Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Теоретические основы реабилитации и восстановительного лечения пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга 12
1.2. Основные факторы, оказывающие влияние на процессы восстановления нарушенных функций у пациентов с ЦВБ 19
1.3. Мультидисциплинарный подход, как оптимальная форма ведения и реабилитации пациентов с ЦВБ 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 47
2.1. Общая характеристика материала 47
2.2. Методы исследования 50
2.2.1. Методы оценки состояния нервной системы и высшей нервной деятельности 51
2.2.2. Тест «PULSESProfile» для определения потребности пациентов в посторонней помощи 63
2.2.3. Оценка степени постуральнои устойчивости, выявление нарушений двигательного стереотипа и опороспособности нижних конечностей на основе стабилометрического исследования 67
2.2.4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга 68
2.2.5. Ультразвуковые методы исследования магистральных сосудов шеи и головы 70
2.2.6. Регистрация биоэлектрической активности головного мозга методом компьютерной ЭЭГ 84
2.2.7. Методы статистической обработки полученных данных 86
Глава 3. Клинический анализ неврологических проявлений и нейрофизиологических характеристик различных форм дисциркуляторной энцефалопатии 88
Глава 4. Реабилитационные возможности пациентов с цереброваскулярными заболеваниями-интегративная оценка 119
Глава 5. Основные принципы организации и проведения специалистами мультидисциплинарной бригады восстановительного лечения и реабилитации пациентов с цереброваскулярными заболеваниями 147
Глава 6. Обсуждение собственных результатов 243
Выводы и предложения 273
Список литературы 277
- Мультидисциплинарный подход, как оптимальная форма ведения и реабилитации пациентов с ЦВБ
- Ультразвуковые методы исследования магистральных сосудов шеи и головы
- Реабилитационные возможности пациентов с цереброваскулярными заболеваниями-интегративная оценка
- Основные принципы организации и проведения специалистами мультидисциплинарной бригады восстановительного лечения и реабилитации пациентов с цереброваскулярными заболеваниями
Введение к работе
Актуальность проблемы. Восстановительное лечение и реабилитация пациентов с цереброваскулярной патологией (ЦВБ) на протяжении многих лет остается одной из приоритетных проблем отечественного здравоохранения, что во многом обусловлено значительным ростом уровня заболеваемости, а также тяжестью медицинских, экономических и социальных последствий заболевания, как для пациентов и их родственников, так и для общества в целом (Гусев Е.И. и др., 2003; Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001; Суслина З.А. и др., 2005).
В последние годы успешно решены многие сложные вопросы ранней диагностики и лечения пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга, что позволило снизить смертность при данной патологии, однако по-прежнему нередки случаи, когда даже самый интенсивный курс терапии не дает ожидаемых результатов, поэтому цереброваскулярные заболевания стабильно остаются одной из основных причин инвалидности.
По данным статистики, в 1990 году ЦВБ занимали шестое место в качестве причины инвалидности или 2,4% от общего числа инвалидов в мире, причем по прогнозам к 2020 году, эта патология должна занять четвертое ранговое место (Thorvaldsen P. et al., 1995). Однако в России ЦВБ, как причина инвалидности, уже в 1995 году занимали четвертое ранговое место во всём контингенте инвалидов (Пряников И.В., 2001). В настоящее время в России проживает свыше миллиона человек перенесших инсульт, при этом третью часть из них составляют лица трудоспособного возраста, а к труду возвращается лишь каждый четвертый больной (Суслина З.А., 2006).
Клиническая практика свидетельствует, что возможности восстановления нарушенных функций у пациентов с ЦВБ весьма вариабельны. Это обусловлено, прежде всего, особенностями контингента – невысокими реабилитационными возможностями и тяжестью сопутствующих соматических заболеваний (Косичкин М.М. и др., 2000). Наряду с этим, на окончательный результат медицинской реабилитации также в немалой степени оказывают влияние своевременность, адекватность и правильность выбора тактики проведения восстановительного лечения, координация и согласованность деятельности врачей различных специальностей, участвующих в лечебном процессе (Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002; Кадыков А.С., 2005).
