Височно-долевая эпилепсия у детей школьного возраста (клиническая, нейропсихологическая и электроэнцефалографическая характеристика, лечебная тактика) [Электронный ресурс] Бояринцева Светлана Евгеньевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. ВИСОЧНАЯ ЭПИЛЕПСИЯ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 36

2.1. Критерии отбора и общая характеристика обследуемых больных .36

2.2. Методы исследования 39

2.3. Формализация и статистическая обработка полученных данных 45

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ВИСОЧНО-ДОЛЕВОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ 46

3.1. Факторы риска развития височно-долевой эпилепсии у детей 46

3.2. Клиническая характеристика детей, больных височно-долевой эпилепсией (первичный осмотр) 50

3.3. Эпилептические припадки 63

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ВИСОЧНО-ДОЛЕВОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ 68

4.1. Компьютерная электроэнцефалограмма 68

4.2. Другие параклинические методы исследования 77

ГЛАВА V. ИЗМЕНЕНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА ПРИ ВИСОЧНО-ДОЛЕВОЙ ЭПИЛЕПСИИ .80

5.1. Восприятие 80

5.2. Внимание 82

5.3. Память 84

5.4. Мышление 85

5.5. Эмоционально-волевая сфера 87

5.6. Работоспособность 88

5.7. Интеллект 90

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 94

ВЫВОДЫ 108

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 109

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 111

ПРИЛОЖЕНИЕ 131

• ВИСОЧНАЯ ЭПИЛЕПСИЯ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
• Критерии отбора и общая характеристика обследуемых больных
• Факторы риска развития височно-долевой эпилепсии у детей

Введение к работе

Эпилепсия представляет одну из наиболее сложных медико-социальных проблем (Гехт А.Б. и др., 2004). Высокая распространенность заболевания в общей популяции России (3-6 случаев на 1000 населения) определяет необходимость разработки эффективных мер по ранней диагностике, поиске новых подходов к коррекции клинических проявлений и профилактике осложнений эпилепсии (Мухин К.Ю., 2000; Тойтман Л.Л., 2000). Особенно остро эти вопросы стоят в педиатрической практике, так как частота эпилепсии среди детей школьного возраста в отдельных регионах страны значительно превышает средине по стране - 14,8 случаев на 1000 (Волкова И.В. и соавторы, 2003).

Современные исследования свидетельствуют, что помимо увеличения частоты, в последние годы наблюдается патоморфоз эпилепсии. Отмечается, что среди фокальных форм у детей преобладает височная эпилепсия (Ника-норова М.Ю., Ермаков А. Ю., 2001; Manford М. et al., 1992). При этом левосторонняя локализация височного эпилептического очага встречается чаще правосторонней (Labar D. et al., 2001).

Кроме пароксизмальных психических нарушений (припадков и постик-тальных состояний) у детей наблюдаются различной выраженности и нозологической принадлежности психические изменения, среди которых преобладают эмоциональные расстройства, нарушения памяти, интеллекта и внимания. Также выявляются аутизм, изменения характерологических черт, агрессивное поведение и другие формы (Петрухин А.С., 1999; Калинина В.В., 2004; Kudo Е. et al., 1998). Развитие этих нарушений у ребенка носит этапный характер, однако в большинстве случаев диагноз устанавливается в период клинически оформленных пароксизмов, что свидетельствует о важности вопросов ранней диагностики заболевания. В этой связи актуальны исследования, позволяющие выделить начальные клинические проявления эпилепсии, а также минимальные признаки нейропсихологических и электроэнцефало-

графических изменений, характерных для данной патологии. Представляет интерес возрастная динамика височной эпилепсии у детей. Имеющиеся единичные публикации недостаточно полно отражают эти аспекты (Висневская Л.Я., 1971; Морозова М.А., Калинина Л.В., 2003). Особого внимания требуют данные об уровне интеллектуально-мнестических нарушений у детей с ви-сочно-долевой эпилепсией, динамике их развития. Актуальным вопросом является и лечение таких детей: выбор наиболее эффективных лекарственных препаратов в коррекции судорожного синдрома и психических нарушений, оптимальных лечебных и поддерживающих доз их применения.

