Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о дорсопатиях, их диагностике и лечении 11
1.1 История и современное состояние проблемы болей в спине 11
1.2 Оценка боли при дорсопатиях 26
1.3 Стимуляционная нейромиография при поясничных дорсопатиях 27
1.4 Лечение болевых синдромов при поясничных дорсопатиях 31
1.5 Мануальная терапия в лечении поясничных дорсопатий 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Характеристика обследованных групп пациентов 37
2.2. Общие методы оценки объективного и субъективного статуса с обследуемых 38
2.3. Специализированный нейрофизиологический объективный метод исследования нервной системы обследуемых 40
2.4. Методы проводимого лечении 41
2.5. Анализ полученных результатов 42 '
Глава 3. Клиническая характеристика больных с поясничными дорсопатиями 44
3.1. Клиническая характеристика неоперированных больных 44
3.2. Клиническая характеристика оперированных пациентов 63
Глава 4. Стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) 81
4.1. Анализ изменений ЭНМГ-показателей у пациентов, получавших консервативное лечение 81
4.1.1. Анализ изменений ЭНМГ-показателей у пациентов, получавших лечение без мануальной терапии 90
4.1.2. Анализ изменений ЭНМГ-показателей у пациентов, получавших лечение с применением мануальной терапии 101
4.2. Анализ группы ЭНМГ-показателей у оперированных пациентов ... 114
4.3. Анализ корреляционных связей между изменениями нейромиографических и клинических показателей у неоперированных и оперированных пациентов 126
Заключение 139
Выводы 148
Практические рекомендации 149
Список литературы 150
Приложение 169
- История и современное состояние проблемы болей в спине
- Характеристика обследованных групп пациентов
- Клиническая характеристика неоперированных больных
Введение к работе
Актуальность темы исследования определяется большим клиническим и социальным значением проблемы болей в спине. Например, по данным ВОЗ (WHO., 1999), потери рабочего времени из-за болей в спине в Великобритании в 1998 году составили 90 миллионов рабочих дней. Сходные результаты были получены и в исследованиях Н.В.Торопцовой и соавторов в России (Торопцова Н.В., 1994; Торопцова Н.В. и соавт.,1995).
Наиболее частыми дегенеративными поражениями позвоночника являются остеохондроз и спондилоартроз. Рефлекторный миофасциальный синдром - один из наиболее клинически значимых и распространенных болевых проявлений поясничного остеохондроза, в том числе и после оперативного лечения этого заболевания. В диагностике дорсопатий сегодня наряду с клиническими и визуализационными широко используются нейрофизиологические методы исследования. Методика изучения Н-рефлекса признана информативной в оценке возбудимости спинномозговых мотонейронов, изучении состояния дуги ахиллова рефлекса. Большое количество работ подтверждает ее достаточно высокую чувствительность к клиническому и субклиническому поражению корешка S1 (Бадалян Л.О. и соавт., 1986; Зенков Л.Р. и соавт., 1991; Grant Р.А., 1998; Strakowski J.A. et al., 2001; и др.).
В лечении болевых синдромов при поясничном остеохондрозе, наряду с назначением нестероидных противовоспалительных средств, миорелаксантов, венотонических средств, физиотерапии, массажа, лечебной физкультуры, большое значение придается мануальной терапии, как средству особенно эффективному при рефлекторных мышечных болевых синдромах. В оценке эффективности консервативного и оперативного лечения болей в спине основной акцент в большинстве работ делается на динамику интенсивности боли, степени нарушения качества жизни, регресс неврологической симптоматики. При большом количестве работ, посвященных диагностическому значению Н-рефлекса при поясничной боли, лишь некоторые касаются его изменений на фоне лечения (Амиров Р.З. и соавт., 1986.; Новикова В.П., 1981.; Ситель А.Б., 1998.; Bradnam L. et al., 2000). В литературе освещаются в основном немедленные изменения Н-рефлекса после однократного манипуляционного приема, во время оперативного удаления грыжи диска. Динамическое изменение параметров нейромиограммьт на фоне лечения поясничных дорсопатий с применением различных методов изучено неполно. Недостаточно информации о нейрофизиологических особенностях больных с поясничным остеохондрозом при доминировании миофасциального синдрома, в том числе пациентов, перенесших удаление грыжи диска на ниише-поясничном уровне. Необходимость адекватной нейрофизиологической оценки миофасциального синдрома при поясничном остеохондрозе на фоне лечения различными методами определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: Улучшить диагностику рефлекторного миофасциального синдрома при поясничном остеохондрозе на основе разработки метода оценки эффективности результатов лечения этой патологии с помощью данных электронейромиографии.
