Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 47
ГЛАВА 3. РЕГИСТР БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЯМИ В СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ 54
ГЛАВА 4. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЭПИЛЕПСИИ 65
ГЛАВА 5. АНАЛИЗ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ И БИОХИМИЧЕСКИХ
ПОКАЗАТЕЛЕЙ 79
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКИЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ПАЦИЕНТОВ С ЭПИЛЕПСИЕЙ 91
ГЛАВА 7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 104
ВЫВОДЫ 115
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 116
ЛИТЕРАТУРА 118
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ 4
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ 5
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 5
НАУЧНАЯ НОВИЗНА 6
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ'. 7
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 7
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ 8
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ 9
Обзор литературы
Эпилепсия - самое распространенное из серьёзных мозговых и, вероятно, одно из самых значимых медицинских расстройств, что подтверждено статистическими данными. Известно, что от 7% до 11% всего населения планеты хотя бы раз в жизни переносят эпилептический приступ, что обусловливает Ь2% экстренных госпитализаций, а 20%, по крайней мере, однократно имели приступ, подозрительный на эпилепсию и требующий дифференциальной диагностики [19]. От 1% до 5% людей на разных континентах [65] или около 100 млн. человек [83] в какой-либо период жизни имели диагноз эпилепсии. В течение года у 5 человек из 1000 впервые возникает заболевание с приступами, требующими дифференциальной диагностики в отношении эпилепсии, и у 1 из них она разовьется [27,150]. Эпилепсия считается болезнью детского возраста [38] так как 60 - 70% приступов дебютируют до 16 лет. От 15 до 65 лет процент заболеваемости сохраняется примерно на одном уровне, а в старшей возрастной группе заболеваемость эпилепсией повышается, являясь третьим по частоте неврологическим заболеванием у пожилых [1].
По определению экспертов Международной Антиэпилептической Лиги (ILAE), эпилепсия — это состояние, характеризующееся повторными (2 или более) эпилептическими приступами, не спровоцированными какими-либо непосредственными причинами. Множественные приступы, происходящие в течение 24 часов, расцениваются как однократное событие. Феб-рильные и неонатальные приступы не включаются в эту категорию. Существует и другое определение эпилепсии. Эпилепсия есть заболевание, характеризующееся неспровоцированными непосредственно определенной причиной повторяющимися (два и более) эпилептическими приступами или прогрессирующими неврологическими нарушениями, коррелирующими со стойкой эпилептической активностью на ЭЭГ, имеющей очаговое происхождение [82]. Данное определение позволяет включить в группу эпилепсии ряд заболеваний, проявляющихся прогрессированием неврологического дефицита при отсутствии эпилептических приступов, но стойкой фокальной или вторично-генерализованной эпилептической активностью, иногда доходящей до степени «электрического эпилептического статуса». Классическим примером является синдром Ландау - Клеффнера [187].
Электроэнцефалографическое исследование как метод диагностики эпилепсии впервые было использовано в 1929 году Гансом Бергером (Н. Berger), который выделил альфа-ритм в электроэнцефалограмме человека. Это послужило началом нового направления в изучении эпилепсии.
Дальнейшее развитие и совершенствование методики электроэнцефалографии позволило использовать внутричерепные и глубинные электроды, автоматический частотный анализ (конец 40-х годов), микроэлектродную технику, ЭЭГ-исследование сна (50-е годы), компьютеризированную ЭЭГ (60-е годы), технику вызванных потенциалов (70-е годы) и компьютеризированное картирование мозга, видео-ЭЭГ- мониторинг. В настоящее время электроэнцефалография является единственным неинвазивным методом объективизации корковых нейрональных разрядов. Прорывом в медицинской технологии явилось внедрение в повседневную практику рентгеновской компьютерной томографии (КТ) (1973) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) (80-е годы). В настоящее время эти методики еще более усовершенствованы - функциональная МРТ, трактография, МРТ в ангиографи-ческом режиме [6,7,8,188].
Можно выделить три исторических этапа лечения эпилепсии: первый до 30-х - 40-х годов, когда основной целью врача было влияние на приступы, их устранение или существенное их ослабление. Этой стратегии соответствовала тактика монотерапии, поскольку в распоряжении врача имелся лишь один антиэпилептический препарат - фенобарбитал. Начиная с 40-х годов, утверждается иная приоритетная цель - влияние на болезнь, а для её достижения используется политерапия. Появляется возможность воздействия и на психические нарушения. Однако в большинстве случаев практика не оправдала ожиданий: возникала суммация побочных эффектов, а терапевтические концентрации препаратов в крови оказывались недостаточными из-за взаимного энзимоиндуцирующего влияния. К началу 90-х годов утверждается иная стратегия - приоритетом является больной, а цель — улучшение качества жизни путем применения мрно- или рациональной политерапии [77].
Материалы и методы
Для решения задач, поставленных в начале работы, нами обследовано 146 пациентов с диагнозом «Эпилепсия» (основная группа) в возрасте от 3 до 76 лет (средний возраст 34,8+ 6,9 лет). Из них мужчин 58,1% (83 человека), женщин -41,9% (63 человека). В контрольную группу были включены 40 человек без какой-либо неврологической патологии. Возраст обследуемых в контрольной группе от 4,2 до 68 лет. Всего обследовано 186 человек.
Все пациенты наблюдались и обследовались стационарно и амбулаторно, на протяжении 2-х лет, с кратностью не реже, чем 1 раз в 3 месяца. Исследование по дизайну было проспективным клиническим. Сравниваемые группы сопоставимы по демографическим показателям.
Применялись следующие методы:
1. Общеклиническое исследование с изучением анамнеза, соматического осмотра, консультациями нейрохирурга.
2. Неврологическое обследование.