Таким образом, по совокупности распространенности, клинического полиморфизма, частоты мнестическо-интеллектуальных нарушений, значительной фармакорезистентности височная эпилепсия у детей занимает особое место в структуре эпилептических заболеваний. Продолжение клинического, патопсихологического и нейрофизиолоического исследования при височной эпилепсии у детей по-прежнему актуально и практически значимо.

На основании выше изложенного, были определены цель и задачи диссертационной работы.

Цель исследования: провести комплексный анализ клинических нарушений при височно-долевой эпилепсии у детей школьного возраста с ин-теллектуалыю-мнестическим снижением и разработать программу монотерапии финлепсином.

Задачи:

1. Выделить факторы риска развития височно-долевой эпилепсии у детей школьного возраста.

2. Изучить структуру эпилептических припадков у больных височно-долевой эпилепсией.

3. Оценить характер неврологических и патопсихологических нарушений у этих пациентов.

4. Изучить особенности изменений на компьютерной ЭЭГ при височно-долевой эпилепсии у детей.

7 5. Разработать программу длительной монотерапии финлепсином у детей, больных височно-долевой эпилепсией, и оценить ее клинико-динамическую эффективность.

Положения, выносимые на защиту

5. Особенности частоты и видов эпилептических припадков при височной эпилепсии обусловлены возрастными периодами детского возраста, длительностью заболевания, процессом «эпилептизации» головного мозга, преморбидными факторами поражения ЦНС и адекватностью противоэпи-лептической терапии.

6. Неврологические очаговые нарушения у детей школьного возраста при височной эпилепсии обусловлены частотой и видом приступов, длительностью заболевания, преморбидными поражениями головного мозга и изменениями функциональной активности церебральных систем.

7. Изменения на компьютерной ЭЭГ у детей школьного возраста, больных височной эпилепсией, обусловлены активностью височного эпилептического фокуса, возрастным фактором и воздействием противоэпилептиче-ской терапии.

8. Высокая частота психических и психологических нарушений, диагностируемых в период эпилептических припадков и в период стойкой лекарственной ремиссии, определяет целесообразность длительного диспансерного наблюдения и совместного с психиатром и психологом коррекционного лечения.

Научная новизна. Впервые проведен структурный анализ клинической картины височно-долевой эпилепсии у детей школьного возраста: показано ведущее значение общемозговых нарушений, расстройств сна; выделены особенности вегетативных нарушений и их существенная частота при этом заболевании.

На репрезентативном клиническом материале представлены особенности психологических изменений у детей, страдающих височно-долевой эпи-

8 лепсией. Впервые нами разработана, обоснована и апробирована шкала балльной оценки патопсихологических нарушений у детей в зависимости от частоты эпилептических припадков и длительности заболевания. Показана ее высокая клиническая эффективность.

Подробно описаны и представлены основные эпилептические фокальные и генерализованные изменения на КЭЭГ у детей с интеллектуально-мнестическим снижением, больных височно-долевой эпилепсией.

На основе клинических данных и результатов инструментального исследования обоснована и разработана программа монотерапии височной эпилепсии финлепсином у детей. Клинически доказана ее эффективность, возможность поддержания этим препаратом длительной лекарственной ремиссии, положительное воздействие на психическое состояние больных в этот период. Впервые определена частота фармакорезистентной формы данного заболевания.

Научно-практическая значимость. Выделены клинические особенности эпилептических припадков, обусловленных активностью височного эпилептического фокуса, их частота, ассоциирование с детским возрастом. Полученные данные уточняют дифференциальную диагностику с неэпилептическими пароксизмальными состояниями.

