Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на эпидемиологию, классификацию, патогенетические механизмы, методы лечения мигрени и использование методов неировизуализации в диагностике мигрени (обзор литературы) 17
1.1 Распространенность головной боли 17
1.2. Экономические потери 18
1.3. Классификация мигрени 21
1.4. Патофизиологические аспекты мигрени 22
1.5. Мигрень как фактор риска развития сердечно-сосудистой патологии 25
1.6. Генетический фактор в развитии мигрени 29
1.7. Коморбидность мигрени 30
1.8. Провокаторы приступов мигрени 32
1.9. Диагностика мигрени с использованием анкет, шкал и дневников.. 35
1.10. Современные методы нейровизуализации в изучении мигрени 39
1.11. Хроническая форма мигрени 45
1.12. Центры головной боли 49
1.13. Лечение мигрени. Купирование приступов 51
1.14. Лечение мигрени. Профилактическая терапия 59
1.15. Лечение мигрени. Немедикаментозная терапия 61
Глава 2. Общая характеристика собственного материала и методики клинических исследований 64
2.1. Общая характеристика структуры исследования 64
2.2. Протокол клинического исследования 71
2.3. Шкалы и анкеты, используемые для диагностики мигрени и оценки снижения функциональной активности пациентов
2.4. Методы нейровизуализации - МРТ головного мозга, MP-ангиография, перфузионно-взвешенная последовательность МРТ 75
2.4.1. Методики магнитно-резонансной томографии головного мозга и MP-ангиографии 75
2.4.2. Перфузионно-взвешенная последовательность МРТ
во время спонтанного приступа мигрени без ауры 79
2.5. Методики функциональной диагностики:
ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи
и электроэнцефалография, лабораторная диагностика ImuPro 300... 82
2.6. Клинические примеры пациентов 83
Глава 3. Магнитно-резонансная томография головного мозга при обследовании пациентов с мигренью 90
3.1. МРТ головного мозга при дифференциальной диагностике вторичных головных болей 90
3.1.1. Роль дополнительных исследований при мигрени и других формах головной боли 90
3.1.2. Роль методов нейровизуализации при мигрени 93
3.2. МРТ головного мозга и МР-ангиография в межприступный период мигрени 97
3.3. Перфузионно-взвешенная и диффузионно-взвешенная МРТ в период между приступами мигрени 120
3.4. Перфузионно-взвешенная МРТ во время приступа мигрени без ауры 122
Глава 4. Дополнительные методы диагностики, использованные в исследовании 137
4.1. Анкеты и шкалы в диагностике мигрени 137
4.2. Использование дневника головной боли в дифференциальной диагностике мигрени, диагностике хронической и абузусной головных болей 140
4.3. Анализ диагностической значимости методики ультразвуковой допплерографии при оценке состояния кровотока у пациентов с мигренью во время приступа ив межприступный период 149
4.4. Применение электроэнцефалографического исследования в диагностике и лечении мигрени 153
4.5. Использование метода лабораторной диагностики ImuPro 300
для оценки пищевых провокаторов мигрени 155
Глава 5. Лечение мигрени 164
5.1. Анализ эффективности препаратов для купирования приступов мигрени 164
5.2. Профилактическое лечение мигрени 171
5.2.1. Хроническая мигрень. Показания к профилактической терапии 171
5.2.2. Профилактическая терапия пациентов с частыми приступами мигрени 174
5.3. Применение комплексного лечения мигрени мультидисциплинарной бригады с использованием дополнительных методов лечения - акупунктуры, лечебной физкультуры, психотерапии при частой и хронической формах мигрени 178
Глава 6. Принципы работы центра лечения головной боли 183
6.1. Принципы организации центров по диагностике и лечению
головной боли 183
6.1.1. Информационная работа Центра лечения головной боли 184
6.1.2. Квалификация специалистов 187
6.1.3. Алгоритм работы Центра лечения головной боли 188
6.1.4. Ведение медицинской документации Центра лечения головной боли 191
6.2. Анализ работы Центра лечения головной боли за 2005-2012 гг 193
6.3. Мультицентровое исследование диагностики первичных и вторичных болей, проведенное в Санкт-Петербурге
и Самаре 198
Заключение 201
Выводы 206
Практические рекомендации 208
Список сокращений 209
Список литературы
- Мигрень как фактор риска развития сердечно-сосудистой патологии
- Шкалы и анкеты, используемые для диагностики мигрени и оценки снижения функциональной активности пациентов
- МРТ головного мозга и МР-ангиография в межприступный период мигрени
- Использование дневника головной боли в дифференциальной диагностике мигрени, диагностике хронической и абузусной головных болей
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Мигрень – комплексное заболевание с гетерогенной клинической картиной, характеризующееся приступами пульсирующей головной боли, чаще односторонней, средней или выраженной интенсивности. Во время приступа головная боль сопровождается тошнотой, непереносимостью света и звуков, выраженным снижением работоспособности человека. Около 20-30% пациентов страдают мигренью с аурой (Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А., 2011; Goadsby P.J. et al., 2002). Мигрень оказывает влияние на качество жизни пациента, социальные и семейные контакты, вызывает высокие экономические потери (Jensen R., 2008). В настоящее время признано, что мигрень является генетически-обусловленным нейроваскулярным заболеванием (Табеева Г.Р., Яхно Н.Н., 2011; Schurks M., 2012; Tropano M. et al., 2012).
