Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о патогенезе Болезни Паркинсона, диагностических аспектах, механизмах двигательных нарушений, депрессии и нарушений высших психических функций, (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Клинические и эпидемиологические аспекты болезни Паркинсона. 40
1.2. Патогенетические аспекты болезни Паркинсона i$
1.3. Современные представления о нейрофизиологических механизмах двигательных нарушений при болезни Паркинсона.
1.4. Патогенетические аспекты депрессии и нарушения высших психических функции на ранней стадии болезни Паркинсона
Глава II. Общая характеристика обследованных больных и методы исследования
2.1. Характеристика больных и клинические методы исследования..
2.1.1 Дифференциальная диагностика больных паркинсонизмом
2.1.2 Исследование неврологического статуса и аффективных нарушений ~
2.1.3.Исследование высших психических функций
2.2. Дополнительные методы исследования —
2.2.1. Транскраниальная магнитная стимуляция моторной коры головного мозга &р
2.2.2. Исследование обмена моноаминов методом обращеннофазной высокоэффективной жидкостной хроматографии
2.2.3. Исследование нейрогормонального ответа пролактина на циталопрам
2.2.4. Иммуноферментное определение уровней интерлейкина-6 в сыворотке крови #,
Глава III. Клинико-неврологическое исследование двигательных нарушений, высших психических функций и депрессии в раннем периоде болезни Паркинсона
3.1.. Клинико-неврологическое исследование двигательных нарушений
3.1.1.Исследование двигательных нарушений в зависимости от типа клинической формы и длительности болезни
3.1.2 Исследование двигательных нарушений в зависимости от возраста в дебюте БП
3.1.3. Исследование тяжести двигательных нарушений в зависимости от сопутствующих сосудистых осложнений.
3.1.4 Исследование двигательных нарушений в зависимости от стороны начала
3.2.Исследование клинических особенностей депрессии
З.З.Исследование нарушений высших психических функций
3.4.Исследование нейропсихологических особенностей депрессии
Глава.ІV.Исследование нейрофизиологических механизмов двигательных нарушений в раннем периоде болезни Паркинсона
Глава V. Исследование нейромедиаторных нарушений в раннем периоде болезни Паркинсона
5.1 Исследование нейромедиаторных механизмов двигательных нарушений
5.2. Исследование нейромедиаторных механизмов депрессией
5.3. Исследование нейромедиаторных механизмов нарушений высших психических функций.... J66
Глава VІ.Нейрогормональное и иммунологическое исследование в раннем периоде болезни Паркинсона „
6.1. Исследование уровня пролактина в ответ на ингибитор обратного захвата серотонина циталопрам
6.2. Иммунноферментное исследование уровня интерлейкина -
Глава VII Разработка дифференцированного подхода к лечению болезни Паркинсона в раннем периоде
7.1 Анализ основных современных направлений медикаментозной терапии БП в раннем периоде
7.2 Исследование динамики клинико-неврологической картины БП
под влиянием применения препаратов Л-Допы
7.3..Исследование динамики клинико-нейрофизиологической картины БП на фоне применения прамипексола 3/0
ТА. Исследование динамики клинико-нейрофизиологической картины БП в раннем периоде на фоне применения паркон
7.5. Особенности лечения больных в раннем периоде БП, осложненной депрессией
7.6. Клинико-нейрофизиологическое исследование применения корригирующего костюма.
7.7. Дифференцированный подход к лечению БП в раннем периоде Л36
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
- Клинические и эпидемиологические аспекты болезни Паркинсона.
- Характеристика больных и клинические методы исследования..
