Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы стр. 20
Глава II. Материалы и методы исследования стр. 77
Глава III. Результаты собственных исследований и их обсуждение.
3.1. Исследование патобиомеханических нарушений.
3.1.1. Патобиомеханические нарушения в позвоночных двигательных сегментах — основа патогенеза формирования механизмов недостаточ ности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе.
Процессы блокирования и реблокирования позвоночных двигательных сегментов в шейном отделе позвоночника стр. 104
3.1.2. Исследование соотношения длин окружностей основной и позвоночных артерий. стр. 108
3.2. Исследование механизмов, формирующих недостаточность мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе.
3.2.1. Ротационные пробы при исследовании кровотока по позвоночным артериям, как аналог компрессионных проб на сонных артериях. _стр. 110
3.2.2. Исследование процессов восстановления кровотока по позвоночным артериям при восстановлении подвижности в позвоночных двигательных сегментах шейного отдела позвоночника. стр. 113
3.2.3. Определение приемов мобилизации позвоночных двигательных сегментов, наиболее эффективных для нормализации кровотока по позвоночным артериям при лечении вертебрально-базилярной недостаточности. стр. 122
3.2.4 Клинико-инструментальная оценка степени вертебрально-базилярной недостаточности, существенным этапом которой является проведение ротационных проб с допплерографическим мониторингом
кровотока по позвоночным артериям. стр. 128
3.2.5. Синдром «единственной» позвоночной артерии (СЕПА) и синдроме гипоплазии позвоночной артерии (ГППА) - как варианты вертебрально-базилярной недостаточности 3-й степени. стр. 137
3.3 Исследование преходящей гипоциркуляции по лучевой артерии при синдроме передней лестничной мышцы (скаленус-синдром). стр. 158
4.0 Исследование вторичной венозной дисциркуляции при дегенеративно- дистрофических процессах в шейном отделе позвоночника. стр. 178
5.0 Принципы лечения вертебрально-базилярной недостаточности не медикаментозными методами, включая мануальную терапию. стр. 203
Заключение стр. 225
Выводы стр. 232
Практические рекомендации стр. 235
Библиография стр. 237
Введение к работе
Актуальность исследования.
«По мере того, как в процессе исследования и накопления фундаментальных знаний повышается уровень сведения о конкретных болезнях, создаются новые способы лечения заболеваний нервной системы и методы их предупреждения» - так определил академик РАМН Гусев Е.И. процесс интеграции науки и практики в медицине и, в частности, неврологии [Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С., Неврология и нейрохирургия, 2000]. В своей Актовой речи «Ишемическая болезнь головного мозга» академик Е.И. Гусев выделил среди первых причин ишемической болезни головного мозга (ИБГМ) морфологические изменения экстракраниальных и интракраниальных артерий: стеноз, окклюзия, деформация и аномалии артерий, недостаточность коллатерального кровообращения. Далее в той же работе, он подчеркивает, что сочетание различных по природе заболеваний в сочетании с остеохондрозом шейного отдела позвоночника существенно усугубляет вертебрально-базилярную недостаточность [Гусев Е.И., 1992]. Оставаясь приверженцем профилактического направления, академик Е.И. Гусев подчеркнул особое значение, которое имеет изучение ранних клинических форм церебральной патологии (РКФНКМ), к которым относит начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторную энцефалопатию 1-й стадии. Важную роль в выявлении этих состояний играют использование ультразвуковой ангиографии и дигитальной субтракционной ангиографии, которые по данным многочисленных исследований позволяют выявлять у 16% больных морфологические изменения в различных экстра- и интракраниальных артериях в виде извитости, деформации, гипоплазии позвоночных артерий (в 13%) случаев, множественных стенозов, ухудшающих объемные и скоростные характеристики кровотока. Далее академик Е.И. Гусев указывает на то, что наиболее частыми проявлениями болезни со стороны
психики и эмоций на этой стадии заболевания наблюдаются астенический, ипохондрический и тревожно-депрессивный синдромы. К группе с РКФНКМ тесно примыкают лица с бессимптомными формами сосудистых заболеваний, составляющие по данным автора 31,2 % среди практически здоровых лиц организованной популяции. Автор выделяет 4 категории признаков, характеризующих эту группу пациентов: 1) отсутствие субъективных симптомов поражения головного мозга; 2) потенциальные признаки развития цереброваскулярной патологии в будущем, или факторами риска; 3) объективными симптомами (астеническими, вегетативно-сосудистыми); 4) нарушениями показателей реоэнцефало-граммы, подчеркивая значимость функциональных методов исследования в диагностике РКФНКМ.