По данным проведенного в 2010 году самого большого систематизированного обзора для объяснения развития и причин болезней, травм и факторов риска для здоровья (Global Burden of Disease Survey) проведенного ВОЗ, головная боль напряжения (20,1%) и мигрень (14,4%) - признаны вторым и третьим заболеванием в мире по распространенности среди населения (SalomonJ.A. et al., 2012). Мигрень занимает седьмое место среди 289 специфических причин нетрудоспособности в развитых странах и является лидером среди неврологических заболеваний по снижению работоспособности (Табеева Г.Р., Яхно Н.Н., 2011; Vos T. et al., 2012). Мигрень плохо диагностируется и лечится во всех странах мира и, в том числе, в России (Амелин А.В. с соавт., 2011; Pascual J. et al., 2007).
В последней редакции международных критериев диагностики головных болей, рекомендованной Российским обществом по изучению головной боли (РОИГБ), особое внимание уделено эпизодической мигрени с частыми приступами и хронической мигрени, как наиболее тяжелым видам головных болей (The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition, 2013).
Выявлена коморбидность мигрени с гипотонией, желчно-каменной болезнью (Лобзин В.С., 1983), аномалией кранио-вертебрального стыка с затруднением венозного оттока (Лобзин С.В., 2000), депрессией (Вознесенская Т.Г., 2000; Ashina S, et al., 2012), астенией (Suhr J.A. et. al., 2012), эпилепсией (Михайлов В.А. с соавт., 2007). Мигрень, наряду с хронической головной болью напряжения, значительно снижает качество жизни (Stovner L. et al., 2007, Чутко Л.С. с соавт., 2013).
В последние годы для изучения состояния мозга и церебральных сосудов при мигрени стали широко использовать магнитно-резонансную томографию и ангиографию (Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н., 2006; Лобзин С.В.с соавт., 2012; Одинак М.М. с соавт., 2007; Tracey I., 2007; Asghar, M. S., 2011), МР-перфузию (Rotstein D.L.et al., 2012) и церебральную ангиографию (Лебедева Е.Р. с соавт., 2013).
В настоящее время мигрень признается одним из факторов риска ишемического инсульта (Kurth T. et al., 2005; Jauch E.C. et al., 2013). По данным популяционного исследования CAMERA очаги повреждения белого вещества полушарий мозжечка достоверно чаще выявляли у людей страдающих частыми приступами мигрени с аурой, чем у здоровых лиц. Эти и ранее проведенные исследования позволили предположить, что данный вид мигрени является фактором риска очагового ишемического поражения головного мозга (Ziegler D.K. et al., 1991; Cooney B.S. et al., 1996Kruit M.C. et al., 2010). В то же время, данные нейровизуализации о состоянии мозга и его сосудов при самой распространенной форме мигрени без ауры единичны и весьма противоречивы (Schooman G.G.et al., 2008). В связи с этим, изучение структурных и функциональных изменений головного мозга и его кровотока при данной форме мигрени имеет важное научно-практическое значение.
За последние десятилетия возможности купирования приступов мигрени расширились благодаря появлению специализированных препаратов для лечения мигрени – агонистов 5 НТ рецепторов - триптанов (Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А., 2011; Рачин А.П., 2009; Dowson A.J. et al., 2006). Проведены научные исследования по изучению сравнительной эффективности и переносимости различных триптанов (Lipton R.B. et al., 2000; Katic B.J. et. al., 2011). Для профилактического лечения частых приступов эпизодической и хронической мигрени предложены новые антиконвульсанты и антидепрессанты (Silberstein S.D. et al., 2007; EFNS guideline on the drug treatment of migraine, 2009). Отечественные данные свидетельствуют, что опыт применения этих препаратов незначителен, а результаты противоречивы (Воробьева, О.В. 2007; Осипова В.В., Табеева Г.Р., 2007; Тарасова С.В., 2008).
Научно-практическая программа «Глобальный год борьбы с головной болью (2011-2012гг.)», проведенная под эгидой Всемирной ассоциации по изучению боли (IASP), подтвердила, что диетотерапия и акупунктура повышает эффективность лечения частых и хронических форм мигрени (Ан.Б. Данилов, Ал.Б. Данилов, 2012; А.Evers S. et al., 2008; Linde K. et al., 2009, Goadsby P.J., Sprenger T., 2010; IASP, 2011).
Таким образом, не вызывает сомнений, что повышение качества диагностики мигрени с использованием современных клинических и инструментальных методов, а также совершенствование немедикаментозных и медикаментозных лечебных подходов являются важнейшими медико-биологическими и социальными задачами. Определение значения методов нейровизуализации, международных критериев диагностики (МКГБ), дневника головной боли, обследования и лечения пациентов в условиях специализированного центра головной боли является весьма актуальными для науки и практического здравоохранения.
Степень разработанности темы исследования. Незначительное число исследований, проведенных с помощью современных методов нейровизуализации посвящено изучению состояния головного мозга и его сосудов как во время приступа мигрени, так и в межприступный период. В отдельных работах показано, что у пациентов с мигренью с аурой, по сравнению с мигренью без ауры, достоверно чаще в белом веществе головного мозга обнаруживаются очаги повреждения неизвестного происхождения (Colombo B. et al., 2011). При этом, анализ выявленных структурных изменений головного мозга у пациентов с мигренью в сравнении с контрольной группой здоровых лиц не проводили, что, безусловно, снижает научную ценность этих исследований.
Современные взгляды на характер и значение сосудистых изменений во время приступа мигрени противоречивы (Ashina M., 2012). Это связано с тем, состояние мозгового кровотока с помощью МР - перфузии во время приступа изучали у небольшого количества больных страдающих мигренью с аурой (Pollock J.M. et al., 2008), фамильной гемиплегической мигренью (Oberndorfer S. et al., 2004; Arkink E.B. et al., 2012) и не проводили у пациентов с мигренью без ауры, являющейся самой распространенной формой заболевания. В связи с этим, изучение состояния головного мозга и его кровотока во время приступов мигрени без ауры является весьма важным и перспективным.