- Клинико-неврологическое исследование двигательных нарушений
Введение к работе
Болезнь Паркинсона занимает особое место среди дегенеративных заболеваний головного мозга в связи с ее высокой распространенностью, достигающей 1% среди лиц старше 60 лет, и продолжающимся в последние десятилетия ростом заболеваемости. (Вейн А.М. 1999, Гусев Е.И 2000, Голубев В. Л. 2000, Иванова-Смоленская И.А. 1998, Шток В.Н.,1997, Lees A.J. 1998 Marsden 1995, Oertel W., 1997) Несмотря на применение активной заместительной терапии, через 10 лет после начала заболевания 2/3 больных становятся тяжелыми инвалидами,, а смертность среди больных паркинсонизмом превышает аналогичные показатели в остальной популяции в 1,9 раза. (Боголепов Н.К. Горбунов Ф. Е._ 1975, Федорова Н.В. 1997 Яхно Н.Н.1999, Quinn N. 1996,. Zang Z-X, Roman G.1993). По данным зарубежных авторов, (Вегу Lafer, Perry Renshaw 1997) у 50% больных БП может развиваться депрессивный эпизод на одном из этапов заболевания, а 20% - страдают депрессивным расстройством выраженной степени, что приводит к значительному ухудшению активности дневной жизни.
В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в изучении динамики дофаминергической активности в стриатуме и других областях головного мозга при БП, в том числе на доклинических стадиях; получены убедительные данные о вовлечении в патологичекий процесс недофаминергических нейронов. ( Rakshi J. Uema Т. Brook D, et al 1999, Turjanski N.2000) Данные функциональных нейроимеджинговых исследований убедительно свидетельствуют, что определенные структуры мозга опосредуют развитие депрессии у больных БП. (Berg D. Supprian Т. 1999, Brook D. 2001) Все это открыло возможности для более углубленного изучения как механизмов двигательных проявлений, так и нарушений памяти и депрессии, осложняющих заболевание. [Вейн A.M., 2001, Левин О.С. 1997 Серкин Г.В. 2001, Захаров В 2001, Douglas J.Gerb, Е. Et al. 1999). Новые данные об особенностях патогенеза БП открыли также перспективы для создания терапии, направленной на активацию трофического и иммуномодулирующего обеспечения в дофаминергической системе, на компенсацию нарушений, связанных с вовлечением других нейромедиаторных систем.(Нігсп C.,Herrero М. 1997 Morrish P. 1998, Tilgner J. 2001, Wandinger K.,Hagenah J. 1999)
Результаты клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют об особой значимости изучения ранних стадий болезни Паркинсона, как периода наибольшего благополучия в картине заболевания , когда имеется наибольшая активность естественных протекторных механизмов, сохранность значительной части дофаминергических нейронов,
протекторных механизмов, сохранность значительной части дофаминергических нейронов, имеется обратимость нейрофункциональных и патобиохимических изменений и сохраняется максимальная компенсация нарушенных функций. (Крыжановский Г.Н. Карабань И.Н.1995, Садикова О.Н. 1997, Яхно Н. Н. 1994; Hirsch Е. 2000, Olanow 1997, Jellinger К. 1997, Tedroff J. Ekesbo A. 1999) При этом, менее изученным и актуальным является определение закономерностей развития двигательных нарушений и нейрофизиологических механизмов, формирующих основные моторные феномены на ранних стадиях БП, возможностей компенсации нарушений у этих больных. (Садеков Р.К. 1997, 2002, Hua S.,Reich S. 1998 Thobois, Dominey Р 2000, Rowe J.2002) Не изучены механизмы возникновения депрессии и ее влияние на течение и прогноз заболевания. (Elise Tandberg 1997, Brooks D.JDoder M.2000, Elliott R.,Baker S. 1997 Kuhn W.,Heye N 1996) Требует уточнения взаимосвязь между клиническими проявлениями и состоянием дофаминового обмена, а также другими звеньями моноаминового метаболизма и аутоиммунными нарушениями в раннем периоде БП. (Дмитриева Т.Б, Дроздов А.З., Коган Б.М. 1998 , Левин ЯМ 1999, Espino A, Llorens J, Calopa М, 1995, Bessler Н., Djaldetti R., Salman H. 1999, Dobbs R.J., Charlett A., Purkiss A.G. 1999) Важным является также совершенствование подходов к дофаминергической терапии БП на ранних стадиях для уменьшения последующих тяжелых лекарственных осложнений.. (Голубев В.Л 1999 Гусев Е.И., Гехт А.Б. 2000; Федорова Н.В. Шток В.Н 1997;Melamed Е., 1999; Nakamura Y. 1997, Roos R.A., 1996; Olanow С, 1992).