С течением заболевания у таких больных нарастает частота и выраженность цефалгического, астенического, кардиологического, вестибулярного, амнестического, дискоординантного синдромов, нарушение показателей мозговой гемодинамики [Гусев Е.И. 1992]. Прогрессирование сосудистой недостаточности преобладает в вертебрально-базилярной системе, о чем свидетельствует вестибуломозжечковая недостаточность, характерная для третьей стадии дисциркуляторной энцефалопатии.
Останавливаясь на проблеме профилактики сосудистых заболеваний мозга, Гусев Е.И. выделяет первичную и вторичную системы, подчеркивая обязательность их сочетания. Ведущей же системой определяется первая, направленная на предупреждение развития сосудистых поражений мозга и включающая воздействия на факторы риска и механизмы, формирующие недостаточность мозгового кровообращения. Первичная профилактика тесно связана с гигиеническим воспитанием, рациональным построением образа жизни, может быть эффективна при условии длительного воздействия, и заключается в устранении факторов риска [Гусев Е.И. 1992]. В той же работе академик Гусев Е.И., определяя перспективные и приоритетные направления научно-исследовательской работы по
проблеме болезни головного мозга, в первую очередь указал на необходимость дальнейшего исследования патогенеза различных форм ишемической болезни головного мозга, выполняемого с использованием достижений и методов базисных неврологических наук. Специально было подчеркнута необходимость совершенствования диагностики церебральной ишемии, разработки и внедрения новейших методов исследования изменений церебрального кровотока, важность разработки адекватных методов медикаментозного и немедикаментозного лечения.
За последнее время исследованиями в области анатомии выявлены новые данные о системе поддержания в артериях упорядоченного вращения крови (акад. Куприянов В.В. 1983, Асфандияров Р.И. с соавт 1990) и регуляции потоком крови в области артериальных бифуркаций (Глотов В.А. 1990).
Заболевания органов сердечно - сосудистой системы занимают ведущее место в общей патологии здоровья и являются причиной более 55% случаев смерти (Тихонов К.Б., 1990). В связи с этим, наши исследования, результаты которых оценивались с точки зрения новых данных об упорядоченном вращении потоков крови в артериях также актуальны, так как, по мнению многих авторов, чрезвычайно важной является любая новая информация по функции и морфологии сердца и сосудов (Folkow В., 1986; Clark Е.В., Ни N., 1990; Piermatleo Е. е.а., 1990, цит. по Моталину СБ. [75]).Таким образом, имеется большое количество больных (более 31,2% среди практически здоровых лиц организованной популяции), имеются популярные и эффективные методы немедикаментозного лечения, определены приоритеты и методики их проведения научно-практических исследований механизмов формирования недостаточности мозгового кровообращения (Гусев Е.И. 1992).
Значимость нашей работы состоит в том, что на основании последних исследований в области гидродинамики крови, используя хорошо зарекомендовавшие себя на практике методики ультразвуковой
допплеровской диагностки и руководствуясь достижениями классической неврологии, мы разработали систему клинико-диагностического поиска и динамической оценки механизмов формирования недостаточности мозгового кровообращения у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.
Полученные результаты исследований ни в коей мере не отрицают необходимости проведения рентгенографии и\или методик нейровизуализации (КТ, МРТ), но, наоборот, удачно сочетаются с ними, нивелируя некоторые их технические или методологические недостатки и многократно превосходя по низкой себестоимости, безвредности и возможности многократного применения.
Так, например, пациенту с сильными болями (а именно такими больными и занимаются неврологи, использующие в лечении методы мануальной терапии) сложно долгое время неподвижно лежать на столе томографа. Получить данные о сосудах малого и среднего калибра, например, о ПА, сложно, т.к. на КТ и МРТ сосуды видны только при условии их естественного (кальциноз) или искусственного контрастирования. При МРТ - реконструктивных методиках (МРТ ангиография) изображение получается усреднением и суммацией данных в течение нескольких минут. Изменения же в сосудах, по нашим данным, происходят в течение 1-2-х минут, а время переходных процессов восстановления кровотока измеряется лишь десятками секунд.
