Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Синдром хронической тазовой боли: современное состояние вопроса (обзор литературы)
1.1. Актуальность проблемы 13
1.2. Классификация 15
1.3. Этиология и патогенез ХП/СХТБ 15
1.4. Проблема диагностики ХП/СХТ
1.4.1. Исследование секрета простаты 26
1.4.2. Микробиологическая топическая диагностика воспаления нижних мочевых путей 29
1.4.3. Исследование эякулята 32
1.5. Психоэмоциональный статус пациентов с синдромом хронической тазовой боли 35
1.6. Качество жизни пациентов с синдромом хронической тазовой боли 38
\ .7. У родинам ическое исследование в диагностике синдрома хронической тазовой боли 42
! .8. Ультразвуковое исследование в диагностике синдрома хронической тазовой боли 44
1.9. Возможности нейро-физиологического исследования в диагностике синдрома хронической тазовой боли 46
1.9.1. Кожно-симпатические вызванные потенциалы 47
1.9.2. Электроэнцефалография 50
1.10. Лечение пациентов с ХШСХТБ 52
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных групп пациентов 57
2.2. Дизайн исследования 62
2.3. Методы исследования 66
2.3.1, Пальцевое ректальное исследование 66
2.3.2. Методы оценки состояния нервной системы 68
2.3.3 . Методы экспери ментал ьно-психоло гического обследования и тестирования 69
2.3.1. Балльная оценка симптомов ХП по шкале NIH-CPSI 70
2.3.3.2. Международная система суммарной оценки
заболеваний простаты в баллах (I-PSS) 70
2.3.3.3. Международный индекс эректнльной функции (МИЭФ) 71
2.3.3.4. Шкала реактивной и личностной тревожности (по тесту Спилбергера) 71
2.3.3.5. Степень депрессивных проявлений (по тесту Бека) 72
2.3.3.6. Субъективная шкала оценки астении (MF1-20) 72
2.3.3.7. Субъективная оценка качества жизни (опросник SF 36) 73
2.3.4. Методы лабораторной диагностики 75
2.3.4.1. Микроскопия секрета простаты 76
2.3.4.2. Исследование отделяемого и соскоба из мочеиспускательного канала 76
2.3.4.3. Исследование мочи 77
2.3.4.4. Топическая (микробиологическая) диагностика воспаления нижних мочевых путей 2.3.5. Уроди нам и чес кое обследование 80
2.3.6. Ультразвуковая диагностика 81
2.3.7. Нейрофизиологические исследования
2.3.7.1. Кожные симпатические вызванные потенциалы 83
2.3.7.2. Электроэнцефалография 2.4. Методы лечения 87
2.5. Методы статистической обработки 100
Глава 3. Результаты исходного обследования
3.1. Клиническая характеристика пациентов, данные лабораторных и инструментальных методов исследования 102
3.1.1. Клиническая характеристика групп пациентов 104
3.1.2. Данные лабораторной диагностики
3.1.2.1. Микроскопия секрета простаты 107
3.1.2.2. Диагностика уретрита 108
3.1.2.3. Диагностика инфекции, передаваемых половым путем 110
3.1.2.4. Топическая микробиологическая диагностика воспаления нижних мочевых путей 1 11
3.2. Базовый диагностический алгоритм в диагностике синдрома хронической тазовой боли 113
3.3. Результаты пальцевого ректального исследования 1 19
3.3.1. Параметры ПЖ 119
3.3.2. Болезненность ПЖ 121
3.3.3. Состояние тонуса сфинктера прямой кишки 123
3.3.4. Триггерные точки
3.4. Результаты клинико-неврологического обследования 127
3.5. Результаты экспериментально-психологического обследования и тестирования.
3.5.1. Балльная оценка симптомов ХП по шкале N1H-CPSI 131
3.5.2. ВАШ боли
3.5.3. Международная система суммарной оценки заболеваний простаты в баллах (I-PSS) 134
3.5.4. Международный индекс эректильной функции (МИЭФ)... 137
3.5.5. Шкала тревожности и депрессивных проявлений 138
3.5.6. Субъективная шкала оценки астении (MFI-20) 139
3.5.7. Качество жизни (по анкете SF-36) 141
3-6. Результаты уроди намического обследования 144
3.7. Результаты ультразвукового обследования 146
3.8. Результаты нейро-физиологического обследования 149
Глава 4. Результаты обследования, проведенного после лечения
4.1. Данные лабораторной диагностики 163
4.Ы. Микроскопия секрета простаты 163
4.1.2. Диагностика уретрита 164
4.1.3. Контроль за излечением ИППП 164
4.1.4. Топическая (микробиологическая) диагностика воспаления нижних мочевых путей 165
4.1.5. Исследование спермограммы 165
4.2. Результаты пальцевого ректального исследования 166
4.2.1. Параметры ПЖ 166
4.2.2. Болезненность ПЖ 170
4.2.3. Состояние тонуса сфинктера прямой кишки 173
4.2.4. Триггерные точки 178
4.3. Результаты клинико-неврологического обследования, эксперниментально-психологического обследования и тестирования.
