Введение к работе
Актуальность проблемы. К числу актуальных медицинских и социальных проблем, на решение которых направлены значительные усилия и средства здравоохранения, относится проблема перинатального поражения нервной системы (Барашнев Ю.И., Буркова А.С., 1990; Kitchen W.H., Bowman Е., 1993; Банил А.В., Гогитидзе Н.В., 1995; Шоломов И.И., 1995; Амирова В.Р., Сахарова Н.В., Стародубова Л.Ф., Хайруллина Ф.Л., Маку-лова РА, 1997; Барашнев Ю.И., 1999; Барашнев Ю.И., 2000; Фрухт Э.Л., Верижникова Е.В., 2001; Тонкова - Ямпольская Р.В., 2001; Орнад-ская НА., 2003).
Термин "перинатальное поражение центральной нервной системы" объединяет различные по этиологии повреждения новорожденного, возникающие в промежуток времени от 28-й недели беременности до 7-го дня жизни. К причинам возникновения перинатальной энцефалопатии большинство исследователей относят внутриутробную гипоксию, механическую родовую травму, вирусные и бактериальные инфекции, различные дисметаболические нарушения (Volpe J.J., 1987, 1995; Дубилей О.В., 1991; Барашнев Ю. И., 1999; Шабалов Н. П., 2000, и др.)
Одной из форм перинатального поражения нервной системы является родовая черепно-мозговая травма.
Частота родовых повреждений головного мозга составляет от 39 до 60% от всех заболеваний центральной нервной системы новорожденных (Ратнер А.Ю. с соавт., 1992; Мухорамов Ф.С., Алиев О.З., Мухора-мов Ф.Ф., Оганесян В.Б. 2003; Шарапова О.В., 2003).
Нередко родовая черепно-мозговая травма сопровождается тем или иным видом внутричерепного кровоизлияния, что является одной из основных причин смерти новорожденных (Гагулин 3. Ф., 1969; Goula S. J., Howard S., Hope P. L., Reynolds E. 0., 1987). Так, субарахноидальные кровоизлияния встречаются в 43 % случаев, субдуральные - у 12% детей. Внутрижелудочковые кровоизлияния вьшвляются у 8% новорожденных, травма намета мозжечка достигает 25,2% (Рабцевич Т. С, 1961; Hope P. L., Gould S. J., Howard S., 1988; Кудашов H. И., Доброславский А. М., 1989; Zofia Rajtat - Leontiew, Elizbieta Lipska, 2000).
Родовая черепно-мозговая травма сопровождается не только внутричерепными, но и поднадкостничными кровоизлияниями - кефалогемато-мами (Шабалов Н. П., 1997; Merck Manual, 2003).
Кефалогематома может сопровождаться анемией, артериальной ги-потензией, гипербилирубинемией. Поднадкостничное кровоизлияние, как следствие перинатального поражения головного мозга травматического генеза, встречается в 30% случаев, а у новорожденных с тяжелой родовой травмой головы и шеи - в 57% (Безматерных Т. В., Петухов В. Н., 1997; Лихобабин В. В., Сазонова Е. А., Ус В. Н., Чернышева В. В., 1997; Mitsun-oriTsuda М. D. Ph. D., 1998; Kings S. J., Bothroyd A. E., 1998).
В некоторых случаях поднадкостничные гематомы могут стать источником инфекции и привести к развитию воспалительных процессов центральной нервной системы или костей свода черепа (Вланская Н.Д., 1966; Nirupama laroia М. D., 2003).
Множественные кефалогематомы чаще отмечаются у мертворожденных детей, их следует рассматривать как чрезвычайно тяжелый вид родовой травмы (Рабцевич Т. С, 1961).
У новорожденньж, проживших более 3 суток, встречаются преимущественно одиночные кефалогематомы.
Прогнозирование состояния здоровья, развитие и течение перина-талькой постгипоксической и посттравматической энцефалопатии у новорожденных является весьма актуальной проблемой, позволяющей выделить группы риска и своевременно осуществить дифференцированные реабилитационные мероприятия. В то же время в практическом здравоохранении отсутствуют информативные показатели, объективно отражающие тяжесть поражения нервной системы у новорожденньж с родовой черепно-мозговой травмой, осложненной кефалогематомой, способные определить прогноз течения заболевания.
Цель исследования: Определить характер патологии головного мозга у новорожденньж с перинатальным поражением центральной нервной системы, осложненным кефалогематомой, и разработать алгоритм диагностики поражения головного мозга и прогноза течения болезни.
Задачи исследования:
Изучить особенности клинического проявления родовой черепно-мозговой травмы, осложненной кефалогематомой в зависимости от ее локализации и размера.
Осуществить анализ данных комплексного обследования новорожденньж с родовой черепно-мозговой травмой, осложненной кефалогематомой, включающего в себя нейросонографию, офтальмологическое, биохимическое исследования крови.
Выявить морфологические изменения головного мозга у трупов младенцев с перинатальным поражением ЦНС на участке подлежащих тканей и на отдалении от кефалогематомы.
Разработать алгоритм диагностики и прогноза перинатального поражения головного мозга в зависимости от локализации и размера кефалогематомы и тяжести течения энцефалопатии; дать оценку эффективности проводимой терапии.
Научная новизна
В результате проведенного обследования впервые выявлены особенности клинического проявления и течения перинатальной энцефалопатии, осложненной кефалогематомой.
Впервые изучены корреляционные взаимоотношения локализации и размера кефалогематомы с тяжестью течения перинатальной энцефалопатии.
Исследованы морфологические изменения в мозговой ткани и костях черепа трупов новорожденных с перинатальным поражением головного мозга, осложненным кефалогематомой.
Впервые составлен алгоритм диагностического поиска и прогноза для новорожденных с родовой черепно-мозговой травмой, осложненной кефалогематомой.
Практическая значимость
Разработанная классификация кефалогематом позволит определить наиболее тяжелые формы перинатального поражения ЦНС и обозначить новые возможности лечения.
Составленный алгоритм диагностики и прогноза перинатальной энцефалопатии, осложненной кефалогематомой, позволит провести экспресс-диагностику и добиться стойких положительных результатов лечения.
Неудовлетворительный исход перинатальной энцефалопатии, осложненной кефалогематомой, обусловливает необходимость более детального обследования пациентов с определением концентрации натрия, магния и серотонина в крови, что позволит своевременно проводить коррекцию лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
В клинической картине новорожденных с перинатальным поражением головного мозга, осложненным кефалогематомой, наиболее широко представлены синдромы: угнетения центральной нервной системы, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, бульбарных расстройств и внутричерепной гипертензии.
Согласно разработанной нами классификации фактором, отягощающим течение перинатального поражения нервной системы, являются множественные кефалогематмы, расположенные в затылочной области, размером более 8 см.
Алгоритм диагностики в зависимости от локализации и размеров кефалогематомы, биохимических показателей и структурньж изменений мозговой ткани позволит оценить тяжесть поражения нервной системы и адекватность проводимой терапии.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на кафедре нервных болезней Саратовского государственного медицинского университета; научной конференции студентов и молодых ученых (Саратов, 1997, 1999); российском конгрессе "Новые технологии в неврологии и нейрохирургии
на рубеже тысячелетий" (Ступино, 1999); межрегиональной конференции "Проблемы восстановительной медицины" (Воронеж, 2003).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов практических рекомендаций и указателя использованной литературы.
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста. Текст иллюстрирован 18 таблицами и 14 рисунками. Список литературы состоит из 85 отечественных и 77 зарубежных источников.
