Введение к работе
Актуальность темы. Болезнь Паркинсона (БП) – одно из наиболее распространенных неврологических заболеваний (Голубев В.Л., 2002; Левин О.С., Шток В.Н., 2002; Иллариошкин С. Н., 2004; Яхно Н.Н., 2004; Федорова Н.В., 2006; Marttila R. J. et al., 1976; Harada H. et al., 1983; Mutch W.J.et al., 1986; Wang Y.S. et al., 1991; Tanner C.M. et al., 1996). Согласно данным специалистов The Working Group on Parkinson Disease, в 2007г. в мире насчитывалось 6,3 миллиона человек с диагнозом БП, где 1 из 10 пациентов был моложе 50 лет.
Одним из наиболее значимых двигательных нарушений у больных с БП является нарушение ходьбы. Именно выраженностью указанных нарушений в решающей степени определяется тяжесть состояния больного БП и качество его жизни. В многочисленных исследованиях, проведенных за последние годы, авторы приходят к выводу, что нарушение ходьбы служит самостоятельным проявлением БП, которое имеет свой особый патогенез, требует специфического подхода в лечении и, по видимому, может считаться пятым кардинальным признаком паркинсонизма, наряду с гипокинезией, ригидностью, тремором покоя и постуральными расстройствами (Голубев В.Л., 2002; Левин О.С., 2002; Яхно Н.Н., 2004; Дамулин И.В., 2005; Федорова Н.В., 2006; Kemoun G. et al., 2001; Giladi N. et al., 2003; Fahn S., Jankovic J., 2007).
Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), по данным многочисленных исследований, являются причиной от 1 до 15% случаев развития паркинсонизма (Левин О.С., 2002; Иванова-Смоленская И.А., 2003; FitzGerald P.M. et al., 1989; Zijlmans J.C. et al., 1995; Tanner C.M. et al., 1996; Winikates J., Jankovic J., 1999). В отечественной неврологии сложилась тенденция к гипердиагностике сосудистого паркинсонизма (СП), связанная с нечеткостью клинических критериев СП, с переоценкой диагностической значимости сосудистых факторов риска часто встречающихся у пожилых пациентов. Клиническими проявлениями СП являются отсутствие тремора покоя, преобладание симптомов в нижних конечностях – паркинсонизм нижней части тела (ПНЧТ), раннее развитие постуральных нарушений и нарушение ходьбы, двухстороннее начало заболевания, низкая эффективность дофаминэргических средств (Левин О.С. 2002; Дамулин И.В. 2004; Яхно Н.Н., 2004; Zijlmans J.C. et al., 2004; Fahn S., Jankovic J., 2007). Походка при СП очень похожа на таковую при БП, однако при СП в большей степени страдает инициация ходьбы, отсутствует «семенящая» походка, характерная для БП, отмечается большая вариабельность шага, особенно когда пациент выходит на ровную, широкую, без препятствий поверхность (Левин О.С., 1997; Дамулин И.В. 2005; Thompson P. D. et al., 1987; Thajeb P. et al., 1993; Liston R. et al., 2003; Abdo W.F. et al., 2006).
Актуальность изучения особенностей феноменологии и патогенеза ходьбы при БП, СП и других заболеваний, приводящих к нарушению походки, стимулирует исследователей к созданию и совершенствованию инструментальных методов объективизации ходьбы, способствующих диагностике данных нарушений, оценке динамики изменений походки при длительном наблюдении за больными, при подборе медикаментозной и немедикаментозной терапии (Витензон А.С., 1998; Zijlmans J.C. 1996; Hausdorff J.M. et al., 2005). Несмотря на значительное количество работ в данной области, остается ряд нерешенных проблем, которые заключаются в выборе метода исследования и адекватной клинической интерпретации получаемых результатов (Скворцов Д. В., 1996; Дамулин И.В. с соавт., 2004; Дюкова Г.М. с соавт., 2007; Nutt J.G. et al., 1993; Giladi N., Fahn S., 2001; Chambers H.G. et al., 2002; Churchill A.J. et al., 2002; Hausdorff J.M. et al., 2003).
