Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Сочетанные формы атеросклероза церебральных и коронарных артерий 12
1.2. Определение, классификация и диагностика когнитивных нарушений 14
1.3. Эпидемиология, этиология, патогенез и факторы риска развития когнитивных нарушений у больных сочетапным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий 23
1.4. Профилактика и лечение когнитивных нарушений у больных сочетапным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Характеристика обследованных лиц 40
2.2. Дуплексное сканирование магистральных артерий головы 44
2.3. Исследование неврологического статуса 44
2.4. Нейропсихологическое тестирование 45
2.5. Оценка клинического эффекта лечения 46
2.6. Методы статистического анализа 46
ГЛАВА 3. Частота и характер когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий 48
3.1. Частота и структура когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий 48
3.2. Вклад ИБС в развитие когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий в сочетании с артериальной гипертензией и без неё 54
3.3. Когнитивные нарушения у больных сочетанным атеросклерозом
церебральных и коронарных артерий с фибрилляцией предсердий 61
3.4. Соотношение когнитивных и аффективных нарушений у больных
сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий 64
ГЛАВА 4. Основные факторы риска и прогнозирование развития когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий 68
4.1. Частота основных факторов риска развития когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий 68
4.2. Прогнозирование развития когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий 70
ГЛАВА 5. Применение диквертина, милдроната и мекспдола у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий 77
5.1. Влияние диквертина на когнитивную сферу у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий 77
5.2. Влияние мекспдола на когнитивную сферу у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий 81
5.3. Влияние милдроната на когнитивную сферу у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий 84
5.4. Сравнительная оценка влияния на высшие мозговые функции диквертина, милдроната и мексидола у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий 88
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 95
ВЫВОДЫ 102
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 104
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 106
- Сочетанные формы атеросклероза церебральных и коронарных артерий
- Характеристика обследованных лиц
- Частота и структура когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий
Введение к работе
Актуальность темы. Одной из важнейших проблем современной клинической медицины является сосудистая патология головного мозга. Цереброваскулярныс заболевания (ЦВЗ) в России занимают второе место в структуре общей смертности населения, уступая лишь заболеваниям сердца. Высокая распространенность и большая медико-социальная значимость кардио - и цереброваскулярной патологии требуют продолжения их научного изучения с целью эффективного лечения и профилактики как острых, так и хронических форм этой группы заболеваний. Одним из важнейших показателей тяжести хронической недостаточности мозгового кровообращения являются когнитивные нарушения (КН). Актуальность проблемы когнитивных расстройств сосудистого генеза обусловлена их высокой распространенностью, тенденцией к увеличению доли людей пожилого и старческого возраста в популяции, возрастанию требований к когнитивной сфере человека по мере развития современного общества (Преображенская И.С, Яхно Н.Н., 2006). По прогнозам ООН, в 2025 году численность людей старше 60 лет превысит 600 миллионов, что составит более 15 % всего населения планеты. В европейской части России и ее крупных городах уже сейчас количество пожилых людей приближается к 20 %. Эффективность лечения когнитивной дисфункции сосудистого генеза выше в преддементный период, то есть на стадии легких и умеренных когнитивных нарушений (Локшина А.Б., Захаров В.В., 2006). Поэтому актуальным представляется раннее выявление и лечение пациентов, угрожаемых по развитию когнитивных расстройств сосудистого генеза. Основными факторами риска развития хронической недостаточности мозгового кровообращения и, соответственно, когнитивных нарушений сосудистого генеза являются артериальная гипертензия (АГ), атеросклероз церебральных сосудов, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца (ИБС). Особый интерес вызывают случаи сочетанного атеросклеротического
7 поражения церебральных и коронарных артерий, а именно сочетание дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) и ИБС.
В большинстве работ, посвященных изучению когнитивных нарушений при ДЭ, исследовалась роль в их возникновении артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза (Ефимова И.Ю., Ефимова Н.Ю., Трисс СВ., 2006; Старчина Ю.А., 2006). Вклад же кардиальных факторов (ИБС, нарушения сердечного ритма) в развитие когнитивного дефицита при хронической недостаточности мозгового кровообращения изучен недостаточно.
Цель исследования - определить частоту, структуру и прогностически значимые факторы развития когнитивных расстройств у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий и разработать дифференцированные подходы к назначению антиоксидантной терапии при когнитивных нарушениях у этих больных.
Основные задачи исследования:
Определить частоту и структуру когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий.
Изучить вклад ИБС в развитие когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий в сочетании с АГ и без нее.
Выявить прогностически значимые факторы риска развития когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий.
