Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14 стр.
1.1. Современные представления о патогенезе инсульта и его лечение
1.2. Эпидемиология острых нарушений мозгового кровообращения
1.3. Организация помощи больным инсультом 21 стр.
1.4. Мировой опыт клинико-экономических исследований... 28 стр.
Глава 2. Материал и методы 39 стр.
2.1. Общая характеристика больных 41 стр.
2.2. Методы исследования 52 стр.
2.2.1. Клинические методы исследования 53 стр.
2.2.2. Инструментальные методы исследования 53 стр.
2.2.3. Обработка медицинской документации 58 стр,
2.2.4. Клинико-экономический анализ 61 стр.
2.2.5.Эпидемиологические методы исследования 65 стр.
2.2.6. Статистическая обработка данных 66 стр.
Глава 3. Организация помощи больным инсультом в Московской области
Глава 4. Анализ затрат при типичной практике ведения больных с диагнозом «инсульт», поступивших в остром периоде в ангионеврологическое отделение Мытищинской ГКБ
4.1. Анализ затрат на лечение больных инсультом в условиях ангионеврологического отделения Мытищинской ГКБ (группа «выживших»)
4.2. Анализ затрат на лечение больных инсультом в условиях ангионеврологического отделения
Мытищинской ГКБ (группа «умерших»)
4.3. Анализ затрат на лечение больных инсультом в условиях ангионеврологического отделения Мытищинской ГКБ (вся группа)
4.4. Клинико-экономический анализ 151 стр.
«затраты - эффективность»
Глава 5. Анализ затрат при типичной практике ведения больных с диагнозом «инсульт», поступивших в остром периоде в ангионеврологическое отделение Люберецкой РБ№1
5.1. Анализ затрат на лечение больных инсультом в условиях ангионеврологического отделения
Люберецкой РБ№1 (группа «выживших»)
5.2. Анализ затрат на лечение больных инсультом в условиях ангионеврологического отделения
Люберецкой РБ№1 (группа «умерших»)
5.3. Анализ затрат на лечение больных инсультом в условиях ангионеврологического отделения Люберецкой РБ№1 (вся группа)
5.4.Клинико-экономический анализ «затраты - эффективность»
Глава 6. Анализ затрат при типичной практике ведения больных с диагнозом «инсульт», поступивших в остром периоде в неврологическое отделение Пушкинской РБ
6.1. Анализ затрат на лечение больных инсультом в условиях неврологического отделения Пушкинской РБ (группа «выживших»)
6.2. Анализ затрат на лечение больных инсультом в условиях неврологического отделения Пушкинской РБ (группа «умерших»)
6.3. Анализ затрат на лечение больных инсультом в условиях неврологического отделения Пушкинской РБ (вся группа)
6.4. Клинико-экономический анализ «затраты - эффективность»
Глава 7. Анализ затрат при типичной практике ведения больных с диагнозом «инсульт», поступивших в остром периоде в неврологическое отделение Сергиев-Посадской РБ
7.1. Анализ затрат на лечение больных инсультом в условиях неврологического отделения Сергиев-Посадской РБ (группа «выживших»)
7.2. Анализ затрат на лечение больных инсультом в условиях неврологического отделения Сергиев-Посадской РБ (группа «умерших»)
7.3. Анализ затрат на лечение больных инсультом в условиях неврологического отделения Сергиев-Посадской РБ (вся группа)
7.4. Клинико-экономический анализ. «затраты - эффективность» Глава 8. Анализ затрат при ведении больных с диагнозом «инсульт», поступивших в остром периоде в неврологическое отделение МОНИКИ
Глава 9. Сравнительный анализ затрат на лечение больных инсультом в ЛІТУ Московской области
Глава 10. Комплексная система мероприятий, направленных на повышение качества специализированной помощи больным церебральным инсультом в в Московской области Заключение 281 стр.
Выводы 301 стр.
Практические рекомендации 304 стр.