Задачи исследования:
1. Изучить нейрофизиологическое состояние неоперированных и ранее оперированных больных с рефлекторным миофасциальным синдромом при поясничном остеохондрозе.
2. Оценить динамику клинических и нейрофизиологических показателей неоперированных и ранее оперированных пациентов с рефлекторным миофасциальным синдромом при поясничном остеохондрозе на фоне комплексного лечения с применением мануальной терапии и без ее назначения.
3. Проанализировать корреляционные взаимосвязи между клиническими, нейрофизиологическими данными и характером изменений состояния на фоне лечения в исследуемых группах больных с поясничным остеохондрозом.
4. Выявить параметры электронейромиограммы для мониторинга нейрофизиологического статуса пациентов с рефлекторным миофасциальным синдромом при поясничном остеохондрозе и оценить с их помощью эффективность различных методов лечения.
Объект исследования
Больные с миофасциальным болевым синдромом при поясничном остеохондрозе, в том числе перенесшие в прошлом оперативное удаление грыжи диска на нижне-поясничном уровне, а также практически здоровые люди.
Предмет исследования
Клиническая и нейрофизиологическая картина у пациентов с доминирующим миофасциальным болевым синдромом при поясничном остеохондрозе на фоне комплексного лечения с применением и без применения мануальной терапии. Клиническая и нейрофизиологическая картина у пациентов с доминирующим миофасциальным болевым синдромом, ранее перенесших оперативное удаление грыжи диска на нижне-поясничном уровне на фоне комплексного лечения без применения мануальной терапии.
Научная новизна
Получены новые данные, демонстрирующие особенности компенсаторных реакций моторных единиц при миофасциальном болевом синдроме при обострении поясничного остеохондроза, что весьма важно для оценки эффективности лечения.
Уточнены особенности нейромиографической картины при поясничном остеохондрозе, показана диагностическая и прогностическая значимость величин латентных периодов Н-рефлекса и М-ответа, позволяющих оценивать динамику состояния сегментарного аппарата спинного мозга при миофасциальном синдроме на фоне проводимого комплексного лечения.
В ходе клинико-нейрофизиологического исследования уточнен механизм действия мануальной терапии при миофасциальном болевом синдроме, характерном для поясничных дорсопатий, кроме того показана ее эффективность в комплексном лечении пациентов с миофасциальным синдромом при поясничном остеохондрозе.
Практическая значимость
Разработанный способ мониторинга нейрофизиологического состояния пациентов с миофасциальным синдромом дает возможность объективно оценивать изменение состояния больных с этой патологией. Представлена эффективность применения мануальной терапии в лечении пациентов с поясничным остеохондрозом в условиях стационара, позволяющей повысить результаты неинвазивных методов лечения.
Проанализированная динамика нейрофизиологических параметров в ходе реабилитационной терапии у пациентов, перенесших хирургическое удаление грыжи диска в нижне-поясничном отделе позвоночника, позволяет более полно обосновать необходимость дифференцированного подхода к восстановительному лечению данной группы больных, в отличие от пациентов, не подвергавшихся хирургическому лечению. Показатели исследования могут быть применены в диагностике и оценке результатов лечения пациентов с поясничным остеохондрозом.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии Рязанского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова Росздрава, а также в практической работе отделений неврологии и восстановительного лечения «МУЗ Городская больница №5» г. Рязани и Рязанской областной клинической больницы.
Апробация работы По материалам исследования опубликовано 8 статей. Одна работа опубликована в журнале «Российский медико-биологический вестник им.
акад. И.П. Павлова», рекомендованном ВАК (Рязань, 2008), 7 - в сборниках научных трудов и материалах конференции (Рязань, 2004, 2005, 2006;
Красноярск, 2005). В них изложены электромиографическая характеристика больных с поясничными доросопатиями, отмечена эффективность мануальной терапии в комплексном лечении такой категории больных и представлены показатели устойчивой реабилитации пациентов после хирургического лечения поясничного остеохондроза по данным стимуляционной нейромиографии. Результаты работы также докладывались на заседании Рязанского областного общества неврологов в 2005 году.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. В работе 53 таблицы, 68 рисунков. В списке литературы 184 источника: из них 87 русских, 97 иностранных авторов.