Вышеуказанное определяет актуальность настоящей работы, цель которой является изучение клинических особенностей раннего периода болезни Паркинсона и патогенетических механизмов двигательных нарушений, депрессии, нарушений высших психических функций; разработка дифференцированного подхода к диагностике и лечению.
Задачи исследования
1 .Изучить особенности клинической картины раннего периода болезни Паркинсона на основе клинико-неврологических исследований двигательных нарушений, оценки нарушений высших психических функций, исследования клинических и нейропсихологических особенностей депрессии.
2.Изучить нейрофизиологические и нейромедиаторные механизмы двигательных нарушений в раннем периоде болезни Паркинсона на основе исследования
функционального состояния моторной коры головного мозга и центральных моторных проводящих путей, комплексной оценки метаболизма катехоламинов.
3.Изучить нейромедиаторные и иммунологические механизмы депрессии в раннем периоде болезни Паркинсона на основе комплексной оценки изменений моноаминовой нейротрансмиссии; нейрогормонального ответа пролактина на циталопрам и исследования продукции интерлейкина-6 в сыворотке крови.
4.На основе исследования существующей тактики дофаминергической терапии,
клинических и патогенетических особенностей раннего периода болезни Паркинсона, разработать дифференцированный подход к лечению заболевания в раннем периоде.
Научная новизна
І.У становлено, что в раннем периоде болезни Паркинсона клиническая форма, тяжесть двигательных симптомов ко второму году болезни, выраженность депрессии и характер нарушений высших психических функций являются определяющими клиническими проявлениями, которые характеризуют способность больного к функциональной компенсации, реакцию на лечение препаратами леводопы, позволяют оценить и прогнозировать характер и тяжесть течения и являются основой для выбора тактики лечения. В зависимости от характера и тяжести симптомов выделено три стадии течения болезни Паркинсона в раннем периоде, что является существенным при дифференцированном подходе к лечению.
2. Установлено, что депрессию на стадии до начала двигательных симптомов следует рассматривать как потенциальный симптом болезни Паркинсона, и при наличии характерных для болезни Паркинсона нарушений высших психических функций, центральных моторных путей и профиля катехоламинового метаболизма включать в клиническую манифестацию болезни Паркинсона.
3.Выявлено, что нейропсихологическими особенностями у больных депрессией на фоне болезни Паркинсона являются ранние диффузные нейрофункциональные изменения с вовлечением медиобазальных лобных, префронтальных и височных отделов головного мозга, которые имеют существенное значение для ранней диагностики и оценки характера прогрессирования болезни Паркинсона.
4.Установлено при магнитной стимуляции моторной коры головного мозга, что уже в дебюте клинических проявлений болезни Паркинсона имеют место двухсторонние нарушения параметров М-ответа, свидетельствующие о дисфункции кортикальных и
спинальных интернейронов, моторных ингибирующих стволовых путей. Эти изменения опережают клинические проявления, нормализуются под влиянием дофаминергической терапии и динамической проприоцептивнои коррекции, имеют количественные различия в зависимости от тяжести и характера двигательных нарушений.
5.У становлено, что уровень экскреции с мочой 3,4-дезоксифенилаланина, 3,4-диоксифенилуксусной кислоты, а также значения коэффициента дофамин/3,4-диоксифенилуксусная кислота в качестве интегративного показателя активности моноаминооксидазных процессов являются информативными периферическими маркерами изменения обмена дофамина в раннем периоде болезни Паркинсона.
Установлены различия характера метаболизма дофамина в зависимости от клинической формы и стадии болезни Паркинсона, взаимосвязь изменений уровня серотонина в моче с выраженностью тремора (г=0,44; р<0,01), что является существенным при выборе терапии.
6.Определены профили метаболизма катехоламинов и серотонина, характеризующие клинические особенности депрессии в раннем периоде болезни Паркинсона, имеющие значение для ранней диагностики и выбора лечения.
7.Установлено увеличение продукции цитокина интерлейкина-6 при усилении выраженности депрессии и нарушений высших психических функции в раннем периоде болезни Паркинсона, свидетельствующее о нарушении нейроиммунного взаимодействия и имеющее диагностическое значение.
