Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13
1.1. Современные представления о вертебрально-базилярной недостаточности 13
1.1.1. Основные анатомо-физиологические характеристики вертебрально-базилярной системы 13
1.1.2. Патогенетические варианты гемодинамических нарушений в вертебрально-базилярной системе 16
1.1.3. Клиническая симптоматика вертебрально-базилярной недос таточности- 21
1Л.4. Параклиническая диагностика вертебрально-базилярной не достаточности- 28
1.1.5. Лечение больных с вертебрально-базилярной недостаточностью- 28
1.2. Современные представления о применении мануальной терапии у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью 34
1.2.1. Организационно-методологические аспекты мануальной терапии 34
1.2.2. Принципы мануальной терапии больных с вертебрально -базилярной недостаточностью- 37
1.2.3. Сосудистые осложнения мануальной терапии больных с заболеваниями шейного отдела позвоночника41
1.2.4. Безопасность приемов мануальной терапии на шейном отделе позвоночника 42
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 45
2.1. Общая характеристика клинического материала 45
2.2. Методы исследования 51
2.2.1. Ангионеврологический статус 51
2.2.2. Количественная оценка выраженности клинических симптомов 52
2.2.3. Мануальная диагностика 52
2.2.4. Визуализация шейного и верхнегрудного отделов позвоночника 52
2.2.4.1. Рентгенография шейного отдела позвоночника 52
2.2.4.2. Магнитно-резонансная томография шейного и верхнегрудного отделов позвоночника 54
2.2.5. Магнитно-резонансная ангиография 54
2.2.5.1. Магнитно-резонансная ангиография магистральных 54 артерий головы
2.2.5.2. Магнитно-резонансная ангиография головного мозга 55
2.2.6. Допплерография экстра- и интракраниальных артерий мозга 55
2.2.7. Цветное дуплексное сканирование экстракраниальных 57 артерий мозга
2.3. Приемы мануальной терапии, использованные при лечении больных 58 со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью
2.4. Физические упражнения, использованные при лечении больных 61 со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью
2.5. Статистические методы 62
ГЛАВА III. КЛИНИКО-УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СПОНДИЛОГЕННОИ И А ТЕРОСКЛЕРОТИ ЧЕСКОЙ ВЕРТЕБРАЛЬ-НО-БАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 63
3.1. Общая клиническая характеристика больных со спондилогенной иатеросклеротической вертебрально-базилярной недостаточностью 63
3.2. Ангионеврологическая характеристика больных группы В-ВБН 67
3.3. Ангионеврологическая характеристика больных группы А-ВБН 76
3.4. Характеристика церебральной гемодинамики больных группы В-ВБН 84
3.5. Характеристика церебральной гемодинамики больных группы А-ВБН 98
ГЛАВА IV. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ДИСТРОФИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ШЕЙНОГО И ВЕРХНЕГРУДНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА, ЭКСТРА- И ИНТРАКРА-НИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ МОЗГА У БОЛЬНЫХ СО СПОНДИЛОГЕННОЙ ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ- 105
4.1. МРТ характеристика дистрофических изменений шейного и верхне- 105 грудного отделов позвоночника у больных со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью
4.2. Магнитно-резонансная ангиография экстракраниальных артерий мозга у больных со спондилогенной вертебрально-базилярной н едостаточностью 124
4.3. Магнитно-резонансная ангиография интракраниальных артерий мозга у больных со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью 133
ГЛАВА V. ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СПОНДИЛОГЕННОЙ ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С ПРИМЕНЕНИЕМ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ 143
5.1. Формирование групп исследования эффективности традиционного и комбинированного лечения больных со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью 143
5.2. Результаты лечения больных со спондилогенной вертебрально базилярной недостаточностью традиционными способами- 163
5.3. Результаты комбинированного лечения больных со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью с применением физических упражнений168
5.4. Результаты комбинированного лечения больных со спондилогеннойвертебрально-базилярной недостаточностью с применением мануальной терапии 173
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 189
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Современные представления о вертебрально-базилярной недостаточности
- Общая характеристика клинического материала
- Общая клиническая характеристика больных со спондилогенной иатеросклеротической вертебрально-базилярной недостаточностью
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема диагностики, лечения, мониторинга и профилактики церебро-васкулярных заболеваний является одной из самых важных проблем в отечественной неврологии [201, 221, 229]. Ишемия, как наиболее распространенная причина нарушений функций мозга, в связи с изучением универсальных закономерностей и индивидуальных особенностей развития, остается предметом научного поиска [65]. Высокую распространенность имеют хронические медленно прогрессирующие заболевания головного мозга, обусловленные поражением магистральных артерий головы [90,218,338, 341].
