Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении мышечно-фасциальных болей нижней части спины (обзор литературы) 10
1.1. Вопросы терминологии 10
1.2. Эпидемиология болей в нижней части спины 12
1.3. Этиология и классификация болей в нижней части спины 13
1.4. Диагностические приемы при болях в нижней части спины 18
1.5. Современные представления о лечении болей в нижней части спины 20
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 26
2.1. Клиническая характеристика исследованных больных
2.2. Методы клинического исследования 28
2.2.1. Метод оценки болевого синдрома 28
2.2.2. Метод визуальной и мануальной диагностики 29
2.3. Стабилометричесий метод 34
2.4. Метод кардиоинтервалографии 35
2.5. Рентгенологический метод и магнитно-резонансная томография 36
2.6. Методы лечения и оценка его эффективности 36
2.7. Методы статистической обработки данных 37
ГЛАВА 3. Распространенность болей в нижней части спины у студентов медицинского университета и медицинских работников г. Иркутска 38
ГЛАВА 4. Клинические варианты мышечно- фасциального болевого синдрома нижней части спины в остром периоде
4.1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов и характеристика болевого синдрома
4.2. Клинические варианты мышечно-фасциального болевог синдрома нижней части спины
4.2.1. Клинические особенности МФБС нижней части спины, усиление боли при определенном движении 51
4.2.2. Клинические особенности МФБС нижней части спины, боль в покое 59
4.2.3. Клинические особенности МФБС, боль при любом движении в поясничном отделе позвоночника 60
4.3. Показатели стабилометрического исследования и кардио- интервалографии 60
ГЛАВА5. Патогенетически обоснованное дифференцированное немедикаментозное лечение 63
ГЛАВА 6. Оценка эффективности патогенетической терапии мышечно-фасциального болевого синдрома нижней части спины в остром периоде 73
Заключение 88
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы
- Эпидемиология болей в нижней части спины
- Метод визуальной и мануальной диагностики
- Клинические особенности МФБС нижней части спины, усиление боли при определенном движении
- Клинические особенности МФБС, боль при любом движении в поясничном отделе позвоночника
Введение к работе
Актуальность темы. По данным различных авторов, в течение жизни 80-Ю% людей испытывают боли в спине (Manchikanti L, 2000, Frank А.О., 2001). J России на приеме у невролога ежегодно данная жалоба регистрируется у 5-25% взрослого населения страны, причем считается, что только 40% боль-іьіх обращается за медицинской помощью (Алексеев В.В., 2003; Павленко Ї.С., 2004; Путилина М.В., 2006). Данная проблема имеет и огромное соци-тьно-экономическое значение, что связано как с прямыми денежными поте-)ями на лечение этих больных, так и с непрямыми потерями в связи с вре-иенной утратой трудоспособности, а иногда и инвалидизацией этих пациен-ов (Lidgren L, 2003; Lampert В.А., 2007). Следует учитывать и тот факт, что іик заболеваемости приходится на самый трудоспособный возраст (30-55 іет).
Исходя из высокой актуальности данного вопроса, эксперты Всемирной ор-анизации здравоохранения объявили 2000-2010 гг. начавшегося столетия Де-адой костно-суставных болезней (The Bone and Joint Decade, 2000-2010) (Del-nas P.D., 2000). В рамках Декады одним из приоритетных направлений исследований объявлено изучение болей в спине (Airaksinen О. et al., 2006).
В порядке убывания частоты в болевой синдром двигательного аппарата іключают миогенный, связочнс-фасциальный, артрогенный и дискогенный факто-1Ы, причем миогенная боль сопровождает все виды болезненности (Иваничев ГА, !007). Клинические проявления болевого синдрома в нижней части спины и его па-огенез часто рассматривают с позиций распространенной в России концепции «неврологических проявлений остеохондроза позвоночника», что определяет под-оды к диагностике и лечению (Антонов И.П., 1985; Попелянский Я.Ю., 1889,2003). 'оль функциональных рефлекторно-афферентных нарушений системной дея-ельности мышц в патогенезе мышечно-фасциального болевого синдрома (МФБС) остается недостаточно изученной (Бернштейн НА, 1966; Козловская И.Б., 1975; Петров К.Б., 1998; Васильева Л.Ф., 1999; Иваничев ГА, 2007; Стефаниди А.В., 2009; Garten Н., 2004).
