Содержание к диссертации
Введение
1. Современные представления об этиопатогенезе паркинсонизма, нейрофизиологических механизмах двигательных расстройств и методах их лечения 20
1.1 .Этиология и патогенез паркинсонизма 20
1.2. Нейрофизиологические механизмы двигательных расстройств при паркинсонизме 23
1.2.1. Механизмы развития мышечной ригидности при паркинсонизме 23
1.2.2. Механизмы формирования акинезии при паркинсонизме 27
1.2.3. Патофизиологические механизмы развития тремора при паркинсонизме 30
1.2.4. Роль двигательных единиц и мотонейронного пула в формировании моторных феноменов паркинсонизма 37
1.3. Нейрофизиологические механизмы терморегуляционной активности и утомления при паркинсонизме 42
1.4. Современные методы лечения паркинсонизма 50
2. Материалы и методы исследования 61
2.1. Общая характеристика больных, методов клинического исследования и лечения 61
2.2. Методы электрофизиологического исследования 69
2.2.1. Методика электронейромиографического исследования в термонейтральных условиях, при охлаждении и согревании 69
2.2.2. Методика температурного воздействия и контроль теплового состояния больных паркинсонизмом и здоровых лиц 78
2.2.3. Методика исследования утомления скелетных мышц с использованием статических и динамических нагрузок в термонейтральных условиях среды, при охлаждении и согревании у больных паркинсонизмом и здоровых лиц 80
2.2.4. Методика реоэнцефалографического исследования 83
2.2.5. Методика электроэнцефалографического исследования 84
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 84
2.3.1. Математическая и статистическая обработка импульсных потоков двигательных единиц 85
2.3.2. Статистический анализ параметров электронейромиограммы при статической и динамической нагрузке в термонейтральных условиях, при охлаждении и согревании у больных паркинсонизмом и здоровых лиц 87
2.3.3. Математическая обработка РЭГ 88
3. Особенности клинической картины и этиопато-генеза паркинсонизма 89
3.1. Этиопатогенетическая характеристика паркинсонизма 89
3.2. Клиническая характеристика паркинсонизма 98
3.3.Изменение биоэлектрической активности головного мозга и церебрального сосудистого тонуса при паркинсонизме 114
4. Основные паттерны глобальной электромиографии при различных формах паркинсонизма 125
4.1. Параметры спонтанной ЭМГ при различных клинических формах паркинсонизма 125
4.2. Спектральный и Турн-амплитудный анализ интерференционной ЭМГ при паркинсонизме 132
4.2.1. Параметры ЭМГ по результатам-турн-амплитудного анализа 132
4.2.2. Параметры интерференционной кривой по результатам спектраль ного анализа ЭМГ при паркинсонизме 135
5. Электронейромиографические показатели при паркинсонизме 158
5.1. Изменения скорости проведения возбуждения по двигательным волокнам периферических нервов при паркинсонизме 158
5.2. Изменение скорости распространения возбуждения по чувствительным волокнам периферических нервов при паркинсонизме 158
5.3. Особенности нервно-мышечной передачи при паркинсонизме 171
6. Спонтанная активность двигательных единиц у больных с различными клиническими формами паркинсонизма 175
6.1. Характеристика спонтанной активности двигательных единиц при аки-нетико-ригидной форме паркинсонизма 175
6.2. Характеристика спонтанной активности двигательных единиц при дрожательной форме паркинсонизма 178
6.3. Характеристика спонтанной активности двигательных единиц при смешанных формах паркинсонизма (дрожательно-ригидной и ригидно- дрожательной) 187
7. Особенности терморегуляционной мышечной активности у здоровых испытуемых различных возрастных групп и больных паркинсонизмом 196
7.1. Терморегуляционная активность двигательных единиц человека в зрелом и среднем возрасте (36-60 лет) 196
7.2. Терморегуляционная активность двигательных единиц у лиц пожилого и старческого возраста (60 лет и старше) 200
7.3. Влияние общего согревания и охлаждения организма на спонтанную активность мышц при паркинсонизме 208
7.4. Влияние общего согревания и охлаждения организма на интерференционную ЭМГ при паркинсонизме 212
7.5. Влияние температуры окружающей среды на характер спонтанной активности двигательных единиц при паркинсонизме 213
8. Анализ биоэлектрических проявлений мышечного утомления у здоровых лиц и больных паркинсонизмом 220
8.1. Электромиографический паттерн мышечного утомления здоровых лиц молодого и пожилого возраста 220
8.1.1. Электромиографические параметры мышечного утомления у здоровых лиц молодого возраста 220
8.1.2. Электромиографические параметры мышечного утомления у здоровых лиц пожилого возраста 226
