Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Эпидемиология постинсультной депрессии 11
1.2. г Факторы риска развития ПИД 13
1.3. Сложности диагностики ПИД 15
1.4. Депрессия как фактор риска инсульта 18
1.5. Влияние ПИД на исходы инсульта 20
1.5.1. Влияние на моторные и когнитивные функции 20
1.5.2. ПИД и смертность 22
1.6. Лечение ПИД 23
1.7. Профилактика ПИД 28
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 30
2.1. Характеристика I и II этапов исследования 30
2.2. Методы, применяемые на I и II этапах исследования 38
2.2.1. Клиническое неврологическое обследование 32
2.2.2. Клиническое психическое обследование 34
2.3. Дизайн III этапа исследования 44
2.4. Статистический метод исследования 47
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 49
3.1. Результаты I этапа исследования 49
3.1.1. Клиническая характеристика инсульта в группе 1 50
3.1.2. Анализ аффективных нарушений в группе 1 54
3.2. Результаты II этапа исследования 59
3.2.1. Клиническая характеристика инсульта во II группе 59
3.2.2. Анализ аффективных нарушений во II группе 62
3.3. Результаты III этапа исследования 67
3.3.1. Анализ динамики психического состояния пациентов в процессе терапии тианептином 69
3.3.2. Анализ изменений когнитивного и неврологического статусов на фоне терапии тианептином 71
3.3.3. Анализ нежелательных явлений и жалоб пациентов на фоне терапии тианептином 73
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТАОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 74
ВЫВОДЫ 83
ПРАВКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 84
СГШСОК ПУБЛИКАЦИЙ 85
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 86
ПРИЛОЖЕНИЕ 100
- Эпидемиология постинсультной депрессии
- Характеристика I и II этапов исследования
- Клиническая характеристика инсульта в группе 1
Введение к работе
Актуальность темы.
Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют, что ишемические инсульты (ИИ) продолжают доминировать в структуре всех цереброваскулярных расстройств, являясь важнейшей медико-социальной проблемой [Goldstain L.B., Adams R.,, Becker К. et al., 2001; Виленский B.C., 2002, Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2005].
В России ежегодно инсульт переносят около 450 тысяч человек, то есть новый случай заболевания регистрируется каждые 1,5 минуты [Скворцова В.И., Стаховская Л.В. и др., 2006]. По данным статистических исследований ВОЗ, ежегодно от инсульта умирает 4,6 млн. людей, что составляет 9-12% всех причин смертности [WHO, 1999, Leys D., Kwiecinski H., Bogusslavsky J., Bath P., Brainin M., Diener H.C., Kaste M., Sivenius J., Hennerici M.G., Hacke W., 2004; Robinson R.G., 2003]. Более половины мужчин и женщин моложе 65 лет умирают в течение 8 лет после инсульта [American Heart Association, 2004].
Депрессия после инсульта наносит ущерб физическому и социальному статусу больного, ухудшает качество жизни, [Kauchanen MX. et al., 2000; Chemerinski E.L. et al., 2001]. Последними исследованиями доказано, что постинсультная депрессия (ПИД) ухудшает прогноз восстановления утраченных функций [Parikh R.M., Robinson R.G. et al., 1990], повышает относительный риск смертности [Morris P.I., Robinson R.G., Andrzejewski P., Samules J., Price T.R., 1993; Everson, S.A., Roberts R.E., Goldberg, D.E., et al., 1998; Jorge RE, Robinson RG, Arndt S, Starkstein S., 2003], влияет на когнитивный статус больных [Fruehwald S., Gatterbauer E., Rehak P., Baumhackl U., 2003], а так же ухудшает качество жизни не только пациентов, но и их родственников [Angeleri F., Angeleri V.A., Foschi N., Giaguinto S., Noffe G.,1993].
Ряд клинико-эпидемиологических исследований показали высокую распространённость постинсультной депрессии [Kotila М. et al., 1998; Haroon
E., Kumar А., 2004; Robinson R.G., 2003]. Данные систематического обзора, опубликованного в журнале Stroke в 2005 году утверждают, что распространённость ПИД в среднем составляет 33% среди выживших после ишемического инсульта, но необходимы дальнейшие исследования этой проблемы [Williams L.S., 2005].
Диагностика аффективных расстройств после ИИ осложняется речевыми нарушениями, в то же время, нераспознанная депрессия влияет на комплаентность между пациентом и врачом, снижает эффективность реабилитационных программ [Шкловский В.М., 2003].
