Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1 Проблема боли в неврологии 10
1.2 Проблема головной боли 12
1.3 Проблема мигрени 16
1.4 Информационно-образовательные технологии в лечении пациента 23
1.5 Информационно образовательные программы для пациентов с мигренью 31
Глава II. Материалы и методы исследования 37
2.1 Материал исследования 37
2.2 Методы исследования 40
2.3 Дизайн исследования 46
2.4 Статистическая обработка материала 53
Глава III. Результаты исследования 54
3.1 Характеристика группы пациентов на момент начала исследования на момент начало исследования 54
3.2 Клинические показатели, удовлетворённость лечением, нетрудоспособность в связи с головной болью и финансовое бремя мигрени в динамике при различном формате образования
Глава IV. Обсуждение .102
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список использованной литературы
- Проблема головной боли
- Информационно образовательные программы для пациентов с мигренью
- Дизайн исследования
- Клинические показатели, удовлетворённость лечением, нетрудоспособность в связи с головной болью и финансовое бремя мигрени в динамике при различном формате образования
Проблема головной боли
Головная боль одна из наиболее распространённых жалоб в неврологической практике, при этом головная боль может являться причиной более 50 заболеваний. Головная боль может явиться симптомом другого заболевания (вторичные головные боли) и может представлять опасность для жизни пациента, либо быть самостоятельным заболеванием (первичные головные боли), которые в подавляющем большинстве случаев не представляют угрозу для жизни пациента, но часто вызывают дезадаптацию пациента, в связи с непосредственно самим болевым синдромом и сопутствующими синдромами. По данным эпидемиологических исследований головную боль испытывают около 80% трудоспособного населения европейских стран, при этом для 40% данное состояние является медицинской проблемой, которая не только снижает качество жизни но и приводит их на приём к врачу. Головная боль входит в число 10 наиболее распространенных причин нетрудоспособности в Европе. Наиболее распространённая форма головной боли это ГБН, она встречается примерно в 70% всех случаев головной боли, мигрень встречается 16% среду всех пациентов с головной болью. 14% составляют другие, более редкие, виды головной боли [1, 8, 17, 32, 39, 53, 57, 60, 94].
Головная боль оказывает негативное социальное воздействие (на отношение в семье, трудовую деятельность вследствие снижения работоспособности). Финансовое бремя головной боли уступает только инсультам, деменции и заболеваниям периферической нервной системы. По данным исследования Европейского Совета по болезням мозга головная боль несет колоссальное бремя для пациента и для общества, хотя «стоимость» головной боли на одного пациента составляет всего 385 евро в год (данный показатель меньше чем у большинства неврологических заболеваний), на одного пациента, но учитывая выраженную распространённость головной боли (серьёзные проблемы с ней испытывают 152 800 000 человек ежегодно), головная боль является одним из наиболее дорогостоящих неврологических заболеваний. Финансовое бремя головной боли формируется как из стоимости лечения, так и из потери трудодней и снижения трудоспособности на рабочем месте, что неизбежно вызывает потерю ВНД [53, 74]. ВОЗ акцентирует внимание на недостаточно серьёзном отношении к проблеме головной боли как населения, так и врачей. По данным в информационном бюллетене №277 от 2012 года имеет место низкая санитарная грамотность населения по вопросам головной боли, около 50% пациентов головной болью предпочитают самолечение, люди не знают о наличии эффективной терапии, в Соединенных Штатах Америки и Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии лишь половина людей, у которых выявлена мигрень, на протяжении последних 12 месяцев были на приеме у врача по причинам, связанным с головной болью, и лишь двум третям из них был поставлен правильный диагноз. Большинство людей полагались исключительно на лекарственные средства, отпускаемые без рецепта, что в свою очередь способствует развитию абузусной головной боли. При этом ВОЗ обращает внимание на то, что подготовка врачей по проблеме головной боли низкая (в среднем обучению врачей по вопросу головной боли в мире отводится 4 часа). К сожалению некоторыми специалистами проблема первичных головных болей не воспринимается всерьёз [8, 72, 85, 99]. В связи с чем, имеет место недостаточная диагностика первичных головных болей в мире: только 40% лиц с мигренью в мире получают правильный диагноз и только 10% с головной болью напряжения. При первом посещение врача эти показатели ещё ниже, 25% пациентов с мигренью и 1% пациентов с головной болю напряжения [73].