С целью улучшения диагностики мигрени и других видов головной боли в последнее десятилетие стали широко использовать различные дневники пациента (Russell M.B. et al., 1992; Nappi G. et al., 2006). Использование дневника в амбулаторных условиях позволяет уточнить характер головной боли, сопутствующих симптомов, наличие провоцирующих факторов, злоупотребление анальгетиков ми и триптанами. Однако до последнего времени не существовало единого мнения о том, какой дневник наиболее информативен для врача и понятен пациенту. В последние годы под контролем Европейского общества по изучению головной боли был разработан и внедрен в практику дневник головной боли, исследование эффективности использования которого проводили одновременно в нескольких странах Европы, в том числе и в России (Jensen R. et al., 2011).
Несмотря на четкие критерии диагностики мигрени, по-прежнему сохраняются проблемы с выявлением данного заболевания в Европе и в РФ (Осипова В.В. с соавт, 2010; Ayzenberg I. et al., 2012). При обследовании пациентов с головной болью назначают целый ряд дополнительных исследований, доказательная диагностическая ценность которых при цефалгиях практически отсутствует (Амелин А.В. с соавт., 2011; Diener H.C. et al., 2011). Необоснованное использование большого числа методов обследования ведет к увеличению диагностических ошибок и необоснованной диагностике вторичных (симптоматических) головных болей, и как следствие, к неправильной тактике лечения и увеличению материальных затрат. В настоящее время создано небольшое количество специализированных центров по диагностике и лечению головной боли, использующих в своей работе международные диагностические критерии цефалгий, скрининг коморбидных психических и соматических расстройств, выбор эффективного лечения согласно международным стандартам, сформулированным на основе рандомизированных клинических исследований (Gaul C. et al, 2011). В России до настоящего времени не проводили сравнительного анализа эффективности лечебно-диагностической помощи больным с головной болью в условиях специализированного центра и реальной поликлинической практики.
За последние десятилетия достигнут прогресс в лечении мигрени. Создан новый класс припаратов – триптаны, высокоэффективный для купирования приступов болезни (Амелин А. В. c соавт., 2001; Филатова Е.Г., 2006; Ferrari M.D. et al., 2002), разработаны рекомендации по профилактическому лечению частых приступов мигрени и ее хронической формы c использованием антидепрессантов (Воробьева О.В, 2007; Артеменко А.Р. с соавт., 2007; Sprenger T., Goadsby P.J., 2009) и антиконвульсантов (Diener H.C. et al., 2007; Silberstein S.D. et al., 2007). Тем не менее, целый ряд вопросов о рациональном выборе препаратов, их эффективном и безопасном применении в условиях реальной практики, по сравнению с условиями рандомизированных клинических испытаний в специальной литературе изучен недостаточно.
Цель исследования - совершенствование клинических и инструментальных методов диагностики мигрени и оптимизация тактики лечения приступов и хронической формы заболевания.
Задачи исследования
-
Опеределить диагностическую ценность и перспективы применения современных методов нейровизуализации мозга и ультразвуковой допплерографии для изучения головного мозга и его сосудов при различных формах мигрени и разных вариантах её клинического течения.
-
Оценить состояние головного мозга с помощью современных специальных методик МРТ во время спонтанного приступа мигрени без ауры.
-
Исследовать перспективность применения специального дневника пациента с головной болью для дифференциальной диагностики разных типов цефалгий и объективной оценки эффективности их лечения.
-
Провести сравнительную оценку эффективности и безопасности триптанов при различных формах мигрени в условиях реальной практики и по данным рандомизированных клинических исследований.
-
Сравнить эффективность и безопасность новых антиконвульсантов, антидепрессантов и бета – блокаторов при профилактическом лечении хронической и эпизодической мигрени с частыми приступами.
-
Оценить эффективность акупунктуры у пациентов с частыми приступами эпизодической мигрени.
-
Проанализировать преимущества и недостатки обследования и лечения пациентов с цефалгиями в специализированном центре лечения головной боли, по сравнению с реальной практикой поликлинического приема.
Научная новизна
Частые приступы мигрени приводят к очаговому поражению белого вещества головного мозга, которые не выявляются при МРТ исследовании у пациентов с редкими приступами и в контрольной группе.
Впервые установлен факт преходящей гипоперфузии в белом веществе головного мозга ипсилатерально головной боли во время спонтанного приступа мигрени без ауры.
Установлено, что использование дневника головной боли повышает эффективность диагностики различных типов головной боли и делает объективной оценку проводимого лечения.
Показано преимущество комплексного лечения мигрени, предполагающего сочетание диетотерапии, немедикаментозного и медикаментозного методов лечения.
Показаны преимущества обследования и лечения пациентов с цефалгиями в специализированном центре лечения головной боли.
Теоретическая значимость работы. Данные, полученные при использовании методов нейровизуализации при обследовании пациентов с мигренью, позволяют расширить знания по патофизиологии мигрени, в частности мигрени без ауры. Метод МР – перфузии может использоваться в дифференциальной диагностике приступов мигрени с транзиторными ишемическими атаками и острыми нарушениями мозгового кровообращения по ишемическому типу.
Практическая значимость работы. Результаты исследования дневника головной боли и практического его использования в амбулаторной практике указывают на необходимость внедрения дневника в широкую клиническую амбулаторную практику, что позволит улучшить диагностику и дифференциальную диагностику первичных и вторичных головных болей.
