Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы хронических субдуральных гематом (Обзор литературы) 9
Глава 2. Материал, методы исследования 29
2.1 Общая характеристика клинического материала 29
2.2 Оценка неврологического статуса и тяжести состояния больных. 35
2.3 Электрофизиологические методы. 39
2.4 Лучевая диагностика 39
2.5 Статистическая обработка материала 41
Глава 3. Особенности клинической картины и диагностики травматических хронических субдуральных гематом у больных пожилого возраста 42
3.1 Клиническая картина хронических субдуральных гематом 42
3.2 Нейропсихологическая картина хронических субдурадьных гематом. 46
3.3 Инструментальная диагностика хронических субдуральных гематом 48
Глава 4. Особенности фибринолитической системы у лиц пожилого возраста с травматическими хроническими субдуральными гематомами 63
4.1 Показатели в периферической крови 63
4.2 Показатели в содержимом гематомы 65
Глава 5. Хирургическое лечение травматических хронических субдуральных гематом у лиц пожилого возраста 67
5.1 Общая характеристика группы оперированных больных и оперативных вмешательств при травматических хронических субдуральных гематомах 67
5.2 Характеристика летальных исходов 72
5.3 Анализ факторов, повлиявших на летальный исход 73
Обсуждение полученных результатов 75
Выводы 82
Практические рекомендации... 84
Список использованной литературы 85
- Современное состояние проблемы хронических субдуральных гематом (Обзор литературы)
- Оценка неврологического статуса и тяжести состояния больных.
- Клиническая картина хронических субдуральных гематом
- Показатели в периферической крови
- Общая характеристика группы оперированных больных и оперативных вмешательств при травматических хронических субдуральных гематомах
Введение к работе
Главными причинами распространенности хронических судуральных гематом в последние годы является увеличение среди населения черепно-мозговых травм. Существенную роль в патогенезе хронических субдуральных гематом играют изменения сосудистой стенки при атеросклерозе, гипертонической болезни и целом ряде других заболеваний, нарушения реологических свойств крови, алкоголизм, краниоцеребральные аномалии, а также старение населения и глобальное ухудшение экологии (Kotwika Z., Polis L., 1986).
Прирост диагностируемых хронических субдуральных гематом и связанные с этим социально-экономические потери общества выводят указанную патологию в редкую из актуальных проблем современной нейрохирургии.
В связи с распространением шунтирующих операций на головном мозге по поводу различных окклюзионных процессов ликворопроводящих путей и возникающих при этих вмешательствах осложнений, которые достигают 21%, также нарастает количество хронических субдуральных гематом (Punt J., 1993).
Расширение возрастных границ, а также увеличение нейрохирургической активности обусловили интенсификацию исследований в области диагностики и лечения хронических субдуральных гематом (Коновалов А.Н., Корниенко В.Н.,1985; Kaminogo М., Ichikura А., 1992).
Хронические субдуральные гематомы стали одним из основных вопросов для обсуждения на международном симпозиуме по достижениям нейротравматологии, состоявшемся в Японии в 1992 году. Наиболее полные данные по эпидемиологии хронических субдуральных гематом принадлежат K.Kuwamura (1993). Изучив частоту всех оперированных случаев хронических субдуральных гематом на острове Аваджи и экстраполируя эти данные на всю страну, автор пришел к выводу, что операции по поводу хронических субдуральных гематом в 2020 году станут одними из наиболее частых нейрохирургических вмешательств в Японии. Из всех хронических субдуральных гематом 84% будут травматического генеза у больных пожилого возраста.
Возможности диагностики хронических субдуральных гематом значительно расширились с внедрением в нейрохирургическую практику таких высокоинформативных и неинвазивных методов обследования, как компьютерная и магнитно-резонансная томографии, транскраниальная ультразвуковая допплерография. Их использование открывает новые возможности и перспективы в изучении хронических субдуральных гематом (Корниенко В.Н., Васин Н.Я., Кузьменко В.А., 1987; Туркин A.M., Эль-Кади ХА., Корниенко В.Н., 1988; Becker D.P., Miller J.D., Young H.F., 1982;).
В хирургическом лечении хронических субдуральных гематом в настоящее время одним из ведущих методов является закрытое наружное дренирование. Широкое применение в нейрохирургической практике указанного метода значительно сократило количество осложнений и рецидивов хронических субдуральных гематом. Вместе с тем, остается до конца не решенным вопрос об объеме хирургического вмешательства, о длительности и условиях дренирования, необходимости промывания полости хронической субдуральной гематомы растворами антисептиков и т.д. Окончательно не сформирован концептуальный подход к патогенетическому лечению хронических субдуральных гематом.