Разработать способ прогнозирования развития когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий.
Изучить соотношение когнитивных и аффективных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий.
Оценить влияние диквертина, милдроната и мексидола на когнитивные нарушения у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий и разработать дифференцированные подходы к назначению им данных препаратов.
Научная новизна. Впервые проведена комплексная качественная и количественная оценка когнитивных и аффективных расстройств у пациентов, страдающих сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий. Определены частота, структура, прогностически значимые факторы риска развития когнитивного дефицита и вклад ИБС в возникновение когнитивных расстройств у этих больных. Разработан способ прогнозирования развития когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий. Предложены дифференцированные подходы к назначению антиоксидантной терапии больным сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий с когнитивными нарушениями.
Практическая значимость. Полученные сведения о частоте когнитивных нарушений позволяют на научной основе определить объем специализированной медицинской помощи больным сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий. Применение разработанной системы прогнозирования развития когнитивных нарушений у этих больных дает возможность раннего выявления пациентов с высоким риском возникновения данной патологии. Снижение частоты когнитивных расстройств у последних и своевременное проведение им лечебно-профилактических мероприятий позволит увеличить активный трудоспособный период населения, что особенно важно в условиях общего
9 постарения популяции. Разработка и внедрение в практическое здравоохранение методических рекомендаций по лечению КН у больных с сердечно-сосудистой патологией позволят неврологу учитывать лекарственные взаимодействия между кардиальными и исйрометаболическими препаратами и индивидуализировать подход к их лечению у данных пациентов.
Внедрение результатов работы. Изданы методические рекомендации для врачей «Лечение когнитивных нарушений у больных с сердечнососудистой патологией» (Иркутск, 2009). Подана заявка на изобретение «Способ прогнозирования когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом коронарных и церебральных артерий» № 2009142123/14 (приоритет от 16.11.2009).
Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета, кафедре неврологии и нейрохирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей. Результаты исследований внедрены в работу кардиологического отделения ГУЗ «Иркутская государственная областная клиническая больница», неврологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №10» города Иркутска» и терапевтического отделения ЗАО « Клинический курорт "Ангара"».
Положения, выносимые на защиту:
1. Большинство пациентов (79,4 %) с сочетанным атеросклерозом церебральных 'и коронарных артерий имеют когнитивные нарушения, преимущественно умеренной и легкой степени выраженности.
2. Имеются прогностически значимые факторы риска развития когнитивных нарушений при сочетанном атеросклерозе церебральных и коронарных артерий. Возможная коррекция некоторых из них, а также использование системы индивидуального прогнозирования развития когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий могут препятствовать возникновению у этих пациентов когнитивного дефицита.
3. Применение антиоксидантных средств (диквертина, милдроната, мексидола) для лечения когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий должно быть дифференцированным и учитывать характер и тяжесть когнитивных расстройств.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2008), заседании Ассоциации неврологов Иркутской области (Иркутск, 2008), Российской научно-практической конференции «Нарушение мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение» (Барнаул, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук - 2. Изданы одни методические рекомендации для врачей.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 126 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 18 таблицами. Библиография включает 116 отечественных и 66 зарубежных исгочников.
Сочетанные формы атеросклероза церебральных и коронарных артерий
В последнее время большое внимание уделяется проблеме сочетанной цереброваскулярноп и коронарной недостаточности (Ruby К..Е. et al, 1990; Sanguingni V. et al, 1993; Сумароков А.Б., 1996; Конкина E.A. и др., 2000).
При подробном обследовании более 300 больных ишемической болезнью головного мозга, находившихся в клинике нейрохирургии и неврологии ВМА с 1988 по 1996 г., а также 800 больных, проходивших стационарное лечение в нейрососудистом отделении РНИНХИ им. А.Л. Поленова с 1983 по 1995 г. у большинства пациентов отмечено поражение коронарных артерий, у 37 % больных с атеросклеретическим стенозом внутренней сонной артерии (ВСА) - коронарная недостаточность (Хилько В.А., 1998). У 25-70 % пациентов с ЦВП обнаруживаются изменения ЭКГ и миокардиальной перфузии при сцинтиграфии (De Pasquale G. et al., 1989; Urbinati S. et al., 1992). При анализе летальности больных, перенесших в прошлом каротидную эндартерэктомию, выявлено, что частота наступления смерти вследствие патологии сердца (50-70 % случаев) превышает таковую вследствие нарушения мозгового кровообращения (19 %) (Хилько В.А., 1998).
