Введение к работе
Актуальность темы. Туннельные синдромы занимают важное место в неврологической практике, так как составляют до трети заболеваний периферической нервной системы, причем чаще страдают лица наиболее трудоспособного возраста - 30-50 лет (Попелянский Я.Ю., 2003; Жулев Н.М., 2005; Жу-лев С.Н., 2011). Среди лиц, признанных инвалидами вследствие дорсопатий шейного отдела в РФ за 1999-2008 гг., 24,7 % имели клинические признаки туннельных невропатий (Кухта О.А., 2010). Среди болезней нервной системы, диагностированных у учащихся школ, мононевропатии верхней конечности выявлены у 1,2 % (Чекалова С.А., 2011).
Туннельные синдромы лестничных и малой грудной мышц - комплекс чувствительных, двигательных, вегетативных симптомов, возникающий в результате сдавления плечевого сплетения патологически измененными лестничными и малой фудной мышцами, а также вызванный миофасциальными триггерными точками в этих мышцах (Кипервас И.П., 2010).
Сложность диагностики и лечения туннельных синдромов лестничных и малой грудной мышц обусловлена тем, что на клиническую картину влияют как степень компрессии стволов и пучков плечевого сплетения, так и мышечно-фасциальный болевой синдром (Иваничев ГА, 2007; Ферпосон Л.У., 2008). Вследствие недостаточной разработки критериев диагностики основных форм невропатий, они часто диагностируются как вертеброгенные поражения корешков и спинномозговых нервов (Попелянский Я.Ю., 1989; Жулев С.Н., 2011).
Общепризнанным методом диагностики туннельных синдромов периферических нервов считается электронейромиография. Однако для диагностики поражения плечевого сплетения и на начальных стадиях компрессии это исследование является малоинформативным (Кипервас И.П., 2010; Durrant D., 2002; Luchetti R., 2007). При компрессии нервов первыми повреждаются толстые миелиновые волокна, несущие информацию от проприорецепторов, поэтому развивается функциональная слабость мышц по типу афферентного пареза, и мануальное мышечное тестирование является перспективным методом для ранней диагностики уровня компрессии нерва (Васильева Л.Ф., 2006; Иваничев Г.А., 2007; Скоромец А.А. и др., 2008; Шнайдер Н.А., Петрова М.М., 2009; Jepsen J.R., 2006; Schmid А.В., 2009). Ряд авторов отметили постуральные нарушения при синдромах лестничных и малой грудной мышц (Mackinnon S.E., 2002; Huang J., 2004). Однако до настоящего времени не определены характерные особенности для каждого изучаемого туннельного синдрома.
При движениях нервы подвергаются различным нагрузкам (сдавлению, растяжению, перегибам), которые обычно переносятся без боли или какого-либо функционального нарушения. Поэтому, чтобы адекватно функционировать, нерв должен обладать свободой движения и скольжения по окружающим тканям и структурам. При движениях конечностей нерв способен к скольжению в продольном направлении в пределах нескольких миллиметров, что защищает его от перерастяжения (Калмин О.В., 1988; Sunderland S., 1965, 1990; McLellan D., 1976; Lundborg G., 1996). Снижение мобильности нерва при движении конечностей может привести к его микроповреждению с
последующим формированием спаек, которые еще более ограничивают движение нерва, нарушают отток крови и лимфы, способствуют развитию отека соединительнотканных оболочек нерва и компрессии нервных волокон (Dilley А., 2003; Торр К., 2006). Любое фасциальное укорочение приводит к возникновению туннельного синдрома той или иной степени выраженности. Таким образом, перспективным является подход к изучению туннельных невропатий, основанный на концепции подвижности нерва, диагностике и лечении ограничений его мобильности с использованием нейродинамических техник мышечно-фасциального релиза (Фергюсон Л.У., 2008; Butler D., 1991; ВаггаІ J.-P., 2007; Shacklock M., 2008).