Особенностью методик, применяемых мануальными терапевтами, является необходимость пусть кратковременного, но обязательно неоднократного воздействия на больного, что связано с необходимостью разрушения патологического двигательного стереотипа [Ситель А.Б.1998]. Следовательно, мануальный терапевт должен иметь возможность повторять эти исследования многократно, без какой-либо специальной подготовки больного. Сами же методики исследования должны быть способны мониторировать определенную функцию организма, улавливая
даже небольшие отклонения в работе органов и систем, возникающие в процессе лечения, что позволяло бы использовать результаты исследования в качестве обратной связи и экспресс-контроля для коррекции лечебного процесса. Проведение исследования никак не должно влиять на течение заболевания, хотя психотерапевтический эффект (положительный или отрицательный), оказываемый самим фактом проведения дополнительного исследования и его результатами, исключить практически невозможно.
По данным Попелянского Я.Ю. [91] вертебро-неврологические поражения — самые распространенные хронические заболевания человека и первые по дням нетрудоспособности, и поэтому дополнительные методы должны быть просты и доступны для проведения исследования уже на уровне районных поликлиник.
По мнению Н.В. Верещагина [21] снижение пульсации позвоночной артерии в одноименном канале благотворно сказывается на росте остеофитов, нормальная же пульсация, наоборот, препятствует их разрастанию. Асимметрия кровотока, постоянно выявляемая при допплерографии у больных с проявлениями шейного остеохондроза, является предметом особого внимания неврологов. С учётом данных академика Верещагина Н.В. [21] применение мануальной терапии под контролем допплерографии — это еще один доступный, не медикаментозный, и действительно эффективный метод лечения вертебрально-бази-лярной недостаточности и профилактики мозгового инсульта. Н.В. Верещагин в своей работе «Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения» (1980) приводит примеры «тяжелейших осложнений при манипуляциях на шейном отделе позвоночника после так называемых сеансов хиропрактики, или упражнений по системе йогов» [Homer, Harter, 1977 - цитируется по Верещагину Н.В.-[21]. Трудно что-либо противопоставить этим данным, однако, необходимо отметить, во-первых, что хиропрактики — это не
врачи, а часто и вовсе люди без медицинского образования, во-вторых, с учетом риска возможных осложнений тщательное обследование больного перед проведением лечения, с обязательным клинико-рентгенологическим исследованием и оценкой сосудистого статуса доплеровскими методиками — залог того, что риск осложнений будет сведен к минимуму.
Заболевания органов сердечно - сосудистой системы занимают ведущее место в общей патологии здоровья и являются причиной более 55% случаев смерти (Тихонов К.Б., 1990). В большинстве экономически развитых стран сосудистые заболевания головного мозга занимают 2-3 место в структуре общей смертности; в России - 2 место - после ишемической болезни сердца.
Методикой, отвечающей всем вышеперечисленным требованиям, а именно: безопасностью, возможностью неограниченной частоты повторения исследований, а также малой стоимостью, доступностью и высокой информативностью, является спектральная ультразвуковая допплерография сосудов (УЗДГ), широко и с успехом проводимая в ЦМТ, с использованием Российского оборудования, ставшая базисной методикой в нашем исследовании.
Таким образом, большое количество больных трудоспособного возраста с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника, рост числа врачей, применяющих в повседневной практике методы мануальной терапии, отсутствие четкого, безвредного, оперативного и объективного контроля за ходом лечения, отсутствие объективизации результатов лечения, недостаточная методическая и методологическая разработанность применения ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) в практике невропатологов, использующих методики мануальной терапии (МТ), появление новых концептуальных подходов в оценке кровотока в норме и патологии, необходимость широко применения немедикамен-озных методов лечения, как средства лечения вертебрально-базилярной недостаточности и первичной профилактики инсульта, все
вышеперечисленное делает актуальным и для научной, и для практической медицины исследование механизмов формирования недостаточности мозгового кровообращения у больных с шейным остеохондрозом и оценки этой недостаточности неивазивными методиками.
Цель исследования.