Анализ использования препаратов для купирования приступов мигрени в реальной клинической практике дает возможность индивидуального подбора тактики лечения.
Эффективность использования препарата топирамат в профилактическом лечении мигрени позволяет расширить его применение в амбулаторной практике неврологов.
Практическое значение работы определяется данными по применению методов рефлексотерапии (акупунктуры) в комплексном лечении мигрени, что позволит более широко использовать данную методику.
Эффективность оказания медицинской помощи пациентам в специализированном центре лечения головной боли подтверждает актуальность их создания и развития, что позволит улучшить диагностику первичных головных болей на основе международных стандартов, повысит эффективность лечения и предотвратит развитие хронических форм головных болей, снизит развитие лекарственной зависимости.
Методология и методы исследования. Клинико-неврологическое обследование проводили согласно стандартному неврологическому осмотру (Скоромец А.А. c соавт., 2007). Диагноз мигрени с аурой и без, хронической формы заболевания устанавливали согласно критериям Международной классификации головной боли 2 изд. (2004). Проводилось обследование пациентов: МРТ головного мозга; МР - ангиография; анкетирование по шкале МИДАС; ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи; ЭЭГ.
Положения, выносимые на защиту:
-
Методы нейровизуализации – МРТ головного мозга и МР – ангиография позволяют проводить точный дифференциальный диагноз первичных и вторичных форм головных болей. Нейровизуализация мозга необходима только больным с признаками симптоматических головных болей. Современные методы нейровизуализации выявляют у пациентов с мигренью локальные очаги изменений в субкортикальных отделах белого вещества головного мозга. Метод ультразвуковой допплерографии не обладает диагностической ценностью у пациентов с мигренью.
-
Преходящая гипоперфузия, во время спонтанного приступа мигрени без ауры, выявляемая с помощью МР-перфузинного метода, может быть причиной локального очагового поражения белого вещества головного мозга.
-
Использование дневника головной боли повышает эффективность диагностики первичных и вторичных головных болей, делает объективной оценку проводимому лечению, выявляет риск развития лекарственной головной боли.
-
Эффективность и безопасность триптанов, применяемых в условиях реальной практики выше, чем в рандомизированных клинических исследованиях.
-
Результаты клинического применения антиконвульсанта топирамата в условиях реальной практики для профилактической терапии мигрени не отличается от данных рандомизированных клинических испытаний, и подтверждает его высокую эффективность при данной патологии.
-
Акупунктура повышает эффективность комплексного лечения частых приступов мигрени.
-
Обследование и лечение пациентов с цефалгиями в специализированных центрах головной боли обеспечивает высокий уровень диагностики различных типов головной боли и позволяет повысить эффективность лечения данной категории пациентов.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена использованием комплекса валидных методик, адекватных поставленной цели и задачам исследования, репрезентативностью выборки, корректным применением современных математико-статистических методов обработки данных.
Для статистического анализа клинических данных, полученных в процессе исследования, использовали систему STATISTICA for Windows (версия 8) (Боровиков В. П., 2001). Анализ частотных характеристик качественных показателей проводили с помощью непараметрических методов c2, c2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Пирсона, критерия Фишера. Анализ изучаемых количественных параметров, в исследуемых группах осуществляли с использованием критериев Манна-Уитни, Вальда, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002). Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р<0,05 (Реброва О.В., 2002).
Апробация результатов. Материалы и основные положения исследования доложены и обсуждены на международных научно-практических конференциях, симпозиумах и конгрессах: Российская научно-практическая конференция с международным участием «Головная боль – 2007», Москва; Межрегиональная научно-практическая конференция «Головная боль – актуальная междисциплинарная проблема» Смоленск, 2009; XV Российская научно-практическая конференция с международным участием «Боль: медицинские и социальные аспекты» 2009, Москва; Ежегодные научно-практические конференции «Вейновские чтения» 2010, 2011, 2013г.г., Москва; XVII научно-практическая конференция с международным участием «Болевые синдромы в медицинской практике» РОИБ, Ростов на Дону, 2011; научно-практическая конференция Давиденковские чтения 2011, 2012, 2013, Санкт - Петербург; ежегодные научно-практические конференции «Новые возможности диагностики и лечения головной боли», Санкт - Петербург, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013; VII Международный конгресс «Рациональная фармакотерапия», Санкт- Петербург, 2012; Международный симпозиум «Подходы к пониманию механизмов и лечению симптомов боли», 2012, Санкт-Петербург; школа неврологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального округа РФ «Актуальные проблемы неврологии», 2013; конференция с международным участием «Управляй болью», 2013, Москва; Российская научно-практическая конференция с международным участием «Головная боль – 2013», Москва.
Участие с докладами в EHMTIC Congress (Европейский конгресс Федерации по головной боли и мигрени), Валенсия, 2006; Ницца, 2010; Лондон, 2008, 2012; Всемирный конгресс Международной Ассоциации по изучению головной боли (IHS) Стокгольм 2007, Филадельфия 2009.
На международном конгрессе акупунктуре, Барселона, (2003) получен приз за лучший научный доклад Koreshkina M.I. “Acupuncture in treatment of migraine and tension-type headache”.
На 8 международном конгрессе Европейской секции ассоциации по изучению боли (EFIC) Флоренция, (2013) доклад Koreshkina M.I. et al. “White matter lesions in migraine and control group” был отобран в число 30 самых лучших (‘Top best abstracts”) (из 1100) тезисов конгресса.
Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедр неврологии и нейрохирургии с клиникой, неврологии и мануальной медицины и проблемной комиссии «неврология, восстановительная, спортивная медицина и физиотерапия» ГБОУВПО Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова Министерства здравоохранения РФ (протокол №3 от 19.09.2013г.).