Немедикаментозные методы лечения болей в нижней части спины становятся все более актуальными, учитывая высокий риск развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, традиционно назначаемых в этой ситуации. Одним из перспективных методов лечения таких больных является мануальная терапия, направленная на устранение мышечного дисбаланса (Жулев Н.М., 1992; Васильева Л.Ф., 1999; Чеченин А.Г., 2000; Беляев А.Ф., 2001; Greenman Р.Е., 2003).
Все изложенное определяет необходимость дальнейшей разработки и внедрения новых методов лечения болей в нижней части спины, что создало предпосылки для проведения настоящего исследования.
Цель исследования - разработать алгоритм диагностики и методику дифференцированного немедикаментозного лечения пациентов с мышечно-фасциапь-ными болевыми синдромами нижней части спины в остром периоде заболевания.
Задачи исследования:
. 1. Изучить распространенность мышечно-фасциальных болевых синдромов нижней части спины среди студентов медицинского университета и медицинских работников г. Иркутска.
Исследовать клинические особенности острых мышечно-фасциальных болевых синдромов нижней части спины.
Установить основные патогенетические факторы, влияющие на формирование клинических вариантов мышечно-фасциальных болевых синдромов нижней части спины.
Определить наиболее информативный, клинически обоснованный диагностический комплекс для обследования пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами нижней части спины и изучить возможности мануального мышечного тестирования для определения уровня компрессии спинномозгового или периферического нерва.
Разработать, апробировать и внедрить алгоритм диагностики и методику дифференцированного немедикаментозного лечения пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами нижней части спины в остром периоде заболевания.
Оценить эффективность предлагаемой методики немедикаментозного лечения пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами нижней части спины в остром периоде заболевания.
Научная новизна. Впервые изучена распространенность МФБС нижней части спины среди студентов медицинского университета и медицинских работников г. Иркутска. Выявлены и описаны нарушения двигательного стереотипа при различных клинических вариантах МФБС нижней части спины. Определено значение патологической активности миотатического рефлекса в патогенезе МФБС. Определена роль нарушения системной деятельности мышц поясничного, тазового регионов и абдоминальных мышц в патогенезе МФБС нижней части спины. Впервые разработана и внедрена методика немедикаментозного лечения пациентов с МФБС нижней части спины, направленная на коррекцию нарушений системной деятельности мышц поясничного, тазового и абдоминального регионов. Проведен сравнительный анализ эффективности разработанного алгоритма диагностики и методики лечения при острых МФБС нижней части спины у пациентов без симптомов выпадения функции спинномозговых нервов, у пациентов с клинически проявляющимся диско-дуральным конфликтом и у пациентов после оперативного удаления грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.
Практическая значимость. Выделение различных клинических вариантов МФБС нижней части спины позволяет улучшить диагностику дисфункций опорно-двигательной системы у данной категории пациентов и оптимизировать назначаемое лечение.
Использование системного подхода к коррекции МФБС нижней части спины с позиций патологической активности миотатического рефлекса мышц сгибателей туловища способствует улучшению лечения данного заболевания.
Полученные новые данные расширяют представления о патогенетических механизмах МФБС нижней части спины, что позволяет выбирать оптимальные лечебные методики.
Использованные в исследовании методы диагностики и лечения не требуют специальных условий и дорогостоящего оборудования, что позволяет широко применять предложенные методики в лечебных учреждениях.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования используются в клиниках ГУ НЦ реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, в центре функциональной медицины «Гармония» (г. Иркутск). Методики визуально-пальпаторной диагностики и мануальной коррекции статико-динамических нарушений включены в программы проведения циклов профессиональной переподготовки и повышения квалификации по мануальной терапии на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с курсами нейрохирургии и мануальной терапии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет».