8.2. Электромиографические параметры мышечного утомления у больных паркинсонизмом 227
9. Клинико-нейрофизиологический анализ эффективности консервативной терапии паркинсонизма 257
9.1. Тактика, принципы и способы медикаментозной терапии 257
9.2. Динамика клинических проявлений паркинсонизма на фоне лечения262
9.3. Изменение биоэлектрической активности головного мозга и тонуса церебральных сосудов у больных паркинсонизмом на фоне лечения 276
9.4. Биоэлектрическая активность мышц у больных с различными клиническими формами паркинсонизма при термонейтральной температуре, в условиях охлаждения и согревания, на фоне проводимой терапии 278
9.5. Электромиографические параметры мышечного утомления у больных паркинсонизмом в термонейтральных условиях на фоне лечения 288
9.6. Электронейромиографические параметры у больных паркинсонизмом в термонейтральных условиях на фоне лечения 293
10. Особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения больных паркинсонизмом в республике карелия (обсуждение полученных результатов исследования) 304
Заключение 341
- Нейрофизиологические механизмы двигательных расстройств при паркинсонизме
- Нейрофизиологические механизмы терморегуляционной активности и утомления при паркинсонизме
- Методы электрофизиологического исследования
- Клиническая характеристика паркинсонизма
Нейрофизиологические механизмы двигательных расстройств при паркинсонизме
Мышечный тонус представляет собой фоновую постоянную активность в расслабленной скелетной мышце в виде слабого изометрического напряжения за счет активности небольшого количества двигательных единиц. Мышечный тонус включает два компонента - нейрогенный и миогенный. Миогенный компонент определяется свойствами мышечной ткани, а нейрогенный зависит от возбуждения мышцы, получаемого по нервам от а-мотонейронов, имеет рефлекторную природу и представлен в виде спинального миотатического рефлекса с участием у-петли. Возбуждение ос-МН происходит за счет импульсации от мышечных веретен [44]. Существует функциональная дифференциация а-МН на большие и малые, соответствующие быстрым и медленным ДЕ, а у-МН - на динамические и статические. Статические у-МН ин-нервируют веретена с вторичными и первичными окончаниями, а те, в свою очередь, образуют связь с малыми а—МН (медленными низкопороговыми ДЕ). Таким образом, мышечный тонус поддерживается благодаря активности аффе-рентов, связанных с мышечными веретенами. Активность веретен регулируется у-МН (фузимоторной системой) [431]. 25-30% у-МН спонтанно активны [352]. Активность у-МН находится под влиянием нескольких надсегментарных нисходящих систем: вестибулоспинальная система активирует экстензорные, а ре-тикулоспинальная - флексорные у-МН; руброспинальная система активирует флексорные и тормозит экстензорные у-МН [199]; кортикоспинальная система реализует свои влияния преимущественно на флексорные у-МН. В целом, наблюдается однонаправленность супраспинальных влияний на а— и у-МН. Все виды мышечного тонуса подвержены влияниям позных тонических рефлексов, которые замыкаются как на уровне спинного мозга, так и на уровне ствола мозга — шейно-тонические рефлексы, лабиринтно-тонические рефлексы, выпрямительные рефлексы и рефлексы положения [46, 49, 75]. Регуляция мышечного тонуса осуществляется, по меньшей мере, на 6 уровнях ЦНС: на уровне спинного мозга, вестибулярных ядер, мозжечка, ретикулярной формации, экстрапирамидной системы и моторной коры [380].
При паркинсонизме развивается пластическая ригидность мышц - равномерный характер сопротивления на всех этапах пассивного движения (симптом «эластического жгута», «зубчатого колеса»), которая в начале заболевания может регистрироваться лишь в одной мышце, изолированной группе мышц (мышцы-антагонисты, мышцы-агонисты обычно поражаются в одинаковой степени). В последующем, ригидность приобретает латерализованный, а затем и двухстонний характер, с сохранением неравномерности распределения. При паркинсонизме повышение мышечного тонуса, сопровождается одновременным формированием гипокинетического синдрома. По мнению V. Dietz (2001), нарастающая ригидность в ногах у больных паркинсонизмом носит компенсаторный характер и необходима для поддержания позы пациентов. В результате тесных связей моторной и тонических систем, изменение состояния одной системы неизбежно приводит к изменению функционального состояния другой, т.