Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 7
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе нарушений психомоторного развития у больных эпилепсией.
1.2. Нарушение психомоторного развития и его связь с данными клиникоинструментальных методов исследования.
1.3. Опыт и перспективы когерентного анализа ЭЭГ 17
1.4. Современные подходы в лечении эпилепсии и когнитивных нарушений .
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 26
2.1. Клиническая характеристика наблюдаемых больных и методы 26
исследования.
2.2. Статистическая обработка результатов исследования . 34
ГЛАВА III. Клинические, нейрорадиологические и нейрофизиологические исследования у больных эпилепсией раннего возраста
3.1. Неврологическое обследование больных эпилепсией раннего возраста
3.2. Оценка психомоторного развития . 49
3.3. Электроэнцефалографическое обследование с топографическим когерентным анализом.
3.4. Нейровизуализация. 69
ГЛАВА IV. Лечение и катамнез больных эпилепсией раннего возраста
Глава V. Обсуждение полученных результатов 100
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список принятых сокращений 118
Список литературы
- Нарушение психомоторного развития и его связь с данными клиникоинструментальных методов исследования.
- Современные подходы в лечении эпилепсии и когнитивных нарушений
- Статистическая обработка результатов исследования
- Оценка психомоторного развития
Нарушение психомоторного развития и его связь с данными клиникоинструментальных методов исследования.
Проспективное исследование у больных эпилепсией установило прямую корреляционную связь между степенью психомоторного развития, оцененной по количественным шкалам, и прогнозом. Так, у детей в возрасте 3 лет прогноз дальнейшего развития был тем благоприятнее, чем выше оценивалось психомоторное развитие. В настоящее время основную, если не единственную проблему представляют не частые приступы, а коммуникативные, познавательные, поведенческие и социальные нарушения, связанные с постоянными разрядами эпилептической активности в ЭЭГ. Имеются данные о том, что межприступные эпилептические разряды являются «приступными» для высших психических функций и это справедливо для большинства эпилептических энцефалопатии [117, 35]. На современном этапе эпилептические энцефалопатии представляют собой важнейшую проблему педиатрической неврологии, так как они составляют 40% всех эпилепсии с началом приступов на первом году жизни. В соответствии с последней ревизией Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов в подгруппу ранних детских энцефалопатии включаются ранняя миоклоническая энцефалопатия, ранняя эпилептическая энцефалопатия, тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества, синдром Веста, синдром Леннокса-Гасто (1989). Для инфантильных спазмов характерно нарушение познавательных функций в 90% [168, 184]. Наиболее важными факторами прогноза психомоторного развития у детей с инфантильными спазмами является степень выраженности зрительных нарушений, чем двигательных [130]. Прогноз также зависит от этиологии заболевания и крайне неблагоприятен в группе с пренатальним поражением ЦНС [70, 39]. Предикторами неблагоприятного исхода по данным ряда авторов являются изначальная задержка психомоторного развития; локальные изменения на ЭЭГ; отсутствие быстрого эффекта после начала терапии; возобновление спазмов и гипсаритмии при прекращении проводимой терапии, дебют до 5 месяцев, отсутствие сенсомоторных вызванных потенциалов [164,163, 179, 134, 172]. Однако согласно данным Boulloche J., Dautreme P. et al. (1991) прогноз при инфантильных спазмах может быть благоприятным. В ходе исследований Saltik S. et al. (2002) было выявлено, что изменения на ЭЭГ у больных с инфантильными спазмами коррелировали с психическим развитием, а находки на МРТ - с моторным развитием.
Предикторами благоприятного прогноза у больных с инфантильными спазмами являются умеренная задержка психомоторного развития, быстрое улучшение клинического статуса и ЭЭГ на фоне лечения [128].