В научной литературе имеются данные, наглядно свидетельствующие о высокой результативности мультидисциплинарного подхода в ведении и ранней реабилитации больных в остром периоде церебрального инсульта (Камаева О.В. соавт., 2003; Ковальчук В.В., 2008; Скворцова В.И., 2006). Вместе с тем, на сегодняшний день не существует единой общепринятой, научно обоснованной системы мероприятий для оказания специалистами мультидисциплинарной бригады лечения и медицинской реабилитации пациентов цереброваскулярными заболеваниями. Практически не разработаны принципы и методологические подходы определения реабилитационных возможностей пациентов с ЦВБ, потребности в основных видах реабилитации, составления индивидуальных реабилитационных программ, не выявлены особенности проведения восстановительного лечения и реабилитации данной категории пациентов с учетом всего многообразия нарушений на биологическом, личностном и социальном уровнях применительно.
Все изложенное создало предпосылки для проведения настоящего исследования и определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования.
Оптимизация восстановительного лечения и реабилитации пациентов с различными проявлениями цереброваскулярных заболеваний на основе применения мультидисциплинарного подхода.
Задачи исследования.
-
Уточнить клинические, нейропсихологические и нейрофизиологические особенности различных форм цереброваскулярных заболеваний.
-
Провести клиническое сопоставление, выявить взаимосвязь типичных проявлений цереброваскулярных заболеваний и функциональных ограничений, влияющих на основные виды жизнедеятельности данной категории пациентов.
-
Выявить функциональные ограничения, в наибольшей степени определяющие нарушения жизнедеятельности пациентов с цереброваскулярными заболеваниями.
-
Обосновать необходимость применения мультидисциплинарного подхода при проведении восстановительного лечения и реабилитации пациентов с цереброваскулярными заболеваниями.
-
Разработать основные принципы проведения специалистами мультидисциплинарной бригады восстановительного лечения и реабилитации пациентов с цереброваскулярными заболеваниями.
-
Определить преимущества мультидисциплинарного подхода при
проведении восстановительного лечения пациентов с цереброваскулярными заболеваниями.
Научная новизна результатов исследования.
Впервые, на значительном клиническом материале проанализирован с позиций функциональных ограничений характер клинических проявлений ЦВБ и уточнено их влияния на ограничение основных видов жизнедеятельности. Выявлена зависимость между выраженностью ограничения основных видов жизнедеятельности пациентов, частотой встречаемости различных проявлений цереброваскулярных заболеваний и выраженностью соответствующих им функциональных ограничений. Определены функциональные ограничения, оказывающие наибольшее негативное влияние на основные виды жизнедеятельности пациентов. Выявлены предикторы восстановления основных функциональных нарушений у пациентов с ЦВБ, определены наиболее эффективные методы восстановительного лечения пациентов с данной патологией.
Научно обоснованы преимущества мультидисциплинарного подхода при проведении восстановительного лечения и реабилитации пациентов с ЦВБ.
Впервые научно разработаны основные принципы проведения специалистами мультидисциплинарной бригады восстановительного лечения и реабилитации применительно к пациентам с указанной патологией. Разработаны и обоснованы стандартные схемы восстановительного лечения и программы реабилитации пациентов с ЦВБ в различные стадии и при различных проявлениях данной патологии.
Практическая значимость исследования.
Предложенный подход к оценке функциональных ограничений у пациентов с ЦВБ позволяет наиболее достоверно и оптимально определять необходимый объем и характер проводимого восстановительного лечения, что способствует адекватному выбору реабилитационных пособий и повышению эффективности качества проводимого восстановительного лечения.
Разработанные на основе мультидисциплинарного подхода принципы составления индивидуальных реабилитационных программ могут быть использованы в качестве базовой составляющей при разработке конкретных программ реабилитации пациентов с ЦВБ.
Разработанный новый комплексный подход к оценке выраженности функциональных нарушений у пациентов с ЦВБ может быть использован при оценке эффективности проводимого восстановительного лечения, а также для оценки реабилитационных возможностей пациента.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Для цереброваскулярных проявлений характерна полисистемость клинических проявлений, вследствие чего умеренная, либо даже незначительная степень выраженности возникающего неврологического дефицита обуславливают формирование взаимоотягощающих нарушений основных видов жизнедеятельности с высоким уровнем социальной дезадаптации пациента.
