Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные взгляды на когнитивные нарушения при артериальной гипертонии 12
1.1 title1 Дефиниция когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией title 13
1.2. Эпидемиология когнитивных нарушений у больных артерииальной гипертонией 24
1.3. Этиология и патогенез когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией 29
1.4. Клиника и диагностика когнитивных нарушений
у больных артериальной гипертонией 33
1.5. Профилактика и лечение когнитивных
нарушений у больных артериальной гипертонией 39
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Общая характеристика клинического материала... 45
2.2. Исследование соматического статуса 51
2.3. Исследование неврологического статуса 52
2.4. Нейропсихологическое тестирование 53
2.5. Исследование осведомленности практикующих врачей по проблеме когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией 53
2.6. Методы статистического анализа 55
ГЛАВА 3. Артериальная гипертония и когнитивные нарушения: клинико-лабораторно-
нейропсихологические корреляции 56
3.1. Характеристика артериальной гипертонии 56
3.2. Когнитивные нарушения у больных артериальной гипертонией в зависимости от возраста, пола и уровня образования 58
3.3. Когнитивные нарушения у больных артериальной гипертонией в зависимости от поражения органов мишеней 62
3.3.1. Когнитивные нарушения и поражения миокарда.. 62
3.3.2. Когнитивные нарушения и липидный спектр 66
3.4. Цереброваскулярная патология у больных артериальной гипертонией 70
3.5. Когнитивные функции у больных артериальной гипертонией 72
ГЛАВА 4. Изменения когнитивных функций у больных артериальной гипертонией на фоне приема реминила 83
ГЛАВА 5. Анализ осведомленности практикующих терапевтов г. Красноярска по проблеме диагностики и лечения когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией 89
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 94
ВЫВОДЫ .' 99
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 100
ЛИТЕРАТУРА 101
ПРИЛОЖЕНИЯ 124
Введение к работе
Актуальность темы. Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний среди взрослого населения России [2; 16; 55]. АГ встречается среди женщин в 41%, среди мужчин - в 39% случаев [3; 16]. АГ является наиболее частой причиной обращения к врачам поликлинического звена. С возрастом заболеваемость АГ увеличивается. Распространенность АГ в возрасте 60 лет и старше возрастает до 50-70% [3]. АГ значительно нарушает качество жизни пациентов, является высоким фактором риска развития инсульта, инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома, нефропатии, прогрессирования атеросклероза и деменции [2; 79].
Артериальная гипертония - основной фактор риска развития и прогрессирования сосудистой деменции и независимый фактор риска когнитивной дисфункции во всех возрастных группах. Это связано как с высокой распространенностью АГ среди лиц преклонного возраста, так и с характером специфического поражения сосудов головного мозга при АГ. Поэтому АГ и сосудистая деменция получили название «мозгового континуума», который может осуществляться напрямую, без развития инсульта, или посредством инсульта. Даже в подростковом возрасте, как показано в исследованиях последних лет, высокий уровень артериального давления (АД) сопровождается нарушением ряда когнитивных функций, в частности математических и творческих способностей [61]. Возраст остается одной из наиболее значимых детерминант возникновения когнитивных нарушений (КН), при этом АГ выступает как катализатор развития инсульта и других изменений в сосудах мозга, способствуя снижению возрастного порога деменции. До 1996 г. специалисты предполагали, что гипотония предрасполагает к болезни Альцгеймера, однако в последующем было доказано, что максимальная частота болезни Альцгеймера наблюдается у больных, у которых за 9-15 лет до начала заболевания имелась АГ [39; 56]. Существует прямая связь между уровнем АД в 50 лет и состоянием мышления в 70 лет: чем ниже АД, тем лучше когнитивная функция. Однако эта позиция в последние годы является предметом обсуждения.
Таким образом, АГ сегодня рассматривается как фактор риска деменции любой этиологии. Среди людей пожилого возраста сосудистая деменция представляет собой одну из наиболее важных причин утраты самостоятельности и основную причину помещения в специализированные учреждения. Частота деменции составляет около 5% среди лиц старше 65 лет, при этом показатели резко нарастают с возрастом вплоть до 50% среди лиц старше 95 лет. По причине постарения общества в будущем ожидается драматическое увеличение количества больных, страдающих деменцией. Было подсчитано, что к 2050 году в более развитых странах оно составит около 37 миллионов больных. Результаты оценки мировых показателей, включающих быстро стареющее население Японии и стран Азии, свидетельствуют об огромных цифрах больных деменцией, которые возможно будут превышать 100 миллионов человек. При отсутствии каких-либо методов терапии и профилактики, несомненно, наступит резкое нарастание показателей. В развитие деменции могут вносить вклад и сосудистые факторы, что дает надежду на разработку профилактических мероприятий в будущем [56; 62; 72]. Адекватная профилактика и лечение АГ значительно снижают кардиоваскулярную смертность и летальность. В то же время, только 58% больных АГ получают адекватную гипотензивную терапию и только 31% - контролируют АД [56]. В настоящее время работ, посвященных частоте, факторам риска КН у больных АГ и анализу эффективности гипотензивной терапии явно недостаточно, что побудило нас провести настоящее исследование.