O Callaghan F.J. et al. (2004) считают, что при туберозном склерозе, как одном из причинных факторов инфантильных спазмов, прогноз в отношение психомоторного развития связан с количеством туберов. При синдроме Айкарди, который характеризуется наличием инфантильных спазмов, агенезией мозолистого тела и хориоретинальными лакунами, предиктором хорошего прогноза в отношении моторного и речевого развития является маленькая хориоретинальная лакуна [151].
Болдырев А.И. (1990) считает, что «интеллектуальные нарушения всегда сопровождают судорожные приступы», в то время как W. Lennox et al. (1950) указывал, что «это не обязательно является прямым результатом припадков» на примере исследования, включившего 1600 пациентов с эпилепсией, среди которых значительная умственная деградация наблюдалась только в 1% случаев.
Определяя роль характера приступов в нарушении когнитивных функций, Aicardi J. (1994) указывает на возможность интеллектуального нарушения при парциальной эпилепсии, обусловленного преимущественно мозговой патологией, чем специфическими топографическими разрядами при простых и сложных парциальных приступах. Причем Battaglia D, et al.(1999) полагают, что особенно неблагоприятно наличие парциальной эпилепсии на первом году жизни независимо от этиологии. Очевидно, это связано с диффузными функциональными нарушениями, которые в дальнейшем могут повторяться вследствие аномальной реорганизации нейронных связей [95].
Прогноз в отношении когнитивных функций при вторично генерализованных приступах значительно тяжелее, чем при простых парциальных [41, 81]. Jambaque I.,, et al. 2000) полагают, что контроль над вторичной генерализацией, вызванной инфантильными спазмами, является ключевым фактором для ментального развития. Согласно данным Дзюбы СВ. (1998) нарушения поведения, снижение интеллектуально-мнестических функций, эпилептические электрофизиологические изменения наиболее выражены при генерализованных формах эпилепсии. Полиморфность припадков может быть маркером нарушения интеллекта [83].
Оценивая влияние формы эпилепсии на когнитивные функции, Hendriks М. et al. (1996) выявили, что у больных с симптоматической эпилепсией познавательный дефект выражен значительнее, чем при идиопатической. Однако Oostrom K.J., Smeets-Schoutcn А. et al., (2003) считают, что дети с первично диагностированной идиопатической и криптогеной эпилепсией также подвержены когнитивным расстройствам. Большой интерес представляют результаты Дзюбы СВ. (1998), свидетельствующие о том, что у детей с криптогенной и симптоматической формами генерализованной эпилепсии когнитивные функции значительно снижены в сравнении с результатами исследований у больных идиопатической генерализованной и парциальной эпилепсией. В то же время, при идиопатической височнодолевой эпилепсии с интериктальными эпилептиформными расстройствами в доминантной гемисфере отмечается больший риск когнитивных расстройств, чем при других видах идиопатических парциальных эпилепсии [160].
Современные подходы в лечении эпилепсии и когнитивных нарушений
В 1-ой группе (таблица 7) парциальные эпилепсии встречались в 56 (70%) случаев, а генерализованные в 24 (30%). Среди парциальных форм чаще всего встречались лобные -37 (66,1%). Височная локализация встречалась значительно реже, у 8 (14,3%), также как и затылочная - у 11 (19,6%) больных. В 1-ой группе среди генерализованных форм наиболее часто наблюдался синдром Веста у 21 (87,5%). Синдром Отахара был диагностирован у 2 больных, синдром Леннокса-Гасто - у 1 больного. Таблица 7. Распределение клинических форм эпилепсии раннего возраста.
Вид приступов Симптоматические п=80 Идиопатические п=5 Криптогснные п=9 парциальные лобные 37 эпилепсия с центртемпораль ными спайками 1 лобная височные 8 височная затылочные 11 доброкачест венная затылочная 3 затылочная 2 генерализова иные Синдром ВестаС-м Отахара Синдром Леннокса-Гасто 212 1 эпилепсия с изолированными генерал, приступами 1 Синдром Веста Синдром Дузе 1 2
Провоцирующими факторами дебюта эпилепсии среди обследованных были: ухудшение в соматическом статусе у 12(12,8%), тяжелые роды у 7(7,4%), гипертермия у 13 (13,8%), вакцинация - у 8 (8,5%) больных, различные другие причины имели место у 9 (9,6%). В 47,9% (45больных) случаев провоцирующие факторы не установлены.