Несмотря на преобладание атеросклеротических поражений, одним из актуальных направлений является изучение гетерогенности недостаточности мозгового кровообращения, разработка дифференцированного и патогенетически обоснованного лечения [36, 37, 398]. Отмечено преобладание научных работ, посвященных нарушениям кровообращения в системе сонных артерий, связанное со сложностью клинических и параклинических подходов к исследованию вертебрально-базилярной системы [117, 233, 267].
Разнообразие патогенетических механизмов вертебрально-базилярной ишемии обусловливает широкий полиморфизм клинических проявлений [169, 223, 260, 299]. Участие дистрофически измененных структур позвоночника и биомеханических нарушений шейного отдела позвоночника рассматривается как в качестве одного из факторов при комбинированном, так и виде ведущего механизма при экетравазальном поражении позвоночных артерий.
Позиция единого, системного изучения различных вариантов нарушений кровообращения в вертебрально-базилярной системе аргументирована, поскольку патогенетическая ситуация развертывается в одних и тех же анатомических образованиях [37, 223, 357].
Широкое распространение в лечении недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе при остеохондрозе шейного отдела позвоночника получают методы коррекции биомеханики, имеющие наряду с положительным эффектом и тяжелые осложнения [3, 176, 224, 412]- Однако, на современном этапе требует уточнения комплексная ультразвуковая характеристика недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе у пациентов с дистрофическим поражением шейного отдела позвоночника; недостаточно изучена взаимосвязь степени выраженности остеохондроза и патологических изменений позвоночных артерий. Обсуждение возможности коррекции биомеханики шейного отдела позвоночника лишено доказательных исследований эффективности комбинированного лечения.
Таким образом, в настоящее время актуально проведение комплексного исследования роли спондилогенного фактора в развитии и терапии гемодина-мических нарушений в вертебрально-базилярной системе.
Цель исследования.
Оптимизация лечебных мероприятий при спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности на основе комплексного клинического, ультразвукового и магнитно-резонансного исследования.
Задачи исследования.
I. Провести сравнительный анализ клинических данных и результатов ультразвукового исследования экстра- и интракраниальных церебральных артерий у больных с атеросклеротическим и спондилогенным поражением позвоночных артерий, с клиническими проявлениями вертебрально-базилярной недостаточности.
На основании клинических данных и результатов магнитно-резонансных исследований изучить взаимосвязь дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника и поражения позвоночных артерий.
Изучить особенности интракраниального отдела вертебрально-базилярной системы у больных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника по данным магнитно-резонансной ангиографии.
Провести сравнительный анализ эффективности традиционного и комбинированного лечения с применением мануальной терапии с использованием избирательного воздействия на биомеханику шейного отдела позвоночника у больных со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью в открытом когортном проспективном рандомизированном исследовании.
Научная новизна.
В результате проведенных исследований с помощью допплерографии и дуплексного сканирования выделены новые особенности структурных и функциональных изменений магистральных артерий головы и задних мозговых артерий у больных со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью. Установлена зависимость снижения скорости кровотока в задних мозговых артериях от продолжительности заболевания.