Опубликованные в литературе данные (Эль-Кади Х.А., 1988; Щиголев Ю.С., Цехановский Г.Б., 2003; Rychlichi F., 1991) свидетельствуют о необходимости и перспективности дальнейших поисков новых модификаций щадящих методов хирургического лечения хронических субдуральных гематом.
Анализ сложившейся практики и результаты исследований указывают на необходимость дифференцированных подходов к выбору тактики ведения больных хроническими субдуральными гематомами с учетом клинической фазы заболевания. Разработка патогенетически обоснованных методов хирургического и консервативного лечения гематом с учетом данных комплексного исследования позволит обосновать сроки, объем и характер оперативного вмешательства при сдавлении мозга внутричерепными гематомами (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Лившиц А.В., 1986; Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. Зельман В.Л., 2003).
Цель исследования:
Выявление наиболее характерных неврологических проявлений травматических хронических субдуральных гематом у больных пожилого возраста и разработка малоинвазивного и клинически эффективного метода их хирургического лечения.
Задачи исследования:
Определение частоты травматических хронических субдуральных гематом у лиц пожилого возраста в структуре внутричерепных гематом.
Выявление особенностей клинических проявлений травматических хронических субдуральных гематом у больных пожилого возраста.
Установление значимых диагностических критериев определения тактики лечения пациентов пожилого возраста с травматическими хроническими субдуральными гематомами.
Определение особенностей фибринолитической системы у лиц пожилого возраста с травматическими хроническими субдуральными гематомами.
5. Проведение сравнительной оценки клинической эффективности предложенного нового малоинвазивного хирургического вмешательства с костно-пластической и резекционной трепанациями черепа у больных пожилого возраста с травматическими хроническими субдуральными гематомами.
Научная новизна:
Впервые выявлена частота встречаемости травматических хронических субдуральных гематом у больных пожилого возраста в специализированных нейрохирургических отделениях.
Проведена оценка значимости клинических признаков и инструментальных методов для выбора тактики лечения травматических хронических субдуральных гематом у лиц пожилого возраста.
Обоснованы критерии к объему хирургического лечения травматических хронических субдуральных гематом у пациентов пожилого возраста.
Предложен новый малоинвазивный способ удаления хронических субдуральных гематом у больных пожилого возраста.
Практическая значимость:
Определены особенности клинической картины травматических хронических субдуральных гематом у лиц пожилого возраста, что позволяет диагностировать внутричерепные кровоизлияния до возникновения признаков декомпенсации.
Обозначены критерии выбора оптимальной нейрохирургической тактики лечения травматических хронических субдуральных гематом.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 — методические рекомендации.
Внедрение результатов работы:
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу нейрохирургического отделения "РКБ №4" Министерства здравоохранения Республики Татарстан (г. Казань), в учебный процесс кафедры неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации", нейрохирургического отделения ГУЗ "РКБ №1" Министерства здравоохранения Чувашской Республики (г. Чебоксары), нейрохирургического отделения МУЗ "ГБСМП" (г. Чебоксары), нейрохирургического отделения МУЗ "Новочебоксарская городская больница" (г. Новочебоксарск), в учебный процесс ГОУ "Институт усовершенствования врачей" Министерства здравоохранения Чувашской Республики.
Положения, выносимые на защиту:
Клиническая картина заболевания и диагностика травматических хронических субдуральных гематом у лиц пожилого возраста имеют свои особенности.
Повышение уровня фибриногена в периферической крови и увеличение показателей продуктов распада фибрина в содержимом гематомы обуславливают необходимость назначения в ранние сроки соответствующей терапии.
Предложенный малоинвазивный метод хирургического лечения травматических хронических субдуральных гематом у больных пожилого возраста позволяет достичь более благополучных клинических результатов.
Современное состояние проблемы хронических субдуральных гематом (Обзор литературы)
До середины прошлого столетия хронические субдуральные гематомы являлись редкой патологией. С 60-х годов XX столетия частота хронических субдуральных гематом значительно возросла, что связано с увеличением количества черепно-мозговых травм, сосудистой патологии мозга и алкоголизма, а также общим старением населения. Прирост диагностируемых хронических субдуральных гематом объясняется также внедрением в практику нейрохирургии нейровизуализационных методов диагностики — компьютерной и магнитно-резонансной томографии ( Корниенко В.Н., Васин Н.Я., Кузьменко В.А., 1987; Туркин A.M., Эль-Кади ХА., Корниенко В.Н., 1988; Becker D.P., Miller J.D., Young H.F., 1982).