ВОЗ подчеркивает необходимость простейших рекомендаций по изменению образа жизни и санитарному просвещению населения. В связи с этим в 2004 году, данной организацией, была введена программа «Облегчение бремени» (“Lifting The Burden”) направленная, в том числе и на санитарно-просветительскую деятельность [8].
Существуют данные, доказывающие наибольшую эффективность и экономическую выгоду терапии мигрени в специализированных центрах головной боли. В России таких центров мало. При анализе работы подобных центров за рубежом выявлены значительно более высокие показатели лечения: средняя частота атак в месяц снижается в 2 раза; средняя интенсивность головной боли (по ВАШ) — в 3 раза; общее число дней с головной болью в месяц у пациента - в среднем, в 3,5 раза. После проведенного лечения в специализированном центре головной боли существенно (в 2 раза) уменьшается количество последующих визитов пациента к врачу. За рубежом центры по лечению головной боли также имеют стационарные отделения для больных, требующих госпитализации в связи с тяжестью и особенностями своего состояния. Экономия прямых медицинских расходов при лечении пациентов в центре головной боли составляет, в среднем, 10,3% по сравнению с аналогичным лечением пациентов, проходящих лечение в обычных неспециализированных клиниках [23, 46].
Информационно образовательные программы для пациентов с мигренью
Для оценки дезадаптивного влияния мигрени нами был использовани опросник HALT (Headache-attributed lost time). Данный опросник был предложен в рамках программы ВОЗ "Облегчить бремя" (Lifting the burden). Данный опросник позволяет объективизировать снижение трудоспособности в связи с мигренью. (Приложения 2.) [104]
Опросник HALT состоит из 5 вопросов, где указывается количество дней, связанных с полной или частичной дезадаптацией, во временном периоде за 3 месяца. Вопросы касаются работы, домашних занятий и развлекательных мероприятий.
Индексированный показатель HALT показывает необходимость медицинской помощи при мигрени. Лечение необходимо при III стадии (умеренная 11-20 баллов) и IV стадии (выраженная 20 баллов и более) степени влияния мигрени. Индекс HALT получается путём сложения количества дней в ответах на все вопросы. (Приложение 2) Нами оценивался как индексированный показатель HALT, так и ответы на отдельные вопросы (касающиеся частичной или полной утраты работоспособности на рабочем месте).
Как уже было сказано, субъективная оценка удовлетворённости лечением немаловажный показатель в условиях современного здравоохранения. Данный параметр не может объективно отражать качество медицинской помощи. Но он формирует мнение больного (а в глобальном масштабе и общества) о отдельном враче, медицинском учреждении и системе здравоохранения в целом. Данный параметр оценивался по шкале с 4мя градациями: неудовлетворительно, удовлетворительно, хорошо, отлично. Больной выбирал ответ, наиболее точно оценивающий его мнение. Пациент оценивал как эффективность предыдущего лечения, так и эффективность
Финансовое бремя мигрени включает в себя как расходы пациента на лечение – прямые расходы (покупка препаратов, посещение частных клиник), так и потери государства в связи с нетрудоспособностью больного – непрямые расходы (потеря ВНД в связи с пропуском трудодней, снижение работоспособности пациента в связи с головной болью на рабочем месте, а так же выдача больничных листов).
В анкете, пациент указывал финансовые затраты на лечение за последний месяц в рублях. Данные о количестве дней нетрудоспособности были взяты из ответов на вопросы HALT, касающиеся полной нетрудоспособности на рабочем месте и частичной нетрудоспособности на рабочем месте.
Расчёт производился по следующему принципу. Валовой национальный доход в России на душу населения за 2012 год составил 12 700 $ США в год. С учетом 249 рабочих дней в 2012 году валовый доход в день на душу населения составляет 51$ США (Рейтинг стран и территорий по уровню внутреннего валового национального дохода на душу населения). [105] При курсе доллара 31 рубль за 1 $ США (данный показатель варьировал за 2012 год от 29 до 32 рублей за доллар США) подушевое ВНД в день, на 2012 год, составит 1581 рубль в день. Данный показатель выражает средний доход государства от одного рабочего дня гражданина данного государства. Потери ВНД в год рассчитывались только для дней, когда больной полностью не мог выполнять служебные обязанности. Для дней, когда больной не мог выполнять более половины служебных обязанностей такой расчёт не проводился, так как не ясно, сколько конкретно служебных обязанностей выполнял больной.