Изучить механизмы формирования недостаточности мозгового кровообращения у больных с дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике с точки зрения нарушения последними упорядоченного вращения потоков артериальной крови, исследовать процессы восстановления нарушенных функций и использовать эти данные для оценки качества и прогноза эффективности лечения немедикаментозными методами.
Задачи исследования.
Определить роль дегенеративных процессов в позвоночнике в возникновении и поддержании сосудистого компонента спондилогенных заболеваний, как причины нарушения упорядоченного вращения крови в позвоночных артериях.
Изучить морфологию места слияния позвоночных артерий и исследовать соотношения диаметров (длин окружностей) позвоночных артерий и основной артерии.
Выявить клинико-параклинический симптомокомплекс (клинические и допплерографические признаки) при разной степени вертебрально-базилярной недостаточности.
Определить выраженность спондилогенных влияний на кровоток в позвоночных артериях по данным ультразвуковой доп-
плерографии при ротационных пробах в норме и при нейро-дистрофическом поражении шейного отдела позвоночника.
Исследовать процесс восстановления кровотока по позвоночным артериям при использовании в лечении методик мануальной терапии, определить стадии переходных процессов восстановления кровотока по позвоночным артериям.
Определить допустимую спондило генную асимметрию кровотока по позвоночным артериям.
Исследовать возможности допплерографической оценки механизмов формирования недостаточности мозгового кровообращения для корректировки, а также выработки тактики и стратегии безопасного немедикаментозного лечения.
Определить патогномоничные допплеровские феномены при скаленус-синдроме (синдроме передней лестничной мышцы) и возможность использования их для оценки эффекта лечения методиками мануальной терапии.
Определить, наиболее эффективные приемы лечения для восстановления кровотока в вертебрально-базилярной системе.
Изучить клинические и допплерографические проявления при синдроме «единственной» позвоночной артерии.
Изучить клинические и допплерографические проявления при синдроме гипоплазии позвоночной артерии.
Определить наличие, характер, выраженность и частоту возникновения вторичных, венозных церебральных дисгемий при спондилогеннои дисциркуляции по позвоночным артериям в зависимости от выраженности, длительности и генеза заболевания. Определить наличие феномена не ретроградного венозного кровотока (Не-РВК) по глазничным венам, как маркера астено-депрессивн ых расстройств.
Научная новизна результатов исследования.
Впервые стандартными неинвазивными методиками проведено диагностическое и экспериментальное исследование для оценки формирования механизмов начальных проявлений ишемии мозга в системе вертебрально-базилярных артерий.
Впервые оценены морфо-функциональные особенности места слияния позвоночных артерий в основную артерию и подчинение соотношения диаметров артерий закону «Золотого сечения».
Впервые определена роль дегенеративных процессов и возникновения мозаики функциональных блокад в позвоночных двигательных сегментах как фактора возникновения и поддержании сосудистого компонента спондилогенных заболеваний, проявляющегося нарушении упорядоченного вращения крови в позвоночных артериях с последующим развитием вторичных сосудистых расстройств.
Выявлены клинико-параклинические параллели (клинические и допплерографические признаки), характеризующие разную степень вертебрально-базилярной недостаточности.
Впервые определена выраженность спондилогенных влияний на кровоток в позвоночных артериях при ротационных пробах в норме и при нейродистрофическом и\или травматическом поражении шейного отдела позвоночника, обуславливающих развитие функциональных блокад.
Впервые определена допустимая асимметрия кровотока по позвоночным артериям при наличии спондилогенной дисциркуляции в ВБС и выявлена роль функциональных блокад позвоночных двигательных сегментов в развитии и поддержании этой асимметрии.
7. Впервые исследованы процессы восстановления кровотока по
позвоночным артериям при использовании немедикаментозных
методов лечения (мануальной терапии) и определены стадии
обратного развития дисциркуляторных проявлений (переходные процессы).
Впервые выработан и применен алгоритм клинико-диагностического поиска для определения тактики, стратегии и корректировки безопасного немедикаментозного лечения вертебрально-базилярной недостаточности.
Впервые определены патогномоничные допплеровские феномены при скаленус-синдроме (синдроме передней лестничной мышцы) и разработана методика их использования при оценке результатов лечения.