Очень важный в практическом отношении вопрос лечения и немедикаментозной коррекции нарушений ходьбы при БП и СП остается нерешенным, что связано с недостатком знаний о патогенезе и нейрохимическом субстрате изменений походки при БП и СП (Левин О.С., 2005; Hanakawa T. et al., 1999; Morris M.E. et al., 2004). Так, на ранних стадиях БП могут быть эффективны различные противопаркинсонические средства, вследствие того, что на данном этапе нарушения ходьбы преимущественно обусловлены ригидностью и гипокинезией (Голубев В.Л., 2002; Левин О.С., 2002; Артемьев Д.В., 2005; Федорова Н.В., 2006; Нодель М.Р. с соавт., 2007; Narabayashi H., 1984; Campbell F. et al. 2003; Hausdorff J.M. et al., 2003; Fahn S., Jankovic J., 2007). Однако, по мере прогрессирования заболевания нарушения ходьбы, в большей степени, становятся обусловлены постуральными расстройствами. При этом ни один из противопаркинсонических препаратов не имеет достоверного влияния на данную симптоматику (Левин О.С. 2002; Каpпова Е.А. с соавт 2003; Федорова Н.В. 2006; Лихачев С.А. 2008; Bloem B.R., 1996; Horak F.B. et al., 1996; Bronte-Stewart H.M. et al., 2002; Schaafsma J.D. et al., 2003; Jbges M., 2004). Что касается СП, то здесь ситуация осложняется еще и неэффективностью леводопы в большинстве случаев (Левин О.С., 2002; Marsden C.D., et al., 1974; Zijlmans J.C. et al., 2004). Неудовлетворенность традиционными методами лечения паркинсонизма, основывающихся, преимущественно, на возможностях фармакотерапии, пассивной позицией больных, требует применения новых подходов в лечении (Руднев В.А. с соавт., 1999; Маркова Е.Д. с соавт., 2000; Заволоков И.Г. с соавт., 2003; Кадыков А.С. с соавт., 2008; Лихачев С.А. 2008; Черникова Л.А. с соавт., 2008; Thaut M.H. et al., 1996; Iansek R. et al., 1997; Pacchetti C. et al., 1998; Azulay J. P. et al., 1999; Morris M.E. 2000; Gage H. et al., 2004; Giladi N. et al., 2005; Willems A.M. et al., 2006).
Актуальность проблемы ещё, несомненно, возрастает в связи с известной демографической тенденцией к увеличению доли лиц пожилого возраста и, следовательно, к увеличению распространенности БП, СП и других нейрогериатрических заболеваний (Левин О.С., 2002; Хатиашвили И.Т., 2002; Захаров В.В., 2005; Dobbs R.J. et al., 2002; Schneider J.A. et al., 2006). Вместе с тем, указанные заболевания часто поражают людей трудоспособного возраста и по мере прогрессирования приводят к значимым ограничениям жизнедеятельности, к ухудшению качества жизни, увеличению нуждаемости больных в посторонней помощи, что также определяет большую медико-социальную значимость проблемы паркинсонизма (Страчунская Е.Я. 2002; Титова Е.Ю. 2006; Гусев Е.И., Гехт А.Б. 2008; Кадыков А.С. 2008; Marinus J. et al., 2002).
Таким образом, в настоящее время существует объективная необходимость как в комплексном инструментальном исследовании нарушений ходьбы при БП и СП для определения дифференциально диагностических критериев и оценки влияния проводимой терапии, так и в разработке немедикаментозных методов коррекции нарушений ходьбы, применяемых в общей программе терапевтических мероприятий, что в конечном итоге позволит отодвинуть сроки тяжелой инвалидизации, повысить степень социальной адаптации пациентов и, соответственно, улучшить качество их жизни.
Цель исследования: установить особенности феноменологии ходьбы при БП и СП на основании объективных параметров исследования походки, полученных с помощью созданного «Устройства для определения шагоскоростных характеристик человека» (УОШХЧ), и определить эффективность разработанного метода темпо-ритмовой коррекции (ТРК) ходьбы.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительную оценку параметров ходьбы пациентов с БП и СП и здоровых лиц различных возрастных групп.
-
Определить критерии различия и особенностей феноменологии ходьбы в норме, при БП и при СП.
-
Провести у пациентов с БП и СП сравнительный анализ параметров ходьбы, полученных с помощью УОШХЧ, и результатов исследования ходьбы и качества жизни, определенных с помощью общепринятых шкал.
-
Оценить эффективность метода темпо-ритмовой коррекции (ТРК) у больных с БП и СП.