Внедрение в практику. Для оказания специализированной медицинской помощи пациентам с цефалгиями нами создан Центр лечения головной боли, успешно работающий с 2005 по 2010гг. в ООО «Международная клиника MEDEM», с 2010г. по настоящее время в клинике «Скандинавия» ООО АВА-ПЕТЕР, Санкт-Петербург.
Дневник головной боли внедрен в практику Центра лечения головной боли. Препарат топирамат внедрен в практику профилактического лечения мигрени. Проведено 5 ежегодных конференций «Новые возможности диагностики и лечения головной боли» в Санкт-Петербурге, проводятся систематические лекции и школы по головной боли. Изданы: методическое пособие «Специализированная помощь пациентам с головной болью», монография «Мигрень в первичной практике. Диагностика и лечение. Скорая и неотложная медицинская помощь при приступе мигрени».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 52 печатных работ, в том числе 17 работ в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации, 1 методическое пособие, 1 монография.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор лично подготовила план, программу и задачи исследования, самостоятельно провела комплексное клинико-неврологическое обследование всех пациентов, включенных в исследование, участвовала в математико-статистической обработке и анализе полученных результатов. Оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно. Личный вклад автора в исследование составляет более 90%.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 273 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с обсуждениями, общего заключения и выводов. Работа содержит 71 рисунок и 50 таблиц. Указатель литературы включает 46 отечественных работ и 255 иностранных.
Мигрень как фактор риска развития сердечно-сосудистой патологии
Экономические потери при различных видах головной боли складываются из нескольких показателей: потеря рабочих дней; снижение эффективности на работе или учебе; затраты на обследование, неотложную помощь, консультации специалистов и медикаментозную терапии. Экономические потери при мигрени изучались в США и странах Европы на основе эпидемиологических исследований, по данным которых 14,4% населения данных стран страдает мигренью. Дан анализ стоимости обследования и лечения мигрени, как в прямых расходах, так и непрямых затратах. R. Jensen, L. Stovner (2008) в США проанализировали общие расходы на 22 млн пациентов с мигренью в возрасте от 20 до 65 лет, общая сумма составила в год 14,4 млрд долларов [156]. Прямые расходы (медикаментозные препараты, консультации, исследования и госпитализация) составили около 1 млрд долларов, тогда как непрямые расходы, в которые включаются и затраты на листы нетрудоспособности, превысили 3 млрд долларов. На женщин, страдающих мигренью, было израсходовано 80% как прямых, так и непрямых средств. Мигрень, как и другое пароксизмальное расстройство - эпилепсия, оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов, особенно женщин [24].
В Европе общая сумма, затрачиваемая на 1 пациента, составила 579 евро, или 27 млрд евро в год на все европейские страны, потери на дни нетрудоспособности - 41 млн евро. Но, что не менее важно, сосчитали и снижение активности на работе или учебе, когда человек присутствует на рабочем месте, но не может из-за головной боли полноценно трудиться или учиться [268]. По данным исследования F.S. Mennini с соавт. (2008), в США совокупная стоимость мигрени составляет от 13 до 17 млрд долларов в год за последние годы [177].
В Великобритании у врачей общей практики 4% всех консультаций составляют пациенты с мигренью. Каждый рабочий день в Великобритании фиксируется более 190 000 атак мигрени, предположительно 100 000 человек отсутствуют на работе или учебе из-за мигрени, что составляет в общей сумме более 25 млн потерянных рабочих дней в год [258].
В свою очередь различия в социально-экономическом статусе влияют на наличие и выраженность головной боли у пациентов. По результатам исследования А.С. Winter с соавт. (2012), проведенного в США среди 36 858 женщин было выявлено, что при более низком социальном статусе отмечен более высокий риск развития различных головных болей. У пациенток с низким социальным уровнем, страдающих мигренью, выявляется и более высокая частота приступов мигрени [295].
Экономический анализ средств, затраченных на заболевание, в 5 Европейских странах показал, что хроническая мигрень в 3 раза дороже эпизодической. Пациенты с хронической мигренью чаще посещают врачей, вызывают «Скорую помощь», получают стационарное лечение и различные обследования. По данным исследования L.M. Bloudek с соавт. (2012), более половины (54,5%) пациентов с хронической мигренью посещают семейного врача по поводу головной боли в течение 3-х месяцев в контрасте с пациентами с эпизодической мигренью, при которой визиты к врачу были у менее, чем трети пациентов (29,8%) [90]. Аналогичная ситуация отмечена и с консультациями у неврологов или специалистов центров лечения головной боли. При хронической мигрени консультациями специалистов воспользовались 30,2%) пациентов и только 9,7% с эпизодической мигренью (Р 0,001).
По данным анализа работ зарубежных авторов, стоимость хронической мигрени в месяц варьировала от 373.8 евро в Германии до 929.6 евро в Великобритании. Таким образом, хроническая мигрень - дорогое заболевание и требует к себе дальнейшего изучения для снижения экономических потерь. D.A.Wertz (2009) доказал, что назначение профилактической терапии значительно снижает общие затраты на лечение мигрени [291].
В США в течение 2010 г. исследовали 465 пациентов: у 30% поставлен диагноз мигрени и назначено лечение; у 20% диагностировали мигрень, но пациенты не получали специфическую терапию; у оставшихся 50%) диагноз мигрени не подтвержден, но терапию они получали. Цель исследования - оценка экономической эффективности терапии с использованием триптанов у работающих пациентов. J. Wu с соавт. (2012) установили, что назначение специфической терапии мигрени триптанами снизило частоту попадания в отделение неотложной помощи по сравнению с пациентами без терапии [297]. При назначении специализированной терапии триптанами регрессивный анализ показал снижение общих медицинских затрат на 42%, включающих обследование, визиты к врачу, неотложную помощь, и на 26%) снижение затрат на медикаментозное лечение соответственно.