-
Восстановление нарушенных функций и реабилитация пациентов с цереброваскулярными заболеваниями связана с большими затруднениями и не всегда отличается достаточной эффективностью, что определяет необходимость комплексного подхода в проведении восстановительного лечения и реабилитационных мероприятий.
-
Организация проведения восстановительного лечения и реабилитации пациентов с ЦВБ по принципу работы мультидисциплинарной бригады позволяет существенно повысить уровень физиологической, психологической и социальной адаптации постинсультных пациентов.
Апробация работы.
Работа выполнена на кафедре неврологии и нейростоматологии ИПК ФМБА России и апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА России в декабре 2009 года.
Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены:
на Региональной конференции, посвященной 45-летию организации нейрохирургической службы в г. Омске , 23-24 октября 2001г.; на 1-м Российском конгрессе « Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации», 30-31 октября 2003г. Москва; на научно-практической конференции ''Неврология-реабилитация, биомеханика'', 23-25 апреля 2003г., Москва; на Шестой городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем», 23 декабря 2004г., Москва; на Второй научно-практической конференции «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации», Москва, 21-22 апреля 2005г.; на научно-практической конференции «Совершенствование оказания помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями». 5-7 октября 2009г. Москва.
Внедрение в практику.
Разработанные на основе мультидисциплинарного подхода программы применяются для восстановительного лечения и реабилитации пациентов с цереброваскулярными заболевания в отделениях неврологии ФГУЗ КБ №83, КБ №86, ЦКБВЛ ФМБА России.
Критерии определения уровня реабилитационных возможностей пациентов с ЦВБ рекомендованы для объективной оценки эффективности проводимого восстановительного лечения в ЛПУ. Унифицированный подход к определению цели и задач реабилитации пациентов с ЦВБ рекомендован к применению в клиническую практику.
Предложенная функциональная модель мультидисциплинарной бригады для ведения и восстановительного лечения пациентов с цереброваскулярными заболеваниями используются для преподавания в лекционном курсе и практических занятиях на кафедре неврологии и нейростоматологии ИПК ФМБА России в разделах «Цереброваскулярные заболевания.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на __254_ страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, четыре главы собственных исследований, обсуждение результатов исследований, выводы. Диссертация содержит _48__ таблиц, __7_ рисунков. Указатель литературы включает 239 работы отечественных и 128 работ иностранных авторов.
Публикации.
По материалам исследования опубликовано 25 научных работ, в том числе 10 работ в изданиях, рекомендованных в ВАК для публикации результатов докторской диссертации.
Мультидисциплинарный подход, как оптимальная форма ведения и реабилитации пациентов с ЦВБ
К сожалению, на сегодняшний день прослеживается тенденция к тому, что термин «реабилитация» многие врачи понимают как синоним физической терапии, включающей лечебную физкультуру, массаж и физиотерапию.
Направляя больного к одному или нескольким специалистам, врач считает, что он организовал «реабилитацию». Однако эффективность реабилитации зависит от правильной координации и согласованности действий различных специалистов. Региональное бюро Всесоюзной организации здравоохранения по европейским странам предложило бригадную форму в качестве модели организации восстановительного лечения, которая основана на принципе работы мультидисциплинарной реабилитационной бригады. При этом рандомизированные исследования показали, что ведение больных с ЦВБ мультидисциплинарной бригадой специалистов снижает смертность и инвалидизацию пациентов до 30% (194).
Исходя из этого, представляется, что для эффективной работы палат или отделений реабилитации требуется создание мультидисциплинарных бригад специалистов с соответствующим материально-техническим обеспечением, а также изменение отношения общества и медицинского персонала к возможности восстановительного лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения (195).
По мнению авторов мультидисциплинарная бригада объединяет специалистов, которые работают как единая структура с четкой согласованностью действий, что обеспечивает целенаправленный подход к-реализации задач реабилитации. Рекомендуемый.состав данной.бригады, как правило, следующий: невролог, кинезитерапевт, физиотерапевт, инструктор по лечебной физкультуре, нейропсихолог, логопед, психиатр, эрготерапевт (или бытовой реабилитолог), специально обученные приемам реабилитации медицинские сестры. Считается желательным включение в состав бригады, социального работника и диетолога (59, 70, 199).