Цель исследования: изучить частоту, выраженность когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией и оценить эффективность лечебно-профилактических мероприятий при когнитивных дисфункциях.
Основные задачи исследования:
1. Изучить частоту, факторы риска и выраженность когнитивных нарушений у больных АГ.
2. Изучить взаимосвязь состояния когнитивных функций со степенью тяжести, длительностью АГ и определить значимые факторы риска прогредиентности когнитивных нарушений.
3. Оцени эффективность применения антагониста ацетилхолинэстеразы реминила при лечении умеренных и выраженных когнитивных нарушений у больных АГ.
4. Оценить уровень профессиональной подготовки участковых терапевтов и врачей общей практики по вопросам диагностики, профилактики и лечения когнитивных нарушений сосудистого генеза.
5. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение алгоритмы диагностики, лечения и профилактики когнитивных нарушений у больных АГ для участковых терапевтов и врачей общей практики.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное соматическое, кардиологическое, неврологическое, нейропсихологическое обследование больных АГ. Выявлена неоднородность АГ, выделено несколько ее вариантов с учетом возраста начала и наличия цереброваскулярных расстройств. Выделены качественные и количественные нейропсихологические отличия указанных типов КН у больных АГ. Определена зависимость частоты, выраженности КН от стадии АГ и комплаентности больных к гипотензивной терапии. Проведено сравнение выраженности клинической неврологической симптоматики, сосудистых факторов риска, данных нейровизуализации при различных нейропсихологических типах КН у больных АГ. Проанализирована эффективность влияния антагониста ацетилхолинэстеразы реминила на состояние когнитивных функций у больных АГ. Разработан алгоритм комплексного соматического обследования, позволяющего оптимизировать консультативно-диагностическую терапевтическую помощь больным АГ на уровне первичного звена здравоохранения. Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение алгоритмы диагностики, профилактики и лечения КН у больных АГ.
Практическая значимость. Полученные сведения о частоте и факторах риска КН у больных АГ позволяют на научной основе определить характер и объем требуемой терапевтической (кардиологической) и неврологической помощи взрослому населению. Выявление умеренных и выраженных КН у больных АГ требует использовать один из наиболее действенных и реальных путей снижения частоты КН у этой группы пациентов: коррекцию гипотензивной терапии и раннюю нейропротекторную коррекцию выявленных когнитивных нарушений. Применение предложенной нами схемы динамического наблюдения за больными АГ, а также разработка и внедрение в практическое здравоохранение методических пособий по ведению пациентов с когнитивными нарушениями сосудистого генеза позволяют участковому терапевту, кардиологу выделять пациентов группы риска КН и проводить своевременные лечебно-профилактические мероприятия. Результаты анализа настоящего исследования указывают на необходимость диспансерного неврологического наблюдения за больными АГ с когнитивными нарушениями.
Внедрение результатов работы. Издано методическое пособие для врачей «Когнитивные нарушения у больных артериальной гипертонией» (Красноярск, 2007). Результаты исследования внедрены в работу городских поликлиник №1, №4, №14 г. Красноярск, неврологического отделения Ужгородской ОКБ (Украина). Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах поликлинической терапии и семейной медицины с курсом последипломного образования, медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Росздрава», семейной медицины Ужгородского государственного университета (Украина).
Положения, выносимые на защиту:
1. У Уз больных артериальной гипертонией выявляются когнитивные нарушения различной степени выраженности.
2. Пожилой возраст больных, низкий уровень образования, наличие II -III стадий АГ, гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатия III ст., нерегулярный прием гипотензивных препаратов, гипертрофия левого желудочка, повышение уровня ХЛПНП способствуют прогрессированию развития когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией.
3. Применение реминила способствует уменьшению общей тяжести когнитивных нарушений, улучшению вербальной и невербальной памяти, психомоторных функций и ассоциативного мышления.