Представленная клиническая характеристика ведущих неврологических и психологических нарушений при височной эпилепсии позволяет определить объем лекарственной и психотерапевтической помощи этим детям.

Разработанная балльная оценка психологических нарушений у детей при височной эпилепсии позволяет количественно сопоставлять психологические нарушения как по отдельным категориям (внимание, эмоции, память, работоспособность, мышление, восприятие и интеллект), так и в комплексной общей оценке. Это создает объективный инструмент для количественной оценки уровня психологических изменений в динамике заболевания, в том числе и вследствие противоэпилептической терапии.

Полученные данные компьютерной ЭЭГ способствуют уточнению особенностей изменений скальповой ЭЭГ, обусловленных как локальными проявлениями височного эпилептического фокуса, так и диффузной дизрит-мией, вызванной эпилептическим процессом.

Рассчитана экономически значимая выгода назначения препарата фин-лепсин.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены: в докладах на заседании Тюменского областного общества психиатров, наркологов и психотерапевтов (Тюмень, 2000, 2004-2006); в материалах Международной конференции «Медицина и охрана здоровья - 2000» (Тюмень, 2000); на III Терапевтическом форуме (Тюмень, 2002); на Международной конференции «Медицина и охрана здоровья - 2004» (Тюмень, 2004); на IV Терапевтическом форуме (Тюмень, 2005); на городских научно-практических конференциях детских неврологов (Тюмень, 2003, 2005, 2006).

В завершенном виде работа представлена на заседании профильной проблемной комиссии ГОУ ВПО «Тюменская ГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (17 октября 2006 г.). ;

Височная эпилепсия. обзор литературы

Эпилепсия является актуальной социальной и медицинской проблемой. Распространенность заболевания в России колеблется в пределах 3- 6 случаев на 1000 населения (Тойтман Л.Л. и др., 2000; Гехт А.Б. и др., 2004). Средняя ежегодная заболеваемость эпилепсией на 100000 населения достигает в Японии до 100 случаев, в Австралии - 30-50 (Bell G. et al., 2001; Jallon P., 2002).

По результатам проведения эпилептологических исследований в Новосибирской области распространенность эпилепсии среди школьников (7-13 лет) составила 14,8 случаев на 1000 детского населения этого возраста (Волков И.В. и др., 2003). Более низкие показатели распространенности эпилепсии у детей среди детского населения получены в других странах: Индии - 4,2 (Singh A., Kaur А., 1997), США - 6 (Murphy С. et al., 1995), Турции - 7,9 (KarabiberII.etal.,2001).

В структуре эпилепсии существенную часть фокальных форм составляет височная эпилепсия. По данным М. Manford et al., (1992), височная эпилепсия определяет у взрослых половину, а у детей - 60% фокальных форм. Такой же показатель симптоматической фокальной височной эпилепсии приводит К.Ю. Мухин (2000). Развитие в медиобазальных височных структурах склероза предопределяет формирование фармокорезистентности у больных височной эпилепсией (Темин П.А., Нпканорова М.Ю., 1997; Зенков Л.Р., 2001; Ииканорова М.Ю., Ермаков А. Ю., 2001; Петрухин А.С., Мухин К.Ю., 2001; Andermann F., 2002; Kahane P. et al., 2002).

Височная эпилепсия сопровождается интеллектуально-мнестическим дефектом (Петрухин А.С., 1999; Lado F. et al., 2002), изменениями внимания, речи (Калинин В.В., 2004; Aldencamp А., 1997, 2002; Dupont S., 2002).

В патогенезе парциальных форм эпилепсии существенное значение имеет эпилептический фокус. Он включает несколько зон: 1) эпилептическое поражение головного мозга, которое диагностируется с помощью МРТ и КТ; 2) первичная эпилептическая зона; 3) симпатогенная зона; 4) зона функционального дефицита; 5) ирритативная зона, выявляющаяся на скальповой ЭЭГ в межпроксизмалыюм периоде (Темин П.А. и др., 1997; Luders Н.О. et al., 1992).