Таким образом, анализ научной литературы по» данному вопросу свидетельствует о том, 4Tot главенствующим считается суждение, что методологические основы- реабилитации больных с ЦВБ должны определяться всем комплексом разнообразных морфологических, физиологических и психологических изменений, свойственных данной патологии.
В связи с этим, нельзя оставить без освещения важнейшую проблему, подлежащую решению силами специалистов МДБ - патологию психики.
Известно, что на внутренней картине болезни у пациентов с ЦВБ могут отражаться, как и психопатологические синдромы, возникновение которых связано в ряде случаев с топикой очагового поражения мозга, так и свойственные для пациентов с явлениями хронической ишемией головного мозга, типичные изменения психики. Необходимо также понимать, что у некоторых пациентов могут иметь место различные преморбидные психические заболевания, которые усугубляются сосудистой катастрофой (56, 90).
Однозначно напрашивается вывод, что без направленной коррекции психических нарушений у пациентов, перенесших инсульт адекватное решение вопросов восстановления утраченных функций, социальной реабилитации невозможно (22, 97).
По мнению большинства авторов, оценка и подходы к дифференциации психических расстройств, наблюдающихся при сосудистых заболеваниях головного мозга, должны определяться новыми подходами к классификации психических заболеваний (МКБ-10) с их преимущественно синдромологическим принципом, а также использованием количественной оценки психопатологических состояний.
При этом считается, что причинно-следственные соотношения между сосудистыми заболеваниями головного мозга и наблюдающимися при них психическими расстройствами весьма сложны (133).
Во-первых, при наличии несомненных признаков сосудистого поражения головного мозга далеко не всегда возникают нарушения психики.
Во-вторых, даже в тех случаях, где эти нарушения развиваются, их связь с сосудистой патологией может иметь довольно различную степень очевидности — от бесспорной до весьма сомнительной (63). Это в значительной мере может быть обусловлено как характером сосудистого поражения мозга, так и возможностью одновременного наличия у больных другой соматоневрологической патологии и, прежде всего такой, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, являющихся «факторами сосудистого риска», а также дегенеративных заболеваний головного мозга (70, 98).
Некоторые исследователи считают, что при сосудистом заболевании мозга, как и при любой иной органической его патологии, можно наблюдать, с одной стороны, психические расстройства экзогенно-органического ряда, которые более непосредственно с ней связаны — «основные» или «облигатные» сосудистые психические нарушения, а с другой - так называемые эндоформные (эндогеномофные) психические нарушения -«условные», «акцидентальные», связь которых с сосудисто-мозговой патологией более опосредована и проблематична (34, 165).
Тем не менее, общим для всех исследователей является мнение, что когнитивные нарушения являются полиэтиологическими состояниями, которые развиваются при различных неврологических, психических и соматических заболеваниях (45).
Как свидетельствуют литературные данные, в основе принятой современной классификации когнитивных нарушений положена тяжесть психотических расстройств и в первую очередь подразумевают деменцию когнитивные нарушения которые приводят к возникновению дезадаптации в повседневной жизни (111). Согласно рекомендациям международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), подобный диагноз правомерен при наличии следующих признаков:
Нарушения памяти, которые проявляются в нарушении способности к запоминанию нового материала, а в более тяжелых случаях - также в затруднении припоминания ранее усвоенной информации. Нарушения проявляются как в вербальной, так и в невербальной модальности. Мнестические расстройства должны быть объективизированы с помощью нейропсихологических методов исследования.
Нарушение других когнитивных функций, таких как способности к выработке суждений, мышления (планирования, организации) и переработки информации. Эти нарушения должны быть объективизированы, с помощью соответствующих нейропсихологических методов. Необходимым условием диагноза деменция является снижение когнитивных функций по сравнению с более высоким исходным мнестико-интеллектуальным уровнем.
Нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания.
Нарушение эмоционального контроля или мотиваций или изменение социального поведения — по меньшей мере, одно из следующих: эмоциональная лабильность, раздражительность, апатия, асоциальное поведение.
Ультразвуковые методы исследования магистральных сосудов шеи и головы
Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы (УЗДГ МАГ) проводилась на аппаратно-программном комплексе «Биомед-2» фирмы БИОСС (Россия) и на аппарате «MultiDop» (DVL).