4. Недостаточная осведомленность участковых терапевтов и врачей общей практики по проблеме когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией требует включения вопросов диагностики, профилактики и терапии этой патологии в программу циклов повышения квалификации врачей первичного звена здравоохранения.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на краевой научно-практической конференции неврологов «Современные аспекты диагностики и терапии когнитивных нарушений» (Красноярск, 2005); XII Российско-японском симпозиуме международного медицинского обмена (Красноярск, 2005); российской конференции с международным участием «Когнитивные расстройства: современные аспекты диагностики и лечения» (Москва, 2005); IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Кызыл, 2005), международной конференции «Когнитивные нарушения при старении» (Киев, 2007). Доклад по теме «Когнитивные нарушения у больных артериальной гипертонией» удостоен I премии конкурса работ молодых ученых им. проф. В. Иванова, проводимого в рамках XII Российско-японского симпозиума международного медицинского обмена (Красноярск, 2005).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук- 1. Издано методическое пособие для врачей.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 151 странице, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, приложения. Работа иллюстрирована 35 рисунками, 17 таблицами. Библиография включает 83 отечественных и 119 иностранных источников.
Дефиниция когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией
Под когнитивными функциями понимают наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним [30; 32; 8; 82].
Данный процесс включает четыре основных взаимодействующих компонента: восприятие информации, обработка и анализ информации, запоминание и хранение информации, обмен информацией и построение, осуществление программы действий. С каждым из вышеперечисленных этапов познавательной деятельности связана определенная функция: восприятие информации - гнозис; обработка и анализ информации - так называемые, «исполнительные» функции, которые включают произвольное внимание, общение, выявление сходств и различий; запоминание и хранение информации - память; обмен информацией, построение и осуществление программы действий
- праксис.
В настоящее время принято считать, что когнитивные нарушения - это нарушения одной или нескольких когнитивных функций (памяти, праксиса, гнозиса, речи, регуляции произвольной деятельности) в результате какого- либо заболевания, включая АГ (Приложение №7).
Когнитивные нарушения можно разделить на легкие (сохранение возможности жить самостоятельно), умеренные (необходима некоторая степень ухода) и с развитием сосудистой или смешанной деменции (больной полностью беспомощен в быту) [25; 32; 35; 111].
Легкие когнитивные нарушения. В патогенезе легких когнитивных нарушений в пожилом возрасте немаловажную роль играют связанные со старением естественное ослабление внимания, кратковременной памяти, дизрегуляторные нарушения. Как клинический опыт, так и данные проведенных экспериментально-психологических исследований убедительно свидетельствуют, что с возрастом очень часто ухудшаются показатели памяти, внимания, вербально-логических, психомоторных и других когнитивных функций, даже в отсутствие клинически очерченного заболевания головного мозга (Приложение №2) [25; 30; 32].
В 1994 году эксперты Международной ассоциации предложили использовать термин «возрастная когнитивная дисфункция» (Приложение №3) для обозначения легких когнитивных нарушений преимущественно возрастного характера. На практике, большинство пожилых людей имеют несколько хронических сердечно-сосудистых, других соматических и неврологических заболеваний. Многие из них могут отрицательно влиять на КФ. Четко разделить вклад собственно возраста и вклад ассоциированных с возрастом заболеваний в формирование когнитивной недостаточности в пожилом возрасте, которая имеет многофакторную этиологию, достаточно сложно и требует уточнения при комплексном клиническом обследовании [30; 32; 47].
Умеренные когнитивные нарушения. В последние годы большое внимание в мировой литературе уделяется проблеме умеренных когнитивных нарушений (УКН) в пожилом возрасте. Под этим термином принято понимать нарушения памяти и других высших мозговых функций, которые выходят за рамки возрастной нормы, но не вызывают социальную дезадаптацию [47; 52; 67].
Впервые термин «умеренное когнитивное нарушение» (mild cognitive impairment - MCI, англ.) предложил в 1997 г. R. Petersen для описания преддементных стадий болезни Альцгеймера (Приложение №4) [20; 21; 112; 150; 151]. Первые диагностические критерии этого состояния отражали именно преддементную стадию болезни Альцгеймера: диагноз базировался на наличии субъективных и объективных нарушений памяти при сохранности КФ в целом. Иногда в качестве дополнительных диагностических критериев УКН выдвигалось также отсутствие выраженных цереброваскулярных расстройств и очаговой неврологичекой симптоматики (Приложение №5). Этот термин используется для описания когнитивных нарушений, промежуточных между возрастными изменениями когнитивных функций и деменцией [81; 82; 96; 100; 107; 118; 128; 150; 160; 163].
Общая характеристика клинического материала
Для привлечения внимания практикующих участковых терапевтов, кардиологов, врачей общей практики к проблеме когнитивных нарушений у больных АГ в городе Красноярске с 2004 по 2006 гг. проведено 7 городских обучающих семинаров и 2 краевых обучающих семинара (2004, 2005) для врачей первичного звена здравоохранения, симпозиум по проблеме когнитивных нарушений и деменции в рамках Сибирского конгресса «Человек и лекарство» (2004). Таким образом, проблема диагностики, профилактики и терапии когнитивных нарушений у больных АГ неоднократно освещалась на краевых терапевтических, неврологических конференциях, а также на республиканских и международных конференциях и семинарах.