Особое значение имеет первичная эпилептогенная зона или первичный эпилептический очаг, который осуществляет пусковой момент как клинических, так и субклинических (электроэнцефалографических) эпилептических припадков. А. Гасто (1975) определяет эпилептический очаг как группу нейронов, вовлеченных в фокальный эпилептический разряд. Гиперализация разряда начинается с первичного эпилептического очага.

П.М. Сараджишвили и др. (1981) под эпилептическим очагом понимают не только органическую группу пшерсинхронно разряжающихся нейронов, но и систему, элементы которой находятся в различной степени соподчиненно-сти, и роль каждого из них в суммарной деятельности может меняться. Г.В. Селицкий (1995) определяет эпилептический очаг как детерминанту, индуцирующую формирование вторичных, третичных эпилептических очагов, вызывающую изменения системных организаций нейронов и формирующую механизмы, характерные только для эпилептнзированного мозга.

Подтверждение ведущей роли первичного очага в инициации припадков было получено при стереотаксической глубинной электроэнцефалографии, стимуляции интрацеребральных электродов, введенных в зону очага, а также при хирургическом удалении этой зоны многими отечественными (Шефер Д.Г. и др., 1969; Камбарова Д.К. и др., 1975; Земская А.Г. и др., 1985; Спирин А.Л. и др., 2001; Бойко В.Е. и др., 2001; Шершевер А.С., 2003; Береснев В.П. и др., 2004) и зарубежными исследователями (Boucharc А., 1975; Jotman А., 1985; Viskontas J.V. et al., 2000; Henescy M.J. et al., 2000; Spanaki M.V. et al., 2000; Diche B. et al., 2000).

Критерии отбора и общая характеристика обследуемых больных

В соответствии с целью и задачами предпринятого научного поиска было проведено исследование 138 детей в возрасте от 6 до 16 лет, состоящих на учете и получающих лечение в ГЛПУ ТО «Тюменская областная клиническая психиатрическая больница» в период с 1998 по 2006 годы. Из них 108 больных височной эпилепсией и 30 детей с гипертензионным синдромом вследствие перинатальной патологии.

Критериями включения больных детей в исследование являлись:

1. Возраст от 6 до 16 лет включительно (дети школьного возраста).

2. Наличие у ребенка диагноза височной эпилепсии, подтвержденного клиническими данными (специфика эпилептических припадков, особенности течения заболевания, присутствие психических и психологических изменений), результатами инструментального исследования (ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга и др.).

3. Отсутствие эндогенных психических нарушений (шизофрения, МДП, экзогенно-органические психозы и др.).

4. Информированное согласие родителей ребенка на возможность проведения клинических наблюдений и исследований в соответствии с Конституцией РФ и требованиями Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (1998).

Критериями исключения служили:

1. Наличие выраженной соматической или другой патологии (сахарный диабет, ревматизм, туберкулез и др.), требующей базисной терапии в условиях стационара.

2. Выраженные нарушения слуха и речи.

Все включенные в исследование дети проживали в Тюмени. В общеобразовательной школе проходили обучение 55 больных. В пяти случаях в связи с выраженными нарушениями обучение было невозможно. Остальные дети обучение проходили в специальной школе для детей с задержкой психического развития. Стационарное обследование в детском неврологическом отделении с целью уточнения диагноза было проведено у 63 человек.

Большинство детей, у которых была диагностирована височная эпилепсия, к моменту их включения в исследование ранее проходили лечение в кабинете невролога детского отделения амбулаторно-поликлинической службы Тюменской областной клинической психиатрической больницы.

Основной контингент составили больные, которые были направлены на обследование и лечение из детских поликлиник г. Тюмени. В структуре больных височной эпилепсией мальчиков было 72 (66,7%), девочек - 36 (33,3%).