Данный тест был разработан для скрининговой диагностики мигрени [81, 82]. Данный тест включает в себя 3 вопроса касающихся сопутствующих симптомов головной боли (тошноты или рвоты, фото и фонофобии, а так же снижение работоспособности при головной боли). При положительных ответах хотя бы на 2 из них диагноз мигрень вероятен в 93% случаев. У пациентов, не имеющих мигрень, данный тест подтверждает отсутствие диагноза мигрень в 75% случаев. Приложения 3 [81, 82].
Выборка больных производилась на базе ГП№69 ВАО, в условиях кабинета головной боли окружного неврологического отделения. Больные направлялись в данное учреждение из других поликлиник Восточного административного округа, с признаками первичных головных болей.
Всем пациентам проводился опрос и клинический осмотр, где и выявлялся диагноз мигрень. Все больные прошедшие критерии включения и не включения в случайном порядке разделялись на 3 группы (таблица 2.2). Рандомизация больных проводилась в порядке очереди (т. е. первый больной с мигренью на приёме попадал в группу контроля, 2ой больной с мигренью попадал в группу ДИОП и.т.д.). Так же все больные в начале исследования проходили анкетирование, по анкетам приставленным в Приложениях 1,2,3,4 и описанных выше. Все три группы получали одинаковую фармакотерапию: Элетриптан в дозе 40 мг [2, 14, 15, 36, 45, 64, 86, 98,] для купирования приступа. Элетриптан был выбран в связи с доступностью ценовой характеристики препарата и небольшим количеством побочных эффектов, а так же с отсутствием дженериков на отечественном рынке. Таким образом, постановка исследования более точна в связи с тем, что всем больным назначался препарат одного производителя, а соответственно разные больные получали сопоставимый по качеству препарат. На повторные приёмы больные приглашались через 1 и через 4 месяца после начала исследования. На каждом приёме больные заполняли анкету, разработанную нами и включающую вопросы по социодемографическим показателям, клиническим показателям, опросник HALT, вопросы по удовлетворённости лечением и вопрос по расходам в связи с лечением. Таким образом, каждый пациент, во всех группах, заполнял анкеты 3 раза: в начале исследования, через 1 месяц от начала исследования и через 4 месяца от начала исследования. Целенаправленной повторной информационно-образовательной подготовки на втором и третьем приёме никто из больных не получал не в одной из групп. В случае возникновения у больных вопросов на втором и третьем приёме, на них предоставлялся ответ.
Дизайн исследования
В выборке в целом средняя длительность анамнеза мигрени составила 17,68 лет, расчётный возраст дебюта заболевания 22,3 года. Средняя длительность приступов головной боли 35.07 часов, усредненное количество дней головной боли в месяц 6,03 дня в месяц, интенсивность головной боли по ВАШ, в среднем, 7,7 баллов. Средняя частота употребления анальгетических препаратов составила 3,2 таблетки в неделю. Среди сопутствующих симптомов тошноту отмечали 84%, фотофобию и\или фонофобию 82%, а снижение физической активности в связи с головной болью 89% пациентов.
В группу контроля вошли 32 пациента с диагнозом мигрень (с аурой и без ауры), женщины в ней составили 87,5% (мужчины составили всего 12,5%). Мигрень с аурой выявлена у 22% (мигрень без ауры у 88% исследуемых) исследуемых в данной группе, а средний возраст составил 38,34±12,16 лет. В группу ДИОП вошли 33 пациента, 87,9% из которых женщины (мужчины составили 12,1%). Мигренью с аурой в данной группе страдали 24% обследуемых (мигрень без ауры была выявлена у 76% обследуемых), средний возраст составил 40,06±9,61 лет.
Группу КИОП составили 38 пациентов, 89,5% из которых женщины (мужчины 10,5%). Мигренью с аурой в данной группе страдали 21% обследуемых (мигренью без ауры 79%), средний возраст пациентов составил 40,37±11,08.