4.3.1. Балльная оценка симптомов ХП по шкале NIH-CPSI 182
4.3.2. ВАШ боли 185
4.3.3. Международная система суммарной оценки заболеваний простаты в баллах (1-PSS) 187
4.3.4. Международный индекс эректильной функции (МИЭФ),.. 189
4.3.5. Оценка тревожности и депрессивных проявлений 191
4.3.6. Субъективная шкала оценки астении (MF1-20) 193
4.3.7. Качество жизни (по анкете SF-36)
4.4. Результаты урОДВНЭМИЧесквГО обследования 199
4.5. Результаты ультразвукового обследования 203
4.6. Результаты нейрофизиологического обследования 207
Глава 5. Обсуждение результатов исследования
5.1. Частота симптоматических форм хронического простатита в структуре тазовой боли 215
5.2. Структура простатических синдромов 216
5.3. Клиническая характеристика пациентов с синдромом хронической тазовой боли 218
5.4. Лабораторная диагностика
5.4.1. Значение БДА в диагностике ХП 220
5.4.2. Воспаление мочеиспускательного канала и ИППП у пациентов с СХТБ 225
5.5. Пальцевое ректальное исследование 228
5.6. Результаты клинико-неврологи чес кого исследования, экспериментально психологческого обследования и тестирования
5.6.1. Оценка симптомов ХП по шкале NIH-CPSI 235
5.6.2. ВАШ боли 238
5.6.3. Международная система суммарной оценки заболеваний S
простаты в баллах (I-PSS) 238
5.6.4. Международный индекс эректильной функции (МИЭФ)... 241
5.6.5. Показатели тревожности и депрессивных проявлений 243
5.6.6. Субъективная оценка астении (по шкале MFI-20) 249
5.6.7. Качество жизни (по анкете SF-36) 25І
5.7. Результаты уродинамического исследования 255
5.8. Результаты ультразвукового исследования 260
5.9. Результаты нейрофизиологического обследования 262
5.11. Корреляционные закономерности 266
Заключение 269
Выводы 281
Практические рекомендации 283
Литература
- Микробиологическая топическая диагностика воспаления нижних мочевых путей
- Методы экспери ментал ьно-психоло гического обследования и тестирования
- Балльная оценка симптомов ХП по шкале N1H-CPSI
- Топическая (микробиологическая) диагностика воспаления нижних мочевых путей
Введение к работе
Актуальность темы. Согласно данным статистики, различные болевые синдромы в анокопчиковой области, промежности, половых органах и связанные с ними сексуальные нарушения, возникающие в результате хронического простатита, являются одной из наиболее частых причин обращения мужчин репродуктивного возраста к врачу-урологу. По результатам многочисленных эпидемиологических исследований, хронический простатит/синдром хронической тазовой боли (ХП/СХТБ) встречается в среднем у 15 40% взрослого мужского населения (Сегал A.C. и соавт., 2000; Гориловский Л.М., Доброхотов М.А., 2001; М.М. Collins et al., 2000).
Высокая медико-социальная значимость заболевания обусловлена не только широкой распространенностью патологии, но и выраженным негативным влиянием на половую и репродуктивную сферу, приводящим к психологическим и социально-экономическим проблемам, существенному ухудшению качества жизни у мужчин (Лоран О.Б., 2003; K. Wenninger et al., 1999; B.Richard, 2003).
Несмотря на большое число работ, опубликованных в отечественной и зарубежной медицинской печати, ХП/СХТБ продолжает оставаться малоизученным и трудно поддающимся лечению заболеванием. Неудовлетворительные результаты лечения принято традиционно относить на счет сложности диагностики. Однако многие исследователи разделяют мнение J.C. Nickel et al., (2001) об отсутствии на сегодняшний день четких представлений об этиологии и патогенезе ХП, что обуславливает необходимость проведения эмпирического, а следовательно, малоэффективного лечения.