Существуют различные методы и подходы лечения депрессивных расстройств у соматических больных, однако, до сих пор^ имеется недостаточное количество исследований, убедительно доказывающих безопасность и эффективность применения антидепрессантов у пациентов после инсульта.
Исходы инсульта у больных с депрессией не вызывают сомнений в том, что необходима коррекция.депрессивных нарушений. Но остаются без ответа следующие- сложные вопросы: антидепрессанты какой группы наиболее эффективны и безопасны при лечении ПИД, насколько выраженьг их межлекарственные взаимодействия, какова степень их влияния на гемореологический профиль. Необходимо учитывать, что пациент с инсультом — это, как правило, пожилой пациент, обремененный различной соматической патологией, со сниженной скоростью метаболизма лекарственных препаратов, принимающий не менее трех видов медикаментов в день.
Межлекарственные взаимодействия антидепрессантов, их
отрицательное влияние на сердечно-сосудистую систему, гепатотоксичность, нефротоксичность, влияние на реологические свойства крови, артериальное давление ограничивает широкое внедрение антидепрессантов в протоколы вторичной профилактики инсульта.
7 Анализ литературных публикаций выявляет ряд дискутируемых проблем, нуждающихся в дальнейшем изучении. Речь идет о распространённости и клинических особенностях ПИД в различные периоды инсульта, коморбидности ПИД и других расстройств психического спектра, о принципах терапии и профилактики ПИД.
Цель исследования:
Оценить клинические особенности постинсультной депрессии в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта с целью оптимизации диагностического процесса и определения подходов к лечению.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту депрессивных расстройств в остром (в первые 2 недели)? и
раннем восстановительном (на 2-3 месяце) периодах инсульта.
2. Оценить клинические особенности депрессии в остром и раннем
восстановительном периодах инсульта.
3. Исследовать корреляции депрессивных нарушений в остром и раннем
восстановительном периодах инсульта.
4. Изучить эффективность и безопасность селективного стимулятора обратного
захвата серотонина тианептина при лечении постинсультной депрессии.
Научная новизна исследования.
В результате исследования установлена частота депрессивных расстройств у больных в остром и раннем восстановительном периодах инсульта. Изучена клиническая картина постинсультной депрессии в остром периоде и через 2-3 месяца после инсульта.
Исследованы корреляции постинсультной депрессии с полом, возрастом, локализацией очага инсульта, депрессивными расстройствами в анамнезе, тяжестью неврологической симптоматики. Впервые установлено, что мерцательная аритмия и депрессивные расстройства в анамнезе имеют
8 положительные корреляции с депрессией в остром периоде инсульта. Симптомы постинсультной усталости в остром периоде инсульта коррелируют с депрессией, впервые развившейся через 2-3 месяца после инсульта. В то же время установлено, что тяжесть неврологической симптоматики, пол, возраст пациентов не имеют корреляций с развитием ПИД.
Впервые исследована безопасность селективного стимулятора обратного захвата серотонина тианептина при лечении депрессии у постинсультных больных. Впервые доказано, что препарат данной группы эффективен при лечении ПИД.
Практическая ценность работы.
Результаты исследования свидетельствуют о необходимости применения в комплексном обследовании пациента после инсульта методов диагностики, направленных на выявление расстройств депрессивного спектра. Полученные сведения позволят определить индивидуальный план коррекции аффективных нарушений, включающий психотерапевтические и медикаментозные методы, с целью улучшения исходов инсульта.
При лечении постинсультной депрессии целесообразно назначение селективного стимулятора обратного захвата серотонина тианептина, как препарата с доказанной эффективностью и безопасностью при лечении ПИД.
Основные положения, выносимые на защиту.
У пациентов, как в остром, так и в раннем восстановительном периодах инсульта, выявляется высокая частота депрессивных расстройств.
Депрессия, выявленная в остром периоде инсульта, как правило, является депрессивным расстройством, начавшимся до инсульта.
Селективный стимулятор обратного захвата серотонина тианептин эффективен и безопасен при лечении депрессии, развившейся после ИИ.
9 Внедрение результатов исследования в практику. Основные результаты этого исследования используются:
в материалах лекций на циклах усовершенствования врачей, проводимых кафедрой клинической неврологии и алгологии ФПК и ППВ Новосибирского Государственного Медицинского Университета;
в практической работе врачей неврологических отделений №1 и №2 НУЗ Дорожной Клинической больницы на станции Новосибирск-Главный ОАО «РЖД».
Апробация работы.
Работа апробирована и рекомендована к зашите на заседании кафедры Клинической неврологии и алгологии ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета 03 февраля 2008 года.