Ю.Впервые проведена дифференциация приемов немедикаментозного лечения для восстановления кровотока и борьбы с механизмами формирования недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе, проведена дифференциация этих приемов на восстанавливающие кровоток, и приемы, приводящие к стабилизации кровотока.
11.Впервые изучены клинические и допплерографические проявления, а также разработаны методики корректировки лечения и ведения больных при синдроме «единственной» позвоночной артерии.
12.Впервые изучены клинические и допплерографические проявления, а также разработаны методики корректировки лечения и ведения больных при синдроме гипоплазии позвоночной артерии.
13.Впервые определены наличие, характер, выраженность и частота возникновения вторичных, венозных церебральных дисгемий при спондилогенной дисциркуляции по позвоночным артериям в зависимости от выраженности, длительности и генеза заболевания.
14. Впервые выявлен феномен неретроградного венозного кровотока (Не-РВК) по глазничным венам, тесно связанный с проявлениями астено-депрессивных расстройств.
Практическая значимость работы.
Практическая значимость работы состоит в том, что клиническая неврология получила методическую систему, основанную на последних достижениях в изучении гидродинамики крови, позволяющую активно выявлять ряд показаний и противопоказаний для проведения мануальной терапии. Благодаря использованию стандартного российского оборудования для проведения допплерографии, разработанная система не требует подготовки к исследованию, не имеет ограничений для многократного повторения исследований, не имеет противопоказаний, объективизирует и контролирует качество лечения, в условиях быстрого роста количества врачей, использующих в лечении методики мануальной терапии, и большого числа пациентов нуждающихся в этом лечении.
Также практическая ценность работы заключается в том, что применение ультразвуковой допплерографии, не влияя на течение самого заболевания непосредственно, является мощным психотерапевтическим фактором, облегчающим работу врача с пациентом. В условиях роста юридической подготовки и осведомленности населения в области прав потребителей ультразвуковая допплерография, документируя результаты исследования, защищает и врача, и больного от возможного развития осложнений в процессе лечения.
Поскольку снижение пульсации позвоночной артерии в одноименном канале способствует росту остеофитов (частой причины экстрава-зальной компрессии позвоночных артерий), а нормальная пульсация препятствует их разрастанию, то проведение регулярного немедикаментозного лечения методиками мануальной терапии под контролем ультразвуковой допплерографии как раз и отвечает требованиям первичной профилактики причин возникновения механизмов недостаточности мозгового кровообращения у больных с шейным остеохондрозом.
С учетом вышеизложенного очевидна практическая ценность и необходимость изучения и внедрения результатов нашей работы и её
использования неврологами, сосудистыми хирургами и мануальным терапевтами и в клинической практике, и в функциональной диагностике.
Внедрение в практику.
Материалы результатов исследования включены в качестве постоянного семинара (10 занятий) и лекций в программу цикла первичной специализации и сертификации мануальных терапевтов на кафедре неврологи и нейрохирургии с курсом мануальной терапии лечебного факультета РГМУ (заведующий кафедрой академик РАМН, д.м.н., профессор Гусев Е.И., заведующий курсом ФУВ «Мануальная терапия» профессор, д.м.н., главный врач Центра мануальной терапии Комитета Здравоохранения города Москвы, главный мануальный терапевт России Ситель. А.Б.). Внедрение в практику осуществлено путем публикации научных статей в журнале «Мануальная терапия», журналах Средиземноморского общества мануальных терапевтов, докладов на ежегодных международных конференциях Всероссийского Доплеровского Клуба в г. Сочи в 2001-2003 г.г. на семинарах профессиональной Лиги мануальных терапевтов г. Москвы 1998-2003 г.г., оформлены в виде тезисов и докладов на конференциях: Кисловодске (2000 г.), на международной конференции «Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза человека и в норме и при воздействии антропогенных факторов» в г. Астрахань (2000 г.), на заседаниях С-Петербургского отделения Российского Допплеровского Клуба (2002), 1-м (1999 г.) и П-м (2000 г.) съездах мануальных терапевтов России с международным участием, на региональных конференциях мануальных терапевтов в г. г. Владивосток (2001 г., 2002 г.), в материалах VIII-го Съезда неврологов России в г. Казани (2001 г.), Региональных конференциях по мануальной терапии в г. Обнинске (2002 г.), г. Калуге (2002 г.), Конференциях московского профессионального объединения
мануальных терапевтов 1999-2002 г.г.). Методам ультразвуковой допплерографии, применительно к особенностям клиники мануальной терапии, совместно с фирмой-производителем ультразвукового оборудования «БИОСС» (г. Зеленоград) обучено на рабочем месте 9 специалистов, подготовлено 3 специалиста для Центра Мануальной Терапии КЗ г. Москвы.