В структуре госпитализированных пациентов нейрохирургических отделений больные с хроническими субдуральными гематомами в настоящее время занимают значимое место. Среди всех интракраниальных объемных процессов на их долю приходится 1-7% (Денисенко Л.В., 1965; Орлов Ю.А., Егунян М.А., 1986). Удельный вес хронических субдуральных гематом среди травматических внутричерепных кровоизлияний, подлежащих хирургическому лечению, составляет 12-25%.
К хроническим субдуральным гематомам относятся внутричерепные кровоизлияния, располагающиеся под твердой мозговой оболочкой и имеющие ограничительную капсулу, определяющую все дальнейшие особенности патофизиологических реакций организма, клинического течения заболевания и выбор хирургической тактики. Однозначного мнения о временном интервале, необходимом для формирования хронических субдуральных гематом, нет: в литературе к хроническим относят субдуральные гематомы с различными сроками давности - от 1 недели до 3 месяцев и больше (Лихтерман Л.Б., Хитрин Л.Х, 1973; Токмаков Г.В., 1981; Weir В., Gordon Ph., 1983).
О возможности перехода острой субдуральной гематомы в хроническую свидетельствуют данные Y. Taguchi (1993). Им установлено, что острая субдуральная гематома в своем течении может, как уменьшаться в объеме и в течение 25 дней самостоятельно исчезать, так и сохраняться; либо увеличиваться, вызывая различные клинические симптомы длительной компрессии мозга. В последнем случае на операциях выявлялась неомембрана, сходная по своей морфологии с мембранами капсулы хронической субдуральной гематомы.
Т. Yamamoto (1993) установил, что переход острой субдуральной гематомы в хроническую чаще происходит у пожилых лиц. На компьютерной томографии, произведенной данной категории больных сразу после травмы, наблюдались атрофия мозговой ткани. Признаки развития хронической субдуральной гематомы появлялись через 3 недели.
Оценка неврологического статуса и тяжести состояния больных
При проведении осмотра неврологические симптомы подразделяли на общемозговые, очаговые, менингеальные и стволовые; оценивался уровень сознания.
Общемозговые симптомы расценивали: как умеренно выраженные при стойкой головной боли и тошноте; как выраженные - при сильной нестерпимой головной боли и\или постоянной рвоте. Отсутствие жалоб на головную боль и тошноту позволяло считать, что общемозговой симптоматики нет.
Очаговые полушарные неврологические расстройства оценивали как:
а) легкие - при анизорефлексии, снижении силы в конечностях на 4 балла, элементах афазии, нарушениях чувствительности, нестойких парезах лицевой мускулатуры;
б) умеренные - при моно- или гемипарезе в 2-3 балла, односторонних патологических стопных рефлексах, пароксизмах клонических или клонотонических судорог, умеренных афатических расстройствах, нарушениях праксиса, агнозии;
в) выраженные - при парезах до 1 балла и/или плегии, грубых парезах лицевой мускулатуры, тотальной афазии, часто (в течение нескольких часов) повторяющихся судорогах (оперкулярных, клонико-тонических, джексоновских).
Наличие и выраженность очаговых полушарных неврологических расстройств в нашем исследовании представлено в таблице №6.
При оценке менингеального синдрома учитывалось наличие светобоязни, ригидности мышц затылка, положительного симптома Кернига. Реже выявлялись скуловой симптом Бехтерева и симптомы Брудзинского.
Клиническая картина хронических субдуральных гематом
Клинические проявления ТХСГ у лиц пожилого возраста исключительно полиморфны. Настоящая глава посвящена описанию ведущих симптомов указанной патологии в выбранной для изучения возрастной группе.
Жалобы. Основное место при поступлении в стационар занимали жалобы на головные боли. 36 больных (30%) отмечали локальную головную боль в области гематомы; 48 (40%) - жаловались на общую головную боль. У 3 пациентов в связи с грубыми нарушениями сознания выявить и конкретизировать характер головной боли не представлялось возможным. Предъявлялись также жалобы на головокружение, слабость, несколько реже отмечались двигательные нарушения на стороне, контрлатеральной гематоме, онемения и парестезии, в единичных случаях - снижение зрения.