Факторы риска развития височно-долевой эпилепсии у детей

Основные проявления церебральной мозговой дисфункции приведены в таблице 6. У большинства детей наблюдалось сочетание двух и более клинических форм проявлений церебральной мозговой дисфункции. Проявления сомнабулизма самые различные: снохождение, сноговорение, жевание, чмокание, психомоторное возбуждение и т.д., которые после сна ребенок не помнит. Данные таблицы б свидетельствуют, что в структуре клинических форм минимальной церебральной дисфункции преобладали гиперкинетический синдром, хронические тикозные расстройства. Следует отметить, что они наблюдались чаще у мальчиков. У девочек чаще были вегетативные расстройства.

Первый эпилептический припадок у большинства детей был вторично-ГТКП. Возможные дебютные простые или абортивные сложные комплексные парциальные припадки в силу недостаточной их дифференцировки в детском возрасте могли быть пропущены.

По течению височная эпилепсия в анамнестическом периоде была представлена в виде трех форм:

1. Доброкачественная (1-3 припадка в год). ;

2. Стационарная (2-3 припадка в месяц).

3. Прогрессирующая с нарастанием частоты припадков, их продолжительности, возникновением психических нарушений, серийности припадков.

Частота припадков обычно нарастала от одного развернутого эпилептического приступа в 6 месяцев до 2-3-4 приступов в день, если ребенок не получал лечение. Приступ возникал либо при провокации, либо на фоне полного здоровья и независимо от времени суток: кратковременная аура, которая обычно проявлялась дискомфортом в области эпигастрия, причмокиванием; у ребенка глаза широко раскрыты несколько секунд; он дезориентирован, беспокоен; поворот головы и глаз вправо или влево, в сторону очага (в зависимости, с какой стороны находится эпилептический очаг); потеря сознания; тонико-клонические судороги в течение 1-2 минут; имели место случаи непроизвольного мочеиспускания; после чего, несколько минут сознание спутайное, и наступает постприступпое коматозное состояние от 30 минут до 2 часов. В наших исследованиях приступ всегда амнезировался. Эпилептический статус судорожных припадков наблюдался у трех больных (в асоциальных семьях при прекращении лечения и нарушения режима дня).

Похожие диссертации на Височно-долевая эпилепсия у детей школьного возраста (клиническая, нейропсихологическая и электроэнцефалографическая характеристика, лечебная тактика) [Электронный ресурс]

Клинико-нейропсихологическая характеристика вариантов задержки речевого развития у детей дошкольного возраста и оптимизация тактики веденияЛарькина Елена Витальевна

Влияние факторов перинатального периода на развитие и течение парциальной эпилепсии у детей школьного возрастаСулимов Алексей Валентинович

Диагностика и лечение нарушений психомоторного развития у детей с эпилепсией раннего возрастаБадалова Саадет Тариел кызы

Особенности когнитивных функций у детей школьного возраста с идиопатическими формами эпилепсииДорофеева, Наталья Евгеньевна

Клинико-нейрофизиологическая и биохимическая характеристика головной боли напряжения у детей школьного возраста, подходы к терапииКрымская Олеся Сергеевна

Клинико-функциональная характеристика фетального алкогольного синдрома у детей раннего возрастаЛегонькова, Светлана Викторовна

Клинико-функциональная характеристика синдрома доброкачественной внутричерепной гипертензии у детей раннего возраста с перинатальным гипоксическим поражением нервной системыМихайленко Людмила Константиновна

Клинико-морфологическая характеристика патологии сосудистых сплетений желудочков головного мозга у новорожденных и детей грудного возраста, перенесших гипоксиюТкачева Наталья Владимировна

Распространенность эпилепсии у детей в Республике Азербайджан и перспектива развития эпилептологической службы [Электронный ресурс]Ахмедов Тамерлан Маджид оглы

Изменчивость эпилептических приступов и эволюция форм эпилепсии у детей и подростков [Электронный ресурс]Осипова Ольга Валерьевна