Таким образом, группы являются сопоставимыми по характеру заболевания, полу и возрасту. В группе КИОП средняя длительность анамнеза мигрени составила 17,96 лет. Возраст дебюта заболевания в данной группе составил в среднем 22,41 года, средняя длительность приступов у данных пациентов 34,86 часов, средняя количество дней головной боли в месяц 6,04 дня в месяц. Интенсивность головной боли по ВАШ в среднем 7,7 балла. Частота употребления анальгетических препаратов, по данным пациентов, в среднем 3,26 таблеток в неделю. Из сопутствующих симптомов головной боли тошноту отметили 84% пациентов, фотофобию и\или фонофобию 82% пациентов, ограничение физической активности в связи с головной болью отметили 89% пациентов.
В группе ДИОП длительность анамнеза составила в среднем 17,95 лет, возраст дебюта в данной группе составил 22,29 года, длительность приступов, составляла 35,89 часов, а количество дней головной боли в месяц 5,95 дня в месяц. Средняя интенсивность головной боли по ВАШ составила 7,8 балла. Частота употребления анальгетиков, в среднем 3,09 таблетки в неделю. Тошноту или рвоту, как сопутствующий симптом головной боли отметили 85% пациентов, фотофобию и\или фонофобию отметили 82% пациентов, ограничение физической активности в связи с головной болью отметили 88% пациентов в данной группе. В группе контроля длительность анамнеза, определённая пациентами, в среднем составляла 16,09 лет, а возраст дебюта заболевания 21,97 года. Длительность приступа в среднем составляла 34,11 часов, количество дней головной боли в месяц 6,17 дней в месяц. Средняя интенсивность головной боли по ВАШ составила в среднем 7,7 балла. Частота употребления анальгетиков составила 3,25 таблеток в неделю. Среди сопутствующих симптомов головной боли 84% пациентов отмечали тошноту либо рвоту, 84% пациентов фонофобию и\или фотофобию и 88% пациентов отмечали снижение физической активности в связи с головной болью.
Так же большинство показателей было подсчитано для мигрени с аурой и без ауры. При мигрени с аурой: средний возраст составил 39 лет. Средняя длительность анамнеза составила 19 лет. Средний возраст дебюта составил 24 года. Средняя длительность приступа составила 36 лет. Средняя интенсивность по ВАШ составила 7,6 баллов. Уровень снижения трудоспособности по данным индекса HALT составил 23 балла. Средняя частота употребления анальгетиков в неделю составила 3,6 таблеток в неделю. Средние затраты пациентов на лечение составили 387 рублей в месяц. Тошнота встречалась у 87%. Фотофобия и/или фонофобия встречались у 87% пациентов. Ограничение физической активности отмечали 83% опрошенных.
При мигрени без ауры средний возраст составил 43 года. Средняя длительность анамнеза составила 17 лет. Средний возраст дебюта составил 22 года. Средняя длительность приступа составила 35 лет. Средняя интенсивность по ВАШ составила 7,7 баллов. Уровень снижения трудоспособности по данным индекса HALT составил 23 балла. Средняя частота употребления анальгетиков в неделю составила 3,1 таблеток в неделю. Средние затраты пациентов на лечение составили 451 рублей в месяц. Тошнота встречалась у 84%. Тошнота
встречалась у 87%. Фотофобия и/или фонофобия встречались у 80% пациентов. Ограничение физической активности отмечали 90% опрошенных.
Таким образом, можно сделать заключение, что пациенты в 3х группах в начале исследования являлись, сопоставимыми по клиническим показателям, сопутствующим симптомам мигрени и характеристикам головной боли.
В начале исследования, проводилось сопоставление групп по частоте приёма различных видов анальгетических препаратов, результаты представлены в таблице 3.1.1.2 Рисунок 3.1.1.1 Рисунок 3.1.1.2 На рисунке 3.0 представлена общая частота приёма различных препаратов в выборке. При интерпретации таблицы важно учитывать, что ряд больных принимало сразу несколько групп препаратов для купирования приступов. А 10 из 103 (9,7%) больных не принимали препараты для купирования приступа.
Клинические показатели, удовлетворённость лечением, нетрудоспособность в связи с головной болью и финансовое бремя мигрени в динамике при различном формате образования
Проблема головной боли, в последнее десятилетие, привлекает всё большее внимание медицинских специалистов. Сложно найти человека который, хотя бы раз в жизни не испытывал головную боль. Периодические эпизоды головной боли испытывают по разным данным от 47% до 85 % населения. От 1,7% до 4% на протяжении последнего года страдают от головной боли, возникающей 15 и более дней в месяц. ВОЗ отводит особое внимание борьбе с проблемой головной боли и подчёркивает не только выраженную дезадаптацию в связи с головной болью, но и колоссальные экономические расходы в связи с ней [8, 35, 53].