Цель исследования - разработать диагностический алгоритм и комплекс лечебно-профилактических мероприятий для лиц с туннельными синдромами лестничных и малой грудной мышц.
Задачи исследования:
-
Выявить частоту туннельных синдромов лестничных и малой грудной мышц в организованной популяции мужчин и женщин трудоспособного возраста.
-
Разработать алгоритм топической диагностики компрессии плечевого сплетения у лиц с начальными проявлениями туннельных синдромов лестничных и малой фудной мышц.
-
Изучить роль эмоционального стресса и психовегетативного гипервентипя-ционного синдрома в патогенезе туннельных синдромов лестничных и малой грудной мышц.
-
Выяснить роль мышечно-фасциального синдрома в формировании клинической картины туннельных синдромов лестничных и малой грудной мышц.
-
Разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий для пациентов с туннельными синдромами лестничных и малой грудной мышц и оценить его эффективность.
Научная новизна. Изучена частота туннельных синдромов лестничных и малой грудной мышц в организованной популяции мужчин и женщин трудоспособного возраста города Иркутска. Определено значение эмоционально-стрессовых факторов и гипервентиляционного синдрома в патогенезе туннельных синдромов передней лестничной и малой фудной мышц. Впервые разработан и апробирован алгоритм топической диагностики компрессии плечевого сплетения. Впервые выявлены и описаны нарушения двигательного стереотипа при синдроме лестничных и малой грудной мышц и их сочетании. Разработан и внедрен комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий в себя коррекцию эмоционального стресса, восстановление оптимальной статики и биомеханики шейного отдела позвоночника и плечевого пояса, релаксацию диафрагмы, мобилизацию нервных стволов с использованием техник миофасциального релиза.
Практическая значимость. Предложенный алгоритм топической диагностики не требует сложного оборудования и позволяет быстро определить уровень компрессии плечевого сплетения.
Разработанный комплекс дифференцированного немедикаментозного лечения больных с туннельными синдромами передней лестничной и малой
фудной мышц, не имеющий осложнений, позволяет сократить продолжительность нетрудоспособности и улучшить качество жизни пациентов.
Внедрение в практику. Результаты проведённых исследований применяются в клинике нервных болезней ИГМУ; ФБЛПУ ОБ ГУФСИН для личного состава по Иркутской области; МУЗ ГКБ № 3, ООО «Клиника Гармония» (Иркутск). Методики диагностики и лечения туннельных синдромов плечелопаточ-ной области и шеи включены в программы проведения циклов профессиональной переподготовки, усовершенствования и при подготовке клинических ординаторов на курсе мануальной терапии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» и кафедре медицинской реабилитации ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей».
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Ведущими факторами, определяющими формирование туннельных синдромов лестничных и малой грудной мышц, являются функциональная перегрузка этих мышц при грудном типе дыхания вследствие психовегетативного гипервентиляционного синдрома и постуральные нарушения шеи и плечевого пояса.
-
Наиболее часто клинически значимая компрессия ветвей плечевого сплетения происходит на двух уровнях: в межлестничном и в субпекторальном пространствах.
-
При туннельных синдромах лестничных и малой грудной мышц болевой синдром обусловлен как компрессией стволов и ветвей плечевого сплетения, так и мышечно-фасциальным болевым синдромом, обусловленным наличием триггерных точек в мышцах плечевого пояса и шеи.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 5 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 2 пособия для врачей и 2 методические рекомендации.
Апробация работы. Результаты исследований представлены и обсуждены на Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004); ХИ-ой научно-практической конференции, посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 2004), Международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» (Москва, 2006); 8-ой международной научной конференции «Восстановительная и профилактическая медицина» (Иркутск, 2007); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007), заседаниях Иркутской областной ассоциации неврологов (Иркутск,2008, 2009).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 191 научную работу, из них 92 на русском и 99 - на иностранных языках. Работа изложена на 135 страницах, содержит 15 рисунков и 32 таблицы.