В ряде случаев ухудшение состояния больного наступало спустя разные сроки после ЧМТ, на фоне предшествовавшего улучшения. Ухудшение выражалось в появлении и/или усилении головных болей, в быстрой утомляемости, резкой слабости, сонливости. Происходило замедление двигательного поведения, психической деятельности, нарушались процессы осмысления ситуации и ориентировочные реакции. У отдельных больных наблюдались расстройства речи, слабость в конечностях. Наблюдались фатальные эпилептические припадки со вторичной генерализацией. Так, у 67-летней больной К., у которой была диагностирована хроническая субдуральная гематома левой лобно-теменно-височной области через 4 месяца после ЧМТ, наблюдались припадки, выражавшиеся в нарушении речи ("пыталась что-то сказать, но ничего не получалось"), "перетянуло лицо", было ощущение онемения правой половины лица и руки. Припадки повторились у больной дважды на фоне усиления головных болей.
В анамнезе больных было также указание на соматические и нервные заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз, гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов мозга, паркинсонизм, сахарный диабет, повторные динамические нарушения мозгового кровообращения, нарастающее снижение слуха на оба уха.
Состояние сознания. При поступлении в НХО из 120 обследованных 26(22%) больных с ТХСГ находились в ясном сознании. В состоянии умеренного оглушения поступило 48 (40%) человек, у 24 (20%) наблюдалось стремительное нарастание нарушения сознания (в течение 12 часов состояние больных ухудшилось до глубокого оглушения). У 10 (8%) больных отмечалось нарушение сознания до сопора. Четыре пациента (3%) при поступлении находились в умеренной коме, шестеро (5%) поступили в глубокой коме и двое (2%) больных были в терминальной коме. После оперативного лечения число больных с ясным сознанием повысилось до 80 человек. Сознание больных, поступивших в коме, на следующие сутки после операции оценивалось как глубокое оглушение, на 3-4 сутки соответствовало степени умеренного оглушения
Показатели в периферической крови
Причины длительного существования и увеличения ТХСГ до настоящего времени до конца не выяснены. Это побудило нас провести оценку состояния системы гемостаза у 20 оперированных больных пожилого возраста с травматическими хроническими субдуральными гематомами. Оценивалось состояние как периферической крови, так и содержимого гематомы.
Забор крови и содержимого гематомы проводили параллельно во время операции. Кровь брали из вены локтевого сгиба. Жидкость из гематомы забирали из дренажа, введенного в полость гематомы до промывания ее полости.
При поступлени в нейрохирургическое отделение всем обследуемым больным был сделан общий анализ крови, который не выходил за пределы нормы.
Для определения состояния свертывающей системы в периферической крови определяли протромбиновый индекс (ПИ), активированный частичный тромбошіастин (АЧТВ), фибриноген (Ф) и продукты деградации фибрина (ПДФ). Данные исследований представлены в таблице 10.
Как видно из таблицы №10, у 7 из 20 больных (35%) наблюдалось незначительное повышение протромбинового индекса, а в остальных случаях (65%) его показатели были в пределах нормы.
Активированный частичный тромбошіастин в 15 случаях (75%) оставался нормальным и был ниже нормы только у 5 больных (25%).
Повышение концентрации фибриногена наблюдалось у 11 больных (55%), а содержание продуктов деградации фибрина было повышено только у 4 пациентов (20%).
Общая характеристика группы оперированных больных и оперативных вмешательств при травматических хронических субдуральных гематомах
Актуальность разработки предлагаемого нами малоинвазивного метода заключается в совокупности существенных признаков, достаточных для достижения искомого технического результата, а именно: улучшения исходов лечения, связанного с упрощением техники и снижением травматичности операции, более раннем восстановлением функции мозга, в профилактике воспалительных осложнений и рецидивов гематом, а также исключении необходимости использования дорогостоящего оснащения (в связи с разработкой получена приоритетная справка № 2003138176/14(041203) на патент РФ).
Хирургическое лечение проведено 120 больным с ТХСГ. 59 пациентам в основной группе хирургические вмешательства выполнены предложенным малоинвазивным методом, 2-м из которых из-за отсутствия эффекта от щадящего метода проведена КПТЧ.61 больному пожилого возраста в контрольной группе ТХСГ удалены с помощью костно-пластической и резекционной трепанации черепа.
Суть предложенного метода удаления травматических субдуральных хронических гематом у больных пожилого возраста заключается в следующем. Начиная от проекции локализации гематомы, под местной анестезией или общим обезболиванием осуществляли линейный разрез кожи до скуловой дуги. В кости над очагом гематомы фрезой с ограничителем (рацпредложение № 282 от 15 февраля 1992 г.) просверливали под углом градусов к черепу два фрезевых отверстия, вскрывали твёрдую мозговую оболочку и подлежащую капсулу.