Положения, выносимые на защиту
1. У больных с дорсопатиями вследствие поясничного остеохондроза при доминировании миофасциального синдрома считается характерным увеличение времени проведения импульса по дуге Н-рефлекса на стороне боли и двустороннее локальное его уменьшение на участке от подколенной ямки до камбаловидной мышцы. Это предположительно свидетельствует об угнетении функции преимущественно сенсорных волокон при раздражении моторных аксонов, по-видимому, вследствие многоуровневой компрессии в области заднего корешка и грушевидной мышцы. Такая суммарная оценка по многим показателям доказывает снижение прямой и рефлекторной возбудимости мотонейронов на обеих сторонах.
2. У пациентов, перенесших в прошлом оперативное удаление грыжи межпозвонкового диска на нижнепоясничном уровне, отмечается двустороннее увеличение времени проведения импульса по структурам дуги Н-рефлекса. При регистрации М-ответа наблюдается локальное замедление проведения импульса на участке от подколенной ямки до камбаловидной мышцы, указывающее на угнетение функции моторных аксонов.
3. В группе больных, получавших мануальную терапию, выявляется укорочение времени прохождения импульса по дуге Н-рефлекса, а при регистрации М-ответа время проведения импульса на участке от подколенной ямки до камбаловидной мышцы не изменяется по отношению к исходному уровню. После мануальной терапии наблюдается восстановление функции преимущественно сенсорных волокон большеберцового нерва, а функциональное состояние моторных аксонов существенно не меняется.
История и современное состояние проблемы болей в спине
Упоминание о болях в спине встречается в медицинской литературе начиная от Гиппократа. С XV века «нервный ишиас» дифференцируется с вторичным «суставным ишиасом». Вплоть до 50-х годов 20-го столетия господствовала инфекционно-токсическая теория о природе ишиаса. В 1896 году J. Dejerine (Попелянский Я.Ю., 1986) впервые выделил клиническую форму радикулита, связав положение корешков спинного мозга с сифилитическим процессом. Опыт изучения сифилитических оболочно-корешковых поражений внутри позвоночного канала ишиаса позволили J. Dejerine придти к заключению, что поскольку в nervus ischiadicus двигательные и чувствительные волокна идут вместе, а при данном заболевании нарушается преимущественно чувствительность, то сам процесс следует локализовать выше - в корешках, где чувствительные и двигательные волокна идут раздельно. В 1909 году J. Dejerine (Попелянский Я.Ю., 1986) кроме первичных радикулитов инфекционной природы описал и вторичные, обусловленные поражением позвоночника и мозговых оболочек. В 1924 году R. Sicard (Попелянский Я.Ю., 1986) на основании клинических наблюдений отметив, что поясничные боли усиливаются при движениях в позвоночнике и сопровождаются напряжением паравертебральных мышц, для обозначения заболевания ввел термин «фуникулит». R.Sicard по аналогии с напряжением, возникающим рефлекторно при поражении суставов, считал, что страдает экстрадуральный участок нервного ствола (канатик), локализующийся в области межпозвонкового сустава. Автор считал, что в этиологии «радикулита - фуникулита» основным фактором является инфекция. Со временем понятия радикулит и фуникулит вошли в широкую практику. Выделялись различные уровни поражения нервных проводников в зависимости от локализации процесса. Верхний - поражение всего экстрадурального корешка, включая канатик, средний - поражение седалищного нерва, целлюлоишиас, миоишиас
(Попелянский Я.Ю., 1986). Наиболее часто встречающейся формой считался верхний ишиас, определяемый в СССР в трактовке М.С. Маргулиса как «пояснично-крестцовый радикулит» (Попелянский Я.Ю., 1986). Считалось, что пояснично-крестцовый радикулит хотя и полиэтиологичное заболевание, но в первую очередь, инфекционное. Однако, воспалительные изменения в седалищном нерве и корешках, обнаруживаемые при гриппе, ревматизме, туберкулезе и сифилисе клинически не проявляли себя как пояснично-крестцовый радикулит.
Инфекционно-аллергическая природа пояснично-крестцовый
радикулита постепенно была вытеснена представлениями о ведущей роли поливертеброгенного фактора. По данным А.И. Осна (Осна А.И., 1973) и Я.Ю. Попелянского (Попелянский Я.Ю., 1986) первые упоминания о вертеброгенной концепции ишиаса принадлежат R. Virchow в 1857г. и Н. Luschka в 1858г. и были развиты в классических работах по морфологии Ch.G. Schmorl в 1929 и 1932 годах в связи с дегенеративными изменениями межпозвоночных дисков.