3. Инструментальные методики: электроэнцефалография с компьютерной обработкой (ЭЭГ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) головного мозга.
4. Анкетирование врачей.
5. Анкетирование пациентов.
6. Гематологическое и биохимическое исследование крови.
7. Анализ амбулаторных карт пациентов из поликлиник по месту жительства.
8. Психологическое тестирование.
Полученные в результате соматического и неврологического осмотров данные всех пациентов заносились в индивидуальные карты пациентов для динамического наблюдения и оценки. Анамнез жизни и заболевания анализировались по данным опроса пациента, его родственников, и медицинской документации - амбулаторных карт пациентов, предоставленных из поликлиник по месту жительства. Клиническое обследование больных проводили в соответствии с утвержденным «стандартом» (приказ №523 от 26.10.01 по СОКБ) с привлечением узкопрофильных специалистов. Электроэнцефалографическое исследование проводилось с помощью компьютерного 16-канального электроэнцефалографа «Нейрон-Спектр 2» со стандартными мостиковыми электродами, которые располагались в соответствии с международной схемой «10-20» (Jasper Н., 1957) для моно- и биполярной записи и компьютерного электорэнцефалогрофа NEUROTRAVEL 24D Base для проведения длительного (более 6 часов) мониторирования ЭЭГ. Кроме фоновой регистрировалась ЭЭГ при функциональных нагрузках (фотостимуляция, гипервентиляция по стандартам Антиэпилептической Лиги). Интерпретация полученных данных осуществлялась как визуально, так и с использованием компьютерной обработки, в том числе с анализом спектральных характеристик (амплитуды, мощности, индексов ритмов). ЭЭГ записывалась и анализировалась многократно в динамике, непосредственно после приступа и в отдаленном периоде, что позволяло оценить адекватность медикаментозной терапии.
При исследовании рутинной ЭЭГ пациент располагался в удобном кресле в экранирующей, звукоизолирующей и затемненной камере. Запись осуществлялась по следующей схеме:
1) фоновая запись длительностью не менее 5мин;
2) запись с открытыми глазами - 10 сек;
3) запись с закрытыми глазами - 1 мин;
4) гипервентиляция (ГВ) по стандартам ILAE - не менее 5 мин и 3 мин записи после ГВ;
5) фотостимуляция красным светом с частотой от 1 до 30 ГЦ.
6) При исследовании ЭЭГ в режиме мониторирования производилась запись в положении пациента лежа по схеме, заданной в программе: фоновая запись ЭЭГ, фотостимуляция в заданный промежуток времени. При необходимости выполнялась проба с гипервентиляцией по стандартам ILAE - не менее 5 мин. Все пациенты отнесены к трем группам, согласно типам ЭЭГ (Л.Р. Зенков, 1996):
-нормальный тип ЭЭГ;
-пограничный тип ЭЭГ;
-патологический тип ЭЭГ
Для проведения спектрального анализа кривой ЭЭГ использовалась программа «Нейрософт» компьютерного электроэнцефалографа «Нейрон-Спектр 2» Чувствительность l-r-500 мкВ/мм. Нижняя граница полосы пропускания — 0,5 Гц, верхняя - 35 Гц. Анализировались участки фоновой записи, длительностью 20 мин, свободные от артефактов. Запись ЭЭГ выполнялась непосредственно в день после приступа, в течение 24 часов после приступа, в течение 7 дней после приступа и в более длительном межприступ-ном периоде. При проведении статистического анализа для выявления значимых отличий использовался тест Уилкоксон. Для анализа двух независимых выборок (эпилепсия - норма) был выбран уровень значимости 1% (0.005 р 0.01), что делает заключение более «строгим», так как речь идет о группах сравнения патология-отсутствие патологии.
Регистр больных эпилепсиями в Смоленской области
Составление регистров пациентов с эпилепсией в настоящее время является одной из главных задач врачей-эпилептологов. Такой метод учета позволяет получить полнуїо информацию о распространенности эпилепсии в популяции, оценить половой и возрастной состав больных, назначения АЭП и их эффективность, определить причины и процент резистентности к лечению.
В нашем исследовании был использован метод анкетирования врачей-неврологов и психиатров районных МЛН У и МЛПУ г. Смоленска. Полученные данные позволили изучить структуру эпилепсии в Смоленской области, выявить тендерный состав популяции, социальную активность. Удалось выяснить преобладание разных типов приступов в зависимости от возраста пациентов, дозы и группы назначаемых препаратов, процент пациентов, не принимающих препараты. Составлен регистр больных, данные распространенности эпилепсии на 1000 населения приведены в таблице 1.
Таким образом, по результатам работы создан регистр больных эпилепсией в Смоленске и Смоленской области, данные заболеваемости эпилепсией приближаются к общероссийским показателям [56,57,121]. Данные гендерного, возрастного составов, типов приступов и форм эпилепсии также не отличаются в значительной степени от общероссийских показателей. При фармакоэпидемиологическом анализе выявлено преобладание в назначаемой терапии вальпроатов и карбамазепинов в городе и карбамазепинов в районах области, что отражает и общероссийские тенденции [12,61,122]. Кроме этого, продолжают широко применяться схемы лечения, включающие фенобарбитал и другие «старые» препараты, в то время как назначения новых препаратов редки. Дозы АЭП, назначаемых пациентам, неадекватно низкие, что, вероятно, связано с попытками избежать нежелательных лекарственных реакций, а также «экономией» препаратов в связи с высокой их стоимостыо и сложностями при получении по льготным рецептам. Кроме этого не проводится расчет препаратов на вес пациентов, не учитывается тип фармакокинетики, для средств с нелинейной кинетикой не проводится мо-ниторирование концентрации действующего вещества в плазме как единственного эффективного метода определения «достаточности» дозы АЭП [34].