-
Провести анализ фармакоэкономической и клинической эффективности метода ТРК у больных с БП и СП.
Научная новизна. Впервые в неврологической практике создан единый лечебно-диагностический комплекс, позволяющий регистрировать реальные, а не расчетные параметры ходьбы у здоровых лиц и пациентов с БП и СП, основанный на использовании созданного нами УОШХЧ.
В работе получены данные, достоверно различающие ходьбу здоровых лиц молодого возраста и пожилых, что может быть использовано в трактовке механизмов старения.
Объективизированы такие клинические термины, как «осторожная» походка у здоровых лиц пожилого возраста, «семенящая» походка у больных с БП и снижение инициации ходьбы у больных с СП. Выявлена корреляционная взаимосвязь степени нарушения ходьбы при БП по мере прогрессирования нейродегенеративного процесса и её влияние на качество жизни пациентов. Получены новые данные о значимости нарушений ходьбы в структуре СП.
Впервые в клинической практике использование разработанного метода ТРК ходьбы, включенного в схемы лечения больных с БП на различных стадиях и пациентов с СП, показало его высокую эффективность в плане коррекции ходьбы и улучшения качества жизни пациентов. Показано, что использование метода ТРК позволяет снизить дозы или отодвинуть сроки наращивания количества принимаемых антипаркинсонических препаратов, предотвращая возможные побочные эффекты и осложнения.
Практическая значимость. Созданное УОШХЧ позволяет регистрировать реальные, а не расчетные показатели ходьбы: длину шага, скорость, время прохождения, с последующей обработкой данных.
Полученные результаты ходьбы у клинически здоровых лиц могут использоваться в качестве нормативных.
Результаты исследования ходьбы могут быть использованы в качестве одного из объективных критериев в определении клинической стадии БП, в дифференциальной диагностике БП и СП.
Проведенное исследование показало необходимость более раннего включения метода ТРК ходьбы в схемы лечения больных с БП для достижения положительной динамики в коррекции нарушений походки при меньшем количестве применяемых лекарственных препаратов.
Клиническая и фармакоэкономическая эффективность метода ТРК ходьбы открывает новые возможности в понимании патогенеза походки при БП и СП, тактике лечебно-реабилитационных подходов, придавая больным дополнительные возможности в курации за собственным состоянием, отодвигая время инвалидизации, что, несомненно, является социально значимым аспектом в терапии данной патологии.
Метод ТРК, заключающийся в синхронизации шага больного с темпом индивидуально подобранной экзогенной звуковой стимуляции, хорошо зарекомендовал себя благодаря своей простоте. Важной особенностью метода является возможность его использования как в клинических условиях, так и в повседневной жизни.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования работы внедрены в лечебно-диагностическую работу Красноярского центра паркинсонизма и экстрапирамидной патологии, организованного на базе кафедры нервных болезней Красноярского медицинского университета и Енисейской клинической больницы «Сибирский Окружной Медицинский Центр» Росздрава (Красноярск). Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре нервных болезней Красноярского государственного медицинского университета.
Изданы методические рекомендации «Использование Устройства для определения шагоскоростных характеристик человека (УОШХЧ) в диагностике нарушений ходьбы у больных с паркинсонизмом (Красноярск, 2008 г), «Исследование метода темпоритмовой коррекции ходьбы в схемах лечения больных с паркинсонизмом» (Красноярск, 2008 г).
Получены 3 патента на изобретение РФ.
Анализ распространенности паркинсонизма и экстрапирамидной патологии в Красноярском крае и рекомендации по диагностике и терапии нарушений ходьбы при паркинсонизме освещены в коллективном руководстве для врачей «Болезнь Паркинсона и расстройства движений (Москва, 2008 г).
Положения, выносимые на защиту:
-
Созданное УОШХЧ, объективизируя параметры ходьбы у здоровых лиц и пациентов, позволяет выявить критерии различимости походки у всех групп испытуемых. Ходьба у здоровых лиц молодого и пожилого возрастов количественно и качественно отличается как между собой, так и от походки при БП и СП.
-
Нарушения ходьбы при БП на различных стадиях имеют свои особенности, коррелирующие с прогредиентностью нейродегенеративного процесса и степенью ухудшения качества жизни больных.