Список литературы
- Организация помощи больным инсультом
- Клинические методы исследования
- Анализ затрат на лечение больных инсультом в условиях ангионеврологического отделения Мытищинской ГКБ (вся группа)
- Клинико-экономический анализ. «затраты - эффективность» Глава 8. Анализ затрат при ведении больных с диагнозом «инсульт», поступивших в остром периоде в неврологическое отделение МОНИКИ
Введение к работе
Актуальность проблемы
В общей структуре причин смертности сердечно-сосудистые заболевания «прочно» занимают первое место. Очевиден и рост абсолютного количества смертей от сердечно-сосудистых заболеваний [Верещагин Н.В., 2002]. Ежегодно в России регистрируется 400-450 тысяч новых случаев инсульта, то есть каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян впервые развивается это заболевание, 150-200 тысяч умирают. Увеличение распространенности инсульта наблюдается у лиц работоспособного возраста [Скворцова В.И. и др., 2006].
В Московской области в 1996 году зарегистрировано 16 000 острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) [Неретин В.Я. и др., 1997], а в 2003 году их количество возросло до 22 000.
Не утешительны, если не сказать, удручающи, последствия ОНМК. Инвалидность вследствие инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности. В России проживает свыше миллиона человек, перенесших инсульт, при этом третью часть из них составляют лица трудоспособного возраста, а к труду возвращается лишь каждый четвертый больной [Суслина З.А., 2006].
Колоссальны затраты на лечение и реабилитацию больных инсультом. Разработка рациональных подходов в лечении таких больных является актуальной проблемой. Предпринимаемые попытки предотвратить развитие заболевания не всегда заканчиваются успешно. Возникает необходимость применения большого количества лекарственных средств различных фармакологических групп, что нередко приводит к осложнениям, не давая желаемого лечебного результата. Кроме того, затраты пациентов и их родственников на приобретение препаратов, бывают зачастую сложным вопросом в назначении лечения [Гусев Е.И. и др., 2001; Суслина З.А. и др., 2005; Скворцова В.И. и др., 2006].
В связи с этим представляется целесообразным изучение подходов для оценки проводимой терапии с учетом, как клинической составляющей, так и экономической [Авксентьева М.В., 2005].
2 Такая методология, известная достаточно давно, получила название
клинико-экономического анализа. Его методики: ABC, VEN и частотный анализ
применимы не только к лекарственным средствам, но и к медицинским услугам
[Воробьев П.А. и др., 2004]. Можно определить наиболее и наименее затратные,
оценить жизненную важность назначения.
Не менее важной проблемой на сегодняшний день является профилактика развития инсульта, основные методы которой предполагают борьбу с артериальной гипертензиеи, прием антиагрегантов, реконструктивные операции на магистральных артериях головы при наличии стенозирующего процесса. Создание школ «Артериальной гипертензии», гипохолестеринэмическая диета, пропаганда здорового образа жизни - неотъемлемые составляющие программы профилактики инсульта [Гусев Е.И. и др., 2004]. К сожалению, большая часть больных с цереброваскулярными заболеваниями не могут в полной мере самостоятельно оценить возможный риск развития «грозного» осложнения. Амбулаторно-поликлиническое звено является тем уровнем, на котором в первую очередь следует начинать профилактическую работу.
Таким образом, необходимо создание более слаженной, эффективной системы организации помощи больным цереброваскулярными заболеваниями, изменение тенденции до настоящего дня существующей в ангионеврологии, когда большая часть сил и средств идет на лечение осложнений, а не на профилактику их возможного развития.
Цель исследования
Оптимизация помощи больным церебральным инсультом в Московской области на основе изучения клинико-эпидемиологических показателей и анализа типичной практики ведения больных, поступивших в стационар в остром периоде с использованием методов клинико-экономического анализа.
Задачи исследования 1. Изучить клинико-эпидемиологические характеристики церебрального инсульта в Московской области
3 .