Впервые на основании магнитно-резонансной томографии изучены и систематизированы степень выраженности и распространенность дегенеративно-дистрофического поражения шейного и верхнегрудного отделов позвоночника у больных со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью. С помощью магнитно-резонансных исследований проведен анализ взаимосвязи структурных изменений в шейном отделе позвоночника и изменений позвоночных артерий.
Впервые при открытом когортном проспективном рандомизированном исследовании показана наибольшая эффективность комбинированного лечения
/
больных со спондилогенной вертебрально-базилярнои недостаточностью при использовании методов воздействия на биомеханику шейного отдела позвоночника. Выявлена наибольшая эффективность комбинированного лечения при применении мануальной терапии как метода контролируемого воздействия на ограничения подвижности сегментов шейного отдела позвоночника.
Практическая значимость.
Изученные структурно-функциональные особенности церебральной гемодинамики позволяют обоснованно подходить к объему ультразвукового обследования сосудов у больных со спондилогенной вертебрально-базилярнои недостаточностью.
На основании проведения магнитно-резонансной томографии шейного и верхнегрудного отделов позвоночника и магнитно-резонансной ангиографии экстракраниальных церебральных артерий у больных со спондилогенной вер-теорально-базилярной недостаточностью не выявлено стенозирующего поражения позвоночных артерий в канале поперечных отростков шейных позвонков.
Результаты проведенной работы свидетельствуют о высокой клинической эффективности комбинированного лечения больных с вертебрально-базилярнои недостаточностью, позволяют рекомендовать изученное сочетание ортопедического режима, медикаментозной терапии и мануальной терапии для применения в практическом здравоохранении.
Внедрение в клиническую практику.
Практические рекомендации диссертации внедрены в отделениях неврологии, восстановительного лечения неврологических больных, прогрессирующих заболеваний нервной системы Омской областной клинической больницы, Федеральном Центре Реабилитации «Омский», Омском клиническом диагностическом центре, Омском областном вертебрологическом центре. Результаты
исследования внедрены в учебный процесс на кафедре неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики и неврологии ПДО, кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Омской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту:
Оценка степени выраженности гемодинамических нарушений в вертеб-рально-базилярной системе у больных с патологическими изменениями и нарушениями биомеханики шейного отдела позвоночника должна проводиться на основании комплексного ультразвукового исследования экстра-и интракраниальных церебральных артерий.
У больных со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью по данным магнитно-резонансных исследований выраженность патологических изменений позвоночных артерий не зависит от степени выраженности дегенеративно-дистрофического поражения шейного и верхнегрудного отделов позвоночника, характеризующегося нарушениями оси шейного отдела позвоночника, полисегментарным поражением межпозвонковых дисков, дугоотростчатых суставов, связочного аппарата.
Проведение комбинированного лечения с включением курса мануальной терапии, позволяет достигнуть более быстрого и полного регресса клинических проявлений у больных со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью.
Апробация работы.
Результаты исследований доложены и обсуждены на заседаниях Омского научного общества врачей неврологов и нейрохирургов им. В.М. Бехтерева (Омск, 2002, 2004, 2006); конференциях Комплексной клиники неврологии Омской областной клинической больницы (Омск, 2003, 2005); Межрегиональных
научно-практических конференциях, посвященных актуальным вопросам неврологии и нейрохирургии (Омск, 2002, 2003, 2004); межрегиональной научно-практической конференции «Патология сосудов и гемостаз» (Омск, 2005); Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии, диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы» (Курган, 2005); Сибирской научно-практической конференции неврологов «Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии» (Иркутск, 2005); IX Всероссийском Съезде неврологов (Ярославль, 2006); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской государственной медицинской академии (Омск, 2006).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них 8 в журналах по перечню ВАК Минобразования РФ, 11 - в материалах международных и республиканских съездов, симпозиумов и конференций. Получен патент на изобретение Роспатента РФ на способ диагностики патологии позвоночных артерий.
Объем н структура.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения (обсуждения результатов исследования), выводов, ее объем составляет 257 страниц компьютерного текста, содержит 37 таблиц, 42 рисунка. Библиографический указатель содержит 430 работ (234 источника на русском языке и 196 иностранных источников).