С другой стороны, по данным литературы, у 28 % больных инфарктом миокарда выявлялись мозговые сосудистые расстройства, а при секционном исследовании частота сочетанных расстройств мозгового и коронарного кровообращения составила 47,7 % (Тропиш В.Д. и др., 1991).
В результате многочисленных эпидемиологических исследований выявлена прямая связь каротидного атеросклероза и риска развития цереброваскулярных и кардиальных осложнений (Norris J.M. et al., 1991; Chambless L.E. et al., 1997; O Leary D.H. et al., 1999) и показано, что наличие атеросклеротических изменений в сонных артериях является предиктором сопутствующего атеросклероза коронарных артерий (Kuller L. et al., 1994; Lekakis J.P. et al., 2000; Hallerstam S. et al., 2004).
Наличие единого патогенетического механизма, лежащего в основе развития ИБС и ЦВП, объясняет более тяжелое течение инсульта у больных с ИБС и возникновение декомпенсации ИБС после перенесенного инсульта (Dormandy J. et al., 1989; Howard G. et al., 1997; Meijer W.T. et al., 1998; Kannel W.B., 1998). Электрокардиографические изменения, возникшие в первые дни инсульта, у 50 % пациентов с сопутствующей ИБС сохраняются в течение длительного времени, несмотря па положительную динамику выраженности неврологической симптоматики (Снеткова Е.П. и др., 1984). В то же время при сравнительном изучении функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ИБС с сопутствующим церебральным атеросклерозом выявлено снижение толерантности к физической нагрузке в отличие от пациентов без церебрального атеросклероза (Дзизинский А.А. и др., 1984).
Результаты исследований показали, что существует корреляционная связь между степенью выраженности атеросклероза каротидных и коронарных артерий (Uehara Т. et al., 1996). С одной стороны, атеросклеротический стеноз экстракраниального отдела ВСА указывает на наличие атеросклеротического поражения сосудов другой локализации и повышенный риск осложнений коронарного атеросклероза (Chimovilz M.I. et al., 1992; Kuller L. et al., 1994; Chimovitz M.l. et al., 1994), с другой распространенный коронарный атеросклероз свидетельствует о высокой вероятности наличия патологии сосудов, питающих головной мозг (Соколова Е. и др., 1999). По данным НИИ неврологии РАМН, у 84,1 % больных с атеросклеротическим стенозом ВСА диагностирована ИБС, а у 78 % пациентов с коронарным атеросклерозом выявлялись атеросклеротические бляшки во ВСА (Соколова Е. и др., 1999).
Характеристика обследованных лиц
Проведено комплексное обследование, включающее оценку когнитивной и аффективной сферы, 480 больных ДЭ 1-й и 2-й стадий, из них у 420 больных имелось сочетание ДЭ и ИБС.
На первом этапе исследования определялись частота, структура и прогностически значимые ФР развития КЫ у 180 больных, страдающих ДЭ 1-ой и 2-ой стадий и ИБС. Пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу (п=90) вошли больные, страдающие ДЭ атеросклеротического генеза и ИБС. Вторую группу (п=90) составили пациенты с ДЭ гипертонически-атеросклеротического генеза и ИБС. Пациенты второй группы страдали АГ, у больных первой группы АГ отсутствовала. Контрольные группы (3 и 4 группа, п=30 в каждой) составили больные ДЭ атеросклеротически-гинер тонического генеза без ИБС (ДЭ+АГ) и больные ДЭ атеросклеротического генеза без сопутствующей ИБС и АГ (ДЭ).
В исследование включались пациенты с гемодинамически незначимыми стенозами МАГ (стеноз менее 70 %), с 1 и 11 степенью АГ (средняя длительность АГ 5,7±3,1 года), не получающие до этого адекватной антигипертензивной терапии. Пациенты основных групп были сопоставимы по длительности (средняя длительность ИБС 6,62±3,43 года) и тяжести кардиальной патологии (табл. 1).
Достоверных различий в частоте встречаемости единичных и множественных стенозов МАГ в исследуемых группах выявлено не было.
В исследование не включались пациенты с гемодинамически значимыми и критическими стенозами МАГ (стеноз более 70 %), с патологической извитостью МАГ, с ОНМК и тяжелой черепно-мозговой травмой в анамнезе, страдающие сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы, психическими, онкологическими заболеваниями, с декомпенсацией хронических заболеваний. Диагноз ИБС был установлен кардиологом (по критериям ВНОК) с помощью тщательного сбора анамнеза, прежде всего, оценки качества, локализации, длительности боли, провоцирующих и купирующих факторов, ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ, ЭХО - КГ, функциональных нагрузочных проб, оценки липидного спектра крови.