Мигрень является не самой распространённой головной болью (распространённость в популяции около 13%), уступая головной боли напряжения (около 80% в популяции). Но при этом обращаемость к врачу выше именно при мигрени. Это вызвано выраженностью головной боли, а также массой сопутствующих симптомов мигренозной головной боли, кроме того явлениями продромы и постдромы. При этом было подсчитано, что на мигрень человек тратит около 1,3% своей жизни. Вследствие этих фактов, мигрень была включено ВОЗ в список из 20 заболеваний наиболее выраженно снижающих трудоспособность человека [53, 78].
Традиционным методом лечения мигрени является фармакотерапия, но её эффективность недостаточна. Мы полагаем, что комбинация фармакотерапии с информационно-образовательными программами усилит воздействие обеих методик и позволит добиться более лучших результатов. [56]
Информационно-образовательные программы, уже сейчас, активно используются в различных областях медицины. Наиболее известны данные программы в эндокринологии, при лечении сахарного диабета. Но работы, посвященные эффективному использованию информационно-образовательных программ имеются и при ряде других заболеваний (у больных с сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки). Специалисты, практикующие в организации здравоохранения уже рекомендуют информационно-образовательные методики [26, 31, 51, 90].
Несмотря на высокую эффективность данной технологии, существуют и работы, не показавшие достаточных положительных результатов [93, 97 ]. Данный факт может быть связан с недостаточным качеством самих программ использовавшихся в данном случае или, как частный вариант, неправильную постановку целей и методов самой программы. Таким образом, важно не только наличие программы, но и её содержание и метод её преподнесения. Качественная программа должна в себе содержать как очную коммуникацию, так и тематические материалы. Так же она должна учитывать индивидуальные особенности пациента, его уровень интеллекта и образования, уровень жизни. Так как если содержание программы будет для пациента непонятным или же он по «бытовым» причинам не сможет выполнить рекомендации, то такая программа может быть малоэффективной или неэффективной вообще. Кроме этого визуальный материал должен подаваться в красочной и понятной форме, что улучшает восприятие информации. Несмотря на то, что содержание вопросов больных, с одним заболеванием, зачастую повторяется, существуют и «оригинальные» вопросы, которые требуют разъяснения больному. Таким образом, есть основания полагать, что в качественной программе предусмотрен механизм «вопрос-ответ» в очной (при личной беседе или на лекции) или заочной (через интернет сайты и форумы) форме. Существует мнение, что кроме непосредственно информирующей роли, данные программы несут психотерапевтическое воздействие. Прежде всего, такие занятия и материалы показывают больному, что врач и система здравоохранения «заботятся» о нем, уделяют ему и его проблеме внимание (что является крайне актуальном при мигрени). Кроме того при групповом варианте занятий (школа пациента) больной не чувствует себя один на один с данным заболеванием, больной видит что есть и другие люди страдающие им, а в некоторых случаях видит пациентов, которым данная методика значительно помогла. Информационно-образовательные программы позволяют ставить больному корректные цели лечения заболевания. Знание больного о своем заболевании позволяет снизить неоправданную тревожность. Таким образом, информационно-образовательные программы в медицине в целом и при мигрени в частности могут быть эффективны, но для этого необходимо соблюдение ряда условий.
Необходимо заметить, что, несмотря на существовании в России школ головной боли, они основаны не на государственной поддержке, а на инициативе отдельных лиц. Многие больные не знают об эффективности данного метода, и предпочитает фармакотерапию. Популярность данных мероприятий среди населения недостаточна. Отсутствует социальная реклама такого метода. Тем не менее, необходимость данного метода в клинической практике в целом и при мигрени в частности назрела.
Основным контингентом для проведения информационно образовательной подготовки пациента мы считаем больных с мигренью, ГБН и абузусной головной болью. Для мигрени это обусловлено частотой в популяции и высокой обращаемостью (относительно других головных болей). Для ГБН частотой встречаемости. Абузусная головная боль является частым и классическим осложнением вышеперечисленных форм головной боли и основные методы её лечения предполагают именно поведенческие меры (отказ от употребления анальгетиков). Другими словами это пациенты, которые наиболее часто проходят в кабинеты (центры) по лечению головной боли.