Современные представления о вертебрально-базилярной недостаточности
Позвоночные, основная артерии и их ветви образуют вертебрально-базилярную систему. Позвоночная артерия (ПА) отходит от подключичной артерии тотчас же после выхода ее из полости груди. Начинаясь от верхнемедиальной стенки подключичной артерии, ПА направляется кверху и несколько кзади, располагается позади общей сонной артерии вдоль длинной мышцы шеи в лестнично-позвоночном треугольнике. Затем она вступает в поперечное отверстие VI шейного позвонка н поднимается вертикально кверху через одноименные отверстия всех шейных позвонков. Выйдя из поперечного отверстия II шейного позвонка, позвоночная артерия поворачивает кнаружи и, подойдя к поперечному отверстию атланта, направляется кверху и проходит через него. Далее она следует медиально по одноименной борозде на верхней поверхности I шейного позвонка, поворачивает кверху и, прободая заднюю атланто-затылочную мембрану и твердую мозговую оболочку, вступает через большое затылочное отверстие в полость черепа в подпаутинное пространство [173, 277]. Условно, ПА разделяют на четыре сегмента. Экстракраниально располагаются три из них: V, - первый сегмент - начинается у места отхождения ее от подключичной артерии и заканчивается на уровне вхождения ПА в костный канал поперечных отростков; сегмент V2 находится в костном канале на протяжении VI-II шейных позвонков; V3 расположен от места выхода из костного канала на уровне II шейного позвонка и до вхождения в полость черепа. После выхода из поперечного отростка II шейного позвонка ПА отклоняется кнаружи под углом 45, для того чтобы войти в отверстие удлиненного поперечного отростка атланта. Выйдя из него, ПА резко меняет вертикальное направление хода на горизонтальное, огибает заднюю поверхность передней массы атланта и, поворачивая вверх и вперед, входит в полость черепа. Интракраниально располагается V4 сегмент - от входа в череп до слияния с ПА противоположной стороны. По гистологическому строению позвоночная артерия на экстра краниальном уровне относится к артериям мышечно-эластического типа, на интракрани-альном - мышечного [86, 162,280,410].
Направляясь в полости черепа по скату вверх и несколько вперед, левая и правая позвоночные артерии конвергируют, следуя по передней поверхности продолговатого мозга, и у заднего края моста мозга соединяются между собой, образуя основную артерию. Последняя продолжает свой путь по скату, прилегает к основной борозде. ЙИЖНЄЙ поверхности моста мозга и у его переднего края делится на две - правую и левую - задние мозговые артерии. Задние мозговые артерии направляются вначале кнаружи, располагаясь над мозжечковым наметом, который отделяет их от нижерасположенных верхних артерий мозжечка (Р] сегмент задней мозговой артерии). Затем заворачивают назад и кверху (Р2 сегмент задней мозговой артерии), огибают периферию ножек мозга и разветвляются на базальной и отчасти дорсолатеральной поверхности затылочной и височной долей полушарий головного мозга. Далее они отдают следующие ветви: корковые, височные, затылочные, теменно-затылочную, центральные ветви и ветвь сосудистого сплетения.
От позвоночной артерии отходят: мышечные ветви; ветви спинного мозга; задние артерии спинного мозга; передняя артерия спинного мозга; задняя нижняя артерия мозжечка; передняя нижняя артерия мозжечка - последняя ветвь позвоночной артерии, нередко отходит от основной артерии. От основной артерии отходят следующие ветви: артерия лабиринта, которая вместе с пред-дверно-улитковым нервом направляется к внутреннему уху; веточки к мосту входят в вещество моста мозга; верхняя артерия мозжечка начинается у переднего края моста, направляется кнаружи и назад вокруг ножек мозга и разветвляется в области верхней поверхности мозжечка и сосудистого сплетения третьего желудочка [173, 223, 277].