Основные положения, выносимые на защиту:
Ведущим механизмом формирования .острого мышечно-фасциального болевого синдрома нижней части спины является нарушение нервной регуляции системной деятельности мышц поясничного, тазового регионов и абдоминальных мышц, приводящее к сокращению мышц-сгибателей туловища во время разгибания в поясничном отделе позвоночника.
Патогенетически обоснованным и клинически эффективным методом лечения мышечно-фасциальных болевых синдромов нижней части спины является коррекция эмоционального стресса, релаксация дыхательной диафрагмы, коррекция функциональных биомеханических нарушений мышц поясничного, тазового регионов и абдоминальных мышц, оптимизация биомеханики поясничного отдела позвоночника и восстановление оптимальных моторных паттернов.
Предложенный алгоритм лечения эффективен для уменьшения болевого синдрома как у пациентов без симптомов выпадения функции спинномозговых нервов, так и у пациентов с клиническими проявлениями диско-дурального конфликта или после оперативного удаления грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» (Москва, 2006), международном конгрессе «Традиционная медицина -2007» (Москва, 2007), 8-ой международной научной конференции «Восстановительная и профилактическая медицина» (Иркутск, 2007), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007), заседании Иркутской областной ассоциации неврологов,(Иркутск, 2008), IV Всероссийском съезде врачей мануальной медицины (Москва, 2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Минобрнауки России в список изданий, рекомендуемых для опубликования основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук, - 4 статьи.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 114 отечественных и 74 иностранных источника. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 15 таблицами.
Эпидемиология болей в нижней части спины
Несмотря на то, что в последнее время было проведено большое количество клинических испытаний, посвященных диагностике и лечению поясничной боли, написано множество систематических обзоров, стали доступными различные клинические рекомендации по тактике ведения и лечению таких больных, в вопросах терминологии болей в нижней части спины (БНЧС) до сих пор нет ясности и единства.
Под БНЧС в абсолютном большинстве литературных источников понимают боль или дискомфорт, локализованные между нижним краем двенадцатого ребра и подъягодичными складками, сочетающиеся с иррадиацией в нижнюю конечность или без таковой (Airaksinen О. et al., 2004).
В отечественных литературных источниках существует некоторая терминологическая путаница, зачастую отождествляющая понятия «боли в спине» и «остеохондроз позвоночника». Кроме того, отмечаются заметные различия в интерпретации многих терминов у российских и зарубежных авторов. Сами подходы к пониманию природы БНЧС различны: в России дорсалгии входят в раздел «Заболевания периферической нервной системы» (Антонов И.П., 1987), тогда как европейские и американские авторы относят эти состояния к «болезням костно-мышечной системы» (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 10th Revisio.). В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), которая с 1999 года в соответствие с приказами Министерства здравоохранения (№170 от 27.05.97 г. и №3 от 12.01.98 г.) принята и в Российской Федерации, боли в спине отнесены к XIII классу «болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани». В этом классе имеется даже конкретная нозологическая форма «Боль внизу спины» (М54.5).
В пояснениях к МКБ-10, данными профессором А.И. Фединым (2002) рекомендовано под термином «дорсопатии» подразумевать болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Таким образом, термин «дорсопатии» в соответствии с МКБ-10 должен заменить до сих пор применяющийся в нашей стране термин «остеохондроз позвоночника». А в раздел «дорсалгия» (М54) включены болевые синдромы в случаях исключения смещения межпозвонковых дисков. Дорсалгические синдромы не сопровождаются симптомами выпадения функций спинномозговых корешков или спинного мозга (Федин А.И. с соавт., 2002).
В.Н. Шток, О.С. Левин (2006) предлагают классифицировать мышечно-фасциальную боль в рубрике М62.8 - другие уточненные заболевания мышц.
