Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
1.1. Распространенность, дефиниции плечевого эпикондилита 12
1.2. Факторы риска, значение производственных факторов в развитии плечевого эпикондилита 13
1.3. Механизм болевого синдрома при эпикондилите 15
1.4. Клиника, диагностика плечевого эпикондилита 19
1.5. Лечение плечевого эпикондилита 20
1.5.1. Медикаментозная терапия 20
1.5.2. Хирургическое лечение 21
1.5.3. Физиотерапия плечевого эпикондилита 22
1.5.4. Фонофорез лекарственных веществ 26
РЕЗЮМЕ 29
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ 30
2.1. Общая и клиническая характеристика больных 30
2.2. Исследовательские методики 31
2.2.1. Нейроортопедическое обследование 31
2.2.2. Электронейромиографическое исследование 32
2.2.3. Методы лучевой диагностики 33
2.2.4. Оценка информационной ценности клинико-инструментальных признаков эпикондилита 34
2.2.5. Лабораторные (клинико-биохимические) исследования 34
2.3 Методики лечения 35
2.4. Анализ профессиональной заболеваемости 36
2.5. Методы математической обработки материала 37
2.6. Экспериментальное исследование устойчивости хондроксида при воздействии ультразвука 37
РЕЗЮМЕ 44
ГЛАВА 3. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ, ДИАГНОСТИКА ПЛЕЧЕВОГО ЭПИКОНДИЛИТА(КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ) 45
3.1. Заболеваемость профессиональным эпикондилитом 45
3.2. Определение информационйой ценности признаков и выделение критериев диагностики 46
3.3. Сравнительный клинико-рентгенологический анализ 51
3.4. Дифференциальный диагноз 53
РЕЗЮМЕ 60
ГЛАВА 4. ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УЛЬТРАФОНОФОРЕЗА ХОНДРОКСИДА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПЛЕЧЕВЫМ
ЭПИКОНДИЛИТОМ 62
4.1. Обоснование выбора изучаемых методов лечения 62
4.2. Определение устойчивости хондроитин сульфата в среде диметилсульфоксида при воздействии ультразвука (экспериментальное исследование) 63
4.3. Динамика жалоб и основных клинических симптомов у больных с эпикондилитом под влиянием различных физиотерапевтических методик 64
4.4. Сравнение эффективности курсового воздействия УФФ, УЗ, аппликаций мази ХС у больных с эпикондилитом плеч по жалобам и данным клинического осмотра 67
4.5. Динамика показателей болевого синдрома по комбинированной визуально-аналоговой шкале боли под влиянием различных физиотерапевтических методик 68
4.6. Сравнение эффективности курсового воздействия УФФ, УЗ, аппликаций мази ХС у больных эпикондилитами плеч по комбинированной шкале боли 69
4.7. Динамика показателей болевого синдрома по Мак - Гилловскому болевому опроснику под влиянием различных физиотерапевтических методик 70
4.8. Сравнение эффективности курсового воздействия УФФ, УЗ, аппликаций мази ХС у больных эпикондилитами плеч по Мак -Гилловскому болевому опроснику 73
4.9. Динамика показателей болевого синдрома по показателям динамометрии под влиянием различных физиотерапевтических методик 74
4.10. Динамика показателей тензоальгометрии надмыщелков плеч под влиянием различных физиотерапевтических методик 74
4.11. Сравнение эффективности курсового воздействия УФФ, УЗ, аппликаций мази ХС у больных эпикондилитами плеч по показателям тензоальгометрии 75
РЕЗЮМЕ 78
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 80
ВЫВОДЫ 95
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 96
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 97
ПРИЛОЖЕНИЯ 117
- Распространенность, дефиниции плечевого эпикондилита
- Нейроортопедическое обследование
- Заболеваемость профессиональным эпикондилитом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Плечевой эпикондилит - достаточно широко распространенное заболевание верхних конечностей в структуре патологии скелетно-мышечной системы и встречается в практике врачей различных специальностей: неврологов, хирургов, ревматологов, специалистов по восстановительной медицине и др.