Результаты исследований, основные положения и выводы доложены и обсуждены на IX Российском Съезде неврологов (г. Ярославль 2006 г.); на конкурс-конференции студентов и молодых учёных НГМУ «Авиценна-2006», на городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактической медицины» (г. Новосибирск, 2007 г.); на II Российском Международном Конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (г. Санкт-Петербург, 2007г.).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе одна - в реферируемом Высшей Аттестационной Комиссией (ВАК) журнале.
Объём и структура работы.
Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования,
10 выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 19 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель включает 24 отечественных и 127 иностранных источников.
Эпидемиология постинсультной депрессии
Методологические различия оценки депрессии делают трудным объединение результатов, но в совокупности, по данным литературы, около 25 -40% инсультных больных страдают от депрессии, включая большую депрессию и другие депрессивные расстройства. [Andersen G., 1994, Astrom М., 1993, Burvill P.W., 1995, Fuh J.L., 1997; Ghika-Schmid F., Bogousslavsky J., 1997; Herrmann N., 2000; House A., 1990; Kotila M., Numminen H., 1998; Pohjasvaara Т., 1998; Kauhanen M.-L., 1999; Berg A., 2003; Eriksson M., 2004]. В восьмидесятых годах прошлого века исследована распространенность ПИД [Robinson R.G., Starr L.B., Price T.R., 1984], которая была выявлена более чем в 30% случаях. Выводы Robinson R.G. (1984), что депрессия после инсульта частое недиагносцируемое и нелеченое состояние, были подтверждены в последующих исследованиях [Andersen G. et al., 1994; Astrom M. et al., 1993; Herrmann N. et al., 1998; Kotila M. et al., 1998; Pohjasvaara T, 1998; Toso-V., 2004].
Мультицентровое исследование [Toso V., Gandolfo C., Paolucci S., 2004] продемонстрировало, что депрессивные расстройства, наблюдались у 34% больных, выживших после инсульта. Исследование, проведенное в Хельсинки, [Pohjasvaara Т., Leppavuori А., 1998] показало, что распространенность различных депрессивных расстройств после инсульта на 3-4 месяце составляет 40%, а распространенность большой депрессии - 26%. В другой работе при распространенности депрессии 53% и 42% на 3 и 12 месяцах после инсульта соответственно, большая депрессия была выявлена в 9% случаев на 3 месяце и в 16% на 12-м месяце [Kauhanen M.-L., 1999]. В финском исследовании инсульта (FINNSTROKE Study) оценивали 321 больного в течение трех месяцев и 311 больных в течение 12 месяцев после инсульта. Обнаружено, что распространенность депрессии составила 47% на 3 месяце и существенно не изменилась к 12 месяцу после инсульта [Kotila М., Numminen Н., Waltimo О., 1998]. В исследовании Sunnybrook Stroke Study [Herrmann N., Black S.E., Lawrence J., 1998] оценили 150 больных в течение трех месяцев и 136 пациентов в течение 12 месяцев после ИИ. Оказалось, что распространенность симптомов депрессии составляет 27% и 22% на соответствующих временных промежутках. У 70% пациентов депрессия, выявленная на 3 месяце, сохранялась через год. Различий в распространенности депрессии между впервые возникшим и повторным инсультами обнаружено не было [Burvill P.W., Johnson G.A., 1995]. Данные систематического обзора, проведенного Mare L. Hackett, опубликованного в журнале Stroke в 2005 году, который включил 51 исследование, говорят, что распространенность ПИД была различной в исследованиях и в среднем составила 33% среди выживших после инсульта. Значение распространенности 33% было обнаружено в популяционных исследованиях в остром и раннем восстановительном периодах инсульта и повышалось до 34% в позднем восстановительном периоде. Незначительные вариации показателей распространенности были обнаружены в госпитальных исследованиях: в остром периоде - 36%, в раннем восстановительном — 32%, в позднем восстановительном — 34%. Было замечено, что большие вариации показателей распространенности возникают при группировке исследований по принципу методов оценки депрессии. В двух исследованиях, которые использовали единичные простые вопросы для диагностики депрессии, значения распространенности ПИД составили 14%. Наименьшая распространенность ПИД была получена при использовании в качестве стандартного опросника шкалы Гамильтона для оценки депрессии (HDRS), в то время как наибольшие значения были получены при использовании опросника Монтгомери-Асберг или шкалы Цунга.