8.Установлено, что от тактики дофаминергической терапии зависит продолжительность раннего стабильного периода болезни. Разработана концепция дифференцированного подхода к лечению болезни Паркинсона в раннем периоде, с учетом особенностей патогенеза и клинической картины.
Практическая значимость
Выявленные особенности клинической картины раннего периода болезни Паркинсона, имеют диагностическую значимость, позволяют судить о характере течения болезни в динамике, прогнозировать тяжесть неврологических нарушений, являются основой для выбора тактики лечения.
Исследования характера нарушений высших психических функций позволили оценить механизмы депрессии и являются диагностическим инструментом выявления болезни Паркинсона на доклинической стадии.
Результаты исследования показали, что оценка нарушений высших психических функций с дополнительной количественной оценкой программирования в сочетании с оценкой моноаминовога метаболизма у больных болезнью Паркинсона позволяют оценить характер поражения корково-подкорково-стволовых связей, имеют диагностическое значение.
Результаты нейрофункциональных исследований показали, что по данным магнитной стимуляции моторной коры головного мозга можно оценить динамику двигательных .симптомов, проводить раннюю диагностику, выбор и контроль проводимого лечения в раннем периоде болезни Паркинсона.
Проведенные исследования метаболизма катехоламинов позволили углубить
понимание нейромедиаторных механизмов двигательных нарушений на ранних стадиях болезни Паркинсона, что имеет практическую значимость при выборе тактики лечения.
Результаты выявленных нарушений моноаминовой продукции на фоне депрессии в раннем периоде болезни Паркинсона позволяют осуществлять более точную диагностику течения заболевания и выбор адекватного подхода к лечению.
Разработанная концепция дифференцированного подхода к лечению болезни Паркинсона в раннем периоде, позволит снизить лекарственные осложнения, повысить эффективность лечения, продлить компенсированный, стабильный период заболевания и улучшить качество жизни больных.
Клинические и эпидемиологические аспекты болезни Паркинсона
Медленный, но неуклонно продолжающийся рост заболеваемости, все еще недостаточная эффективность лечения с возникновением тяжелых лекарственных осложнений, прогредиентное течение с ухудшением качества жизни пациентов по мере прогрессирования болезни, а также выраженная инвалидизация, степень которой резко возрастает с увеличением тяжести заболевания - все это превращает паркинсонизм в серьезную социальную проблему (Вейн А.М., Голубев В.Л. 1999; Шток В.Н., Федорова Н.В. 1997; Яхно Н.Н. 1997, Jancovic 1996, Ozawa Т. et al., 1997, Lees A. 1995., Lieberman A. 1974, Shoulson 1998).
Термин «дрожательный паралич» был предложен Джеймсом Паркинсоном, впервые описавшим симптомы болезни в 1817 в книге "Эссе о дрожательном параличе" (An essay on the shaking palsy) и сразу встретил одобрение неврологов всего мира. Исследования последних лет привели к пересмотру отношения ученых к паркинсонизму, как «ускоренному старению», аргументируя наличием при БП ключевых патогенетических механизмов, которые не встречаются при нормальном старении. Тем не менее, возраст бесспорно считается главным провоцирующим факторов манифестации заболевания. (Боголепов Н.К.. 1970, Вейн 1981, Фролькис 1978, frvin 1994, Kaplan 1974, Jancovic 1990 По данным R. Martila, U. Rinne, 1989 распространенность БП в популяции составляет 0,15%, достигая приблизительно 1% среди людей в возрасте старше 60 лет Заболеваемость паркинсонизмом составляет около 30 на 100 000 населения, при этом значительно прогрессируя с возрастом. (Каменецкий 1995, Martilla R., Rinne U., 1989 Perry 1989, Templett 1996), Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. Заболеваемость БП значительно реже у цветной расы. По данным EPDA в настоящее время в Западной Европе насчитывается свыше 1,5 млн. человек, а во всей Европе, включая Россию, - около 5 млн. человек с болезнью Паркинсона. (Голубев 1999, Mercuri 1997, Oertel 1995, Queen 1993, Tolosa 1994 ) На рост заболеваемости также по мнению ряда авторов влияет проблема "омоложения" паркинсонизма, что объясняют усугублением экологической ситуации, более ранней и выраженной проявляемостью скрытой генетической патологии, ухудшением "семейного наследственного соматического статуса" ( Якимовский А.