 %) размеров у 174 мужчин. Малые инсульты выявлены у 165 мужчин (15,21 %) и у 115 женщин (10,6 %). Обширные ишемические поражения преобладали также у лиц мужского пола и выявлены в 113 случаях (10,41 %), у женщин наблюдались реже - в 85 случаях (7,83 %).
По величине ишемического поражения мозга у 314 больных (28,94 %) преобладал средний инфаркт с явным преимуществом поражения бассейна левой средней мозговой артерии у мужчин (7,19 %) и у женщин (4,88 %). У 74 больных (6,82 %) очаг инфаркта визуализировался в системе правой СМА. Большой инфаркт мозга преобладал у мужчин и у женщин в бассейне левой СМА. Доля обширного инфаркта мозга среди мужчин и женщин в системе правой сонной артерии оказалась равной среди мужчин и женщин (по 4,79 %), а в системе левой каротидной артерии преобладала среди мужчин вдвое (5,44 %). Уязвимым бассейном для развития большого ишемического поражения мозга у мужчин явились левая (7,37 %) и правая (6,64 %) СМА, левая ПМА (0,55 %). У женщин большой ишемический инсульт преобладал в системах левой (4,98 %) и правой (4,24 %) СМА, основной артерии (0,65 %) и правой ЗМА (0,46 %). Доля малого инфаркта мозга по данным проведенных исследований преобладала в системе каротидных артерий среди мужчин и основной артерии среди женщин. Из 165 больных мужского пола в 60 случаях (5,53 %) малый инфаркт развился в системе левой СМА и в 58 (5,35 %) - в системе правой СМА, а в 32 (2,95 %) - в системе основной артерии. У 115 больных женского пола малый ИИ развился в 46 (4,24 %) случаях в системе основной артерии и в 16 (1,47 %) - в системе левой ЗМА. По размерам у мужского и женского пола лидировал инфаркт средней величины (16-30 мм). По результатам КТ средний размер инфаркта мозга у мужчин составил 38,28±1,59 мм, а у женщин -38,76±1,61 мм (р=0,05).
![Эффективность лечения обострений хронических неврологических пароксизмальных прозопалгий методом транскраниальной магнитной стимуляции [Электронный ресурс]](/i/i/4325/198550.png "Эффективность лечения обострений хронических неврологических пароксизмальных прозопалгий методом транскраниальной магнитной стимуляции [Электронный ресурс] Мамедов Таиб Рамисович")