2. Проанализировать организацию помощи больным церебральным
инсультом в остром периоде на догоспитальном этапе, включая оценку своевременности, уровня, структуры каналов госпитализации
Провести комплексный анализ факторов, влияющих на показатели летальности в остром периоде церебрального инсульта в стационарах Московской области (Мытищинской ГКБ, Люберецкой РБ №1, Пушкинской РБ, Сергиев-Посадской РБ)
Провести клинико-экономический анализ материальных затрат при ведении больных церебральным инсультом, госпитализированных в остром периоде в ЛПУ Московской области, изучить их структуру, оценить рациональность
Провести анализ организации помощи больным в остром периоде инсульта в четырех ЛПУ Московской области и дать оценку в соответствии с полученными экономическими расчетами
Разработать предложения по оптимизации и повышению качества медицинской помощи больным церебральным инсультом в Московской области
Научная новизна
Впервые в масштабах Московской области получены данные об основных клинико-эпидемиологических характеристиках инсульта, проведен сравнительный анализ с данными Российского регистра инсульта. Проведена оценка состояния системы оказания медицинской помощи больным церебральным инсультом в регионе, позволяющая совершенствовать систему оказания помощи больным этой патологией, включая профилактику, диагностику, лечение, реабилитационные мероприятия.
Впервые в России на значительном количестве клинических наблюдений получены данные, позволяющие планировать экономические затраты на организацию противоинсультной службы. Впервые с использованием методик клинико-экономического анализа проведена оценка затрат, их структуры при ведении больных церебральным инсультом, оценена рациональность материальных затрат с учетом современных подходов к организации и тактике ведения больных данной патологией в лечебных учреждениях Московской области. Впервые на основании большого числа наблюдений результатов лечения
4
больных инсультом, клинико- экономического исследования проведена
оценка эффективности фармакотерапии церебрального инсульта.
Впервые научно обоснован комплекс мероприятий для системы здравоохранения Московской области, направленных на оптимизацию профилактической работы среди пациентов группы риска и улучшение оказания помощи больным при развитии церебрального инсульта.
Практическая значимость
Проведенный анализ позволил разработать наиболее эффективный подход к ведению больных в остром периоде церебрального инсульта с учетом клинической и экономической составляющих. Анализ структуры инсульта и летальности в отдельно взятом регионе способствовал совершенствованию организации помощи данной категории больных и проведению комплекса профилактических мероприятий по предотвращению развития инсульта в Московской области.
Проведенный клинико-экономический анализ позволил наиболее грамотно, с позиций современных представлений о церебральной ишемии, провести ремоделирование расходов в сторону увеличения финансирования высокотехнологичных методов диагностики, лечения и реабилитации. Результаты исследования, основные положения, выводы, сформулированные в диссертационной работе, могут стать основой поиска наиболее рациональных и эффективных методов оказания помощи больным церебральным инсультом в Московской области и дать дополнительный стимул к проведению дальнейшей работы в этом направлении.
Основные положения, выносимые на защиту диссертации
Особенности Московской области (высокий процент урбанизации, выраженная маятниковая миграция населения в связи с работой в Москве, интенсивное экономическое развитие, конкуренция на рынке труда и др.) обуславливают высокий уровень заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями, и, как следствие - превышение средне-российских показателей заболеваемости церебральным инсультом.
Используемые в настоящее время медицинские технологии при лечении церебрального инсульта в муниципальных лечебно-профилактических
5 учреждениях Московской области недостаточно эффективны, как с точки
зрения используемых методов диагностики и терапии, так и структуры
использования ресурсов.
3. Комплекс мероприятий по оптимизации помощи больным церебральным инсультом включает в себя: повышение эффективности первичной и вторичной профилактики инсульта, сокращение сроков догоспитальной помощи при развитии заболевания, разделение потоков госпитализации больных с учетом тяжести исходного состояния, наличия выраженных нарушений системной гемодинамики и дыхательных расстройств, наличия инсультов в анамнезе с грубыми когнитивными и двигательными нарушениями, и является основой для снижения заболеваемости данной патологией и повышения эффективности ее терапии.