Наряду с этим важно понимать, что вместе с симптомами поражения предстательной железы, специфичными для ХП, у многих пациентов отмечаются клинические проявления, далекие от ее патологии. Чаще всего это различные неврологические нарушения, а также многообразные психоэмоциональные расстройства. В большинстве случаев подобные отклонения выпадают из сферы клинического интереса врача-уролога, как малозначимые, и не имеющие отношения к основному заболеванию. Вместе с тем, отсутствие комплексного подхода к оценке состояния пациента и последующего патогенетического лечения во многом может объяснить неудачи в лечении (Ощепков В.Н., 2000; Тышкевич А.В., 2001; K.J.Egan, J.N.Krieger, 2000; Hetrick D. et al., 2002; D.E. Jr.Neal, T.D. Moon, 2000).
Таким образом, дальнейшее изучение патогенеза хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли, поиск и апробация новых подходов к диагностике, оптимизация лечебных воздействий представляются актуальным, что создало предпосылки для проведения настоящего исследования.
Цель исследования.
Выявить клинические особенности, разработать принципы диагностики и этиопатогенетического лечения хронического простата/синдрома хронической тазовой боли.
Задачи исследования.
-
Установить с позиций нозологического отграничения клиническую и патогенетическую гетерогенность хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли у мужчин.
-
Уточнить влияние инфекций, передаваемых половым путем на возможность развития хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли.
-
Выявить с применением усовершенствованной методики расширенного пальцевого ректального исследования предстательной железы характерные для хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли изменения в ПЖ и парапрастатических тканях.
-
Изучить характер изменений показателей уродинамики и электромиографической активности тазовой диафрагмы при нарушении функций нервно-мышечного аппарата урогенитальной зоны у пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли.
-
Изучить параметры кровотока в ПЖ при хроническом простатите/синдроме хронической тазовой боли с помощью трансректального ультразвукового дуплексного сканирования простаты.
-
Определить клинические особенности поражения нервной системы и личностные психологические характеристики у пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли.
-
Уточнить нейропсихологические и нейрофизиологические показатели у пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли.
-
Разработать патогенетическую комплексную программу лечения для пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли.
-
Предложить алгоритм оценки эффективности проводимого лечения и определить эффективность применения разработанных комплексных лечебных программ для пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли.
Научная новизна исследования.
Впервые осуществлен анализ распространенности синдрома хронической тазовой боли в структуре различных форм хронического простатита.
Изучена и описана семиотика ХП/СХТБ и уточнен генез основных клинических проявлений, разработан комплекс диагностических мероприятий, включающий клинико-лабораторное обследование, стандартизированную оценку неврологических и урологических симптомов заболевания, изучение психоэмоционального статуса, уродинамическое, ультразвуковое и нейро-физиологическое обследование, позволяющий получить целостное объективное представление о патологическом процессе, его выраженности, степени вовлеченности различных физиологических систем и анатомических структур.
Доказано, что в развитии ХП/СХТБ наряду с воспалительными процессами в ПЖ, важная роль принадлежит нарушению функций нервно-мышечного аппарата урогенитальной зоны и личностным психологическим характеристикам пациента.
С учетом выявленных патогенетических особенностей разработан новый комплексный метод терапии заболевания и предложены доступные объективные показатели для оценки эффективности проводимого лечения.
Практическая значимость исследования.
В работе представлены данные проведенного комплексного клинического изучения ХП/СХТБ как самостоятельной нозологической формы. Отражены сведения о представленности СХТБ в структуре ХП, что позволит планировать необходимый объем лечебно-профилактических мероприятий при данной патологии. Приведено описание клинических проявлений ХП/СХТБ и стандартизированная оценка симптомов заболевания, включая нарушения сексуальной функции, анализ результатов клинико-лабораторного обследования, данные уродинамического, ультразвукового и нейро-физиологическое обследования, результаты психологического тестирования, что способствует совершенствованию подходов к диагностике заболевания. Внедрены рациональная патогенетическая обоснованная терапия ХП/СХТБ, позволяющая проводить дифференцированную коррекцию имеющихся нарушений со стороны нервной системы, половой и репродуктивной сферы, психэмоциональных расстройств и алгоритм оценки эффективности проводимого лечения.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Для хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли характерны специфичные клинические проявления, позволяющие отграничить данную нозологию в структуре различных форм хронического простатита.