По характеру приступов в зависимости от возраста (таб.8) больные распределялись следующим образом.
Как видно из таблицы 8, основными видами приступов у больных эпилепсией раннего возраста были тонические феномены в виде моторных проявлений, тонико-клонические приступы и инфантильные спазмы. Причем до 1 года в клинике преобладали инфантильные спазмы (50%), а с 1 года до 3 лет - тонические феномены (29%) и тонико-клонические (27%) приступы
По характеру приступов в зависимости от формы (таб. 9) эпилепсии больные распределялись следующим образом. Таблица 9 Семиотика приступов в зависимости от формы эпилепсии Характер приступов 1-ая группа (симптомат.)п=80 2-ая группа (криптогенные)п=9 3-я группа (идиопатические)п=5 Тонические феномены в виде моторных проявлений (версивные, постуральные) 21 3 3 клонические 11 1 1 тонико-клонические 17 1 1 миоклонические 2 - атонические 3 - инфантильные спазмы 23 1 абсансы типичные - - абсансы атипичные - 1 полиморфные 3 2 Из таблицы 9 видно, что семиотика приступов при симптоматических эпилепсиях в основном представлена тоническими феноменами, инфантильными спазмами и тонико-клоническими приступами. Среди обследованных нами больных флексорные ИС наблюдались у 11 (45,8%), экстензорные - у 6(25%), флексорно-экстензорные у 7(29,2%) больных. Спазмы носили симметричный характер в 11 (45,8%) случаев, а в 13 случаях (54,2%) были асимметричными. Асимметричные ИС сочетались со структурными изменениями в мозге.
Правосторонняя (26) и левосторонняя (25) локализация приступов встречались с одинаковой частотой. Сочетанные проявления имели место у 4 больных. Среди этиологических факторов при синдроме Веста у 54,2% (13 больных) были пери-, постнатальные факторы (в том числе перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия).
Однократные частые приступы отмечались у 10 (10,6%), однократные редкие у 22 (23,4%о), с развитием эпилептического статуса - у 8(8,5%), носили серийный характер у 52 (55,3%) и у 2 (2,1%) носили сочетанный характер. Была выявлена обратная корреляция (рис.4) между возрастом дебюта и частотой приступов (г = -0,30; р 0,05), т.е. чем раньше возраст дебюта, тем больше частота приступов, склонность их к серийному течению. у =-28,354Ln(x) + 101,65 Возраст дебюта (мес.) Рис.4. Корреляция между возрастом дебюта эпилепсии и частотой приступов.
Нами анализировалась зависимость возникновения приступов от времени суток, связи со сном и принятием пищи. Как видно из таблицы 10., в большинстве случаев приступы были приурочены ко сну и максимально наблюдались перед пробуждением, реже во время бодрствования. Таблица 10. Время возникновения приступов Провоцирующийфактор во время засыпания во время сна перед пробуждением бодрствование во время кормления Количество больных 10 16 36 43 2 Продолжительность приступов в 44 (46,8%) случаях исчислялась секундами, в 32 (34%) минутами; статусное течение наблюдалось в 8 (8,5%) случаях, а сочетанный характер имел место у 10 (10,6%) больных. В 17 случаях среди обследованных больных наблюдались приступы в неонатальном периоде. Задержка психомоторного развития до дебюта эпилепсии отмечалась у 61 (64,9%), а после дебюта - у 23 (24,5%).