Общая характеристика клинического материала
Клиническим материалом послужили результаты обследования 248 человек в возрасте от !7 до 64 лет. Среди них 101 мужчина и І47 женщин. Всем участникам исследования проведено клиническое исследование, включавшее данные соматического, неврологического, отоневрологического, антологического, вертебрологического статусов, мануальную диагностику (рис. 1). В исследование с помощью методов допплерографйи и дуплексного сканирования включены 158 больных с ВБЫ (возраст 41,9±9,9 года), у которых в качестве ведущих патогенетических механизмов выявлены патологические изменения шейных позвонков и нарушения биомеханики шейного отдела позвоночника -группа В-ВБН (табл. 1, 2). В связи с тем, что у больных этой группы определялось поражение одной из позвоночной артерии (ПА) для сравнительного изучения была сформирована группа больных с установленным диагнозом синдрома ВБН, в рамках атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии на фоне атеросклеротического стеноза одной из ПА в сегментах VI и V2. В состав этой группы вошли 38 больных - группа А-ВБН (возраст 56,7±7,8 года). Контрольную группу составили 36 человек без соматических и неврологических заболеваний (возраст 48,2±10,8 года). Выбор клинических групп был обусловлен тем, что атеросклеротическая и спондилогенная ВБН являются наиболее типичными формами сосудистых поражений вертебрально-базилярной системы и значительно превосходят по частоте редкие формы (аномалии развития краниовер-тебрального перехода, васкулиты, травматические поражения). Кроме того, дифференциальная диагностика этих форм наиболее актуальна с практической точки зрения, в том числе в связи с определением лечебной тактики, включающей мануальную терапию.
Клиническим материалом послужили результаты обследования 248 человек в возрасте от !7 до 64 лет. Среди них 101 мужчина и І47 женщин. Всем участникам исследования проведено клиническое исследование, включавшее данные соматического, неврологического, отоневрологического, антологического, вертебрологического статусов, мануальную диагностику (рис. 1). В исследование с помощью методов допплерографйи и дуплексного сканирования включены 158 больных с ВБЫ (возраст 41,9±9,9 года), у которых в качестве ведущих патогенетических механизмов выявлены патологические изменения шейных позвонков и нарушения биомеханики шейного отдела позвоночника -группа В-ВБН (табл. 1, 2). В связи с тем, что у больных этой группы определялось поражение одной из позвоночной артерии (ПА) для сравнительного изучения была сформирована группа больных с установленным диагнозом синдрома ВБН, в рамках атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии на фоне атеросклеротического стеноза одной из ПА в сегментах VI и V2. В состав этой группы вошли 38 больных - группа А-ВБН (возраст 56,7±7,8 года). Контрольную группу составили 36 человек без соматических и неврологических заболеваний (возраст 48,2±10,8 года). Выбор клинических групп был обусловлен тем, что атеросклеротическая и спондилогенная ВБН являются наиболее типичными формами сосудистых поражений вертебрально-базилярной системы и значительно превосходят по частоте редкие формы (аномалии развития краниовер-тебрального перехода, васкулиты, травматические поражения). Кроме того, дифференциальная диагностика этих форм наиболее актуальна с практической точки зрения, в том числе в связи с определением лечебной тактики, включающей мануальную терапию.
Изучение ангионеврологического статуса включало детализацию жалоб, анамнеза и симптомов, связанных с нарушением мозгового кровообращения. Исследовалась пульсация магистральных артерий верхних и нижних конечностей, магистральных артерий головы на шее. Проводилась аускультация магистральных артерий головы. Клиническое неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме. По результатам соматического и ангионеврологического обследования устанавливался клинический диагноз дисциркуля-торной энцефалопатии.