е. к нарушению позы, походки и движений [173], что считается плохим прогностическим признаком в плане течения заболевания и смерти [354, 479]. За счет деавтоматизации движений развивается аксиальная апрасия, постуральные нарушения на фоне камптокормии - аксиальной миопа-тии [72, 124, 493]. Нарушение позы включает в себя: аномальное положение головы, туловища и конечностей. Выявляется флексия шейного отдела позвоночника, нарушения движений в области шеи (поворот всем корпусом, а не головой), сгибательная установка туловища с легкой девиацией в сторону, флексор-ная установка конечностей [278], «паркинсоническая кисть», постуральная асимметрия в руках, контрактуры в дистальных отделах конечностей, снижение мышечной силы при высокой степени пассивного сопротивления [450]. Центр тяжести смещается вверх и вперед, при ходьбе регистрируются эпизоды спон- тайных падений, пульсии (антеро-, латеро-, ретро-), затруднения при поворотах, изменяется скорость ходьбы (замедление, ускорение до бега) [321, 442] Появляются «шаркающая» походка, микробазия, нарушение старт-рефлекса [225]. Исчезают физиологические синкинезии: ахейрокинез, сочетанный поворот головы и глаз в сторону, экстензия кисти при сжатии пальцев в кулак. Причиной, вызывающей развитие мышечной гипертонии при паркинсонизме, можно считать дисбаланс мотонейронов [551]. При паркинсонизме страдает центральная у-иннервация, приводя к редукции или полному устранению фузимоторной активности (у-паралич). Гибель нейронов черной субстанции приводит к инактивации центрального контроля, что влечет за собой снижение тонического рефлекса на растяжение, а также снижение тормозных нигро-стриарных влияний на паллидум. Тонический рефлекс на растяжение выходит из под тормозных влияний черной субстанции и подвергается лишь облегчающему воздействию, исходящему из премоторной области коры по корково-спинальным волокнам, а также из ретикулярного ядра варолиевого моста по ре-тикуло-спинальному и паллидо-ретикуло-спинальному путям [328, 329, 507]. G. Lee (1989) связывает развитие ригидности с изменением таламокорти-кальных влияний на дополнительное моторное поле в результате поражения ба-зальных ганглиев. К. М. Hemsley et all (2002) в опытах на крысах показали, что пониженная активация Dr и Б2-рецепторов субталамического ядра, приводит к повышению мышечного тонуса.
Полиграфический анализ активности базаль-ных ганглиев, коры, мышц показал, что патологическая импульсация из субталамического ядра на сенсомоторную кору приводит к появлению акинетико-ригидного комплекса в контралатеральных мышцах-сгибателях [424, 425]. Блокада mGluRl рецепторов и активация mGluR2 рецепторов стриатума вызывает пластическую гипертонию мышц при паркинсонизме [127, 415, 563]. А. С. Стариков (1981, 2003); М. П. Ломарев, С. А. Малинина (1988), М. Kato (1997) выявили корреляцию между вызванными ответами в таламусе и выраженностью ЭМГ рефлекса на растяжение, степенью ригидности. Пациенты с АкР формой паркинсонизма имеют дефицит в планировании и выполнении свободных движений [423]. К. A. Flowers (1976), С. D. Marsden (1982, а, 1984), В. L. Day et al. (1982) выявили, что больные паркинсонизмом не могут совершать быстрых баллистических движений из-за нарушений, в открытой петле контроля за сенсорной информацией, но способны создавать программы, которые достаточно обеспечивают их замедленные движения. Другие авторы придерживаются противоположной точки зрения на причину развития мышечной ригидности. Их внимание сконцентрировано на состоянии периферического сервомеханизма и его роли в патогенезе пластической гипертонии мышц. Так, П. Д. Перли (1956) связывает развитие мышечной гипертонии с генерализацией процессов возбуждения в спинном мозге, захватывающей мышцы-агонисты и мышцы-антагонисты. N. Barthien, P. Rondot (1977) экспериментально доказали, что в основе мышечной ригидности лежит взаимное и постоянное реципрокное торможение мышц-антагонистов. При паркинсонизме сегментарные мотонейроны находятся под усиленным двусторонним контролем (гиперактивность у-инервации, тормозное состояние вставочных интернейронов, получающих, импульсы от тормозных сухожильных комплексов Гольджи). G. Steg (1972) считает, что повышенный фузимоторный поток является причиной для развития ригидности при паркинсонизме. Одним из факторов возникновения мышечной ригидности может быть гиперактивность у-МН [35] из-за усиления рефлексов на растяжение [148, 281] или афферентной активности волокон 1а типа [196, 528]. А. В. Сафронов (1974), регистрируя реакцию укорочения, появляющуюся у больных паркинсонизмом при пассивном движении, объяснял её повышенной активностью мотонейронов или сниженным тормозным влиянием афферентов I и II типа [326, 461]. Исследования Н-рефлекса показали, что имеет место повышенная возбудимость спинального а-МН аппарата.