-
Применение разработанного комплекса диагностических мероприятий, включающего клинико-лабораторное обследование, стандартизированную оценку неврологических и урологических симптомов заболевания, изучение психоэмоционального статуса, уродинамическое, ультразвуковое и нейро-физиологическое обследование, позволяет получить целостное объективное представление о характере и степени выраженности основных патофункциональных нарушений при ХП/СХТБ.
-
В формировании ХП/СХТБ наиболее значимая роль принадлежит нарушению функций нервно-мышечного аппарата урогенитальной зоны и личностным особенностям пациента, что вместе с тем не исключает значение воспалительных процессов в ПЖ в генезе болезни.
-
Выявленный многофакторный характер патогенетических механизмов заболевания, участие дисфункции нервно-мышечного аппарата урогенитальной зоны и психоэмоциональных нарушений в развитии и поддержании патологического процесса у пациентов с ХП/СХТБ позволяет обосновать лечебную стратегию при данной патологии.
Апробация работы.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ИПК ФМБА России и апробирована на совместном заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии, курса урологии ИПК ФМБА России, врачей неврологов и урологов КБ № 6, № 86 в мае 2006 года.
Основные положения и результаты исследования по теме диссертации обсуждены и доложены на:
Всероссийской научной конференции «Фундаментальные науки – практике здравоохранения» (г. Омск, 2000 г.).
Научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (г. Кемерово, 2002 г.).
X-ом Всероссийском съезде урологов (г. Москва, 2002 г.).
Международной Ассамблее «Новые медицинские технологии», «Аптека – 2004», (г. Москва, 2004 г.).
II-ой Международной медицинской выставке и форуме «Мужское здоровье и долголетие – 2004» (г. Москва, 2004 г.).
Научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» (г. Москва, 2005 г.).
Всероссийском симпозиуме «Новые диагностические и оздоровительно-реабилитационные технологии восстановительной медицины» (г. Москва, 2005 г.).
II-ой Всероссийской научно-практической конференции «Мужское здоровье» (г. Москва, 2005 г.).
IV-ом Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (г. Москва, 2006 г.).
Международном конгрессе по андрологии (г. Сочи, 2006 г.).
Международном конгрессе «Sexual Health as a Portal to Mens Health» (Гамбург, Германия, 2006 г).
Внедрение в практику.
Полученные результаты внедрены в практику работы амбулаторно-поликлинических отделений, неврологических, урологических отделений и отделений восстановительного лечения ЦКБ ВЛ, КБ № 86, КБ № 6 ФМБА РФ, в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации ФМБА РФ; используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на указанной кафедре.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 314 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 83 таблицами, 57 рисунками, 5 гистограммами. Библиографический указатель включает 259 источников (92 отечественных и 167 зарубежных).
Публикации.
Микробиологическая топическая диагностика воспаления нижних мочевых путей
Именно выработкой бактериями факторов устойчивости большинство исследователей объясняют причины неудач эрадикационной антибактериальной терапии [201-203,223, 156, 158].
Если бактерии не были уничтожены на начальном этапе заболевания, они способны вырабатывать различные механизмы выживания в пределах ткани предстательной железы. Одним из механизмов самосохранения является бактериальный биофильм, который формируется путем фиксации микроколонии или совокупности бактерий к стенкам желез или протоков. Биофнльм представляет собой несколько слоев микроорганизмов, покрытых общим гликокаликсом - сложной полимерной структурой полисахаридной природы. Подавляющее большинство микробных клеток находится в состоянии низкой активности и, что важно для практики, характеризуются низкой чувствительностью к воздействию антибактериальных агентов. Это объясняет, почему бактерии могут быть выращены в биопсийном материале и обнаружены с помощью методов молекулярной диагностики, и в то же время они не могут быть обнаружены при микробиологическом исследовании секрета простаты и эякулята.
Кроме того, гликокаликс или внеклеточная слизеподобная субстанция, вырабатываемая бактериями, обладает свойствами: Антифагоцитарным и антихемотаксическим (нейтрализует нейтрофилы); Антипролиферативным (повреждает лимфоциты); Цитопротективным (защищает бактерии от бактерицидных концентраций антибиотиков). Поэтому неудачи в антимикробной терапии микроорганизмов, продуцирующих экстрациллюлярную слизь, могли быть следствием вирулентных свойств коагулазо-негативных стафилококков или других бактерий [193]. Эти выводы подтверждаются большинством современных молекулярных и культуральных исследований, на основании которых бактерии расцениваются как причина хронического небактериального простатита. Внутриклеточные бактерии и Chlamydia trachomatis, в частности, является наиболее спорным этиологическим фактором ХП/СХТБ. Не отрицая этиологической значимости С. trachomatis, абсолютное большинство исследователей считает, что эта проблема заслуживает дальнейшего изучения.