Большой вклад в развитие вертеброгенной концепции болевых синдромов пояснично-крестцового отдела позвоночника внесли такие отечественные неврологи, как: Я.Ю. Попелянский, О.Г. Коган, А.Г. Осна, Д.Р. Штульман, И.М. Иргер, А.А. Скоромец, В.А. Шустин, И.П. Антонов, В.В. Михеев, Я.К. Асе. В настоящее время боль в нижней части спины широко распространена, а в развитых странах мира, по данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), достигла размеров эпидемии, что в большинстве случаев, по мнению A. Walsh et al. (Walsh A. et al., 1992), связано с возрастающими нагрузками на человека. Так, в Великобритании за 1991 год вследствие болей в спине было потеряно 52 млн. рабочих дней, что уступало только заболеваниям органов дыхания и кровообращения. В 1999 году ВОЗ опубликованы данные, свидетельствующие об увеличении этого показателя до 90 миллионов рабочих дней в год, причем 75 % больных составили пациенты от 30 до 59 лет, то есть в возрастном периоде, который характеризуется максимальной трудоспособностью (WHO, 1999). Сходные результаты были получены в исследованиях Н.В. Торопцовой и соавторов в России (Торопцова
Н.В., 1994; Торопцова Н.В. и соавт. 1995). Так, этими авторами было показано,
что заболеваемость с временной утратой трудоспособности у лиц с
дорсопатиями составила 47.2 и 41.8 дней и 5.1 и 4.1 случаев на 100
работающих в 1992 и 1993 годах; максимальной заболеваемость была у
мужчин в возрасте 35-44 лет и женщин в возрасте до 34 лет (Торопцова Н.В.,
1994).
Характеристика обследованных групп пациентов
Обследовались пациенты неврологического отделения стационара МУЗ «Городская больница №5» города Рязани в количестве 70 человек, страдающих дорсопатией вследствие поясничного остеохондроза с доминирующим в клинике рефлекторным миофасциальным синдромом. Среди них 13 пациентов ранее перенесли оперативное вмешательство по поводу грыжи межпозвонкового диска поясничной локализации, и 57 больных, не подвергавшихся оперативному лечению. Диагноз во всех случаях верифицирован с помощью магнитно-резонансной томографии и рентгенологически, а также на операции. При этом в исследование не включались лица с состояниями, требующими нейрохирургического лечения: грыжами дисков хирургического объема (в том числе рецидивами грыж), стенозами позвоночного канала, спондилолистезами. Кроме того, критериями исключения являлись сопутствующие тяжелые соматические и неврологические заболевания, хронические интоксикации, возраст старше 60 лет, а для неоперированных пациентов - наличие клинически выраженной спинальной миелопатии, каудального синдрома и грубых парезов. Среди неоперированных пациентов были 41 женщина, 16 мужчин в возрасте 21-60 лет. Неоперированные пациенты были разделены на 2 группы. В группу, получавшую медикаментозное лечение и мануальную терапию входило 30 человек. В группу, получавшую только медикаментозное лечение, и не получавшую мануальную терапию входило 27 человек. Единообразие групп доказано статистическими расчетами с использованием непараметрических критериев Манна-Уитни и Фишера.
В группе оперированных было 13 человек: 8 мужчин, 5 женщин в возрасте 35-60 лет.
В контрольную группу включено 20 студентов РязГМУ им. И.П. Павлова. Средний возраст 20±0,5 года. В контрольной группе были мужчины без вертеброгенной патологии.
Клиническая характеристика неоперированных больных
В ходе электронейромиографического обследования нами проводилась регистрация Н-рефлекса камбаловидной мышцы голени с двух сторон. Исследование проводилось по методике, описанной в главе «Материалы и методы».
Результаты исследования опытных групп перед началом и после окончания курса лечения сравнивались в динамике, а также с показателями контрольной группы здоровых обследуемых. Показатели «интактной» стороны и стороны болей сравнивались между собой.
Распределение большинства величин не соответствовало критериям нормальности, что исключило возможность применения для статистических расчетов параметрических методов анализа. Намрі использовались непараметрические методы (тест Манна-Уитни для несвязанных выборок и критерий Вилкоксона для связанных выборок), реализованные в пакете прикладных программ STATISTIC А 6.0. Статистические процедуры, использованные для анализа, сравнивают показатели медиан. Далее в тексте числовые значения параметров нейромиограммы представлены медианами.