Нейрофизиологические механизмы терморегуляционной активности и утомления при паркинсонизме
Областью, обеспечивающей возникновение терморегуляционной мышечной активности, ранее считали лишь задний гипоталамус [223]. К настоящему времени доказано существование внегипоталамических терморегуляционных областей ЦНС (средний мозг, варолиев мост, продолговатый и спинной мозг), которые обладают собственной термочувствительностью и эффекторными тер-морегуляторными механизмами [258, 342, 412, 457, 519]. «Центр дрожи» состоит из подцентров, объединенных внутренними ней-рональными связями по типу координации или субординации, и работает по принципу достаточности реакции на изменение температурных условий среды [509]. Идентифицированы структуры, участвующие в терморегуляционной мышечной активности: вентромедиальный гипоталамус, дорсомедиальный таламус, хвостатое ядро, скорлупа, бледный шар, компактная часть черной субстанции, красное ядро и мезенцефалическая ретикулярная формация [447]; нейроны VII, VIII и IX пластин Рекседа (клетки Реншоу и мотонейроны) в спинном мозге [369, 370]. Выявлены зоны ствола мозга: латеральная ретикулярная формация варолиева моста и продолговатого мозга, дорсолатеральные области гипоталамуса и области, лежащие вентролатерально от красного ядра, при раздражении которых вызывается или усиливается ХД. Медиальная ретикулярная формация варолиева моста и продолговатого мозга тормозит развитие дрожи. Эти структуры представляют собой последовательные части «эффекторного тракта дрожи» [223] или пункты переключения нейрональной активности, несущей информацию о ХД [195]. Тракт, проводящий команду об инициации ХД к двигательным ядрам спинного мозга, проходит в боковых канатиках в составе ретикулоспинального и руброспинального трактов [249]. Импульсная электрическая активность, зарегистрированная на всем протяжении «эффекторного тракта дрожи», носит тонический характер [223]. По- казано несколько возможных способов преобразования неритмичных супрас-пинальных сигналов в ритмичные, передающиеся по нервам к мышцам. D. Stuart et al.(1966) выявили, что рефлекс на растяжение и осциллогенные свойства спинного мозга — взаимно дополняя друг друга, формируют ритм ХД. J. Bligh (1973) предложил схему нейрофизиологической генерации ХД. В развитии ТМА наблюдаются две последовательные фазы: терморегуляционный мышечный тонус и собственно ХД [63, 103-107]. При ТМТ отсутствует видимый тремор, обнаруживается лишь микровибрация мышц, а электрическая активность мышц имеет стационарный характер и низкую амплитуду.
Особенностью ХД является периодическое усиление электрической активности мышц, соответствующее приступам видимой ХД [63, 64]. ХД позволяет увели-чивать скорость метаболизма до 90-100 кКал/час/м [314] и в условиях сильного охлаждения служит единственным источником регулируемой теплопродукции. Интенсивность ХД, производство тепла и интенсивность интегрированной ЭМГ прямо пропорциональны степени охлаждения организма [345]. Для понимания механизма генерации ТМТ и ХД важное значение имеет исследование функции отдельных ДЕ и мотонейронного пула, представляющих собой «конечный общий путь» для всех видов моторной активности и, следовательно, для ТМА. Исследование ТМА на уровне ДЕ было выполнено Ю. В. Лу-пандиным, Н. К. Полешук (1979) на наркотизированных животных, у которых во время ТМА ДЕ импульсировали с частотой 4-12 имп/с, низкой вариабельностью межимпульсных интервалов, в длительном стационарном режиме, асинхронно по отношению друг к другу на фоне выраженного тремора. Характер импульсации ДЕ во время ТМА имел сходство с параметрами ДЕ во время поддержания позы [46], что позволило сделать авторам вывод о принципиальной возможности возникновения ТМА на основе позной активности. Дальнейшие исследования определили роль фузимоторной системы, вестибулярной и болевой сенсорной информации в регуляции функций ДЕ во время ХД [85, 105]. Для молодых лиц характерно последовательное появление паттернов ТМА по мере охлаждения организма, причем ТМТ на начальных этапах охлаждения преобладает над фазными паттернами. Замена фазных паттернов ТМА на стационарные является следствием созревания тормозных механизмов ЦНС, которые преобладают над возбудительными процессами в моторной сфере ребенка [10, 22, 118]. У взрослого здорового человека ТМА в период ТМТ — первичной реакции мышц в ответ на охлаждение, представлена стационарной им-пульсацией низкопороговых медленных ДЕ, импульсирующих в асинхронном режиме с частотой 8-11 имп/с - в мышцах верхних конечностей и 4-7 имп/с — в мышцах нижних конечностей (краниокаудальный градиент частоты ипульса-ции ДЕ) [117]. У детей раннего постнатального возраста ДЕ мышц верхних и нижних конечностей импульсируют с одинаковой частотой (в пределах 10-15 имп/с), выявлено наличие стационарных «стабильных» и «периодических» высокочастотных ДЕ (15-35 имп/с) с низкой вариабельностью межимпульсных интервалов, по характеру импульсации относящихся к классу быстрых ДЕ [229], а также установлены признаки синхронизации ДЕ, формирующих группирование ЭМГ до 10-11 Hz. У детей зарегистрировано отчетливое преобладание фазных паттернов ТМА (группирование ЭМГ, вспышки ЭМГ активности, эпизодические ЭМГ разряды) над стационарными [118]. У людей пожилого и старческого возраста ХД при охлаждении развивается только у 10% испытуемых [253], а снижение сократительного термогенеза, опасное развитием гипотермии, объясняется сдвигом установочной точки, и снижением чувствительности кожных терморецепторов, что наряду со сниженным сократительным термогенезом, приводит к уменьшению скорости потребления кислорода и падению базального уровня метаболизма. Исследование ТМА у лиц пожилого возраста и у больных паркинсонизмом не проводилось. Анализ нейрограмм передних корешков кошки при ТМА во время ХД позволил установить, что сначала в активность вовлекаются у-МН, затем малые а-МН, и последними рекрутируются большие а-МН [372]. Периоды ХД характеризуют- ся периодическим кратковременным рекрутированием высокопороговых ДЕ. Паттерн устойчивого группирования ЭМГ представлен долговременной синхронизацией разрядов ДЕ с частотой импульсации 5-8 имп/с [373].