Аппаратно-программный комплекс «Биомед-2» для допплерографического исследования включает в себя собственно допплеровский прибор с оригинальными ультразвуковыми датчиками с рабочей частотой 2 МГц, работающим в импульсном режиме, 4 МГц и 8 МГц, работающими в постоянно-волновом режиме, а также современный высокопроизводительный персональный компьютер, оборудованный специальной платой, при помощи которой осуществляется двусторонняя связь компьютера и допплеровского прибора, обработка и анализ допплеровского сигнала в режиме реального времени. Комплекс «Биомед-2» позволяет в режиме реального времени воспроизводить звуковой аналог допплеровской частоты и цветную допплерограмму кровотока в лоцируемом сосуде на экране монитора, с возможностью визуализировать как спектр допплерограммы, так и кривые систолической (огибающая) и средней скоростей кровотока. В зависимости от установок, определяемых пользователем, возможен одновременный обсчет таких количественных показателей кровотока, как систолическая скорость - S, средняя скорость - М, диастолическая скорость - D, пульсационный индекс - PI, индекс резистентности - IR, систоло-диастолический индекс - S/D, коэффициенты асимметрии S (KaS) и М (КаМ) и трансмиссионный пульсационньий индекс (TPI), ЧСС, Тфр. (время систолического фронта) - временной интервал между конечной диастолой и систолой следующего сердечного цикла, ИППВ (индекс подъема пульсовой волны) - отношение времени систолического фронта к периоду сердечного цикла, ИУ (индекс ускорения) — отношение разности систолической и диастолической скоростей к времени систолического фронта.
Если PI, IR, S/D свидетельствуют об уровне периферического сопротивления кровотоку, то Тфр, ИППВ и ИУ (индексы кинематики потока) косвенно характеризуют уровень «проксимального» сопротивления кровотоку.
Аппарат «MultiDop» (DVL) представляет собой композиционно единый портативный прибор с допплеровскими датчиками 2 МГц, 4 МГц и 8 МГц, работающим в постоянно-волновом режиме и импульсном режиме с черно-белым жидкокристаллическим экраном и малоформатным черно-белым термопринтером. Этот прибор позволял озвучивать и визуально отображать допплерограммы, регистрировать систолическую, среднюю, диастолическую скорости кровотока, а также некоторые индексы кровотока. К несомненным достоинствам данного прибора следует отнести компактность, позволяющую максимально приблизить обследование к больному.
Допплерографическое исследование проводилось при положении больного лежа на спине на достаточно жесткой ровной кушетке. Врач, проводящий обследование, располагался с головной стороны больного. Перед началом обследования больной расслаблялся в течение 3-7 мин. В день обследования отменялись все лекарственные препараты, могущие воздействовать на сердечно-сосудистую систему, а также все физиотерапевтические процедуры.
Исследование кровотока по магистральным артериям головы включало в себя допплерографическое изучение кровотока по общим сонным (ОСА), наружным сонным (НСА), экстракраниальным отделам внутренних сонных (ВСА) и позвоночных (ПА) артерий. Также изучался кровоток по надблоковым артериям (НА), являющийся ценным показателем состояния коллатеральной системы между ВСА и НСА в норме и при стенотических процессах в ВСА. Исследование кровотока по ОСА, НСА и ВСА проводились датчиком частотой 4 МГц в постоянно-волновом режиме, исследования кровотока по ПА проводились датчиками частотой 2 МГц и 4 МГц в импульсном режиме, что позволяло задавать необходимую глубину локации и способствовало более качественному исследованию и правильной идентификации сосуда, что часто представляет, ввиду анатомических особенностей ПА, определенные трудности. Идентификация сосудов осуществлялась по общепринятым правилам и основывалась на анатомических ориентирах, особенностях формы и направления допплерограммы, результатах компрессионных проб. Исследовались строго симметричные участки сосудов. После получения качественного и стабильного допплеровского сигнала от исследуемого сосуда и его верификации проводилась запись наиболее характерного фрагмента допплерограммы на жесткий диск компьютера.
Исследование проводилось непосредственно до и после лечения, в некоторых случаях - на фоне проводимого лечения, а также спустя 4 месяца после лечения.