На втором этапе исследования была проведена оценка эффективности антиоксидантной терапии (диквертин, мексидол, милдронат) у 240 пациентов, страдающих ИБС и ДЭ 1-ой и 2-ой стадий. Половина из них (п=120) имели АГ 1-2 ст. Исследование эффективности каждого препарата (диквертина, мексидола, милдроната) предусматривало подразделение пациентов с учетом генеза КН и характера терапии (п=80) на 4 группы:
1. [ИБС + ДЭ] + базисная терапия + антиоксидант (п=20)
2. [ ИБС + ДЭ] + базисная терапия (контроль) (п=20)
3. [ИБС + ДЭ + АГ] + базисная терапия + антиоксидант (п=20)
4. [ИБС + ДЭ + АГ] + базисная терапия (контроль) (п=20)
Все пациенты получали базисную терапию (антигипертензивные препараты, антиагреганты, нитраты), половина из них - какой-либо антиоксидантный препарат (диквертин, мексидол, милдронат). Милдронат назначался в дозе 750 мг в сутки, диквертин - 240 мг в сутки, мексидол мг в сутки. Длительность лечения антиоксидантами пациентов всех групп составила 8 недель. Вторая половина пациентов получала только базисную терапию и была контрольной. В исследование включались мужчины и женщины с легкими и умеренными КЫ (оценка MMSE не менее 24 баллов) в возрасте от 50 до 70 лет включительно. Критерии исключения были такими же, как и на первом этапе исследования. Пациенты основных и контрольных групп были сопоставимы по тяжести когнитивных расстройств и тяжести кардиальной патологии. Все пациенты были предварительно осмотрены кардиологом. Протокол обследования включал те же методы обследования, как и на первом этапе исследования.
Частота и структура когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий
Для оценки вклада ИБС в развитие когнитивных расстройств при сочетанном атеросклерозе церебральных и коронарных артерий, проведено сравнение состояния когнитивной сферы пациентов, страдающих ДЭ на фоне ИБС и АГ (2 группа; ИБС+ДЭ+АГ; п=90), с аналогичными больными, но не имевших патологии сердца (ИБС) (3 группа; ДЭ+АГ; п=30), а также между больными, страдающих ДЭ на фоне ИБС без АГ (1 группа; ИБС+ДЭ; п=90), с больными ДЭ атеросклеротического геыеза без ИБС и АГ (4 группа; ДЭ; п=30).
При сравнении 2 и 3 группы (ИБС+ДЭ+АГ и ДЭ+АГ) анализ результатов исследования показал лучшее состояние КФ у больных ДЭ с АГ, не имевших ИБС. У 70 % этих пациентов отсутствовала когнитивная дисфункция, в то время как у больных ДЭ с АГ и сопутствующей ИБС КН отсутствовали в 25,6 % случаев (р 0,01) (рис. 5).
Тяжелые КН выявлялись лишь у пациентов ДЭ с АГ, страдающих ИБС. Легкие КН встречались чаще у пациентов ДЭ с АГ без ИБС, чем у больных ДЭ с АГ в сочетании с ИБС (55,6 % и 41,8 % соответственно, р 0,05). Частота умеренных КН у пациентов ДЭ с АГ в сочетании и без ИБС значимо не различалась (50,7 % и 44,4 % случаев соответственно, р 0,05) (рис. 6).
По данным MMSE, достоверно худшие показатели КФ имели пациенты второй группы (ИБС+ДЭ+АГ), чем третьей (ДЭ+АГ) (27,57+1,94 и 28,52+1,64 соответственно, р 0,05). При этом наиболее выражены были нарушения в пробах на речевые и зрительно-пространственные функции. Не выявлено достоверных отличий между группами в пробах на оперативную память, расстройства концентрации внимания и счета (табл. 4).
КН у пациентов обеих групп носили дизрегуляторный характер, т.е. протекали по типу лобной недостаточности, характерному для сосудистого поражения головного мозга. Лобная дисфункция была достоверно более выражена у пациентов 2 группы (ИБС+ДЭ+АГ), чем у больных 3 группы (ДЭ+АГ) (БТЛД 15,17+1,93 и 17,03+1,15 соответственно, р 0,05). В наибольшей степени страдало выполнение проб на беглость речи и усложненную реакцию выбора (табл. 4).
![Диагностика и лечение нарушений сенсомоторного, когнитивного и речевого развития при спастических формах детского церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4281/204127.png "Диагностика и лечение нарушений сенсомоторного, когнитивного и речевого развития при спастических формах детского церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста [Электронный ресурс] Лаврик Сергей Юрьевич")