Нами разработаны, опубликованы и внедрены в педагогическую работу методические пособия по организации, диагностике и терапии АГ и ее цереброваскулярных осложнений (когнитивных нарушений, сосудистой деменции) на базе кафедры поликлинической терапии и семейной медицины с курсом последипломного образования и кафедры медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования Красноярской государственной медицинской академии, а также в лечебную практику на базе поликлиник г. Красноярска, лечебно-профилактических учреждений Красноярского края и Российской Федерации, а также в странах СНГ (Украина).
Всего проанализировано 147 случая собственных и ретроспективных клинических наблюдений когнитивных нарушений различной степени выраженности у больных АГ. Для диагностики АГ применялись методики общесоматического обследования, методы функциональной диагностики (ЭКГ, ЭхоКГ), методики нейропсихологического тестирования, даже при отсутствии субъективных жалоб со стороны пациентов. Собственные клинико-лабораторные исследования проводились на базах кафедры поликлинической терапии и семейной медицины с курсом последипломного образования (МУЗ «ГП №14» г. Красноярска) и кафедры медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования (терапевтическое и неврологическое отделения ФГУЗ «МСЧ №96 Федерального медико-биологического агентства») ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» в период 2004-2006 гг.
Все пациенты проходили тщательный предварительный анамнестический и клинический отбор. Согласно целям и задачам настоящего рандомизированного исследования состояния когнитивных функций у больных АГ, нами обследовано 147 пациентов, в том числе: 97(66%) женщин и 50 (34%) мужчин с АГ различной степени тяжести (рис. 2). Возраст больных варьировал от 40 до 75 лет, средний возраст составил 63,2 ± 10,8 лет [95%» ДИ: 55 - 71] лет. Отбор больных осуществлялся с использованием методики стратифицированной рандомизации с применением критериев включения и исключения.
Характеристика артериальной гипертонии
Проанализировав доступные данные отечественной и зарубежной литературы, освещающие проблему КН у больных АГ, и, учитывая собственный опыт работы и многочисленные ретроспективные наблюдения КН у больных АГ, мы выдвинули рабочую гипотезу, что распространенность когнитивных нарушений у больных АГ с неотягощенным психоневрологическим и соматическим анамнезом значительно уступает таковой у лиц, не страдающих АГ, и нарастает в зависимости от стадии развития заболевания. С этой целью нами проведено исследование влияния стадии АГ на состояние когнитивных функций, для чего проведено сопоставление результатов соматического, неврологического и нейропсихологического обследования больных в зависимости от стадии АГ.
Как было указано в главе «Материалы и методы», нами были выделены 3 параллельные группы: контрольная (1 группа) и сопоставимые (2А и 2Б) группы. Разделение больных по группам осуществлено методом стратифицированной рандомизации (с учетом критериев включения и исключения).
Контрольную группу составили больные I стадией АГ, поскольку, согласно классификации, принятой в Российской Федерации, в I стадии заболевания отсутствуют поражения органов мишеней, включая ЦНС, что позволило нам предположить об отсутствии когнитивных нарушений, обусловленных АГ, у этой категории пациентов.
Средний возраст больных в выборке составил 63,2 ± 10,8 [95% ДИ: 55 - 71] лет. Длительность АГ варьировала от 1 до 40 лет, средняя длительность АГ составила 10,9 ± 9,04 [95% ДИ: 5-15] лет.
Длительность АГ была несколько больше у женщин, чем у мужчин, и составила у мужчин - 9,54 ± 9,06 [95% ДИ: 4-12] лет, у женщин 11,6 ± 8,98 [95% ДИ: 5-15] лет. Но эти различия в мужской и женской подвыборках были статистически незначимые (р 0,05) (рис. 6), в том числе в контрольной подгруппе - 2,57 ± 2,21 [95% ДИ: 1-3] лет, в сопоставимых: 2А - 7,5 ± 4,5 [95% ДИ: 5-Ю ] лет, 2Б- 14,3± 9,8 [95% ДИ: 7- 20] лет. Первый зарегистрированный эпизод повышения АД более 140/90 мм рт.ст. в общей выборке был в возрасте 52,03 ± 12,39 [95% ДИ: 43 - 60] лет, в том числе у мужчин - в возрасте 53,82 ± 13,4 лет, у женщин-51,1± 11,8 лет (р 0,05) (рис.7).
![Диагностика и лечение нарушений сенсомоторного, когнитивного и речевого развития при спастических формах детского церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4281/204127.png "Диагностика и лечение нарушений сенсомоторного, когнитивного и речевого развития при спастических формах детского церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста [Электронный ресурс] Лаврик Сергей Юрьевич")