Транскраниальная допплерография (ТКД) проводилась на аппаратнопрограммном комплексе «Биомед-2» (БИОСС, Россия) и на аппарате «MultiDop» (DVL). Характеристики данных приборов описаны выше. Исследование проводилось датчиком частотой 2 МГц, работающим в импульсном режиме, что позволяет задать необходимую глубину локации и протяженность лоцируемого участка (sample volume size).
Проводилось допплерографическое изучение кровотока по средним мозговым (СМА), передним мозговым (ПМА), глазничным (ГА), задним мозговым (ЗМА) и основной артериям, а также по интракраниальным отделам ВСА и ПА.
В связи с большой вариабельностью строения ультразвуковых «окон», не всегда позволяющих провести верификацию и исследование всех отделов артерий головного мозга, для изучения были выбраны М] сегмент СМА, Ai сегмент ПМА, Р2 сегмент ЗМА и ОА. Локация СМА осуществлялась через среднее или переднее височное «окно» на глубине 50 мм, где в норме лоцируется направленный к датчику кровоток, значительно снижающийся при компрессии соименной ОСА. Локация ПМА осуществлялась также через среднее или переднее височное «окно» на глубине 68-70 мм, где в норме лоцируется направленный от датчика кровоток. При компрессии соименной ОСА, в зависимости от функциональной состоятельности передней соединительной артерии, сигнал от ПМА либо значительно уменьшается, либо изменяется на высокий реверсивный кровоток. Исследование сегмента Рг ЗМА проводилось через заднее височное «окно» при наклоне датчика на 45 - 60 на глубине 64-68 мм, где в норме лоцируется направленный от датчика кровоток, повышающийся в норме при компрессии соименной ОСА. Локация основной артерии осуществлялась через затылочное ультразвуковое «окно» на глубине 65-75 мм, где в норме лоцируется направленный от датчика кровоток.
Исследовались симметричные участки сосудов. Протяженность лоцируемого участка (sample volume size) - SV была во всех исследованиях одинаковой и составила 5 мм. После исследования сосудов, включавшего в себя обязательное проведение компрессионных проб, проводилась запись наиболее характерных фрагментов допплерограммы на жесткий диск компьютера.
Реабилитационные возможности пациентов с цереброваскулярными заболеваниями-интегративная оценка
Основной целью реабилитации пациентов ЦВБ является их интеграция в общество. При этом реабилитация, согласно принятой в настоящее время концепции, базируется на ряде основных принципов:
государственный характер гарантий соблюдения прав пациента в области медицинской, профессиональной и социальной реабилитации;
общедоступность системы реабилитации независимо от физических, психофизиологических и социальных особенностей пациента;
принцип оказания индивидуальной помощи в зависимости от конкретных потребностей каждого пациента средствами, соответствующими этим потребностям;
многообразие форм и методов реабилитации на основе системного подхода при их осуществлении;
государственно-общественный характер управления системой реабилитации.
Реализация этих принципов осуществляется с помощью реабилитационных программ и государственных реабилитационных стандартов в реабилитационных учреждениях, органов управления и подведомственных им структур, занимающихся восстановительным; лечением и реабилитацией.
В основе реабилитационных программ лежат ключевые принципы медицинской, профессиональной и социальной реабилитации которые являясь, самостоятельными элементами, в то же время тесно; взаимосвязаны между собой. Четко разграничить все видьи медицинской и социальной; реабилитации не представляется возможным, так как они в разной степени включают вісебя элементы друг друга.
Медицинская реабилитация представляет собой совокупность мероприятий и видов; помощи, необходимых для лечения основного W сопутствующих заболеваний или предотвращения ухудшения состояния здоровья. Медицинская реабилитация во многом основывается на восстановительном лечении.
Восстановительное лечение предусматривает использование лечебных средств, включая механотерапию, физиотерапию; кинезотерапию, трудотерапию; Однако процесс реабилитации не предполагает лишь оказание медицинской помощи.
Проведение медицинской реабилитации пересекается с лечением , заболеваний, так как и те и другие мероприятия направлены на исключение обострений в будущем и сведение инвалидности к минимуму.
Медицинская реабилитация- хронических больных предусматривает поэтапное вовлечение в трудовую сферу жизни общества: от нескольких часов в неделю до полной рабочей недели. Этот период может продолжаться несколько месяцев.