Характеристика I и II этапов исследования
В остром периоде инсульта на наличие депрессии было обследовано 117 пациентов с впервые развившимся ишемическим инсультом. Из них 60 мужчин (51,3%), 57 женщин (48,7%). Возраст больных от 41 до 78 лет. Средний возраст (М±т) 61,7±0,78 лет. Это были пациенты, поступившие в стационар или обратившиеся за амбулаторной медицинской помощью с давностью ишемического инсульта не более четырнадцати дней.
Включались больные с впервые развившимся ИИ, возраст от 40 до 85 лет. Критериями исключения были: моторная афазия, умеренные и выраженные когнитивные нарушения (оценка по MMSE 24), нарушения сознания, сопутствующая патология в стадии декомпенсации, отсутствие подтверждения , диагноза ИИ данными нейровизуализации.
Клинические проявления инсульта отличались разнообразием неврологической симптоматики. Характерной чертой являлось превалирование очаговых симптомов, общемозговые симптомы отсутствовали.
В остром периоде инсульта (на I этапе) из 117 человек депрессия была выявлена у 34 пациентов (29,05%). Кроме того, при скрининге в остром периоде инсульта 23 (19,7%) пациента предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, утрату энергии, эмоциональную лабильность, плаксивость. Подобные жалобы являлись симптомами депрессии, но были изолированными, не достигали критериев диагноза депрессии (оценка по шкале депрессии Гамильтона (Hamilton depression rating scale, HDRS) составила 5-6- баллов). Подобные симптомы описаны в литературе под термином постинсультная усталость [Bogousslavsky J., 2002] или «субдепрессия» [Гехт А.Б. и др., 2002].
Пациенты, не имевшие депрессии в остром периоде инсульта, продолжали наблюдаться на II этапе через 2-3 месяца после инсульта. В раннем восстановительном периоде на наличие депрессивного расстройства нам было обследовано 83 человека. Из них мужчин 43 (51,8%), женщин 40 (48,2%). Возраст больных от 41 до 79 лет. Средний возраст 61,5±0,96 лет, Депрессия на 2-3 месяце после инсульта была выявлена у 31 пациента (37,35%) из 83.
Клиническая характеристика инсульта в группе 1
Депрессия в остром периоде инсульта была- выявлена у 34 из 117 пациентов (29,05%). Эти больные составили группу I. Согласно критериям МКБ-10 были выставлены, следующие диагнозы: депрессивный эпизод легкой степени (F 32.0) - 16 пациентов, депрессивный эпизод средней степени.(Р32.1) — 13 пациентов, депрессивный эпизод тяжёлой степени без психотических симптомов (F 32.2) - 5 пациентов.
Кроме того, на скрининге в остром периоде инсульта 23 пациента из-117 (19,7%) предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, утрату энергии, эмоциональную лабильность, плаксивость. Подобные жалобы являлись симптомами- депрессии, но были изолированными, не достигали критериев диагноза депрессии (оценка по шкале депрессии- Гамильтона составила 5-6 баллов). Данную ситуацию демонстрирует пример истории.болезни больной С. 68 лет. Заболела остро 15.1.2005: внезапно появилась слабость в правых конечностях, нарушилась речь. В анамнезе сахарный диабет 2 типа. Постоянно принимала манинил 5 мг по 3 таб. в день. Бригадой скорой медицинской помощи была госпитализирована в неврологическое отделение 1 ГКБ с диагнозом ишемический инсульт в системе левой внутренней сонной артерии, гемипарез справа, моторнаяой афазия при сахарном диабете 2 типа. Пациентке 18.11.05 выполнена КТ головного мозга: признаки сосудистой энцефалопатии -исключен- геморрагический характер инсульта. Неврологический статус: сознание ясное, ориентирована верно. Объём движений глазных яблок полный. Сглажена правая носогубная складка. Снижена сила в правых конечностях до 3 баллов, тонус пирамидный. Речь с элементами моторной афазии, ограничен словарный запас. Нарушений чувствительности, координации нет. Оценка по шкале SSS составила 35 баллов.
Пациентка жаловалась на повышенную утомляемость, слабость, некоторую апатию. Проявления инсомнии характеризовались как нарушением засыпания, ранним пробуждением, так и беспокойным прерывистым сном. Кроме того, беспокоили головные боли, боли в мышцах, позвоночнике, плаксивость. Данная больная не отвечала критериям диагноза депрессии. Оценка по шкале депрессии Гамильтона составила 5 баллов.
![Современные подходы к диагностике и лечению болезни Лайма [Электронный ресурс]](/i/i/4271/211098.png "Современные подходы к диагностике и лечению болезни Лайма [Электронный ресурс] Фомиченко Ирина Владимировна")