Подготовлено и издано методическое руководство к портативному ультразвуковому допплерографу «МРІНИДОП» фирмы «БИОСС», портативному ультразвуковому допплерографу «VASOVOICE-8» фирмы «MEDIA», подготовлено к изданию иллюстрированное методическое руководство «Применение ультразвуковой допплерографии в практической работе неврологов и мануальных терапевтов», созданы компьютерный обучающий курс на компакт дисках и учебные видеофильмы по применению ультразвуковой допплерографии в неврологической практике с использованием методов мануальной терапии.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации доложены на 3-х ежегодных итоговых заседаниях Всероссийского доплеровского клуба с международным участием (г. Сочи), 1-м и 2-м съездах мануальных терапевтов России, на заседании ряда кафедр: кафедре неврологии и нейрохирургии с курсом мануальной терапии л\ф №1 РГМУ (зав. кафедрой академик РАМН, профессор Гусев Е.И.), кафедре неврологии и нейрохирургии АГМА (зав. кафедрой профессор Белопасов Н.И.), кафедре анатомии человека АГМА (зав. кафедрой профессор Асфандияров Р.И.).
По теме диссертации опубликовано 58 печатных работ, получено три патента на три изобретения.
Основные положения, выносимые на защиту.
Дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике вследствие образования функциональных блокад (ограничений физиологических объемов движения в позвоночных двигательных сегментах) играют главную роль в возникновении и поддержании механизмов формирования недостаточности мозгового кровообращения, нарушая упорядоченное вращение крови в позвоночных артериях.
Клинические степени вертебрально-базилярной недостаточности, обусловленной дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике должны быть дифференцированы по сочетанию специфических допплерографических признаков; существенным моментом такой дифференцировки являются данные допплеровского мониторирования кровотока по позвоночным артериям при выполнении ротационных проб.
Процесс пятистадийного восстановления кровотока по позвоночным артериям при использовании в лечении методик мануальной терапии является обратным процессу развития дисциркуляции в вертебрально-базилярной системе.
Асимметрии кровотока по позвоночным артериям более 20-25% по средней линейной скорости кровотока при отсутствии признаков выраженного интравазального поражения - признак формирования недостаточности мозгового кровообращения и является показанием для систематического и профилактического лечения немедикаментозными методами, включающими методики мануальной терапии.
Патогномоиичные допплеровские феномены, характеризующие 4 степени выраженности преходящей ишемии дистальных отделов руки, являются проявлением скаленус-синдрома (синдрома
передней лестничной мышцы) и могут быть использованы для диагностики этого синдрома и оценки эффективности лечения.
Клинико-параклинический паттерн, характерный для синдрома «единственной» позвоночной артерии (СЕГТА), является показанием для изменения тактики лечения и определяет противопоказания на проведение некоторых лечебных воздействий.
Клинико-параклинический паттерн, характерный для синдрома гипоплазии позвоночной артерии (СГПГТА), является показанием для изменения тактики лечения, определяя ряд дополнительных методов обследования, и не является противопоказанием для проведения немедикаментозного лечения, включая методики мануальной терапии.
Наличие и выраженность вторичных венозных церебральных дисгемий при спондилогенной дисциркуляции по позвоночным артериям зависит от степени тяжести, длительности и генеза патогенного фактора, результатом действия которого становится развитие функциональных блокад в ПДС шейного отдела позвоночника.
Феномен неретроградного венозного кровотока (Не-РВК) по венам внутреннего угла глаза может быть использован в качестве маркера астено-депрессивных расстройств.
Обзор литературы
По мнению Платона (Диалоги), причина внешних явлений есть результат внутреннего движения и устройства, или, как гласит старинная итальянская пословица: «Если хочешь узнать тайну движения секундной стрелки, загляни внутрь механизма часов» [100]. Иными словами, нельзя осмыслить полученный в ходе исследования обширный клинический материал и данные инструментальных методов исследования сосудистого статуса без учета новых взглядов на физиологию кровообращения в норме и патологии.