Всем обследованным больным была проведена оценка неврологического статуса, изменения в котором были выявлены только у больных 1-ой группы и в основном представлены двигательными расстройствами и зрительными нарушениями (таб. 11). При этом обращалось внимание на наличие стигм дизэмбриогенеза, на функции слухового и зрительного анализаторов, наличие бульбарных, псевдобульбарных нарушений, оценивался мышечный тонус, наличие патологических рефлексов и определялся моторный коэффициент. Была выявлена обратная корреляция между возрастом дебюта и показателем моторного коэффициента (г = - 0,40, р 0,001), т.е. чем раньше возраст дебюта эпилепсии, тем хуже показатели моторного развития. Стигмы были выявлены у большинства больных 55(58,5%). У детей с тяжелой степенью нарушений ПМР достоверно по сравнению с больными с более легким нарушением психомоторного развития встречались стигмы, изменения со стороны неврологического статуса в частности нарушения со стороны зрения и псевдобульбарные параличи (р 0,01).
Статистическая обработка результатов исследования
Нами изучались показатели внутримозговой когерентности в затылочных отделах (01-02) у больных со зрительными нарушениями (32 больных). Среди них с поражением постгеникулярных зрительных путей (ППГЗП) было 23(71,9%), ППГЗП в сочетании с атрофией зрительных нервов отмечалось у 9(28,1%). При оценке внутримозговой когерентности в затылочных отделах была выявлена тенденция к снижению показателей когерентности, но эти данные были статистически не достоверны. В данной группе (32чел.) у 10(31,3%) больных очаг эпилептической активности на ЭЭГ локализовался в затылочных отделах, где было выявлено статистически значимое (р 0,05) снижение показателей когерентности по меж- и внутриполушарным парам. У 37(66,1%) больных симптоматической парциальной лобной эпилепсией также снижение показателей внутримозговой когерентности топографически соответствовало локализации очага эпилептической активности на ЭЭГ (р 0,05). Таблица 15. Локализация нарушений внутримозговой когерентности в зависимости от формы эпилепсии. Клинические формы Локализация изменений когерентности Внутриполушарные пары Межполушарные пары 1 группа Fpl-C3 Fp2-C4 Fp2-тч FD24 Fpl-Fp2 РЗ-Р4 01-02 2 группа С3-01 А С4-02 л Т3-01 А Т4-02 л- Fpl-Fp2 01-02 3 группа Fpl-Fp2 4 группа Fpl3 A Fp24 A С3-01 л С4-02 ЛТЗ-01 Л Т4-02 л С3-С4 л Т3-Т4 л р 0,05 р 0,С )1 р 0,001 л - повыше ниє когерентности относительно оптимального уровня
Обнаружено, что у больных 1 группы (рис.15) имеет место нарушение показателей внутриполушарной когерентности в лобно-центральных и лобно-височных отделах и межполушарнои когерентности в лобных, теменных и затылочных областях. У больных 2 группы наблюдается изменение внутриполушарной когерентности по центрально-затылочным, височно-затыл очным отделам и снижение межполушарнои когерентности по лобным, затылочным областям. У больных 3 группы выявлено снижение межполушарнои когерентности только в лобной области.