Доводы в пользу причастности С. trachomatis к развитию ХП/СХТБ:
1. В 11-20% случаев хронического небактериального простатита при культуральном и иммуиофлюоресцентном обследованиях получены данные, удовлетворявшие критериям хламидийного простатита [210].
2. Обнаружение С. trachomatis в простатических клетках, полученных посредством трансректальной аспирационной биопсии у больных с установленным диагнозом хронического небактериального простатита [215, 94, 149, 162].
3. Обнаружение специфического IgA к Chlamydia trachomatis в секрете простаты 29% пациентов с симптомами хронического небактериального простатита и с наличием 10 лейкоцитов в большом поле зрения [158].
Широкое распространение генитальных микоплазм человека. включающих М. hominis и U. urealiticum, и их частое обнаружение у практически здоровых людей являются причиной противоречий во взглядах исследователей на роль этих микроорганизмов в этиологии и патогенезе хронического небактериального простатита.
В настоящее время преобладает взгляд, что М. hominis - нормальный представитель сапрофитной флоры уретры у мужчин, которая, подобно другим микроорганизмам с условно-патогенной потенцией, может становиться причиной воспаления мочеиспускательного канала и других органов у мужчин [73]. U. urealiticum играет более важную роль в развитии патологии уретры и придаточных половых желез, чем М. hominis [34].
Реализация химического воспаления ПЖ осуществляется с помощью интрапростатического мочевого рефлюкса - одного из основных механизмов развития любой формы воспаления простаты [155, 110. 214]. Подтверждением его высокой распространенности является, ставшее уже классическим, исследование R.S. Kirby и соавт. (1982), которые вводили взвесь частиц углерода в мочевой пузырь 10 мужчинам перед трансуретральной простатэктомией и 5 мужчинам с установленным диагнозом хронического небактериального простатита. Частицы углерода были обнаружены в простатических железах и протоках 7 мужчин после оперативного лечения и в макрофагах секрета простаты у всех пациентов с небактериальным простатитом через 3 дня после введения. Считается, что для развития химического воспаления в ПЖ необходимо сочетание следующих условий [121]: 1. Высокое давление мочеиспускания из-за анатомической или функциональной обструкции. 2. Наличие определенной реакции простатических протоков, приводящей к рефлюксу мочи в ПЖ. 3. Стерильная моча. 4. Отсутствие патогенных бактерии в уретре. Предрасполагающим фактором является анатомическое строение выводных протоков периферической зоны ПЖ, способствующее проникновению мочи. Различие в дренировании простатических протоков облегчает рефлюкс мочи в периферические отделы простаты.
В результате заброса мочи запускается комплекс воспалительных тканевых, реакций с развитием отека и выработкой медиаторов воспаления, что приводит к нарушению нервной и гуморальной регуляции, тонуса гладкомышечных волокон уретры и предстательной железы. В конечном итоге это приводит к динамической обструкции вследствие активации альфа-1 -адренорецепторов и новым интрапростатическим мочевым рефлюксам, вызывающим асептическое воспаление. По мнению авторов этой теории - В.Е. Person и G. Ronquist (1996), ураты являются химическим веществом, запускающим этот стерильный воспалительный ответ [214].
Косвенным подтверждением этой теории являются данные рандомизированного контролируемого испытания, покачавшего статистически значимое уменьшение «степени дискомфорта», оцениваемой по специальной шкале при применении аллопуринола по сравнению с плацебо [214]. ИММУННАЯ ТЕОРИЯ.
Методы экспери ментал ьно-психоло гического обследования и тестирования
Имеются отдельные сообщения о положительных результатах гормонотерапии ХП/СХТБ. Применение ингибиторов 5-альфа-редуктазы, согласно опубликованных результатам непродолжительных исследований, улучшало мочеиспускание и приводило к снижению интенсивности болевого синдрома [212, 141, 146].
Для коррекции болевого синдрома в отдельных случаях используются антидепрессанты (три циклические и ингибиторы обратного захвата серотонина), а также противосудорожные препараты, которые редко используются из-за выраженных побочных эффектов. Отмечается для устранения боли наиболее эффективны трициклические антидепрессанты [175, 221, 103]. Однако следует отметить, что использование препаратов, влияющих на нервную систему, в первую очередь ориентировано на достижение обезболивающего эффекта, а не на коррекцию психических и эмоциональных расстройств и повышение качества жизни пациентов с ХП/СХТБ.