Показано, что механизм синхронизации может быть только внутриспинальным, а функционирование этого механизма связано с изменением активности клеток Рен-шоу [480]. Исследование ДЕ во время различных видов мышечной активности, сопровождающихся тремором, подтверждает возможность существования двух форм физиологического тремора с частотой от 3.6-15.3 Гц. Сходство ТМА и моторной функции двигательной системы, лежащее в основе теории об их идентичности на спинальном уровне [361], заключает в себе возможность широкого взаимовлияния и взаимодействия терморегуляционной и моторной функций. Так, ТМА в виде ТМТ нейрофизиологически и эво-люционно связаны с позным тонусом мышц, что подтверждают данные об идентичности параметров ДЕ во время позного тонуса и ТМА у животных и человека [107, 116]. К ним можно отнести: во-первых, возможность модуляции интенсивности ТМТ дельтовидных мышц человека при изменении положения тела и головы. Это свидетельствует о прямом участии шейно-тонических и ла-биринтно-тонических рефлексов (позно-тонических) в регуляции ТМТ. Во-вторых, возможность влияния температурных условий на постактивационные эффекты в виде повышения амплитуды ЭМГ при охлаждении и снижения - при согревании организма [117]. Кроме того, вспышки ХД возникают на основе рекрутирования высокопороговых ДЕ и коррелируют с ритмическими движениями. ХД имеет в своей основе долгосрочную синхронизацию импульсов активных ДЕ (группирование ДЕ) и коррелирует с активированным физиологическим [117, 118] и патологическим - паркинсоническим тремором [269, 483]. Необходимо учитывать и локализацию активности мышц при ТМА, которая индивидуальна, определяя экономику теплообразования [63, 338]. Наибольшее значение в ТМА играют мышцы головы, шеи, туловища, реже мышц бедра, преимущественно мышцы-сгибатели конечностей [107, 116]. При паркинсо- низме за счет ригидности и акинезии, возникающих преимущественно в мышцах-сгибателях конечностей, шеи, туловища, и как следствие, деавтоматизации движений, развивается аксиальная апрасия, характеризующаяся появлением согбенной позы.
Методы электрофизиологического исследования
Исследования проводились с участием больных паркинсонизмом I—III стадии и здоровых лиц в возрасте 18-76 лет на основании их письменного согласия. Все участники исследования не занимались тяжелым физическим трудом или систематическими физическими упражнениями. Испытуемые были ознакомлены с протоколом электрофизиологического исследования (ЭНМГ) и характером температурного воздействия. Отбор испытуемых осуществляли на основании данных анамнеза, стандартного, тестового и текущего обследования (измерение температуры тела, артериального давления, пульса). Повторное ЭНМГ исследование проводили спустя 3-6-12 месяцев после достижения положительных клинических результатов лечения (на основании UPDRS). Противопоказанием к участию в исследовании были острые и хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и легких, бронхиальная астма, легочная и сердечная недостаточность П-Ш степени, ИБС стенокардия напряжения и покоя, острый инфаркт миокарда, хронические заболевания соединительной ткани (коллагенозы), эпилепсия или судорожный синдром в анамнезе, кожные заболевания, в том числе аллергические, любое повышение температуры в течение двух недель до исследования, болезнь Рейно, гипертоническая болезнь в период декомпенсации, миозит, остеохондроз позвоночника в стадии обострения. В исследовании не принимали участие больные паркинсонизмом IV и V стадий заболевания из-за грубых двигательных расстройств, а так же из-за невозможности отмены терапии перед первым ЭМГ обследованием. Испытуемые по собственному желанию могли прекратить участие в исследовании в любой момент времени. Для решения поставленных задач (оценка состояния мышечной системы, анализ функции нервного аппарата, выявление изменений на уровне нервно-мышечной передачи) у больных паркинсонизмом проводили поверхностную (глобальную) ЭМГ, стимуляционную ЭНМГ и накожное (локальное) исследование двигательных единиц до и на фоне лечения в различных температурных условиях (термонейтральные, согревание и охлаждение). Регистрация и анализ глобальной электромиограммы.