В качестве ориентиров для отнесения к I стадии (начальной) стадии дис-циркуляторной энцефалопатии (ДЭ) использовались субъективные симптомы, сочетающиеся с рассеянной органической «микросимптоматикой» в виде снижения зрачковых реакций, ослабления аккомодации и конвергенции, легкой лицевой асимметрии, симптомов орального автоматизма, повышения и асимметрии сухожильных и периостапьных рефлексов, тремора пальцев вытянутых рук, признаков вегетативной неустойчивости. Ко II стадии (умеренно выраженных изменений) ДЭ относили больных с более выраженной рассеянной неврологической симптоматикой, указывающей на углубление диффузного поражения мозга. В группу больных этой стадией включали лиц с умеренной непостоянной атаксией, синкопальными состояниями, пирамидной недостаточностью, расстройствами слуха сосудистого генеза, когнитивными нарушениями, с перенесенными транзиторными ишемическими атаками или малыми инсультами. К 111 стадии (выраженных изменений) ДЭ относили больных, имевших в
Общая клиническая характеристика больных со спондилогенной иатеросклеротической вертебрально-базилярной недостаточностью
Средний возраст больных со спондилогенной ВБН - группа В-ВБН - составил 41,9±9,9, больных с атеросклеретической ВБН - группа А-ВБН -56,7±7,8 года. В группу В-ВБН включено 62 (39,24%) мужчины и 96 (60,76%) женщин, в группу А-ВБН соответственно 28 (73,68%) и 10 (26,32%). Различия по возрастному и половому составу между группами обусловлены тем, что группы В-ВБН и А-ВБН составлены из больных с различными патогенетическими вариантами ВБН - различными основными заболеваниями, для которых, по данным литературы, характерны аналогичные возрастно-половые параметры.
Клиническая картина ВБН у больных характеризовалась полиморфным симптомокомплексом в виде головной боли, головокружения, паракузий, шаткости при ходьбе, ухудшения памяти, снижения работоспособности (повышенной утомляемости), нарушений чувствительности на лице, фотопсий (табл. 4). Головная боль выявлена у 82,91% (п=131) больных группы В-ВБН и у 81,58% (п=31) больных группы А-ВБН. Существенных различий по субъективной характеристике переживаемых болевых ощущений не отмечено, в обеих группах головная боль имела умеренную и выраженную интенсивность, локализовалась преимущественно в области краниовертебрального перехода, затылочной области или была диффузной. Головокружение, как иллюзия движения собственного тела или окружающих предметов, отмечена у 75,32% (п=119) и 76,32% (п=29) пациентов группы В-ВБН и А-ВБН соответственно. Жалобы на снижение работоспособности, повышенную утомляемость предъявляли 74,68% (п=П8) больных группы В-ВБН и 73,68% (п=28) - группы А-ВБН. Слуховые феномены в виде «шума в голове» ритмичного или неритмичного характера, «звона в ушах», «свиста», «шипения» выявлены как паракузии у 51,90% (п=82) больных группы В-ВБН и у 52,63% (п=20) группы А-ВБН.
Жалобы на неустойчивость походки, шаткость при ходьбе выявлены у 41,77% (п=66) пациентов группы В-ВБН и у 47,37% (п=18) группы А-ВБН. Снижение памяти отмечено 49,37% (п=78) больных группы В-ВБН и 34,21% (п=13) больных группы А-ВБН. Парестезии и гипестезии лица выявлены в группах В-ВБН и А-ВБН соответственно у 37,34% (п=59) и 39,47% (п=15) больных. «Мелькание мушек перед глазами», «точки», «вспышки», «темные пятна», «помутнение в глазах» в качестве фотопсий отмечены у 25,32 (п=40) больных группы В-ВБН и у 23,68% (п=9) - группы А-ВБН. При анализе таблицы 3 отмечается, что больные с ВБН предъявляют схожие жалобы, вне зависимости от атеросклеретического или спондилогенного поражения вертебрально-базилярной системы. Выявляемые на основании жалоб симптомокомплексы не имеют специфического значения в подгруппах А-ВБН и В-ВБН (рис. 3).
Выраженность признаков недостаточности кровообращения в вертеб-рально-базилярной системе у пациентов группы В-ВБН соответствовала дис-циркуляторной энцефалопатии I и II стадий. Кроме этого клиническая картина пациентов группы В-ВБН характеризовалась наличием вертебрального синдрома, компрессионно-корешковых синдромов шейного уровня. Компрессионно-корешковый синдром включен в диагноз у 43,67% (п=69) пациентов, церви-калгнй - У 62,66% (п=99).