Л.А. Богачева (1998) в своей работе определяет дорсалгию как болевой синдром в спине (с возможной иррадиацией в конечности), обусловленный неспецифическими изменениями (функциональными, деструктивными, дистрофическими) в тканях опорно-двигательного аппарата (мышцы, фасции, сухожилия, связки, суставы, диск) с возможным вовлечением смежных структур периферической нервной системы (корешок, нерв).
Несмотря на то, что МКБ-10 принята с целью стандартизации медицинского учета и отчетности во всем мире в абсолютном большинстве зарубежных научных публикаций, включая отчеты ВОЗ, применяется термин «low back pain» («боль внизу спины») без определения этиологии процесса и выделения нозологии (The burden of musculoskeletal diseases..., 2003).
В российской клинической практике наиболее популярной остается классификация И.П. Антонова (1987), в которой предлагается разделить вертеброгенные поражения периферической нервной системы на пояснично-крестцовом уровне на рефлекторные (люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия) и корешковые (дискогенное поражение, кореш ко во-сосудистые синдромы) синдромы.
Некоторые авторы делят боли в спине на две большие группы: спондилогенные (к которым относят пролапс и протрузию диска, спондилез, остеофиты, изменения в фасеточных суставах, спинальный стеноз и др.) и неспондилогенные (в состав которых входят мышечно-фасциальные болевые синдромы, психогенные и висцерогенные боли, а также боли, вызванные опухолями, метастазами, туберкулезом и др.). (Скоромец А.А. с соавт., 1997; ВейнА.М., 1999).
По продолжительности БНЧС обычно делят на острые (эпизод боли продолжительностью до 4 — 6 недель), подострые (эпизод боли продолжительностью более 6, но менее 12 недель) и хронические (боли беспокоят более 12 недель). (Patel A., Ogle А., 2000; Airaksinen О. et al., 2004).
К началу двадцать первого века число людей, хоть раз в жизни испытывающих БНЧС, достигло 80-90% от всего населения земного шара (В.В.Алексеев, 2002). Более чем в половине случаев (44-78%) имеет место рецидив болевого синдрома (Airaksinen О. et al., 2004). Периодически повторяющимися поясничными болями страдает до 40% взрослого населения Западной Европы (Hueppe А., 2004; Stranjalis G., 2004; Raspe Н., 2008). Более 17% пациентов по данным врачей общей практики в США предъявляют жалобы на практически постоянные БНЧС (Lampert В.А., 2007). В Великобритании среди лиц, обратившихся за помощью по поводу болей, около половины наблюдаемых были с БНЧС (McBeth J., Jones К., 2007).
В России распространенность поясничных болей не уступает индустриально развитым странам Западной Европы и США. Около четверти взрослого населения страны хоть раз в жизни обращается с подобными жалобами к неврологу.
Метод визуальной и мануальной диагностики
Для объективной оценки изменения статической составляющей двигательного стереотипа и оценки устойчивости вертикальной позы использовался компьютерный стабилографический комплекс КСК-123-01, разработанный ОКБ «Ритм» г. Таганрога. Принцип его действия- основан на регистрации и записи текущих координат центра давления человека на площадь опоры и графическое отображение координат на экране монитора (Скворцов Д.В., 1996 - 2000, Усачев В.И., Мохов Д.Е., 2004). Изучали процесс поддержания человеком вертикальной позы, на который влияет психофизиологическое состояние и функционирование многих систем организма (вестибулярной, зрительной, проприоцептивной, опорно-двигательной и высших отделов центральной нервной системы).
Для исследования на стабилографе из основной группы методом случайной выборки выделены 40 пациентов с МФБС поясничной локализации и 10 пациентов отобраны методом случайной выборки из группы клинического сравнения.
Исследование проводили в основной стойке — стопы пациента установлены на платформе, ноги выпрямлены в суставах (насколько это возможно для данного пациента), туловище выпрямлено (также в соответствии с возможностями обследуемого), голова держится ровно, прямо, взгляд направлен вперед, руки свободно свисают по сторонам. Установка стоп на платформу осуществлялась по американскому варианту статической стабилометрии: стопы устанавливаются параллельно друг другу, симметрично относительно центра платформы на расстоянии клинической базы. Регистрация статокинезиограммы осуществлялась в течение 30 секунд. Время от момента готовности пациента к исследованию и до начала регистрации составляло 20 секунд.