Согласно эпидемиологическим исследованиям распространенность плечевого эпикондилита в общей популяции колеблется от 1 — 5% (Allender Е., , Fan ZJ, Silverstein ВА, Vikari-Junutra Е at oil., ), а среди женщин, - лет этот показатель составляет %f (Verhaar J А. , ). Многочисленными исследованиями подтверждено более частое страдание доминирующей руки, чаще правой (J Р Haahr , S N Andersen,, , Fan ZJ, Silverstein В A, Vikari-Junutra E at oil.. ; Hagberg M, Silverstein B, Wells R, ; Lewis M5 Hay EM, Paterson SM, Croft P , J P Haahr, ). Bo многом это обусловлено тем, что доля ручного труда в промышленности-занимает %, а в сельском хозяйстве остается % ручного1 труда (Тарасова Л.А., ). Влияние профессионального физического перенапряжения (Элькин М.А., Грацианская Л.М., ) подкрепляется опытом спортивной медицины, не случайно в англо-американской литературе фигурируют термины «локоть теннисиста», «локоть игрока в гольф» (Green S, Buchbinder R, ). Особенностью данной формы заболевания является то, что она не свойственна какой-либо одной отрасли промышленности или определенным профессиональным группам, а встречается в широком круге профессий. Чаще заболевание развивается у тех, чья работа связана с длительной и перенапряженной пронацией и супинацией предплечья при частом сгибании и разгибании в локтевом суставе или при значительном физическом напряжении.
Среди других причин, влияющих на развитие эпикондилита, наиболее распространенной, особенно среди неврологов, является вертеброгенная. і Я.Ю. Попелянский ( - ), А. М. Осна ( ) полагают, что эпикондилоз плечевой кости является одним из нейродистрофических синдромов шейного остеохондроза.
Существует ряд теорий отражающих характер патологического процесса при данном заболевании. В первых работах, посвященных этой проблеме, указывалось на локализацию патологического процесса в кольцевидной связке лучевой кости (Bosworth, , Mils, ), периостальной ткани, надмыщелка, в синовиальной сумке эпикондилярной области (Попелянский Я.Ю., ). В последние годы все чаще используется термин «энтезопатия», предполагая воспалительные или дегенеративные (микронадрывы) изменения в местах прикрепления сухожилий, связок, апоневрозов или суставных капсул к кости ("энтезисов") (Feuerstein М, Virginia L., ).
Из немедикаментозных методов лечения эпикондилозов используются УВЧ-терапия, УФО, интерференционные токи, гальванические ванны (Mucha С, Waunske М., ), ультразвук, ультрафонофорез гидрокортизона, инъекции гидрокортизона и папаина в область надмыщелка (Заславский Е.С., Гутман Е.Г., ), ДДТ, СМТ, СМТ-форез новокаина, озокеритовые и парафиновые аппликации ( ), криотерапия. Разнообразные хирургические методы (фасциомиотенотомия, невротомия и др.) не дают оснований говорить об их перспективности из-за развития рубцово-спаечных процессов в зоне операции, которые сами могут поддерживать патологический процесс и провоцировать обострение болей.
Представляет интерес использование ультрафонофореза хондроксида в лечении эпикондилита. Целесообразность использования данной методики у больных эпикондилитом обусловлена способностью хондроксида,
1 в МКБ X пересмотра обозначается как медиальный .0 и латеральный эпикондилит содержащего в своем составе хондропротектор хондроитин сульфат и диметилсульфоксид, положительно влиять на изменение болевого порога, усиливать синтез фибробластов, тем самым стимулировать процессы регенерации и нормализовать обменные процессы в соединительной ткани.
Высокая распространенность эпикондилита, длительный и упорный характер течения, отсутствие стандартов диагностики, неоднозначные результаты лечения, высокий процент рецидивов — все это приводит к ограничению трудоспособности больных и наносит социальный и экономический ущерб, затрудняет решение экспертных вопросов. Все вышеизложенное обуславливает актуальность проведения настоящего исследования.
Цель работы
На основании анализа клинико-инструментальных признаков обосновать диагностические критерии плечевого эпикондилита, разработать и апробировать в клинике новый метод лечения ультрафонофорез хондроксида.
Задачи исследования
1. Провести анализ распространенности профессионального эпикондилита по данным Свердловского профцентра.
2. Изучить клинико-инструментальные признаки и обосновать критерии диагностики плечевого эпикондилита.
3. Сравнить распространенность рентгенологических признаков шейной дорсопатии у больных плечевым эпикондилитом с наличием и отсутствием цервикалгии.
4. Исследовать устойчивость хондроитин сульфата при обработке ультразвуком в присутствии диметилсульфоксида в экспериментальном исследовании.
5. Провести сравнительный анализ эффективности курсового воздействия ультрафонофореза хондроксида, ультразвука и аппликации хондроксида в .1. лечении больных с плечевым эпикондилитом по данным непосредственных результатов лечения. Научная новизна Впервые, на основании оценки информационной ценности клинико- инструментальных признаков, выделены клинические и инструментальные критерии диагностики плечевого эпикондилита. Наиболее информативным методом для обнаружения проявлений эпикондилита на ранней стадии болезни является ультразвуковое исследование сухожилий и мест их прикрепления; к костным выступам. Ультразвуковая диагностика изменения структуры сухожилий и надкостницы позволяет проводить диагностику и выявлять- больных с плечевым эпикондилитом на ранних «дорентгенологических» стадиях заболевания.