Внедрение результатов в практику
Полученные данные внедрены в практическую деятельность отделений неврологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, лечебно-профилактических учреждений Московской области (г. Долгопрудный, г. Мытищи). Результаты исследований используются в процессе преподавания на кафедре неврологии ФУВ МОНИКИ.
Личный вклад автора
Проведено обследование, лечение и оценка эффективности терапии 1338
больным церебральным инсультом, поступившим в стационар в остром периоде.
Проведен клинико-экономический анализ, включавший оценку фармакотерапии и
медицинских услуг, оказанных пациентам в стационаре. Весь объем клинико-
экономических расчетов был проведен непосредственно автором работы. С целью
изучения клинико-эпидемиологических характеристик инсульта,
профилактической работы по предотвращению его развития, анализа возможности оказания помощи больным церебральным инсультом в остром периоде, на этапе реабилитации, автором была разработана анкета для главных специалистов неврологов и руководителей муниципальных образований Московской области, проведены статистические расчеты и анализ. Автором проведен анализ статистической отчетности «скорой медицинской помощи» в муниципальных образования Московской области по оказанию помощи больным с диагнозом
б «ОНМК» в течение последних пяти лет, изучены и проанализированы ежегодные
отчеты главных терапевтов муниципальных образований Московской области.
Апробация работы
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований клиники неврологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместной конференции клиники неврологии МОНИКИ, клиники детской неврологии МОНИКИ, кафедр неврологии, организации здравоохранения и общественного здоровья ФУВ МОНИКИ от 11.09.2006г.
Основные положения и результаты были доложены на Сибирской научно-
практической конференции неврологов «Актуальные проблемы
цереброваскулярной патологии» Иркутск, 2005г.; на конференции неврологов
Москвы и Московской области «Рациональная фармакотерапия в неврологии»
21.03.06; на XIII Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» 3-7.04.2006; на
заседаниях кафедры неврологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского от
15.05.06 протокол №6; на IX Всероссийском съезде неврологов 29-2.06.2006; на
заседаниях Московского областного общества неврологов от 12.09.06 протокол
№7; на конференции неврологов Центрального Федерального округа
«Современные технологии диагностики и лечения неврологических заболеваний»
25-27.09.2006; на XI Международной научно-практической конференции
«Пожилой больной. Качество жизни» 2-4.10.2006г; на научно-практической
конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование,
стандартизация, клинико-экономический анализ», Москва, 4-5 декабря, 2006.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, из них 1 монография, 2 пособия для врачей, 2 учебных пособия.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 341 странице машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 10 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 285 источников, из них 154
7 отечественных, 131 зарубежный. Работа иллюстрирована 82 таблицами, 12
рисунками.
Организация помощи больным инсультом
Научная новизна Впервые в масштабах Московской области получены данные об основных клиникО ЭПИдемиологических характеристиках инсульта, проведен сравнительный анализ с данными Российского регистра инсульта. Проведена оценка состояния системы оказания медицинской помощи больным церебральным инсультом в регионе, позволяющая совершенствовать систему оказания помощи больным этой патологией, включая профилактику, диагностику, лечение, реабилитационные мероприятия.
Впервые в России на значительном количестве клинических наблюдений получены данные, позволяющие планировать экономические затраты на организацию противоинсультной службы.
Впервые с использованием методик клинико-экономического анализа проведена оценка затрат, их структуры при ведении больных церебральным инсультом, оценена рациональность материальных затрат с учетом современных подходов к организации и тактике ведения больных данной патологией в лечебных учреждениях Московской области.
Впервые на основании большого числа наблюдений результатов лечения больных инсультом, клинико-экономического исследования проведена оценка эффективности фармакотерапии церебрального инсульта.