Исследование также осуществлялось в модификации теста Ромберга, т.е. с закрытыми глазами, смысл которого в исключении влияния зрительного анализатора и сохранении вертикального баланса пациентом только за счет проприорецепции.
Для исследования функционального состояния вегетативной нервной системы 40 пациентам основной и 10 — контрольной группы проводили анализ вариабельности сердечного ритма по Баевскому P.M. при помощи анализатора, входящего в комплект стабилографического комплекса КСК 123-01.
Оценивали индекс напряжения регуляторных систем (ИН). Трактовка: ИН 25 — выраженное преобладание парасимпатического отдела вегететивной нервной системы (ПНС), 26-50 — умеренное преобладание ПНС, 51-200 — вегетативное равновесие, 201-500 - умеренное преобладание симпатического отдела вегететивной нервной системы (СНС), ИН 500 — выраженное преобладание СНС.
С целью объективизации последовательности включения основных постуральных мышц в движение, 40 пациентам основной и 10 - из контрольной группы провели интерференционную электронейромиографию (ЭМГ) при помощи электронейромиографа, входящего в комплект стабилографического комплекса КСК-123-01. ЭМГ-исследование проводилось до и после курса мануальной терапии.
Всем пациентам основной группы было проведено рентгеновское исследование (спондилография), а 201 пациенту (67%) основной группы -магнитно-резонансное исследование позвоночника (МРТ). В группе клинического сравнения спондилография проведена всем пациентам, а МРТ -12 пациентам (40%).
Всем пациентам основной группы проводили мануальную диагностику и целенаправленную мануальную терапию по разработанной нами комплексной системе, критерием эффективности которой было устранение функциональных биомеханических нарушений двигательной системы, регионального постурального дисбаланса мышц, оптимизация основных двигательных паттернов. Применяли мягкие техники мануальной терапии: миофасциальный релиз; позиционное освобождение; постизометрическую релаксацию; постреципрокную релаксацию (Иваничев Г.А., 2000; Mitchell F., 1995; Chaitow L., 2001; Greenman P., 2003). Расслабление дыхательной диафрагмы проводили с использованием техник висцеральной мануальной терапии (Васильева Л.Ф., Михайлов A.M., 2001; Barral J-P., 1993).
Результат лечения оценивался по клиническим данным. Выделяли следующие клинические варианты: клиническое выздоровление (достижение стойкой ремиссии с полным исчезновением боли, полным восстановлением объема движения, нормализацией биомеханики позвоночника и суставов); значительное улучшение (полное отсутствие болевой реакции, но с сохранением ограничения движения в позвоночнике и суставах); улучшение (уменьшение выраженности клинических проявлений с сохранением боли на определенные провоцирующие факторы, уменьшение площади распространения боли по «схеме тела»); незначительное улучшение; без перемен (отсутствие динамики в клинических проявлениях болезни и объективных методах исследования); ухудшение (усиление клинических проявлений болезни) (А.Г. Чеченин, 2000; А.В. Стефаниди, 2009).