Ф., Пушнова Е.А.,1997; Ludin S.M., 1989 ). По данным Oertel W. ( 1997 ) на 100 000 населения в возрасте до 54 лет ежегодно приходится 5 новых случаев возникновения паркинсонизма, в возрасте 55-64 года - 32, в возрасте 64-74 года - 113, 75 лет и старше - 254. Распространенность паркинсонизма в популяции по данным разных авторов составляет от 100 до 200 на 100 000 населения (Гусев Е.И., Гехт А.Б., 2000; Федорова Н.В., 1996; Oertel W., 1997, Fahn S., 1995; Martilla R., Rinne U.r 1989 Elise Tandberg , Jan Larsen 1997). Средняя продолжительность жизни больных БП от 8- 14 лет, а показатели смертности на фоне заместительной терапии не отличаются или выше, чем в общей популяции по данным различных авторов лишь в 1,1- 1,9 раза. (Бичева 1998, Шток 1984, Яхно 1995, Martilla 1977). Среди причин смертности бронхопневмонии составляют-44,1%, инфекционные или септические сердечные заболевания- 24%, ишемический инсульт 3,7%, кровоизлияние в мозг -0,8%, "злокачественная гипертермия" на фоне выраженной тяжести симптомов паркинсонизма 0,1%(Федорова 1997)
Диагностические аспекты болезни Паркинсона
Разработаны международные клинические критерии дифференциальной диагностики БП и синдрома паркинсонизма, однако вопрос об удельном весе этиологических форм вызывает большие разногласия.
В настоящее время все формы паркинсонизма принято подразделять на три основные группы (McDowel, Cedarbaum и др., 1998):
1) Идиопатический паркинсонизм (болезнь Паркинсона).
2) Симптоматический паркинсонизм: токсический (обратимый и необратимый), нейролептический, сосудистый, инфекционный (пост- и параэнцефалитический), травматический, неопластический и др.
3)"Паркинсонизм-плюс" - группа дегенеративных заболеваний (наследственных и спорадических), в клинической картине которых встречается паркинсонизм (Шая-Драйджера синдром, прогрессивный супрануклеарный паралич, оливопонтоцеребеллярная атрофия, кортикобазальная дегенерация и др.) В настоящее время все более общим становится мнение ,что 70-80 % всех случаев паркинсонизма составляет БП К симптоматическим формам паркинсонизма относят все случаи заболеваний, возникновение которых связано с инфекционным (в том числе после эпидемического энцефалита), сосудистым (атеросклероз, гипертоническая болезнь и их сочетание), токсическим, травматическим или опухолевым поражением нервной системы. (Боголепов 1957 Вейн 1975, Садеков 1996, Olshevski 1990, Shyl960, Smith 1992, Stern 1990, Takei 1973, Nfrfhashy 1977, Tolosa 1990 ) Одно из ведущих мест среди симптоматических форм в настоящее время занимает ятрогенный или лекарственный паркинсонизм. ( Queen 1989, Первые его описания возникли еще в начале 50-х годов в связи с широким распространением и частым применением производных фенотиазина, бутирофенона, резерпина, а также флунаризина и других препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы, либо их истощающие. (Боголепов 1957,1970, Moore 1986,)
До недавнего времени в отечественной литературе и практике традиционным являлось представление о высокой частоте сосудистого паркинсонизма. (Боголепов 1968) Проводились эпидемиологические, а также морфологические исследования роли атеросклероза в происхождении паркинсонизма, которые предостерегают от переоценки сосудистого фактора в происхождении паркинсонизма. Многие аспекты сосудистого паркинсонизма исследованы недостаточно, не разработаны убедительные критерии сосудистого паркинсонизма. (Вейн A.M., Голубев В. Л. 1999) . Однако большинство отечественных и западных исследователей сходятся во мнении, что сосудистый паркинсонизм встречается редко, не более 6-8 %, и постановка такого диагноза предполагает не только клинические особенности (Вейн А.М., Жученко Т.Д. и др., 1998 ), обязательное нейровизуализационное исследование ( КТ, МРТ), которое выявляет в таких случаях либо единичные лакунарные,. либо множественные церебральные инфаркты, реже единичные геморрагии в базальных ганглиях и/или стволе мозга ( Голубев В.Л., Левин Я.И., 1999; Fitzgerald Р.М., Jancovic J.T 1989, 1990), а достоверным он может быть лишь в случае патоморфологического подтверждения ( Левин О.С., 1997; TolosaE.S., 1984 ).