Амбулаторная форма медицинской реабилитации позволяет использовать методику непрерывной длительной реабилитации.
Профессиональная реабилитация - это процесс и система восстановления конкурентоспособности пациента на рынке труда.
Профессиональная реабилитация включает в себя:
профессиональную ориентацию;
профессиональное образование;
профессионально-производственную адаптацию;
рациональное трудовое устройство.
Профессиональная ориентация — это система и процесс определения структуры наиболее развитых способностей инвалида с целью последующей оценки пригодности и склонности к определенной профессии, и прогнозирования возможных мер содействия в его будущей профессии. Профессиональная ориентация предусматривает комплексный подход с учетом с учетом медицинского, психологического и социального аспектов.
Медицинский аспект включает изучение и клиническую оценку состояния пациента (диагноз, степень выраженности функциональных нарушений, степень сохранности функций, клинический и трудовой прогноз, учет медицинских противопоказаний для различных видов работ).
Психологический аспект включает определение установки пациентов на труд, определение профессиональных интересов, склонностей, оценку трудовой мотивации, оценку свойств нервной системы и темперамента, определение уровня развития психомоторики, эмоционально-волевых, интеллектуально-мнестических особенностей, определение индивидуальных свойств личности, проведение психологической коррекции.
Профессионально-производственная адаптация — это система и процесс определения оптимального уровня производственных нагрузок, связанных с исполнением требований рекомендуемой профессиональной деятельности в условиях конкретного производства, с приспособлением к ним пациентов. Труд является основной формой взаимодействия индивидуума с обществом. Он обеспечивает индивидууму соответствующий уровень материального обеспечения и гарантирует наиболее эффективную реализацию его личного потенциала.
Рациональное трудовое устройство — это система и процесс организации и правовой регламентации трудовой деятельности пациентов, направленные на обеспечение условий для эффективной реализации профессиональных способностей.
Рациональное трудовое устройство означает адекватность условий и содержания труда психофизиологическим особенностям пациента и социально-экономическую равноценность рекомендуемой ему профессиональной деятельности ранее исполняемой (в случае ее смены), либо исполняемой здоровым работником аналогичной работы (в случае первоначального выхода на рынок труда).
Социальная реабилитация пациентов — это система мероприятий и процесс восстановления способностей к самостоятельной общественной и семейно-бытовой деятельности.
Социальная реабилитация инвалидов включает:
социально-средовую ориентацию;
социально-бытовое образование;
социально-бытовая адаптация;
социально-бытовое устройство;
социально-психологическая адаптация;
социальная помощь.
Социально-средовая ориентация-это система и процесс определения структуры наиболее развитых функций пациента с целью последующего подбора на этой основе вида общественной или семейно-общественной деятельности.
Социально-бытовое образование - это система и процесс овладения знаниями, навыками и умением в области реализуемой общественной или семейно-общественной деятельности.
Социально-бытовая адаптация — это система и процесс определения оптимальных режимов общественной и семейно-бытовой деятельности пациента в конкретных социально-средовых условиях и приспособления к ним пациентов.
К реализации программы социально-бытовой адаптации привлекаются близкие пациента. У пациента с физической недостаточностью социально-бытовая адаптация позволяет достичь психической и социальной самостоятельности.
Социально-бытовое устройство - это система и процесс организации, правовой и социально-психологической регламентации общественной и семейно-бытовой деятельности пациентов, направленные на обеспечение условий для эффективной реализации соответствующих социально-бытовых функций.
Основные принципы организации и проведения специалистами мультидисциплинарной бригады восстановительного лечения и реабилитации пациентов с цереброваскулярными заболеваниями
Успех восстановительного лечения нарушенных функций у пациентов после перенесенного церебрального инсульта во многом зависит от правильности организации лечебного процесса. При этом необходимо понимать, что тесная взаимосвязь медицинских и социальных аспектов реабилитации больных с ЦВБ определяют необходимость разнообразных форм и методов реабилитационных мероприятий, выбор которых напрямую зависит от периода заболевания и степени выраженности патофункциональных нарушений. Реабилитационные мероприятия должны начинаться как можно раньше и продолжаться непрерывно до достижения тех результатов, которые считаются максимально возможными на этапах стационарного и амбулаторного лечения.