У больных 4 группы показатели межполушарнои когерентности в лобных отделах остаются в пределах нормы. Степень тяжести нарушения ПМР в зависимости от локализации нарушений внутри- и межполушарнои когерентности представлены в таблице 16. При тяжелой и средней тяжести нарушения ПМР изменения внутримозговой когерентности охватывают и внутри и межполушарные пары. Причем при тяжелой степени эти изменения топографически соответствуют лобным и височным отделам головного мозга, а при средней степени лобным и затылочным отделам. При легкой степени нарушения ПМР изменения когерентности наблюдаются только в лобной межполушарнои паре. Таблица 16. Сопоставление тяжести нарушений психомоторного развития и топографии изменений внутримозговой когерентности Степень тяжести нарушения психомоторного развития Локализация изменений когерентности межполушарнои внутриполушарной легкая Fpl-Fp2 средняя Fpl-Fp2 ; 01-02 С3-01 ;С4-02 ;ТЗ-01;Т4-02 тяжелая Fpl-Fp2 ; РЗ-Р4 ; 01-02 Fpl3 ; Fp24 ; Fpl-C3, Fp2-C4
Таким образом, среди выраженных изменений по данным ЭЭГ-исследования наиболее часто встречалась атипичная гипсаритмия (83,8%) среди которой преобладал вариант гипсаритмии с региональным акцентом (40%). Отсутствие «сонных веретен» по данным ЭЭГ не благоприятно в отношении психомоторного развития. Чем выраженнее изменения по данным ЭЭГ (полифокальная активность, гипсаритмия), тем тяжелее нарушения психомоторного развития. При всех формах эпилепсии отмечается снижение межполушарнои когерентности в паре (Fpl-Fp2). Снижение внутри- и межполушарной когерентности более неблагоприятно в отношении психомоторного развития, чем только межполушарной когерентности. Данные когерентного анализа ЭЭГ полезны для диагностики уровня внутримозговой интеграции, и по динамике этих показателей можно судить об эффективности проводимой терапии.
В качестве примера приводим следующий клинический случай. Больная Г.К., 4 месяца. Д-з: Синдром Веста (симптоматический). Тяжелая задержка психомоторного и речевого развития. Дебют приступов в 4 месяца с симметричных флексорных инфантильных спазмов, носящих серийный характер: в день от 3 до 6 серий, в серии до 60 приступов. Ребенок от матери 37 лет, III беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды III в срок на фоне родостимуляции. Оценка по шкале Апгар 4/6 баллов, вес при рождении 3200 гр.
Неврологический статус: общемозговых и менингеальных симптомов нет. Зрачки D=S. Нистагм горизонтальный, установочный. Носогубные складки симметричные. Глотание не нарушено, реагирует на звуки. В двигательной сфере: парезов, параличей нет. Отмечается диффузная мышечная гипотония. Сухожильные рефлексы: D=S, оживлены. Взгляд не фиксирует, не прослеживает, не тянется к игушкам, не узнает мать по голосу. Голову не держит, не переворачивается. Речь - маловыразительное гуление. Оценка по шкале Л.Т. Журбы - Е.М. Мастюковой - 12 баллов - тяжелая степень нарушения ПМР.
Оценка психомоторного развития
У 58 больных с достигнутой стойкой медикаментозной ремиссией приступов в терапию, помимо антиконвульсантной терапии, последовательно были введены препараты нейрометаболического действия - актовегин в дозе 0,1-0,2 мл/кг веса в/м в течение 10 дней с последующим введением кортексина в дозе 5-10 мг/сут в зависимости от возраста в течение 10 дней. При повторном поступлении через 3-6 мес. улучшение в ПМР, позволившее перевести больного в группу с более легким нарушением наблюдалось у 9 (15%) больных, стабильное течение без отрицательной динамики в рамках своей группы - у 25 (43%), улучшение в рамках своей группы - у 24 (41,3%) больных. При этом по данным когерентного анализа показатели когерентности оставались на прежнем уровне или имели тенденцию к повышению. Таким образом, основным базисным антиэпилептическим препаратом, применяемым у наших больных, были препараты вальпроевой кислоты. Факторами резистентности к проводимой терапии являются ранний дебют приступов и дизгенезии головного мозга. Чем раньше возраст дебюта приступов, тем сложнее добиться их полного купирования. В 66,7% случаев синдром Веста трансформируется в симптоматическую парциальную эпилепсию, что возможно связано с изначальным парциальным характером данных приступов.