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica for Windows (версия 4.5.)SPSS 12.0 и пакета статистического анализа Microsoft Excel 2003 для Windows ХР. В тех случаях, когда исследуемые выборки принадлежали нормальным распределениям, использовались методы вариационной статистики и параметрические критерии. Из числовых характеристик выборок определялись среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (т), дисперсия (D). Поскольку распределения значений в выборках отличались от нормальных, анализ результатов исследований осуществлялся с применением непараметрических критериев. Применялись следующие непараметрические методы: анализ связи (корреляции) 2-х признаков (метод Спирмена), сравнение двух независимых групп (критерий Манна-Уитни), сравнение двух зависимых (связанных) групп (критерий U - Уилкоксона-Манна-Уитни). Достоверными считались различия при р 0,05. ГЛАВА З РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ БОЛЕЙ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ У СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА И МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ Г. ИРКУТСКА Опрос 258 студентов-медиков и медицинских работников показал, что периодические боли в нижней части спины беспокоят 66 % студентов и 93 % медицинских работников, принимавших участие в исследовании. Средняя интенсивность болевого синдрома по 10-балльной визуально-аналоговой шкале составила в этих группах 4,3 и 4,8 баллов соответственно. Средняя продолжительность болевого приступа варьировала преимущественно от нескольких часов до нескольких дней. Дорсалгии были выражены постоянно у 5 % студентов и 18 % работающих (табл. 3). 78 % студентов, предъявляющих жалобы на дорсалгии, продолжительность заболевания считают более года, причем у 17 % из них периодические боли в нижней части спины испытывают более 5 лет. Среди работающих: у 34 % поясничные боли возникли 10 лет назад, у 29 % - 5 лет назад, у 25 % болевой синдром имеет место около года.
Клинические особенности МФБС нижней части спины, усиление боли при определенном движении
Обследовано 300 пациентов в возрасте от 17 до 85 лет с болевым синдромом в пояснично-крестцовой области в сочетании с болью в нижних конечностях или без таковой. Средний возраст обследуемых составил 41,4 года, с преобладанием больных в возрастной группе 31-50 лет (62%). Среди мужчин данная патология встречалась чаще, чем у женщин (62% и 38% соответственно).
На основании результатов клинического неврологического обследования, картины МРТ исследования, а также данных анамнеза все участвующие в исследовании были разделены на 3 группы.
Первую группу (п=179) составляли пациенты с МФБС. В эту группу включались пациенты, не имеющие признаков выпадения функции спинномозговых нервов при неврологическом обследовании.
Ко второй группе (п=95) относились больные с МФБС и признаками компрессии спинномозгового нерва, выражавшихся гипестезией в характерных зонах и функциональной слабостью всех мышц, иннервируемых пораженным спинномозговым нервом. У 71% пациентов данной группы наряду с МФБС наблюдалась «стреляющая» боль в зоне дерматома вследствие компрессии перинервия при диско-дуральном конфликте (А.В. Стефаниди, В. А. Сороковиков и др., 2003).
Третью группу (п=26) представляли пациенты с МФБС и признаками рубцово-спаечного эпидурита (РСЭ), перенесшие оперативное вмешательство на поясничном отделе позвоночника по поводу грыжи диска в сроки от 3 месяцев до 14 лет назад. Распределение пациентов в группах по полу и возрасту представлено в
Длительность заболевания от начала или последнего обострения болевого синдрома к моменту обследования составляла от нескольких дней до одного месяца, у большинства пациентов (72%) этот срок был менее 10 дней. Выявлено, что половину обследуемых (49%) беспокоили умеренные болевые ощущения, тогда как у 39% пациентов болевой синдром был выраженным.
При описании качественных характеристик боли (по опроснику Мак-Гилла) пациенты разных групп выделяли разные определения. Так, большинство пациентов описывали свою боль, как ноющую (58%) или тянущую (26% ), при этом у большинства пациентов второй группы (71%) при движении в поясничном отделе позвоночника появлялась «стреляющая» боль, а большинство пациентов третьей группы (90%) отмечали ощущение скованности и тяжести (таблица 7).
Основной жалобой всех обследованных пациентов была боль в поясничной области. В 48% случаев боль была двусторонней, в 47% -односторонней (слева - 21%, справа - 26%), у 5% пациентов боль начиналась с ягодичной области, оставляя поясничный регион интактным. 26% обследованных также беспокоила боль в области средней ягодичной мышцы, 46% отмечали боль в области верхней части крестца и крестцово-подвздошного сочленения. У 46% отмечалась иррадиация боли в нижнюю конечность, причем у 83% пациентов второй группы иррадиация боли была по корешковому типу (таблица 8). Таблица 8
У 40,3% пациентов первой группы и 26% пациентов второй группы боль в нижней части спины возникла впервые, остальные пациенты этих групп и все пациенты 3 группы уже испытывали поясничные боли в течение жизни.