Наш практический опыт свидетельствует, что организация практической деятельности мультидисциплинарной бригады (МДБ) при проведении восстановительного лечения и реабилитации пациентов с ЦВБ должна основываться на следующих принципах:
1. Формулировка клинико-реабилитационного диагноза, определение реабилитационного прогноза пациента на основании комплексного обследования.
2. Совместная оценка специалистами МДБ характера и степени выраженности функциональных ограничений пациентов.
3. Составление плана конкретных, реально выполнимых, краткосрочных и долгосрочных задач по восстановлению нарушенных функций пациента.
4. Объективная этапная оценка результатов, коррекция и последующее дальнейшее планирование восстановительного лечения.
5. Совместное обсуждение задач и достигнутых результатов лечения с пациентом и социально значимыми для пациента лицами.
По нашему мнению, наиболее важным аспектом при осуществлении практической деятельности МДБ и одним из основных компонентов мультидисциплинарного подхода является постановка бригадных целей реабилитации (Рис. 11).
Поставленные цели и мультидисциплинарное планирование предусматривали:
возможность обеспечения эффективной оценки потребностей пациента;
координацию усилий всех специалистов МДБ;
вовлечение самого пациента в участие в программе реабилитации.
Важными принципами целевого планирования являлись:
обязательность привлечения к постановке цели пациента (родственников пациента);
конкретность определяемых целей;
участие всех специалистов бригады при постановке цели.
При составлении программы реабилитации определялись, как краткосрочные, так и долговременные цели. При этом поставленные цели имели особые характеристики:
специфичность;
возможность объективной оценки;
реальность к достижению;
конкретность по сроку выполнения.
Список проблем пациента, подлежащих решению при проведении курса реабилитации, составлялся исходя из определений, предложенных Международной классификацией здоровья и функционирования (ВОЗ, 2001), поскольку последующая оценка результатов реабилитации также осуществляется с использованием стандартных общепринятых шкал и тестов с высоким уровнем валидности и надежности.
По опыту практической деятельности МДБ комплектовалась следующими специалистами: невролог, имеющий подготовку по специальности «восстановительная медицина», врач и методист ЛФК, врач и медицинская сестра физиотерапии, логопед, клинический психолог, массажист, рефлексотерапевт, врач-эрготерапевт, психиатр - по необходимости, медицинские сестры, обученные методам медицинской реабилитации. В ряде случаев в состав МДБ включались терапевт, ортопед, диетолог.
Восстановительное лечение и реабилитация пациентов с ЦВБ проводились с применением индивидуальных программ.
Так, базовой составляющей программ для пациентов с двигательными нарушениями являлись специальные приемы, направленные на восстановление нарушенных функций путем освоения унифицированных двигательных режимов:
индивидуальные и групповые занятия кинезотерапией с инструктором и самостоятельно на тренажерах с учетом имеющегося двигательного дефекта;
методы физиотерапии, направленные как на центральные, так и на местные механизмы регуляции мышечного тонуса и движений;
методики мануальной терапии: постизометрическая релаксация укороченных, находящихся в гипертонусе мышц, в сочетании с тонизацией мышц, их антагонистов, мобилизацией суставов конечностей и позвоночника, активно-пассивными движениями паретичных конечностей (в том числе и по асимметричным методикам);
рефлексотерапия по индивидуально подобранным релаксирующим методикам для воздействия на спастичные мышцы и по стимулирующим методикам на мышцы-антагонисты, а также по методикам, улучшающим церебральную гемодинамику и нейротрофику;
методы коррекции головокружения и нарушений равновесия (БОС стабилотренинг).
На начальных этапах выполнения программы по восстановлению двигательных функций, кинезотерапию необходимо проводить в форме лечебной гимнастики, основными элементами которой являются лечение положением, пассивные и активные движения, дыхательная гимнастика
На основе активных движений в дальнейшем строится обучение ходьбе и самообслуживанию.
К общим принципам при проведении гимнастики относятся: недопустимость утомления, постепенное увеличение нагрузок, дозирование усилий. Лечение положением и пассивную гимнастику при неосложненном ишемическом инсульте начинают на 2 - 4"й день болезни, при кровоизлиянии в мозг - на 6 - 8"й день (при условии стабильности гемодинамики и общего состояния больного).