В работе Н.В. Верещагина «Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения» [21] приводится мнение Б.В. Петровского: «Особое внимание было обращено на поражение экстракраниального отдела позвоночной артерии, что является новой страницей в изучении окклюзионных поражений брахиоцефальных артерий. Именно неврологам принадлежит открытие ряда новых причин, вызывающих нарушение кровотока в магистральных артериях головы...». Там же автор отмечает, что сонные и позвоночные артерии «не только доставляют кровь к мозгу, но в известной мере регулируют её приток», а «временное уменьшение или прекращение кровотока возникает в результате сдавления позвоночных артерий на шее остеофитами или мышцами, а также при перегибах артерий и извращенных формах коллатерального кровообращения (феномен «обкрадывания»)».
Недостаточно изученной областью считает проблему ишемической болезни головного мозга и академик Гусев Е.И., выделяя четыре приоритетных направления: дальнейшее исследование патогенеза различных форм ишемической бо-лезни головного мозга (ИБГМ), совершенствование методов диагностики церебральной ишемии, разработка адекватных методов медикаментозного и немедикаментозного лечения, развитие комплексной системы медико-социальной реабилитации больных с ИБГМ (Гусев Е.И., 1992).
Ту же мысль можно найти и у Н.В. Верещагина: «Разумеется, многое в области сосудистых заболеваний остается еще недостаточно изученным. Это касается, прежде всего, вопросов этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения нарушений кровообращения в вертебрально-базилярной системе, развивающихся при патологии позвоночных артерий» [21].
Таким образом, экстравазальный генез страдания позвоночных артерий никогда не был тайной, но исследование интравазального (атеросклеротического) поражения и тогда, и теперь остаётся приоритетным. Изменение общепринятой точки зрения на значение воздействия экстравазальных факторов на позвоночные артерии (ПА) с целью смещения усилий врачей в сторону профилактики развития вертебрально-базилярной недостаточ-ности стало одной из задач нашего исследования, а именно об этом пишет академик Е.И. Гусев (1992) выводя первичную и вторичную профилактику сосудистых заболеваний мозга на передний фронт борьбы с сосудистыми заболеваниями головного мозга, явлением, к сожалению широко распространенным (30% трудоспособного населения!) и приводящим к тяжелым последствиям (2-е место после инфаркта миокарда по смертности и первое по тяжелой инвалидизации [16].
Большинство авторов в доступной нам литературе [2, 28, 38, 40, 89, 120, 139, 140, 162,] придерживаются того мнения, что в физиологических условиях почти во всех отделах кровеносной системы наблюдается ламинарное течение крови, характеризующееся однонаправленностью движения её частиц параллельно продольной оси сосуда. При определенных условиях ламинарное течение превращается в турбулентное, что может наблюдаться как в физиологических условиях (например, в месте естественного деления артерий, физиологических изгибов, в сердце, восходящей аорте), так и при патологии (например, в местах стенозов, патологических деформаций). При этом в качестве основного теоретического обоснования используются опыты О. Reynolds
Материалы и методы исследования
Материалом для исследования послужили данные результатов обследования пациентов, проходивших лечение и обследование в клинике Центра мануальной терапии Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ЦМТ МЗ РФ), с 2002 г. Центра мануальной терапии Комитета здравоохранения г. Москвы. Рентгенологические исследования, спектральная допплерография, дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов и сосудов конечностей. Магнитно-резонансная томография (МРТ), в том числе и с сосудистой программой проведены в Институте Эндокринологии РАМН. Компьютерная томография (КТ) проводилась в рентгенологическом отделении, а патоморфологические исследования в патологоанатомическом отделении Госпиталя №3 Ветеранов войн Комитета Здравоохранения г. Москвы (ГВВ №3). Анатомические исследования проведены на кафедре Анатомии человека Астраханского Государственного медицинского Университета (АГМА). Обследовано 15000 пациентов в возрасте от 6 до 82 лет, из них 9756 пациентов женского пола и 2244 мужского. 2500 пациентам исследования проведены более 2-х раз. Всем больным проведена допплерография брахиоцефальных артерий и вен (100%). Всем больным проведена рентгенография шейного отдела позвоночника (15000 исследований 100%), рентгенография грудного отдела позвоночника (ГОП), включающая томографическое исследование проведена 4543 пациентам (37,9%), 1115 рентгенотомографий ГОП, поясничный отдел позвоночника исследован рентгенологически в 7682-х случаях (64%), из них с рентгено-томографией 2478 исследования. Компьютерная томография (КТ) поясничного отдела позвоночника проведена 367 больным. МРТ головы и шеи с сосудистой программой 74 пациентам. На 56 аутопсиях исследованы анатомические особенности строения позвоночных артерий и места их слияния. Всего в материалы, подвергнутые статистической обработке вошли данные 1532-х пациентов, из которых контрольная группа составила 230 человек, группа исследования 1302 пациента.