Одной из особенностей лечения ХП/СХТБ, в частности, в России является использование различных лекарственных форм, содержащих комплексы биологически активных регулирующих пептидов, выделенных из ПЖ крупного рогатого скота [82, 83, 2, 26]. Была показана высокая эффективность препарата, выраженное положительное действие на основные симптомы заболевания - болевой синдром, расстройства акта мочеиспускания, сексуальную дисфункцию.
Одним из популярных среди врачей средств медикаментозного воздействия является фитотерапия, что объясняется ее комплексным, мягким и безопасным действием [115, 222, 75, 76, 92, 53]. Появились сообщения об эффективности пентозана полисульфата как в лечении интерстициального цистита, так и ХП/СХТБ [255], однако прежде чем давать какие-либо рекомендации по его применении необходимо провести проспективные исследования этих вариантов лечения.
Методы физического воздействия является традиционным компонентом лечения ХП/СХТБ. Применение различных методик тепловой терапии, таких как трансректальная гипертермия [150, 164, 182. 232] и трансуретральная термотерапия [123, 181, 205, 206] оказывает положительное влияние на клинические проявления заболевания. В отечественной урологии физиотерапия ХП и ХП/СХТБ, в частности, традиционно используется более широко. Различные методики и факторы физического воздействия подробно описаны в специальной литературе. В настоящее время описано более 150 аппаратов и методов физиотерапевтического воздействия на ІТЖ [90]
В отдельных случаях используются хирургические методы лечения, однако сделать заключение об их эффективности не представляется возможным из-за небольшого числа наблюдений. Хирургические операции, такие как трансуретральное рассечение шейки мочевого пузыря [ 152], радикальная трансуретральная резекция предстательной железы [ 106, 225] и особенно радикальная простатэктомия, выполняют очень незначительную роль в лечении хронического простатита, и для их проведения требуются дополнительные, веские показания [196].
Таким образом, проблема ХП/СХТБ сохранятся во всех составляющих, характеризующих заболевание как нозологическую форму. Отсутствие целостного представления об этиологии и патогенезе не позволяет решить проблему качественной диагностики и эффективного лечения заболевания. Решение любой из этих проблем является актуальной задачей современной урологии. Для достижения поставленной цели и решения задач исследования за период 2001 - 2005 года в МСЧ № 10 г. Омска и в КБ № 6 ФМБА РФ было проведено комплексное обследование 348 пациентов с характерными болями в анокопчиковой области, промежности, половых органах. Группу контроля составили 104 пациентов с отсутствием на момент обследования или в анамнезе подобных характерных жалоб. Отбор пациентов проводился с учетом критериев рабочего совещания по простатиту Национального института здоровья США (NIH, 1995 г.) и рекомендаций НИИ урологии МЗ РФ (1998 г.).
Учитывая то, что ХП/СХТБ является, главным образом, диагнозом исключения, на предварительном этапе (до включения пациентов в основную группу) проводилось комплексное обследование с целью исключения других заболеваний, проявляющихся простатит-подобными симптомами (Таблица 5).
Неврологические Дорсопатия (остеохондрозпояснично-кресцового отдела позвоночника,спондилоартроз, спондилез, спондилолистез) Дорсопатия, осложненная радикулопатией 53 20 Про ктологи чес кие Анальная трещина Хронический парапроктит Хронический геморрой Хронический проктосигмоидит Сфинктерит 4 13 7 2 Другие Паховая грыжа Паховый лимфаденит 4 1 Всего 462 Таким образом, из 462 пациентов с хроническим болевым синдромом в области таза было отобрано 348 пациентов с ХП, по результатам обследования которых, изучена распространенность отдельных форм ХП, согласно классификации Национального института здоровья США (N1H, 1995) (Таблица 6,7).
Балльная оценка симптомов ХП по шкале N1H-CPSI
Всем пациентам основной и контрольной группы с целью диагностики воспаления мочеиспускательного канала проводилась микроскопия отделяемого (мазка) из уретры, а также 2-стаканная проба мочи.
Характерно, что ни у одного из обследованных пациентов не было классической клинической картины уретрита, описанной к специальной литературе: воспалительных изменений наружного отверстия уретры, отделяемого из уретры, патологических примесей в моче и субъективных расстройств разной степени выраженности (боли или жжение в начале мочеиспускания, зуд или другие парестезии).