В исследовании отмечено, что 2/3 пациентов имели диагноз депрессии или получали антидепрессанты. F. Frediani (2007) доказал, что мигрень и депрессия не только высоко коррелируют друг с другом, но и двунаправлены [130]. Отсюда видно, что использование антидепрессантов в противомигренозной терапии может улучшать качество медицинской помощи при мигрени.
Шкалы и анкеты, используемые для диагностики мигрени и оценки снижения функциональной активности пациентов
К мигрени нельзя относиться как просто к головной боли. Она не только приносит страдания пациентам, но и является независимым фактором развития инсультов, особенно у женщин, курящих и принимающих гормональные контрацептивы.
Мигрень с различными аурами, ретинальная, офтальмоплегическая, семейная гемиплегическая или базилярная могут имитировать транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или инсульт. Мигрень с аурой характеризуется более высоким риском развития инсульта. Если симптомы мигренозной ауры длятся более 24 часов, можно подозревать развитие индуцированного мигренью инсульта. J.B. Henrich с соавт. (1989) в своем исследовании устанавливает связь между наличием мигрени и развитием инсульта [145]. Данные, полученные из Women s Health Study, включавшего в себя исследование 39 000 здоровых женщин 45 лет и старше, показали увеличение риска ишемического инсульта в 1,7 раз у женщин, страдающих мигренью с аурой, в отличие от таковых без мигрени. Мигрень без ауры не ассоциировалась с риском ишемического инсульта.
Другое исследование — Stroke Prevention in Young Women Study, проведенное L.R. MacClellan с соавт. (2007), показало более высокий (в 1,5 раза) риск развития инсультов у женщин с визуальной аурой при мигрени [221]. Риск возрастал до 2,3 раз, если приступы развивались более 12 раз в год, а также для тех, у которых мигрень развилась впервые в жизни (в 6,7 раз). Если к мигрени с визуальной аурой добавлялись курение или применение оральных контрацептивов, риск возрастал в 7 раз.
Итак, мигрень является одним из факторов развития ишемических инсультов при наличии других факторов риска. Наиболее важные из них для пациентов с мигренью - женский пол, наличие мигрени с аурой, курение, артериальная гипертензия и применение оральных контрацептивов [162]. При частой мигрени риск возникновения ишемических заболеваний, будь то ТИА или инсульт, увеличивается в соответствии с частотой приступов мигрени в месяц [178]. МА является риском кардиоваскулярных заболеваний, включающих не только ишемический инсульт, но и инфаркт миокарда [140, 240]. Для пациентов с МО, так же, как и для людей без мигрени, дополнительными факторами риска являются курение, повышенная масса тела и низкая физическая активность.
В эпидемиологическом исследовании кардиоваскулярных рисков L.B.Goldstein (2011), проведенном в США с 2006 по 2009 гг., в группу документально подтвержденных факторов рисков вошли: гипертензия, курение, диабет, мерцательная аритмия, стеноз сонных артерий, дислипидемия, постменопаузальная гормонотерапия, диеты, низкая физическая активность и ожирение. В группу потенциальных факторов риска инфаркта миокарда и ишемического инсульта вошли: метаболический синдром, лекарственная и алкогольная зависимости, использование оральных контрацептивов, сонное апное, мигрень, гипергомоцитеинемия, повышенная свертываемость крови, воспалительные и инфекционные заболевания [56].
При проведении исследования, относящегося к мигрени и риску кардиоваскулярных заболеваний у 6 102 пациентов с мигренью и 5 243 человек в контрольной группе, М.Е. Bigal с соавторами (2010) выявили следующие закономерности: МА ассоциируется с высоким риском инфаркта миокарда, инсульта и перемежающейся хромоты, МО ассоциируется с риском инфаркта миокарда и перемежающейся хромоты [185]. Также пациенты с мигренью чаще имеют диабет, артериальную гипертензию и высокий уровень холестерина, причем риск выше при МА, чем при МО. A.I. Scher с соавт. (2005) показали, что МА ассоциируется с неблагоприятными кардиоваскулярными рисками и возросшими за последние 10 лет рисками коронарной смерти, основанными на Фрамингэмской шкале рисков [76].
Т. Kurth с соавт. (2011) провели обширное исследование связи мигрени с кардиоваскулярными рисками. В большом эпидемиологическом исследовании участвовали 27 519 женщин без кардиоваскулярных заболеваний в начале исследования. Из них 3577 (13%) имели активную мигрень, причем у 1418 (39,6%) была отмечена МА. На протяжении последующих 11,9 лет произошло 697 сердечно-сосудистых заболеваний. По результатам анализа у всех была выявлена закономерность - наиболее высокий риск развития ишемического инсульта и инфаркта миокарда у пациенток с МА. Данная закономерность не распространялась на пациенток с МО [163].
При исследовании связи эндотелиальной дисфункции и толщины интима-медиа комплекса сонных артерий у пациентов с мигренью заключили, что увеличивается риск ишемического инсульта при сочетании факторов атеросклероза и мигрени [138].