Данные исследуемых ЭНМГ-показателсй у обследованных здоровых испытуемых и неоперированных пациентов представлены соответственно в табл. 27 и 28.
У неоперированных больных отмечены достоверные отличия параметров ЭНМГ от значений контрольной группы. Фактические данные представлены в табл. 29, рис. 27-37.
Как видно из представленных в табл. 31 многочисленных данных, до
лечения выявлены достоверные отличия только по величинам амплитуд и длительностей Н-рефлекса на «интактных» сторонах. Амплитуда Н-рефлекса в группе с мануальной терапией (59 мс) была выше, чем в группе без применения мануальной терапии (25,5 мс; р=0,04). Длительность Н-рефлекса в группе с мануальной терапии (11,2 мс) также оказалась выше, чем в группе без ее применения (7,5 мс; р=0,05). Этот факт, по нашему мнению, является случайной особенностью распределения и связан с эффектом множественных сравнений, когда при большом количестве сравниваемых параметров возрастает вероятность получения достоверных отличий. Большинство же исследованных показателей не имели достоверного отличия.
На стороне боли отмечалось следующее. Порог М-ответа (300 В) у больных был достоверно выше контрольного (260 В; р=0,02); амплитуда М-ответа (103 мкВ) - несущественно ниже контрольной величины (249 мкВ; р=0,06); площадь М-ответа (3772 мм ) - достоверно меньше контрольного значения (8917 мм; р=0,04). Эти показатели говорят о снижении прямой возбудимости альфа-мотонейронов на стороне боли. Амплитуда Н-рефлекса (42 мкВ) у пациентов была несущественно
меньше контроля (ПО мкВ; р=0,09). Это демонстрирует снижение
рефлекторной возбудимости альфа-мотонейронов на стороне боли.
Латентный период М-ответа (6,6 мс) у больных был достоверно меньше контрольной величины (7,4 мс; р=0,02), что свидетельствует о ускорении проведения по эфферентной части дуги К-рефлекса на отрезке между подколенной ямкой и камбаловидной мышцей.
Латентный период Н-рефлекса (34 мс) у больных был достоверно больше контрольной величины (32 мс; р=0,004). Это можно рассматривать как свидетельство замедления проведения импульса по всей дуге Н-рефлекса на стороне боли.
«Интактная» сторона. Порог М-ответа (320 В) у пациентов был существенно больше контрольного значения (260 В; р=0,01). Амплитуда М-ответа (104 мкВ) у больных оказалась несущественно меньше, чем в контроле (249 мкВ; р=0,06), но приближалась к достоверно отличающемуся уровню. Длительность М-ответа (16 мс) у пациентов была достоверно больше контрольной величины (14 мс; р=0,04). Площадь М-ответа (4105 мм ) у больных была достоверно меньше контроля (8917 мм ; р=0,02). Суммарная оценка этих показателей свидетельствует о снижении прямой возбудимости альфа-мотонейронов в структурах дуги Н-рефлекса на «интактной» стороне.
Длительность Н-рефлекса (11,2 мс) у больных была существенно больше контрольной величины (8,8 мс; р=0,03). Это молено рассматривать как признак асинхронности рефлекторного ответа и, следовательно, снижения рефлекторной возбудимости альфа-мотонейронов, отмеченной нами для всей группы неоперированных пациентов (табл. 29).
Латентный период М-ответа (6,4 мс) у пациентов оказался меньше контрольного значения (7,4 мс; р=0,05). Это можно рассматривать как свидетельство ускорения проведения импульса по дистальному отрезку эфферентной части дуги H-рєфлекса, аналогичного полученному для стороны боли в этой группе больных и для всех неоперированных пациентов.
Величины других показателей достоверно от контроля не отличались.
Таким образом, для группы пациентов, не получавших мануальную терапию до начала лечения характерно снижение прямой и рефлекторной возбудимости структур дуги Н-рефлекса с обеих сторон. Отмечается также двунаправленное изменение времени проведения импульса: общее увеличение и локальное сокращение на участке от подколенной ямки до камбаловидной мышцы. В целом показана идентичность нейромиографической картины для группы мануальной терапии и группы без применения мануальной терапии до начала лечения, сохранение основных особенностей, найденных для всех неоперированных пациентов.