Впервые научно обоснован комплекс мероприятий для системы здравоохранения Московской области, направленных на оптимизацию профилактической работы среди пациентов группы риска и улучшение оказания помощи больным при развитии церебрального инсульта. Практическая значимость
Проведенный анализ позволил разработать наиболее эффективный подход к ведению больных в остром периоде церебрального инсульта с учетом клинической и экономической составляющих. Анализ структуры инсульта и летальности в отдельно взятом регионе способствовал совершенствованию организации помощи данной категории больных и проведению комплекса профилактических мероприятий по предотвращению развития инсульта в Московской области.
Проведенный клинико-экономический анализ позволил наиболее грамотно, с позиций современных представлений о церебральной ишемии, провести ремоделирование расходов в сторону увеличения финансирования высокотехнологичных методов диагностики, лечения и реабилитации. Результаты исследования, основные положения, выводы, сформулированные в диссертационной работе, могут стать основой поиска наиболее рациональных и эффективных методов оказания помощи больным церебральным инсультом в Московской области и дать дополнительный стимул к проведению дальнейшей работы в этом направлении.
Внедрение результатов в практику
Полученные данные внедрены в практическую деятельность отделения неврологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отделения неврологии ЛПУ Московской области. Результаты исследований используются в процессе преподавания на кафедре неврологии ФУВ МОНИКИ.
Апробация работы
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований клиники неврологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместной конференции клиники неврологии МОНИКИ, клиники детской неврологии МОНИКИ, кафедр неврологии, организации здравоохранения и общественного здоровья ФУВ МОНИКИ от 11.09.2006г.
Основные положения и результаты были доложены на заседаниях Московского областного общества неврологов от 12.09.06 протокол №7; на заседаниях кафедры неврологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского от 15.05.06 протокол №6; на Сибирской научно-практической конференции неврологов «Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии» Иркутск, 2005г. на конференции неврологов Москвы и Московской области «Рациональная фармакотерапия в неврологии» 21.03.06, на XI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» 2-4.10.2006; на IX Всероссийском съезде неврологов 29-2.06.2006; на XIII Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» 3-7.04.2006; на конференции неврологов Центрального Федерального округа 25-27.09.06; на научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ», Москва, 4-5 декабря, 2006.
Клинические методы исследования
Необходимостью сегодняшнего дня нужно считать разработку организационных мер, направленных на рациональное использование лекарственных средств и медицинских услуг, связанную с ограниченными возможностями финансирования в бюджетно-страховой системе здравоохранения [4, 5, 7, 11, 15, 38]. По данным Всемирной организации здравоохранения ни в одной стране мира нет достаточных финансовых ресурсов для обеспечения потребностей национального здравоохранения. Оптимизация расходования средств является всеобщей, мировой проблемой [20, 30, 62, 96, 97,203, 204, 219, 235,269].
Ранее под системой лекарственного обеспечения населения понималась совокупность органов управления фармацевтической службой на федеральном, республиканском и областном уровнях, управления аптечной сетью, аптечных и лечебно-профилактических учреждений, непосредственно обслуживающих население. Вопросы использования лекарственных средств в клинической практике не изучались с позиции медицины, основанной на доказательствах, практически не проводилась взаимосвязанная сравнительная оценка клинической эффективности и экономической целесообразности применения альтернативных препаратов в одних и тех же клинических ситуациях [31, 37, 141,142]. Анализ текущей практики ведения бальных, фармакоэпидемиологические исследования демонстрируют, что имеются существенные вариации в тактике лекарственной терапии. Нередко затраты на одинаковую схему лечения у разных больных отличаются в несколько раз за счет применения различных торговых наименований, что неопровержимо свидетельствует о необходимости формирования подходов к оптимизации расходования ресурсов. Одним из таких подходов является клинико-экономический анализ (в применении к лекарственным средствам используется термин «фармакоэкономика», «фармакоэкономический анализ»), подразумевающий сравнительную взаимосвязанную оценку клинической эффективности и экономической целесообразности применения того или иного препарата или медицинской технологии [3, II, 12, 128, 250, 261,272,273,281,283].