Более четверти пациентов (28%) до включения их в исследование получало медикаментозное лечение (НПВП в пероральной и трансдермальной формах, миорелаксанты), в том числе пятеро из них (2%) находились на стационарном лечении в условиях неврологического отделения.
При уточнении провоцирующих моментов выявлено, что основным инициирующим фактором острой мышечно-фасциальной поясничной боли являлась неадекватная динамическая физическая нагрузка (69%): резкие некоординированные движения без предварительной подготовки. Для первой группы более характерным провоцирующим фактором было разгибание из положения наклона в поясничном отделе позвоночника (вставание из кресла или с постели) или попытка удержать равновесие при падении. Пациенты второй группы чаще связывали начало заболевания с поднятием тяжести или резким поворотом туловища.
Второй по частоте встречаемости причиной возникновения обострения болевого синдрома был назван эмоциональный стресс (25%), при этом переживания мужчин в основном были связанны с финансовыми или карьерными проблемами, тогда как женщины тревожились преимущественно по поводу семейных и межличностных конфликтов.
При уточнении сопутствующей патологии выявлено, что 27% пациентов страдают хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, 15% -урологическими/гинекологическими заболеваниями, а 30% обследованных перенесли полостную операцию на органах брюшной полости и малого таза (таблица 9).
Перенесенные операциина органах брюшнойполости и органов малоготаза 48 27 33 35 7 27 При неврологическом обследовании выявлено следующее: анизорефлексия или отсутствие сухожильных рефлексов с мышц нижних конечностей определялись у 33% пациентов первой группы и у 100% пациентов второй и третьей группы. При исследовании чувствительности у 100% пациентов второй группы и у 12% пациентов третьей группы соответственно выявлена гипестезия, соответствующая зонам иннервации корешков L5 и/или S1 (таблица 10). Гипестезия, обнаруженная у 12% пациентов первой группы и у 12% пациентов третьей группы, не соответствовала, зоне иннервации конкретного корешка и являлась следствием компрессии периферического нерва при туннельном синдроме.
Клинические особенности МФБС, боль при любом движении в поясничном отделе позвоночника
Всем пациентам был проведен курс ежедневных сеансов мануальной терапии по предложенному алгоритму. После каждого сеанса предлагали оценить оставшуюся боль в нижней части спины по визуально-аналоговой шкале, оценивали объем движений в поясничном отделе позвоночника и степень постурального дисбаланса.
Оценка эффективности применения предложенного комплекса мануальной терапии проводилась по трем направлениям: 1) оценка изменения состояния пациента в процессе лечения; 2) оценка изменения состояния пациента на момент окончания лечения; 3) оценка изменения состояния пациента спустя более продолжительный промежуток времени (катамнестическое исследование).
Среди объективных (инструментальных) методов для оценки эффективности лечения мы использовали метод кардиоинтервалографии и компьютерной статокинезиметрии.
Лечение всех пациентов было начато с лечения мышц сгибателей туловища (пояснично-подвздошных мышц и косых мышц живота).
Выявлено, что после однократного лечения мышц сгибателей туловища методом позиционного освобождения у 36% пациентов болевой синдром купировался или значительно уменьшился (рис. 13). полностью исчезли боли и восстановился объем движенийest боли уменьшились наполовину от исх уровняИ боли уменьшились незначительно (на 1-2балла)и без положительной динамики 45 40 35 30 25 20 15 10 5- шй 32 WS5SSS йв Шшм ш v.v.v.v.H 4 1111 в 0 Рис. 13. Динамика болевого синдрома после лечения сгибателей туловища (пояснично-подвздошных мышц и косых мышц живота) техникой позиционного освобождения
После проведенного курса лечения наилучшие результаты лечения были достигнуты в первой группе пациентов (МФБС). Большинство пациентов отметило значительное улучшение уже после первого сеанса мануальной терапии. Боли в пояснице уменьшились после первого сеанса в среднем на 43%. Через три сеанса у трети пациентов (31%) боли в нижней части спины полностью исчезли и восстановился объем движений в поясничном отделе позвоночника. После проведенного курса лечения только у 2% больных этой группы результат оставался неудовлетворительным (рис. 14).