В других исследованиях изучали эндотелиальную дисфункцию как фактор патогенеза развития мигрени. Проводили цветное дуплексное сканирование сонных и позвоночных артерий пациентам с мигренью, изучали толщину интима 28 медиа комплекса на 2 см ниже бифуркации сонной артерии. Статистически достоверных отличий между контрольной группой и пациентами с мигренью не было выявлено, как и отличий между пациентами с мигренью с аурой и без ауры [122]. По мнению Т. Kurth (2013), мигрень не является отдельным фактором риска развития атеросклероза, при ней нет показаний для назначения терапии аспирином для профилактики сердечно-сосудистых осложнений [162].
В исследовании P. Martinez-Sanchez с соавт. (2011), посвященном связи мигрени и гиперкоагуляции, приведшей к ишемическому инсульту, анализировали различные факторы риска острого ишемического инсульта. Одним из его факторов рассматривали мутацию протромбина G2021A, повышение частоты дефицита протеина S и С, встречающиеся у пациентов с мигренью, что наряду с другими факторами, такими как курение и применение оральных контрацептивов, может приводить к гиперкоагуляции [187].
Мета-анализ исследований, посвященных связи мигрени и диссекции шейных артерий, проведенный Rist P.M. с соавт. (2011), показал, что наличие мигрени увеличивает риск развития данной острой патологии независимо от пола пациентов и вида мигрени [238]. На настоящий момент трудно сказать, что именно влияет на данную ассоциацию, вероятно, это может быть наличие генетически детерминированной эндотелиальной дисфункции при мигрени, например в виде полиморфизма гена, отвечающего за ангиотензин-преобразующий фермент [275], что может считаться измененной системной сосудистой реакцией у пациентов с мигренью [283]. В.М. Demaerschalk (2011) не согласен с доказательной базой наличия связи между мигренью и диссекцией цервикальных артерий и считают наиболее вероятной причиной диссекции процедуры мануальной терапии в течение недели до наступившего острого сосудистого заболевания, что имеет статистическую доказательную базу [96].
МРТ головного мозга и МР-ангиография в межприступный период мигрени
` Во всех 12 наблюдениях выявили однотипные нарушения — уменьшение объемного мозгового кровотока на стороне головной боли и снижение глубины пика без замедления кровотока. Изменения не достигали ишемического порога, поэтому не сопровождались ни структурными повреждениями, ни нарушением диффузии воды. Полную обратимость выявленных изменений подтвердили повторные перфузионно-взвешенные МРТ, при которых было зарегистрировано восстановление нормального мозгового кровотока. Обратимая гипоперфузия не сопровождалась изменением калибра магистральных артерий и, по-видимому, была связана с изменением капиллярного кровотока. В исследовании Е.В. Arkink с соавт. (2012) при мигрени с аурой также не наблюдалось изменений перфузии в период между приступами [77].
Можно предположить спазм одних артериол и расширение других, через которые осуществляется «шунтирующий» кровоток. В таком случае объем циркулирующей крови уменьшится вследствие выключения значительной доли капиллярного русла. Подобное предположение хорошо коррелирует с выявляемыми при мигрени очагами в субкортикальном белом веществе болыпих полушарий, которые мы также выявили у всех наших пациенток. Эти очаги характеризуются гиперинтенсивным MP-сигналом на Т2 и FLAIR, что делает их похожими на очаги при артериальной гипертензии и других сосудистых заболеваниях.
Гипоперфузия в одной из лобных долей у всех наших больных совпадала со стороной головной боли в момент приступа. Причина такого совпадения остается неясной. Возможно, нейрональные изменения сопровождаются перераспределением кровотока по мозговым и менингеальным сосудам.
Стандартная МРТ у больных с мигренью, как правило, выявляет единичные гиперинтенсивные очаги в субкортикальном белом веществе, реже - в стволовых структурах. Однако эти очаги не имеют никаких специфичных признаков и не позволяют дифференцировать мигрень от других заболеваний. Напротив, выполнение перфузионно-взвешенной последовательности МРТ во время приступа мигрени служит источником дополнительной информации о состоянии мозгового кровотока. Перфузионно-взвешенная МРТ обеспечивает достоверную диагностику мигрени. Изучение мозгового кровотока во время приступа мигрени без ауры выполнено впервые. Внимание большинства исследователей приковано к мигрени с аурой, которая сопровождается преходящим неврологическим дефицитом. Подобные остро возникающие нарушения требуют дифференциального диагноза с инсультами и транзиторными ишемическими атаками. Магнитно-резонансная томография, включающая диффузионно-взвешенную и перфузионно-взвешенную последовательности, выполненные во время приступа, позволяет уверенно дифференцировать эти состояния по отсутствию нарушений диффузии воды и обратимым изменениям объемного кровотока. В опубликованных единичных зарубежных исследованиях по перфузионно-взвешенной МРТ анализировали состояние мозгового кровотока при мигрени с аурой [183] и семейной гемиплегической мигрени [55]. В то же время мигрень без ауры встречается значительно чаще; болеют, в основном, молодые женщины, каждый приступ значительно нарушает трудоспособность пациента и ухудшает качество жизни. Поэтому исследование мозгового кровотока с помощью перфузионно-взвешенной МРТ при мигрени без ауры позволит лучше понять патогенез приступа, что, несомненно, поможет в выборе патогенетической терапии.
Выводы
Современные методы МРТ, такие как MP-ангиография и МР-перфузия, являются информативными в изучении динамики мозгового кровотока во время приступа мигрени. Характерной находкой во время приступа МО является регионарная гипоперфузия в одной из лобных долей, совпадающая со стороной головной боли. Нарушения мозгового кровотока во время приступа мигрени без ауры имеют обратимый характер и в межприступный период не регистрируются.