Характеристика больных и клинические методы исследования
В основу методической стороны работы положено обследование 234 больных, из них 149 больных БП (87 мужчин и 62 женщины) в возрасте от 33 до 87 лет, средний возраст -66,3+8,8 лет, и 20 больных с синдромом паркинсонизма различного генеза, оцененных по международным критериям диагностики болезни (Хьюдж, 1992). Контрольную группу составили 20 больных ДЭ 1 стадии, средний возраст - 64,7±8,4 года, группу сравнения- 45 больных эндогенной депрессией, установленной на основе критериев МКБ-10. Кроме того, проводилось скрининговое обследование 94 больных с последствиями полушарного ишемического инсульта с целью выявления у них паркинсонизма.
Корреляционные и сравнительные исследования показателей проводились:
1. В зависимости от типа клинической формы: с преобладанием в клинической картине тремора - ДФ(80 больных) или ригидности и акинезии-РФ (60 больных), акинетической формы (9 больных) в сопоставимых по длительности болезни подгруппах;
3. Далее клиническая оценка проводилась в зависимости от: а) тяжести инициальных двигательных симптомов среди нелеченных больных; б) тактики лечения препаратами Л-Допы отдельно для разных клинических форм в динамике по годам, в периоде болезни до 8 лет, при наблюдении каждого больного не менее 3 лет.
Работа выполялась на базе неврологических отделений 1 Городской клинической больницы им.Н.И.Пирогова и амбулаторных больных, направленных на консультацию на кафедру нервных болезней Российского государственного медицинского Университета из городских поликлиник Юго-западного округа. Кроме того, в исследование были включены больные, обследованные на базе Института Неврологии при Университете Лондона.
Все полученные в работе данные прошли анализ с применением современной системы статистической обработки и анализа данных "Statistica", версия 5.1. Применялись t-Тест для независимых переменных, регрессионный анализ; также была использована программа Epistat для оценки показателя %2.
Диагноз Болезни Паркинсона устанавливался на основании международных критериев болезни Паркинсона (UK Parkinson s Disease Society Brain Bank ), предложенных Hughes и соавторами (1992), которые состояли из позитивных критериев синдрома паркинсонизма, критериев исключения и критериев подтверждения болезни Паркинсона..
1. Позитивные критерии синдрома паркинсонизма включают обязательное наличие у больного гипокинезии и по меньшей мере одного из следующих симптомов: мышечная ригидность, тремор покоя 4-6 Гц, постуральные нарушения.
2. Критерии исключения болезни Паркинсона:
- анамнестические указания на повторные инсульты с прогрессированием симптоматики, повторные черепно-мозговые травмы или достоверный энцефалит;
- на всех этапах наличие таких симптомов, как окулогирные кризы, длительные ремиссии, супрануклеарный паралич взора, мозжечковые знаки, пирамидные симптомы;
- нечувствительность к L-ДОФА ( если исключена мальабсорбция);
- на всех этапах болезни наличие симптомов выраженной прогрессирующей
вегетативной недостаточности или выраженной деменции.
З.Подверждающие критерии болезни Паркинсона (необходимо наличие трех или более симптомов для достоверного диагноза болезни Паркинсона ):
- одностороннее начало болезни;
- дрожание имеет характер тремора покоя;
- постоянная асимметрия симптоматики;
- хорошая откликаемость на препараты Л-Допы
- прогрессирующее течение
Клинико-неврологическое исследование двигательных нарушений
Для уточнения механизмов депрессии в раннем периоде БП проведено ВПФ с прицельным анализом тестов на оценку функций лобных долей. Подгруппу 1 составили больные БП без депрессии.Средний балл по шкале депрессии Бека у больных подгруппы 1 составил 9,87+3,74 б. Подгруппу 2 составили больные БП с клиническими проявлениями депрессивного расстройства, с оценкой по шкале депрессии Бека 27,7+13,99 б. Отличие 1 и 2 подгрупп р=0,001. При этом обе группы были сопоставимы по возрасту, длительности болезни, срокам и дозе принимаемых препаратов Л-допы. Группу сравнения составили 15 больных эндогенной депрессией без БП в возрасте от 48-75 лет.