Для диагностики клинической формы паркинсонизма, оценки степени выраженности моторных феноменов заболевания, эффективности проводимой терапии, влияния температурного воздействия среды на тремор, ригидность и акинезию у пациентов, особенностей взаимодействия терморегуляционной и моторной активности двигательной системы при паркинсонизме, необходимо было провести количественный анализ суммарной электромиограммы. Для проведения исследования использованы многофункциональный компьютерный комплекс «Нейро-МВП» и программного обеспечения фирмы «НейроСофт» (Россия, Иваново). Исследования проведены на базе Диагностического центра Республиканской больницы № 1 г. Петрозаводска. Регистрировали биоэлектрическую активность мышц с помощью поверхностных (накожных) электродов. Исследование начинали с поверхностной ЭМГ, которую проводили по традиционной методике [36] до и на фоне патогенетической терапии паркинсонизма, в термонейтральных условиях среды, при согревании и охлаждении. Исследовали мышцы туловища и конечностей, с обеих сторон: m. abductor pollicis brevis, т. adductor pollicis, т. biceps brachii, т. triceps brachii (caput laterale), m. trapezius, m. serratus anterior, m. pectoralis major, m. rectus femoris, m. tibialis anterior, m. gastrocnemius medialis, m. abductor hal-lucis. Для исследования использовали поверхностные электроды (металличе-ские диски, площадь — 1 см , межэлектродное расстояние — 20 мм, накладывали электродный гель, кожу обрабатывали 70% спиртом). Активный электрод располагали над брюшком мышцы (двигательная точка), референтный - над сухожилием (костным) выступом, а заземляющий электрод - на противоположной конечности. Пациент находился в удобной позе: сидя в кресле, откинувшись на спинку (тупой угол), руки свободно опущены на бедра, ноги вытянуты. Изучение глобальной ЭМГ начинали с оценки спонтанной активности мышц в покое. Регистрацию сигнала производили длинными эпохами (по 1—1.5 секунды), в среднем по 3-4 эпохи анализа на 2-4-х каналах одновременно. Определяли параметры спонтанного колебания на кривой. В последующем анализировали активность произвольного движения (интерференционная ЭМГ): при тоническом напряжении (для этого использовали пробы на синергии, в момент максимального вдоха, при мышечном сокращении - статические нагрузки). Для изучения паттерна интерференционной ЭМГ с помощью метода спектрального анализа, использовали программное обеспечение фирмы МБН (Москва, РФ) для электромиографов. Миоэлектрический сигнал, усиленный с помощью аппарата MG440 «Mikromed» (Венгрия) поступал в оперативную память компьютера IBM386/387XT, IBM486. Математической основой метода служит проведение быстрого преобразования по методу Фурье секундной ЭМГ записи, с получением спектров мощности при частоте 1024 Гц (ИЭМГ, мВ с). Получение усредненной ЭМГ (мВ) производилось при ширине окна 60 мс. Разделение участков ЭМГ в 1 секунду для последующей обработки производили с помощью маркеров во время записи ЭМГ. Отрезки ЭМГ обрабатывались с частотой 12 Гц для получения MF — средней частоты, MF — средней мощности частоты, MRV - средней амплитуды выпрямленной ЭМГ и корня интеграла — RMS (характеризует среднюю мощность анализируемой реализации ЭМГ). Необработанная аналоговая ЭМГ и паттерны усредненной ЭМГ распечатывались на матричном принтере. Собственный шум прибора составлял 1—3 мВ. Исследование паттерна интерференционной ЭМГ с использованием метода турн-амплитудного анализа проведен с помощью программного обеспечения фирмы «НейроСофт» (Россия, Иваново), а также «МБН—Нейромиограф» (Москва, РФ) [306, 307, 558]. Автоматически оценивались участки ЭМГ кривой длительностью в 1 секунду. Производили измерение максимальной амплитуды (размах) (мВ, мкВ), отношение средней амплитуды к средней частоте (мВ с, мкВ с).