Впервые в экспериментальном физико-химическом исследовании с использованием методики идентификации1 и количественного анализа и применения современных физико-химических методов исследования гель-фильтрации, тонкослойной хроматографии, поляриметрии, элементного анализа, инфракрасной и протонно-магнитно-резонансной спектроскопии получены данные об устойчивости хондроитин сульфата при ультразвуковом воздействии с интенсивностью 1,0 Вт/ см" в течение минут в водной и жировой фазах в присутствии диметилсульфоксида, что обусловило возможность использования методики ультрафонофореза хондроксида в клинической практике.
На основании полученных экспериментальных данных, подтверждающих устойчивость хондроксида к воздействию ультразвука, впервые апробирован в клинике новый способ лечения плечевого эпикондилита - ультрафонофорез хондроксида. Результатом использования данной методики является регресс болевого синдрома, улучшение функциональных показателей и удлинение ремиссии.
Практическая значимость
С целью раннего выявления больных эпикондилитом предложен наиболее информативный метод диагностики - ультразвуковое исследование области надмыщелков плеч, структуры сухожилий, в местах их прикрепления к костным выступам, разработаны ультразвуковые критерии диагностики эпикондилита, которые могут быть использованы как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара.
На основании выделенных клинико-инструментальных критериев, разработан диагностический алгоритм. Минимальными критериями, необходимыми для диагноза эпикондилита, можно считать наличие двух клинических и одного инструментального признаков.
Для практического использования апробирована новая эффективная физиотерапевтическая методика в лечении больных с плечевым эпикондилитом -ультрафонофорез хондроксида, превышающая по терапевтической эффективности ультразвук и аппликации хондроксида.
Положения, выносимые на защиту 1. Распространенность рентгенологических признаков шейной дорсопатии у больных плечевым эпикондилитом с цервикалгией не отличается от больных, не имеющих шейного болевого синдрома в анамнезе.
2. Хондроитин сульфат и диметилсульфоксид устойчивы при воздействии-ультразвука с интенсивностью 1 Вт/см , в непрерывном режиме, в течение мин.
3. Ультрафонофорез хондроксида на область локтевых суставов является эффективным методом лечения плечевого эпикондилита.
Публикации
По теме диссертации опубликовано печатные работы, в том числе две статьи в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Уральского неврологического общества им. Д.Г.Шефера (г. Екатеринбург, ), на научно-практической конференции курортологов и физиотерапевтов (г. Пермь, ), на XII российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, ), П-ой межрегиональной научно-практической конференции неврологов Урала «Акутальные вопросы неврологии» (г. Челябинск, ), на Ученом Совете Екатеринбургского Медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий (г. Екатеринбург, - гг.), VI Международном конгрессе предупреждения обусловленных работой мышечно-скелетных заболеваний (Бостон, США, ). Формы внедрения в практику Методики лечения и диагностики внедрены в лечебно-профилактических учреждениях г. Екатеринбурга (ГКБ № , МСЧ Машиностроительного завода им. Калинина, ГКБ № ). Материалы исследований и вытекающие из них рекомендации используются в работе отдела профпатологии и физиотерапии Медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий, на кафедре нервных болезней и кафедре гигиены и профессиональных болезней Уральской государственной медицинской академии.
Распространенность, дефиниции плечевого эпикондилита
Плечевой эпикондилит1 - достаточно широко распространенное заболевание верхних конечностей в структуре патологии скелетно-мышечной- системы и встречается в практике врачей различных специальностей: неврологов, хирургов, ревматологов, специалистов по восстановительной медицине и др.
Согласно эпидемиологическим исследованиям распространенность плечевого эпикондилита в общей популяции колеблется от 1 - 5% [110, 156], а среди женщин 40 - 50 лет этот показатель составляет 10% [45, 182, 183] . Многочисленными исследованиями подтверждено более частое страдание доминирующей руки, чаще правой [106, 110, 114, 116]. Во многом это обусловлено тем, что доля ручного труда в промышленности занимает 40%, а в сельском хозяйстве остается 70% ручного труда [14]. Влияние профессионального физического перенапряжения [9, 16, 21, 82] подкрепляется опытом спортивной медицины, не случайно в англоамериканской литературе фигурируют термины «локоть теннисиста», «локоть игрока в гольф» [113]. Данная форма заболевания не свойственна какой-либо одной отрасли промышленности или определенным профессиональным группам, а встречается в широком круге профессий. Чаще заболевание развивается у тех, чья работа связана с длительной и перенапряженной пронацией и супинацией предплечья при частом сгибании и разгибании в локтевом суставе или при значительном физическом напряжении. В структуре общей и профессиональной заболеваемости болезни опорно-двигательного аппарата (в том числе эпикондилит) занимают одно из ведущих мест. В МКБ X пересмотра эпикондилит (латеральный М.77.0, внутренний М.77.1) включен в класс XIII «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» в рубрику М77 «Другие энтезопатии» [46].