Полученные данные выявили существенное отличие нарушений высших психических функций у больных БП в зависимости от степени депрессивных нарушений. Уровень интеллектуально-мнестических функций по шкале MMSE составлял 28,1+1,6 у больных без депрессии, и 26,8 +2,23 б в подгруппе депрессивных больных (Р=0,01) lbu& //
Статистическое исследование нейропсихологических функций по методу Лурия у больных БП, представленное в таблице Т-3.3.4 показало, что у больные паркинсонизмом ак с синдромом депрессии, так и без нее выявлялось нарушение динамического праксиса, выявляемый пробой «кулак-ребро-ладонь», имелись умеренные нарушения праксиса позы, пространственного праксиса, свидетельствующие о вовлечении в дегенеративный процесс глубинных подкорково-теменных проводящих путей.
Таблица 3.3.4: Нарушение высших психических функций у больных (по методике Лурии) у больных БП, осложненной депрессией и больными депрессией без паркинсонизма. ( М+о)
В то же время, как показано в таблице, у больных БП+депрессия имелось достоверно большее нарушение динамического праксиса при выполнении переменных движений «кулак-ребро-ладонь», хуже справа, (р 0,01) а также тестов на реципрокные движения (р 0,01)
Нарушение оценки простых ритмов, указывающее на первичное нарушение акустического гнозиса, имелось у большинства больных паркинсонизмом как с депрессией, так и без депрессии по сравнению с нормативными показателями, что указывало на поражение связей подкорковых отделов с височной областью мозга, преимущественно справа. В то же время у больных депрессией имелось более значительное нарушение воспроизведения ритмов, что означало нарушение слухомоторной координации.
Обращает внимание, что не было выявлено существенных отличий при оценке слухоречевой памяти и счета. Отсроченное запоминание снижено в обоих группах , при этом у больных депрессией отмечалось запоминание без ассоциаций. Слухоречевая память у больных БП, осложненной депрессией чаще имела нарушение по избирательности следов, что указывает на вовлечение лобных долей и их связей. У больных БП и депрессией выявлялось более значительное нарушение концентрации внимания , по сравнению с недепрессивными больными, на что указывало в частности более трудное воспроизведение 3 слов после первого повторения и отмечалось истощение в концу сеанса исследования.
Более существенные затруднения выявлялись также у больных депрессией при изображении пространственных фигур (кубик, дом)-зрительно-конструктивной деятельности, («плоский» рисунок,) оптико-пространственного гнозиса-изображении времени на часах различной степени от выставления времени по цифрам без учета их продвижения до полного «невхождения» в задание.
Сравнение нейропсихологических тестов у больных БП с больными депрессией без паркинсонизма, нарушение динамического праксиса, зрительноконструктивной деятельности, оптико-пространственного гнозиса, акустического гнозиса были сопоставимы с теми же нарушениями у больных депрессией при паркинсонизме и достоверно отличались от изменений при БП без депрессии, что свидетельствует о возможной взаимосвязи выраженности указанных нейропсихологичеких изменениях с выраженностью депрессивного синдрома.
![Современные подходы к диагностике и лечению болезни Лайма [Электронный ресурс]](/i/i/4271/211098.png "Современные подходы к диагностике и лечению болезни Лайма [Электронный ресурс] Фомиченко Ирина Владимировна")
![Клинико-физиологическая характеристика двигательных и психовегетативных нарушений у больных рассеянным склерозом, выбор подходов к реабилитационному лечению [Электронный ресурс]](/i/i/4602/186534.png "Клинико-физиологическая характеристика двигательных и психовегетативных нарушений у больных рассеянным склерозом, выбор подходов к реабилитационному лечению [Электронный ресурс] Захарова Мария Владимировна")