Комплексный клинико-экономический анализ результатов применения медицинских вмешательств обязан своим появлением на свет параллельному развитию двух наук: экономики здравоохранения и клинической эпидемиологии. Первое документированное исследование в области экономики здравоохранения относится к 17 столетию, когда W.Petty оценил стоимость человеческой жизни в 60-90 английских фунтов стерлингов. В XIX веке W.Farr в своих работах рассчитал экономические выгоды от медицинской помощи, оказываемой рабочим во время эпидемий на основе анализа потерь, связанных с недопроизводством продукции и отсутствием заработной платы в период болезни (много позднее этот подход в зарубежной литературе был усовершенствован и получил название "человеческого капитала"). Однако эти попытки были скорее исключением, чем правилом, и до середины 20 века систематический экономический анализ в медицине не использовался [1].
Только в 1950-х гг. американские экономисты K.Arrow и M.Fridmann начали изучать возможность использования общей экономической теории в медицине и здравоохранении. Они видели два пути практического применения экономических знаний: в качестве информационной поддержки при принятии решений по распределению ресурсов, и в качестве катализатора социальных реформ [2, 62].
Непрекращающийся рост цен на медицинские услуги и медикаменты в 60-70-х годах привел администраторов, принимающих решения, к мысли о необходимости разработки механизмов контроля за ценами. Начали обсуждаться проблемы удешевления оказываемой помощи и появился термин "экономическая эффективность", вначале подразумевавший простое соотношение затрат на входе и результата на выходе (например, число и, соответственно, стоимость, койко-дней, приходящихся на 1 операцию). Первые примеры экономического анализа, получившего позже название "анализ стоимости болезни" принадлежат американским ученым Clarmann. Fane и Rice и были посвящены расчету стоимости "бремени болезней" для общества, в частности дорожно-транспортных травм, психических и инфекционных болезней [62].
В конце 70-х гг. к тому получает развитие метод анализа "затраты-эффективность", основанный на определении затрат, приходящихся на достигнутый желаемый клинический эффект. Несколько позднее параллельно с клиническим эффектом стали использовать медико-социальный показатель - число лет сохраненной жизни. Наконец, в 80-х гг. разработка нового интегрального критерия оценки последствий медицинских вмешательств - QALY (сохраненные годы качественной жизни), объединившего количественные и качественные аспекты, - привела к выделению из метода "затраты-эффективность" отдельного специфического вида анализа "затраты-полезность (утилитарность)" (расчет затрат, приходящихся на достижение "полезного" с точки зрения пациента или общества результата - утилитарного) [62, 272].
Анализ затрат на лечение больных инсультом в условиях ангионеврологического отделения Мытищинской ГКБ (вся группа)
Неврологический статус изучали по общепринятой схеме в динамике: при поступлении больного в стационар, в процессе и по окончании курса лечения. При этом внимание уделяли общемозговой симптоматике, состоянию двигательной сферы (изменениям мышечного тонуса и рефлексов, объему, темпу движений и их координации, двигательному режиму, мимике, походке), динамике расстройств чувствительности, вегетативных нарушений, мнестико- интеллектуальных расстройств. Мышечная сила оценивалась по 5-балльной системе.
Исходя из поставленных задач, в работе использованы (наряду с клиническим неврологическим обследованием) электрофизиологические и нейровизуализационные методы, позволяющие объективизировать состояние центральной нервной системы, регионарной и системной гемодинамики.
Ультразвуковая доплерография позволяет диагностировать окклюзии, стенозы и деформации магистральных артерий головы [125]. Ультразвуковая диагностика окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА) основана на анализе изменений гемодинамики в системе общей и внутренней сонных, надблоковой и/или надглазничной артерий с обеих сторон и чаще всего обусловлена атеросклеротическим процессом. При окклюзирующем процессе позвоночной артерии на стороне поражения выявляют следующие доплерографические изменения: не определяется кровоток по позвоночной артерии; отмечается компенсаторное усиление кровотока по контралатеральной позвоночной артерии (если она не поражена); компрессия позвоночной артерии в надключичной ямке не вызывает усиления линейной скорости кровотока по контралатеральной позвоночной артерии.