Лабораторные признаки уретрита в основной группе (ХП/СХТБ ША и ШВ) выявлены у 22,1%. Результаты исследования у отдельных категорий пациентов и мужчин контрольной группы представлены на рисунке 10. Выявлена статистически достоверная, более низкая частота уретрита у пациентов с ХП/СХТБ ШВ в сравнении ХП/СХТБ ША и группой контроля (р 0,05).
Как видно из таблицы, уретрит без ИППП с одинаковой частотой встречался во всех исследуемых группах (р = 0,62). ИППП как причина уретрита имела место: в группе пациентов с ХП/СХТБ ША - в 54,4% случаев, в группе ХП/СХТБ ШВ - 56,8%. в контроле - 53.6%. Статистически достоверного различия между группами не выявлено (р = 0,95).
По частоте выявления ИППП без сопутствующего воспаления мочеиспускательного канала значимое различие (р 0,05) установлено только между группами ХП/СХТБ ША и контролем.
Таким образом, установлено: І. ИППП выявлены у 25,4% обследованных пациентов основной группы, а среди мужчин с лабораторными признаками уретрита ИППП имели мести в 55,4% случаев. Анализ распространенности уретрита и ИППП среди отдельных форм ХП/СХТБ показал, что: среди пациентов с ХП/СХТБ ША уретрит диагностирован у 27,4% пациентов, ИППП - у 26,2%, в 54,4% случаев уретрит сочетался с ИППП; среди пациентов с ХП/СХТБ ШВ уретрит выявлен в 16,9% случаев, ИППП - в 24,7%, в 56,8% случаев уретрит сочетался с ИППП. 2. В контрольной группе частота уретрита составила 26,9%, ИППП - 32,7%, сочетание уретрита и ИППП - 53,6%.
Одинаковое по частоте выявление ИППП у пациентов с различными формами ХП (воспалительными и невоспалительными) является аргументом в пользу преобладающего мнения среди исследователей о скромной роли микроорганизмов этой группы в развитии ХП.
Диагностика инфекции, передаваемых половым путем. Обследование на ИППП было выполнено всем пациентам основной и контрольной группы (Таблица 21). ИППП верифицировались различными методами: микроскопией нативного и окрашенного мазка, ПЦР-диагностикой, микробиологическими исследованиями.
Как видно из таблицы наиболее часто выявлялись (Jr. urealyticum. G. vaginalis, M. hominis. Была исследована связь между выявлением ИППП в мазке из мочеиспускательного канала и лабораторными признаками уретрита, а также воспалительными изменениями в секрете простаты. Для выявления корреляции был проведен статистический анализ, включающий построение кросс-табуляционной таблицы с определением Хи-квадрата по Персону (рО,05) и коэффициента связи по Спирману.
Была установлена значимая связь (р ;0,05) между обнаружением Chrachomatis, Ur. urealyticum и Tr. vaginalis и лабораторными признаками воспаления мочеиспускательного канала. Эта закономерность характерна для обеих групп пациентов с ХП/СХТБ (II1A и ШВ), а также для контрольной группы.
Топическая микробиологическая диагностика воспаления нижних мочевых путей. Стандартное микробиологическое исследование является «золотым» стандартом в дифференциальной диагностике бактериальной и воспалительной форм ХП. Оно было выполнено значительной части пациентов основной группы (Рис. II). Основным методом исследования была 2-стаканная проба Nickel. На начальном этапе мы использовали 4-стаканную пробу Stamey-Meares, однако из-за сложности и трудоемкости ее выполнения в дальнейшем мы отказались от ее проведения, заменив упрощенной, но не менее информативной пробой
Положительные результаты исследования были получены на начальной стадии, когда проводился этап диагностики различных категорий простатита, изучения их частоты среди обследованных пациентов, а также дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, проявляющимися тазовым болевым синдромом (Таблица 22).
Всего Всего было получено 14 положительных результатов, удовлетворяющих критериям бактериальной инфекции ПЖ. На основании полученные данных у этих пациентов был диагностирован хронический бактериальный простатит - II категория ХП по классификации N1H (1995). Количественные показатели положительных результатов представлены в таблице 23.
Топическая (микробиологическая) диагностика воспаления нижних мочевых путей
В процессе лечения в обеих подгруппах произошли статистически значимые изменения, более выраженные у пациентов подгруппы IIIА2 -произошло восстановление нормального тонуса сфинктера у большинства пациентов. Учитывая то, что противовоспалительная терапия проводилась в обеих подгруппах, а психотропная, направленная на снижение психоэмоционального напряжения и мышечного тонуса, только в подгруппе ША2, именно этим воздействием можно объяснить более значительный эффект у пациентов этой подгруппы.