Головная боль являлась наиболее распространенной жалобой - выявлена у 82,91% (n=I3I) больных. Типичным образом головная боль развивалась постепенно, начиная с легкого дискомфорта, усиливалась в течение нескольких часов. Достигая максимума интенсивности спустя 2-3 часа, болевые ощущения локализовались чаще в одной половине головы, преимущественно в затылочной области, области кранио-вертебрального перехода. Головокружение выявлено у 75,32% (п=119) больных, характеризовалось ощущением кажущегося вращения окружающих предметов или вращения собственного тела. При внезапном возникновении приступа головокружения практически всегда отмечались тревожные и вегетативные расстройства. Вегетативные расстройства (тошнота, потливость, нестабильность артериального давления) отмечены как перманентные симптомы вне приступа головокружения у 27,85% (п=44) больных. Снижение работоспособности выявлено у 74,68% (п=118) пациентов изучаемой группы; характеризовалось различными признаками астенического характера: «быстрая усталость», «пропадает сила и интерес к работе», обычные, повседневные нагрузки вызывали у больных повышенную утомляемость. Шум в одном ухе, в ушах или шум в голове предъявляли 51,90% (п=82) больных со спондилогенной ВБН. Воспринимаемые больными звуки имели различные свойства, чаще это немонотонный невыраженный одноуровневый шум, выраженность которого в течения дня оставалась довольно постоянной. Резкие, грубые и одновременно непродолжительные звуки отмечали 12,03% (п-19) больных. Шаткость при ходьбе встречалась у больных изучаемой группы реже, чем у больных с атеросклеротической ВБН (табл. 5); она выявлена у 41,77% (п=66). Затруднения походки отмечались преимущественно в утренние часы или при недостаточном освещении. Жадобы на снижение памяти предъявляли 49,37% (п=78) больных, указывая на изменения кратковременной памяти. Ощущения «покалывания», «онемения» чзсти лица беспокоили 37,34% (п=59) пациентов со спондилогенной ВБН, эти расстройства отмечались непродолжительно, но повторялись неоднократно в течение дня. На фотопсии различного вида жаловались 25,32% (п=40) больных изучаемой группы, у большей части из них отмечались «темные звездочки» по периферии поля зрения. При этом появление фотопсии, как правило, было связано с движением головы - чаще с ротационным компонентом.
При анамнестическом исследовании установлено, что у 67,72% (п=107) больных указанные жалобы отмечались от 4 до 12 месяцев, у 16,46% (п=26) больных - менее 4 месяцев, у 15,82% (п=25) - более 12 месяцев. Средняя продолжительность заболевания составила 8,20±4,68 месяца. Транзиторные ише-мические атаки в вертебрально-базилярной системе перенесли 13,29% (п=21) больных, транзиторных ишемических атак с поражением каротидной системы не было. У больных группы В-ВБН не отмечалось ишемических инсультов, инфарктов миокарда, атеросклеротического поражения сосудов конечностей. Курили 18,35% (п=29) больных, злоупотребление алкоголем по анамнезу выявлено у 2,53% (п=4). При клинико-генеалогическом исследовании установлено, что у 73,96% (п=71) женщин группы В-ВБН имелись случаи схожей клинической картины {головная боль; головокружение, с вегетативными нарушениями; боль, «усталость» в шейном отделе позвоночника) у ближайших кровных родственников. При этом среди мужчин этой же группы у 25,81%) (п=16) отмечен семейный характер выявленных жалоб.
![Диагностика и лечение нарушений сенсомоторного, когнитивного и речевого развития при спастических формах детского церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4281/204127.png "Диагностика и лечение нарушений сенсомоторного, когнитивного и речевого развития при спастических формах детского церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста [Электронный ресурс] Лаврик Сергей Юрьевич")