МКБ X пересмотра обозначается как медиальный 77.0 и латеральный эпикондилит 77.1. В «Списке профессиональных заболеваний» утвержденном приказом № 90 МЗ РФ от14.03.96г. включен термин эпикондилоз [1, 30]. В зарубежной литературе поражения такого рода называют «tennis elbow» - «локоть теннисиста» [102, 103, 111, 149, 173, 182, 188], латеральная локтевая боль [171, 188], эпикондилопатия [84], тендинит общего разгибателя, перитендинит локтя [179], внутренний эпикондилит - «локоть игрока, в гольф» и др. [43, 128]. В последние годы, при дистрофических изменениях в месте прикрепления сухожилий к костным выступам, используется термин «энтезопатия» [125, 147]. Предложен термин «эпикондилалгия» [93, 188] как результат синовита в плечелучевом сочленении, что обусловливает перерастяжение кольцевидной связки супинатора.
До настоящего времени хирургами продолжает использоваться термин «эпикондилит», а неврологами - «эпикондилез» [39, 56]. Во многом, это обусловлено работами выдающегося отечественного невролога Я .Ю: Попелянского (1960 - 2000), в которых данный синдром рассматривался, как. нейродистрофическая форма экстравертебральных проявлений шейного остеохондроза и был обусловлен патологической импульсацией с шейного уровня. Поскольку в патогенезе эпикондилита преобладают дистрофические, а не воспалительные механизмы, по мнению автора, более правомочен термин «эпикондилез».
Нейроортопедическое обследование
Клинические наблюдения и исследования выполнены у 145 больного с эпи-кондилитом, находившихся на стационарном обследовании и лечении в неврологической клинике Медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий. Всего пролечено 101, из них в анализ оценки эффективности лечения включено 93 больных, из которых было 33 женщин (35,4 %) и 60 мужчин (64,5%). Восемь пациентов выбыло из исследования по различным причинам.
Из сопутствующих заболеваний у больных, находившихся под наблюдением, наиболее часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта (55,9%), на втором месте - сердечно-сосудистые заболевания (26,8%) и на третьем месте - болезни легких (16,1%). У женщин в 11,8% случаев встречалась фибромиома матки.
Среди обследованных пациентов, имеющих постоянное физическое перенапряжение, преобладало сочетание двустороннего (наружного и внутреннего эпикон-дилита) и остеоартроза локтевых суставов, а в группе без физического перенапряжения чаще встречался наружный эпикондилит (табл. 2.2).
Заболеваемость профессиональным эпикондилитом
Поэтому использование современного ультразвукового исследования локтевых суставов в диагностике плечевого эпикондилита в совокупности с другими исследованиями позволяет диагностировать заболевание на ранних «дорентгенологических» стадиях, выработать единые подходы в диагностике, которые важны при решении экспертных вопросов, что является особенно актуальным в клинике профессиональных болезней. Целью настоящего исследования являлось выделение критериев диагностики плечевого эпикондилита на основании определения информационной ценности диагностических признаков.
На основании клинических данных и результатов дополнительного обследования (УЗИ, рентгенография локтевых суставов) было выделено 17 признаков (табл.3.2): боль, болезненность, реверсивные тесты, признаки ультразвукового и рентгенологического исследований.
Более точная локализация повреждения возможна при проведении функциональных тестов. При этом степень нарушения функции той или иной мышцы (сгибателей и (или) разгибателей кисти и пальцев) может быть различной - от незначительного болевого ощущения (простой тендинит или небольшой надрыв сухожилия) до выпадения функции (при полном разрыве сухожилия). Тесты, известные как "сопротивление активному движению", позволяют определить локализацию поражения даже в случаях, когда пациент затрудняется в интерпретации болевых ощущений. Тест заключается в том, что пациента просят сделать определенное движение, но врач активно этому движению препятствует. Возникает изометрическое напряжение оцениваемой мышцы, конечность остается неподвижной, усилие передается на сухожилие и при наличии в нем патологического очага появляется боль. При этом напряжение в сухожилии значительно большее, чем при обычном движении. Соответственно пациент отчетливее чувствует боль и может сообщить об этом врачу. Приемлемая достоверность данных, получаемых при функциональном исследовании, была показана при сравнении результатов, полученных при клиническом осмотре, и данных последующего инструментального (УЗИ) исследования.