-
Формирование ходьбы при СП имеет как количественные, так и качественные отличия от ходьбы при БП, что может быть использовано в дифференциально-диагностических целях
-
Нарушение ходьбы при БП на продвинутых стадиях заболевания и при СП являются одним из важных определяющих факторов ухудшения качества жизни пациентов, что сближает данные заболевания по степени инвалидизации.
-
Использование метода ТРК ходьбы в схемах лечения больных с БП и СП имеет более значимую клиническую и фармакоэкономическую эффективность в плане реабилитации нарушений ходьбы и, соответственно, в улучшении качества жизни пациентов в сравнении с одним фармакологическим подходом.
Апробация работы. Основные материалы диссертации были представлены на Сибирских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы цереброваскулярной патологии» (Братск, 2002; Иркутск, 2005); на I-III Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы нейрореабилитации» (Красноярск, 2004, 2006, 2008); На I-II Сибирских конгрессах «Человек и Лекарство» (Красноярск, 2003, 2004); Российской конференции с международным участием «Когнитивные расстройства: Современные аспекты диагностики и лечения» (Москва, 2005); на Международном конгрессе «Восстановительная медицина и Реабилитация – 2005» (Москва, 2005); I Краевой конференции по проблемам диагностики и лечения больных с экстрапирамидными заболеваниями и когнитивными расстройствами (Красноярск, 2005); XII Российско-Японском симпозиуме Международного Медицинского обмена (Красноярск, 2005); на I и II Международных конференциях по проблемам нарушений ходьбы и когнитивных функций «Mental & Gait» (Мадрид, Испания, 2006; Амстердам, Нидерланды, 2008), на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006); Сибирском конгрессе “Здоровье человека как основа национальной безопасности (I съезд врачей первичной медицинской помощи Сибирского Федерального Округа), Красноярск, 2006); I Международной конференции по нейрогенетике и кардиогенетике (Красноярск, 2006); на Краевой конференции «Возможности методов профилактики и восстановительного лечения в негосударственных, коммерческих медицинских учреждениях и их место в реализации региональных профилактических программ» (Красноярск, 2006); на X-XII Конгрессах Европейской федерации неврологов (Глазго, Шотландия, 2006; Брюссель, Бельгия, 2007; Мадрид, Испания, 2008); на I-III Японско-Российских симпозиумах международного медицинского обмена (Красноярск, 2006, 2007, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты нейрореабилитации» (Красноярск, 2006); Краевой научно-практической конференции «Современные методы реабилитации больных перенесших инфаркт миокарда и мозговой инсульт» (Красноярск, 2007), XIV и XV Российских национальных конгрессах «Человек и Лекарство» (Москва, 2007, 2008); Международной конференции «Актуальные вопросы нейрореабилитации» (Новосибирск, 2007), Всероссийской конференции с международным участием «Современные аспекты нейрореабилитации» (Москва, 2007); на XI-XII Международных конгрессах по проблемам болезни Паркинсона и расстройствам движения «Movement disordes» (Стамбул, Турция, 2007; Чикаго, США, 2008); XVII Международном конгрессе «Parkinsonism and Related disorders» (Амстердам, Нидерланды, 2007); I Национальном конгрессе по проблемам болезни Паркинсона и расстройствам движения (с международным участием) (Москва, 2008), итоговой сессии Ученого Совета НЦН РАМН (Москва, 2009).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 52 печатных работы, в том числе: за рубежом -11, в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук – 18. Изданы 2 методических пособия для врачей, коллективная монография «Болезнь Паркинсона и расстройства движений (Москва, 2008 г). Получены 3 патента на изобретение: «Способ лечения болезни Паркинсона» (патент РФ № 2281695, 2006 г); «Электронное устройство для тренировки движения» (патент РФ № 2304997, 2007 г); «Устройство для определения шагоскоростных характеристик человека» (патент РФ № 2321345, 2008 г).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 300 страницах, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, приложения.
Работа иллюстрирована 36 рисунками, 46 таблицами.
Библиография включает 170 отечественных и 230 иностранных источников.
![Диагностика и лечение нарушений сенсомоторного, когнитивного и речевого развития при спастических формах детского церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4281/204127.png "Диагностика и лечение нарушений сенсомоторного, когнитивного и речевого развития при спастических формах детского церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста [Электронный ресурс] Лаврик Сергей Юрьевич")