Сравнение результата лечебного воздействия между подгруппами ША1 и IIIA2 показало, что большая динамика отмечена у пациентов с исходно повышенным тонусом сфинктера прямой кишки в группе IIIA2 (с 23,9% до 21,7% в группе IIIAI, с 34,8% до 8,7% в группе IIIА2).
Исследование исходного состояния тонуса сфинктера прямой кишки у пациентов подгрупп ШВ1 и ШВ2 основной группы не выявило статистически значимого различия между группами (р=0,63).
В подгруппе IIIВ1 достоверные изменения произошли только у пациентов, имеющих в начале лечения повышенный тонус сфинктера, доля этих пациентов уменьшилась с 36,9% до 21% (Таблица 57).
В подгруппе ШВ2 статистически улучшение отмечено во всех трех номинациях - восстановился мышечный тонус у пациентов с исходной его гипотонией, а также у большей части мужчин с гипертонусом (с 26,2% до 9,5%). В итоге, в результате лечения нормальный тонус сфинктера имел место у 90,5% пациентов подгруппы IIIB2 и у 73,7% подгруппы IIIB ].
Анализ влияния базовой и комбинированной терапии у пациентов основной группы выявил однотипные изменения - вне зависимости от формы ХП/СХТБ более выраженные позитивные изменения в состоянии тонуса сфинктера прямой кишки отмечены в подгруппах, получающих базовую терапию в сочетании с психотропными препаратами (Рис. 34).
Произвольные сокращения и расслабления сфинктера прямой кишки у пациентов подгрупп ША1 и ША2 основной группы до лечения не имели достоверных различий (р 0,05) (Таблица 58). В результате проведенной терапии более выраженные, статистически значимые изменения произошли только в подгруппе пациентов ША1, в ША2 - динамики показателя не отмечено. Данный феномен объясняется различием между подгруппами в применении лекарственных средств, способных влиять на тонус мышечных структур, в частности тазовой диафрагмы.
Интерпретировать эти данные необходимо с учетом значения тазовой диафрагмы для мочеиспускания и генеза ХП/СХТБ. У значительной части пациентов с ХП/СХТБ (до 35%) регистрируется повышенный тонус мышц тазовой диафрагмы, являющийся проявлением нервно-мышечной тазовой дисфункции. Известно, что патологически повышенный тонус негативно влияет на мочеиспускание, запуская или поддерживая механизм уретро-простатического рефлюкса. который является основным патогенетическим механизмом ХП/СХТБ. Поэтому одна из основных задач лечения состоит в нормализации тонуса мышечных структур таза, реализация этого достигается применением препаратов, обладающих миорелаксирующим действием и, соответственно, снижающих силу произвольных сокращений мышц сфинктера прямой кишки.
Сравнение результатов лечения между подгруппами III А І и ША2 показало, что лечение в подгруппе ША1 оказало более выраженный, статистически достоверный позитивный эффект на исследуемый показатель-Исходное состояние произвольного сокращения и расслабления сфинктера прямой кишки в обеих подгруппах пациентов с ХП/СХТБ ШВ было статистически равнозначным (р=0,32) (Таблица 59).
Анализ влияния лечения на пациентов с воспалительным и невоспалительным ХП/СХТБ выявил зависимость конечного результата от вида проводимой терапии. Выраженное улучшение способности к произвольному сокращению и расслаблению сфинктера прямой кишки отмечено в подгруппах, получающих только базовую терапию, в отличие от подгрупп с комбинированной терапией, включающей помимо базового лечения прием психотропных препаратов, в которых не выявлено какой-либо динамики исследуемого показателя.
Сравнение результатов лечения в подгруппах ІІ1В1 и ШВ2 показало достоверно значимое уменьшение числа пациентов с активными ТТ только в группе ШВ2, лечение которых включало психотропные препараты.
Анализ итоговых данных в подгруппах основной группы показал, что статистически значимое уменьшение количества пациентов с активными ТТ произошло только в подгруппах, получающих комбинированную терапию -базовую и психотропную (Рис. 36).
Исследование исходной частоты выявления латентных ТТ у пациентов подгрупп ШАІ и IIIА2 не выявило статистически значимого различия между ними (р=0.71) (Таблица 61).