Артем В., 29 лет, обратился к неврологу и мануальному терапевту по поводу болей в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в правое бедро, усиливающихся преимущественно при разгибании туловища. Боли возникли 3 дня назад после некоординированной нагрузки (катался на лыжах, потерял равновесие и, пытаясь не упасть, резко разогнулся). Ранее подобных болей не испытывал.
При сборе анамнеза жизни выявлено, что страдает поверхностным гастритом. В детстве перенес аппендэктомию. На момент осмотра общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное (остановленное падение вперед и влево). При внешнем осмотре:
Телосложение астеничное. Правое плечо ниже левого, в грудном отделе позвоночника сколиоз выпуклостью вправо, в поясничном отделе позвоночника — выпуклостью влево. Гиперлордоз поясничного отдела позвоночника. В положении лежа на спине правая нога длиннее левой на 0,5 см. Визуальные критерии укорочения правой наружной косой мышцы живота: уменьшение расстояния между реберной дугой и лобковым симфизом, резкое уменьшение расстояние между реберной дугой и гребнем подвздошной кости, поворот грудной клетки влево относительно таза.
При пальпации определяется болезненность над гребнем правой подвздошной кости, обеих паховых связок, паравертебральных мышц в поясничном отделе позвоночника.
В неврологическом статусе: ЧМН: глазные щели, зрачки равные, фотореакции живые, симметричные, движения глазных яблок в полном объеме, установочный среднеразмашистый нистагм при взгляде в стороны, диплопии нет, легкая сглаженность левой носогубной складки, чувствительность на лице сохранена, глотание и фонация не нарушены, язык по средней линии. Объем движений резко ограничен в поясничном отделе позвоночника (преимущественно разгибание) из-за болевого синдрома. Мышечный тонус не изменен, мышечная сила до 5 баллов во всех группах мышц. Сухожильные рефлексы с конечностей живые, без четкой асимметрии. Патологические рефлексы не определяются.
Проведено лечение правой наруэ/сной косой мышц оісивота и левой подвздошно-пояспичной мышцы методами стрейн-контрстрейн. После одного сеанса лечения боль полностью проиига, восстановился полный объем двиоісений в поясничном отделе позвоночника, значительно уменьшился сколиоз в поясничном отделе позвоночника.
Во второй группе (МФБС + признаки компрессии нерва) и третьей группе (МФБС + рубцово-спаечный эпидурит) также отмечался выраженный положительный эффект от предложенного лечения (рис. 15). сеанс 2 сеанс 3 сеанс 4 сеанс 5 сеанс
Рис.15. Сравнительная эффективность лечения пациентов с МФБС нижней части спины в разных клинических группах (средний балл по ВАШ). Анализ полученных данных показал, что у части пациентов МФБС являлся ведущей причиной клинической симптоматики, так как в 32% второй группы и в 25% третьей группы болевой синдром полностью купировался после проведения курса лечения техниками мануальной терапии. Возможно, это объясняется тем фактом, что выраженный постуральный дисбаланс приводит к возникновению функциональных блоков ПДС с ротацией и латерофлексией позвонков, что ведет за собой уменьшение резервного пространства и увеличение вероятности компрессии спинномозгового нерва (А.В. Стефаниди, В.А. Сороковиков и др., 2003). Соответственно при уменьшении постурального дисбаланса после курса лечения резервное пространство спинномозгового канала и межпозвонкового отверстия увеличивается и компрессия уменьшается или исчезает.
Клинический пример № 2
Наталья К., 47 лет, обратилась к неврологу и мануальному терапевту по поводу болей в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в левую ягодицу, по наружной поверхности левого бедра, усиливающихся преимущественно при ходьбе и движении в поясничном отделе позвоночника. Боли возникли около месяца назад после физической нагрузки, постепенно нарастали. Эпизоды подобных болей происходили ранее дважды: 5 и 10 лет назад.