Осуществляли подсчет числа turns или «поворотов» ЭМГ кривой за се- кунду и измеряли амплитуду между ними (смена направления сигнала, прирост амплитуды которого должен превышает 100 мВ). Определяли отношение количества турнов ЭМГ к средней амплитуде ЭМГ за 1 секунду (peak ratio - PR) [307]. Параметры пикового значения отношения количества турнов к средней амплитуде ЭМГ отражают соотношение количества активных мотонейронов, и функционирующих мышечных волокон. При нейрогенных нарушениях функции двигательного аппарата отмечается снижение peak ratio и смещение положения точки максимума в область меньших значений средней амплитуды ЭМГ. При миогенных нарушениях происходят противоположные изменения. Оценка паттерна ЭМГ (стационарная ЭМГ, группирование) в небольшом количестве исследований производилась визуально с учетом классификации ЭМГ по Ю. С. Юсевич (1972). Для анализа паттерна ЭМГ с группированием вычисляли среднюю частоту группирования (Гц), среднюю продолжительность одной группировки ЭМГ [301], «клонус-индекс» — длительность периодов группирования за промежуток времени в 1 сек., выраженную в процентах. Исследование суммарной ЭМГ у больных паркинсонизмом проводили после UPDRS оценки до и после достижения положительного эффекта от лечения (снижение не менее чем на 3-5 баллов по UPDRS) спустя 3-6-12 месяцев без отмены лекарственных средств с пробами на охлаждение и согревание, с применением статической и динамической нагрузки, в период восстановления после динамической нагрузки. Пациентам, ранее получавшим патогенетическую терапию (в том числе Л-дофа, доза которой не превышала 100-200 мг), перед первым ЭМГ исследованием проводили лекарственные «каникулы». Методика проведения стимуляционной электронейромиографии. Осуществляли изучение параметров вызванных ответов периферических нервов и мышц у больных паркинсонизмом до и на фоне проведения патогенетической терапии в термонейтральных условиях внешней среды, до проведения утомляющей нагрузки и сразу после ее проведения по традиционным методикам [36]. Использовали биполярные поверхностные электроды. Активный элек- трод располагали над брюшком мышцы, а референтный — над сухожилием или костным выступом. При оценке параметров потенциала действия нерва активный и референтный электроды располагали над стимулируемым нервным стволом.
Клиническая характеристика паркинсонизма
Представляет интерес клиническая характеристика течения паркинсонизма в Карелии и его проявлений в зависимости от этиологического фактора. Наибольшую группу составили больные с болезнью Паркинсона, которая была диагностирована у 67.4% больных, из них, у 64.2% мужчин и 35.8% женщин. Наибольший удельный вес составили больные пожилого возраста - 57.9% (средний возраст - 65±4 лет). При проведении клинико-генеалогического анализа, прослеживалось в 6-й случаях (4.4%) семейное накопление, в 5-й (3.7%) — распределение заболевания в родословной по «вертикали» и в одном - по «горизонтали» (0.7%). Отмечалась тенденция к долгожительству (85—95 лет) у родственников больных 75.9% (п=104). Выявлялись признаки диспластически-дизрафического статуса (по 2-6 признаков у каждого): низкий рост волос на затылочной области (п=2, 1.5%), приросшие мочки ушей (п=18, 13.1%), их отсутствие (п=14, 10.2%), эпикант (п=8, 5.8%), монголоидный разрез глаз (п=8, 5.8% ), гипертелоризм (п=6, 4.4%), синофризм (п=2, 1.5%), неправильная форма черепа (п=24, 17.5%), плоская стопа (п=3, 2.2% ), длинные руки по отношению к короткому туловищу (п=4, 2.9%)), кифоз (с детства) (п=4, 2.9%), синдактилия (п=34, 24.8%о), spina bifida (n=3, 2.2%), леворукость (n=8, 5.8% ). Клиническая картина паркинсонизма чаще указывала на изолированное поражение экстрапирамидной системы и соответствовала смешанной синдромологической форме (48.7%о). В анализируемой группе преобладали пациенты со стадией заболевания 1.5 и 2 (20.6%), 28.1%о соответственно) (см. табл. 9-12). Первые признаки заболевания возникали в возрасте 46—74 лет (прил. табл. 15). У 53.7% пациентов (п=73 от п=137) заболевание дебютировало с появления статического тремора низкой частоты, низкой или средней амплитуды, у 89.5%о больных (п=122) - преходящего характера, усиливаясь при эмоциональном напряжении, принимая сложный тип («счет монет», «скатывание пилюль») — в 67.4% (п=92) случаев, чаще правой верхней конечности (64.2% , п=88), затем распространялся по «гемитипу» и после этого приобретая генера- лизованный характер; изменялся почерк (выявлялись искаженные «дрожащие» буквы, замедлялась скорость письма). Речь приобретала «тремарирующий» характер.