Весь полученный клинический материал и данные инструментальных методов обрабатывались методами вариационной статистики на персональном компьютере IBM PC Intel Pentium III-500MHz, пакетом статистических программ «Excel» (Ver. 7), набор текста и иллюстраций произведен в программе «Word» (Ver. 7).
Исследование патобиомеханических нарушений
Исследование мануального статуса пациентов или мозаики функциональных блокад по Сителю А.Б. [96], страдающих от неврологических проявлений остеохондроза позвоночника, позволила сделать вывод о том, что в позвоночных двигательных сегментах (функциональной единице позвоночника) существуют одновременно два взаимно влияющих друг на друга процесса, две борющиеся и не существующие по отдельности противоположности. Это процессы физиологического блокирования и деблокирования позвоночных двигательных сегментов (ПДС), то есть возникновение и исчезновение ограничения подвижности в суставах позвоночника. Известно, что ткани межпозвонкового диска (МПД) не имеют сосудов. Так же известно, что ткани МПД высокогидрофильны, из-за чего выпадение содержимого грыжи поврежденного диска в просвет позвоночного канала вызывает синдром компрессии корешков и\или спинного мозга, так как объем секвестрированного фрагмента может увеличиваться в 5-6 раз [96]. Высокая гидрофильность диска позволяет ему осуществлять обмен веществ: при вертикальной нагрузке (днем) диски сжимаются, с жидкой составляющей их тканей продукты обмена покидают межпозвонковое пространство и выводятся через в густую сеть венозных и лимфатических сосудов, окружающих позвонки. Принятие человеком горизонтального положения снимает вертикальную нагрузку, давление на МПД уменьшается, диск начинает впитывать в себя окружающую межтканевую жидкость и питательные вещества. В норме этот процесс, повторяясь циклично, позволяет самому диску долго сохранять эластичность и высоту, от чего, в конечном счете, зависит функционально-анатомическая целостность МПД. В условиях образования стойких функциональных блокад в ПДС, мышечный корсет из патологически напряженных мышц вокруг ПДС препятствует нормальному обмену веществ в дисках [91,96]. Ежедневно повторяющиеся рабочие или вынужденные позы создают привычный двигательный стереотип, который в свою очередь создаёт специфическую мозаику функциональных блокад. Эти ФБ, сохраняясь длительно, приводят к деградации дисков и межпозвонковых суставов, что, по мнению Веселовского В.П (1991), инициирует процессы саногенеза в позвоночнике, определяющиеся на рентгенограммах позвоночника, как признаки остеохондроза [23]. К развитию длительно существующих ФБ могут приводить тупые травмы, и даже плохо координируемые резкие движения [96].
Восстановление подвижности в ПДС, реблокирование, мобилизация являются профилактикой износа и деградации МПД, что, в свою очередь, становится профилактикой заболеваний позвоночника и суставов. Таким образом, процесс блокирования\реблокирования является нормальным физиологическим процессом, присущим биомеханической кинематической цепи, которой является позвоночник. В патологических условиях (заболевание, перегрузка ПДС, травма) нарушается процесс реблокирования. Наличие патологического двигательного стереотипа так же препятствует полноценному деблокированию и способствует не только возникновению новых, но и скорому восстановлению старых функциональных блокад. Процессы возникновения и регресса ФБ, а так же их влияние на кровоток по позвоночным артериям были исследованы нами.