Подтвержденные с помощью метода перфузионно-взвешенной МРТ преходящие нарушения кровообращения, возникающие при повторных приступах мигрени без ауры, могут быть одним из механизмов формирования очагов в субкортикальном белом веществе у этих пациентов. Большая частота атак и продолжительный анамнез мигрени могут обсуждаться в качестве факторов риска формирования очагов.
Методы нейровизуализации - диффузионно-взвешенная и перфузионно-взвешенная МРТ, могут быть полезными при дифференциальной диагностике мигрени и других заболеваний, сопровождающихся структурными изменениями головного мозга. Основными MP-признаками, отличающими приступ мигрени от транзиторнои ишемическои атаки и ишемического инсульта, могут служить отсутствие нарушений диффузии воды и обратимость выявленных изменений объемного кровотока.
Использование дневника головной боли в дифференциальной диагностике мигрени, диагностике хронической и абузусной головных болей
Центр лечения головной боли осуществляет информационную работу при поддержке на сайте клиники «Скандинавия» - www.avaclinic.ru, на сайте Российского общества по изучению головной боли (РОИГБ) - wwwheadache-society.ru медицинского сайта - www.Paininfo.ru, который посвящен различным проблемам боли, в том числе головной. На сайте ООО АВА-ПЕТЕР клиники «Скандинавия» wwwavaclinic.ru размещена информация о Центре лечения головной боли, актуальности проблемы мигрени и головной боли напряжения, о специалистах, осуществляющих консультативный прием пациентов, а также скрининг-анкета ID-мигрень. На сайте www.paininfo.ru есть перекрестные ссылки на наш Центр лечения головной боли, а также размещены электронные версии методических материалов по проблемам мигрени и оказанию медицинской помощи пациентам с головной болью в амбулаторной практике.
Информация о работе Центра лечения головной боли, о различных вариантах первичных головных болей также содержится в буклетах и листовках, позволяющих сориентировать пациента о современных возможностях диагностики и лечения головных болей. Буклеты и листовки доступны для пациентов клиники «Скандинавия» - они находятся во всех филиалах клиники, которых на настоящий момент насчитывается более 10 в Санкт-Петербурге, а также в гг. Вологде и Казани, где располагаются отделения клиники. В районных филиалах клиники размещаются не только буклеты о работе Центра лечения головной боли (Приложение 8), но и анкеты: ID-мигрень и TOQ (Treatment Optimization Questionnaire - анкета об эффективности препарата для купирования приступов мигрени) (Приложение 1,2).
В городских печатных изданиях, таких как газета «Деловой Петербург» и «Коммерсант», были напечатаны статьи о кластерной и головной боли напряжения. В газете «Формула здоровья» опубликован обширный материал о вариантах первичных головных болей, новых способах лечения хронической мигрени. Во всероссийской газете «Боль» неоднократно публиковались статьи о мигрени и методах лечения данного заболевания.
В формате женского бизнес-клуба Санкт-Петербурга, в состав которого входят руководители крупного и среднего бизнеса, проведено три ппсолы, посвященных актуальным проблемам женщин-руководителей - «Головная боль напряжения и мигрень», «Стрессы и синдром хронической усталости», «Нарушения сна и депрессии в рамках офисного синдрома». В лекциях материал излагали в доступной и популярной форме, с избеганием большого числа специальных медицинских терминов. Главная задача лекций и школ для пациентов - дать информацию о головных болях, их провокаторах, возможностях современной медицины в лечении и профилактике головной боли. Лекции вызвали не только большой интерес, но и предоставили возможность женщинам с головной болью и сопутствующими проблемами получить новую и необходимую информацию и в последующем обратиться за квалифицированной помощью.
Для неврологов, врачей общей практики и терапевтов разработали и провели ряд специальных обучающих семинаров, а также школы по головной боли - «Гарри Поттер и школа мигрени», «Диагностика и лечение мигрени», «Современные принципы диагностики мигрени - МКГБ 2 изд.», «Профилактическое лечение мигрени и хроническая мигрень», «Мировые тенденции в диагностике и лечении головной боли» и т. д.
В рамках IX Конгресса терапевтов Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа России с международным участием в память 180-летия со дня рождения СП. Боткина, состоявшегося 20-21 марта 2012 г., были прочитаны лекции: «Прошлое, настоящее и будущее в лечении мигрени», «Рациональная терапия наиболее распространенных болевых синдромов в неврологии».
С 2009 г., ежегодно осенью Центр лечения головной боли является организатором и участником Научно-практической конференции по проблемам головной боли. Все конференции проводились при огромном участии и под патронажем Российского общества по изучению головной боли (РОИГБ) и с участием лекторов - членов данного общества. За 2009-2013 гг. проведено 5 ежегодных конференций «Новые возможности в диагностике и лечении головных болей», на которых выступали ведущие неврологи и специалисты по лучевой диагностике Москвы и Санкт-Петербурга. На конференциях были освещены вопросы по эпидемиологии, классификации, диагностике и дифференциальной диагностике первичных и вторичных головных болей. Прочитаны лекции по современным методам нейровизуализации, диагностике объемных образований головного мозга, проблемам абузусной головной боли, новым возможностям лечения эпизодической и хронической мигреней и головной боли напряжения. В рамках конференции прозвучали сообщения по использованию ЭЭГ в дифференциальной диагностике мигрени, провели интерактивный семинар -интервью пациента с головной болью. Таким образом, Центр лечения головной боли использует все современные возможности для распространения информации о головных болях и возможностях медицинской помощи.
![Современные подходы к диагностике и лечению болезни Лайма [Электронный ресурс]](/i/i/4271/211098.png "Современные подходы к диагностике и лечению болезни Лайма [Электронный ресурс] Фомиченко Ирина Владимировна")