По мере прогрессирования заболевания иногда присоединялся посту-ральный тремор, интенционный компонент дрожания (п=25, 17.8%). У 63 больных (46.3%) первым симптомом паркинсонизма была акинезия, носила одно- , а затем и двусторонний характер, наиболее была выражена в верхних конечностях, мускулатуре головы. Манифестацией гипокинезии в мышцах лица являлось редкое моргание, в последующем формировалось «застывшее», «маскообразное» выражение лица. Развивались: дисфония, дизартрия, речь становилась медленной, тихой, невнятной, невыразительной, затухающей. При письме выявлялась микрография, скорость письма снижалась. Спустя 0.5-1 год постепенного нарастали другие симптомы, характеризующие повышение мышечного тонуса по пластическому тип (симптом «эластического жгута», «зубчатого колеса») в одной мышце или изолированной группе мышц (антагонисты). В последующем, ригидность приобретала латерализованный «гемитип» (чаще справа), а затем и двусторонний характер, с сохранением асимметрии выраженности симптома. В последующем появлялось нарушение позы и движений (через 3-5 лет): аномальное положение головы, туловища и конечностей. Выявляется постоянная флексия шейного отдела позвоночника, нарушения движений в области шеи (поворот всем корпусом, а не головой), положительный тест «падения головы», «согбенная поза», флексорная установка конечностей, «паркинсоническая кисть», постуральная асимметрия в руках. Больные жаловались на снижение мышечной силы, патологическую утомляемость при выполнении обычной двигательной нагрузки (при исследовании динамометром — не изменена, подробнее в главе 8), при высокой степени пассивного сопротивления. Выявляли повышение аксиальных рефлексов и их аксиальную диссоциацию по оси тела. При ходьбе регистрировали эпизоды спонтанных падений, пульсии (антеро-, латеро-, ретро-), затруднения при поворотах, изменялась скорость ходьбы (замедление или реже ускорение до бега). По- являлась «шаркающая» походка, микробазия (особенно, при ходьбе боком, приставными шагами), нарушение «старт»-рефлекса. Исчезали физиологические синкинезии: ахейрокинез, сочетанный поворот головы и глаз в сторону, экстензия кисти при сжатии пальцев в кулак. Появлялся и нарастал статический тремор (низкой, средней амплитуды). Повышение мышечного тонуса и акинезия приводили к полной обездвиженности больного (п=9, 6.3%). При болезни Паркинсона преобладали когнитивные расстройства (п=46, 33.3%) легкого характера (25%), не отличаясь от контрольной группы (р 0.05). Так, высшие корковые функции при 1-3 стадии паркинсонизма были относительно сохранными, отмечалось негрубое снижение внимания и памяти на текущие события, при 4—5 стадии (п=9, 6.3%) - выраженные нарушения памяти с дезориентацией во времени, пространстве и в собственной личности (п=7, 5.3%). Возникали серьезные трудности в решении обычных бытовых и личностных проблем до неспособности принимать решения и действовать. Психические расстройства средней степени выявлялись лишь у трех пациентов (2.1%) вследствие нарастающей деменции и проявлялись галлюцинациями с сохранением критического отношения к ним. У 98 пациентов (71.2%) отмечались яркие сновидения. У 102 пациентов (74.7%) выявлялись депрессивные расстройства (преобладали легкая и средняя формы - 75%, р 0.005), которые у 38 больных (27.4%) проявлялись затяжными периодами пониженного настроения или чувством вины (несколько дней), у 39 пациентов (28.4%) - неделю и более. У 13 больных (9.5%о) депрессия сочеталась с бессонницей, похуданием, сужением круга интересов, а у еще 13 больных (9.5%) сочеталась не только с сопутствующими расстройствами, но и суицидальными мыслями и действиями.
Инициативность, мотивации были не нарушены в 23 случаях (16.8%). Большая пассивность выявлялась у 53.7% больных (п=74). Потерю интереса в отдельных сферах деятельности выявляли у 22 больных (15.8%) к повседневной и обычной деятельности — у 10 пациентов (7.4%), а в 9 случаях (6.3%) - полная потеря мотиваций и инициативы. Нарушение сна и бодрствования проявлялось в инсом- ний (n=13, 9.5%) и гиперсомнии (п=12, 8.4%). Так, уровень личностной тревожности был высоким и встречался в 50% случаев (п=68), а уровень реактивной тревожности - незначительно повышен, но выше, чем в контрольной группе (р 0.05). Выявлена корреляция личностной тревожности со степенью выраженности депрессии (к=0.8 - идиопатический). Все больные имели черты тревожной и адинамической депрессии. С ростом степени депрессии снижалась активная деятельность (к=-0.7) и качество жизни (к=-0.7) в 100% случаев. Зависимости аффективных расстройств от пола (р 0.05), а так же выраженности аффективной патологии от стадии и формы заболевания не выявлено (р 0.05). Вегетативные нарушения различных систем внутренних органов выявлены у 90.5% пациентов (п=124). Расстройства сердечно-сосудистой системы (п=25, 17.8%о) проявлялись ортостатическими головокружениями несистемного характера, приступами сердцебиения, болями в области сердца; мочеполовые расстройства - частым (особенно в ночные часы, п=29, 21.1%), редко — затрудненным (п=4, 2.9%), острой задержкой мочеиспускания (п=2, 1.5%); недостаточность пищеварительного тракта - запорами (п=177, 85.4%), слюнотечением (п=40, 29.2%). Отмечалось постепенное снижение массы тела (п=103, 75.2%). Выявляли умеренную сальность кожи, себорею, увеличение выделения ушной серы (п=45, 32.8%), сосудисто-трофические расстройства конечностей: дис-тальным гипергидрозом, акроцианозом, артропатиями, телеангиоэктазиями, отечностью дистальных отделов конечностей (п=36, 26.3%). У всех пациентов данной группы дофаминергическая терапия имела положительный результат (подробнее в главе 9). У 39 пациентов (28.5%) спустя 3-7 лет появились осложнения в виде дискинезий и флюктуации, которые часто совпадали по времени возникновения или имели мозаицизм.