Под действием антиэпилептической терапии отмечается нормализация внутри- и межполушарных отношений. Это выражается в уменьшении исходно высоких и увеличении исходно низких показателей когерентности. Общая направленность изменений биоэлектрической активности на фоне терапии в сторону нормализации корковой ритмики может свидетельствовать о нормализации функционального состояния коры, что коррелирует с улучшением психомоторного развития. Таким образом, улучшение показателей ПМР и когерентности на фоне проводимой АЭТ позволяет говорить о ее опосредованном нейропротективном эффекте, которое целесообразно потенциировать и поддерживать назначением в период медикаментозной ремиссии приступов метаболической терапией. В качестве примера приводим следующий клинический случай. Больной С.Ф. Диагноз: Симптоматическая парциальная (лобная) эпилепсия. Задержка психомоторного развития.
Больной С.Ф. 05.01.04 года рождения в возрасте 5 месяцев поступил в отделение психоневрологии ТДГБ №7 с жалобами на эпилептические приступы и задержку психомоторного развития.
Анамнез заболевания: приступы впервые возникли в возрасте 5 месяцев в виде сложнопарциальных приступов с тоническим отведением правой руки в сторону, побледнением кожных покровов, пероральным цианозом. Приступы возникали во время сна. Всего отмечалось 3 таких приступа продолжительностью несколько секунд. После приступа ребенок засыпал.
Анамнез жизни: ребенок от молодых здоровых родителей: мать- 24 года, отец - 28 лет. Наследственность не отягощена. Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине беременности. Роды первые в срок (40 нед), отмечалась слабость родовой деятельности, раннее отхождение околоплодных вод, проводилась родостимуляция. Закричал сразу, оценка по шкале Апгар 9/9, вес при рождении 4880гр., рост 53 см. К груди приложен в первые сутки. Ранний неонатальный период протекал без особенностей, выписан из роддома на 5-е сутки.
При поступлении в отделение: правильного телосложения, удовлетворительного питания. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Тургор тканей удовлетворительный. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимых деформаций. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца громкие, ритмичные. В легких пуэрильное дыхание. Язык чистый. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез не нарушены. Наружные половые органы развиты правильно. Неврологический статус: общемозговых и менингеальных симптомов при осмотре нет. Черепные нервы: I пара- ориентировочно на запах реагирует; II пара- взгляд фиксирует, следит; III, IV, VI пары - объем движений глазных яблок полный. Зрачки D=S, фотореакция прямая и содружественная сохранена; V пара — точки выхода тройничного нерва безболезненные, болевая чувствительность на лице сохранена. VII - носогубные складки симметричные; VIII - нистагма нет, реагирует на звуки; IX, X - глотание и фонация не нарушены. Мягкое небо подвижно, глоточный и небный рефлексы оживлены. XI -поднятие рук не нарушено, голова по средней линии; XII - язык по средней линии.
Двигательная сфера: голову держит, не переворачивается. Объем активных и пассивных движений не ограничен. Мышечный тонус в нижних конечностях дистоничен. Сухожильные рефлексы оживлены.
Психоречевое и моторное развитие: голову удерживает, взгляд фиксирует, прослеживает, не переворачивается, отсутствует верхний р-с Ландау. Речевое развитие: длительное гуление, голосовые реакции с хорошим эмоциональным компанентом. Оценка по шкале Л.Т. Жербы - Е.М. Мастюковой - 22 балла.
![Диагностика и лечение нарушений сенсомоторного, когнитивного и речевого развития при спастических формах детского церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4281/204127.png "Диагностика и лечение нарушений сенсомоторного, когнитивного и речевого развития при спастических формах детского церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста [Электронный ресурс] Лаврик Сергей Юрьевич")
![Височно-долевая эпилепсия у детей школьного возраста (клиническая, нейропсихологическая и электроэнцефалографическая характеристика, лечебная тактика) [Электронный ресурс]](/i/i/4345/212889.png "Височно-долевая эпилепсия у детей школьного возраста (клиническая, нейропсихологическая и электроэнцефалографическая характеристика, лечебная тактика) [Электронный ресурс] Бояринцева Светлана Евгеньевна")