Транскраниальная допплерография используется для диагностики патологии интракраниальных артерий как причины инсульта и частого осложнения субарахноидального кровоизлияния - церебрального вазоспазма. Кроме того, транскраниальная допплерография применяется для оценки эффективности проведения медикаментозного тромболизиса и лечения церебрального вазоспазма при субарахноидальном кровоизлиянии. Исследование проведено 122 пациентам.
Для оценки состояния регионарного кровотока и микроциркуляции у группы больных (15 пациентов), госпитализированных в отделение неврологии МОНИКИ, изучалось состояние кровоснабжения глаза.
Проводили офтальмоскопический контроль за сосудами сетчатки и диска зрительного нерва, биомикроскопию сосудов бульбарной конъюнктивы и лимба [115]. Полученные изменения классифицировали по трем группам: сосудистые (калибр, просвет, аневризматические расширения, извилистость), внесосуднстые (липидная инфильтрация, гемосидерин, кровоизлияния) и внутрисосудистые (ток крови, агрегация эритроцитов). Регистрацию изменений кровеносных сосудов глазного яблока проводили описательным методом с указанием формы, размеров и локализации очага.
У больных обнаруживались признаки нарушения микроциркуляции, характерные для АС и АГ: ангиопатия либо ангиосклероз конъюнктивы глазного яблока (суженные лимбальные капилляры, артерии и артериолы, чрезмерно извитые прекапилляры и вены, изменение нормального соотношения артерий и вен, неправильные лимбальные петли, расширенная венозная часть капилляров, неровный калибр артерий, расширение и повышенная извитость венул, ампулообразные расширения венозной сети, распространенная внутри сосудистая агрегация эритроцитов, замедление скорости кровотока), агрегация эритроцитов. Периваскулярные изменения представлены в виде микрогеморрагий, очажков гемосидероза.
Наряду с описанными выше изменениями практически у всех больных обнаруживаются нарушения микроциркуляции глаза, свойственные возрастным инволюционным процессам. В частности, снижающееся количество функционирующих капилляров бульбарной конъюнктивы, нарушение тонического напряжения сосудистой стенки в виде спазма или патологической вазодилятации, ведущее к уменьшению интенсивности транскапиллярного обмена и развитию ишемии.
Отек диска зрительного нерва в дебюте заболевания не типичен для инсульта и заставляет пересмотреть диагноз в пользу объемного образования головного мозга. Офтальмоскопия проведена 530 больным. больным проведено нейровизуализационное обследование (рентгеновская компьютерная томография - КТ или магнитно-резонансная томография - МРТ-головного мозга). Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головы позволяют установить характер острого нарушения мозгового кровообращения, локализацию очага поражения [121]. Определение локализации кровоизлияния или инфаркта в головном мозге необходимо для планирования неотложных хирургических вмешательств, например, при больших гематомах в мозге, инфарктах и кровоизлияниях в мозжечок, сопровождающихся острой окклюзионной гидроцефалией. Информация о размерах и локализации очага и состоянии ликворного пространства важна для прогноза дальнейшего течения заболевания (кровоизлияние с прорывом крови в желудочковую систему редко имеет хороший прогноз, тогда как малый глубинный инфаркт, локализованный в белом веществе больших полушарий мозга, протекает благоприятно).
Компьютерная томография головного мозга является общепринятым методом при постановке диагноза острого нарушения мозгового кровообращения. Она является лучшим методом для подтверждения или исключения внутримозгового кровоизлияния, важна и для выявления субарахноидального кровоизлияния.
Точность диагностики кровоизлияний в мозг при бесконтрастной компьютерной томографии доходит до 100 %.
Примерно в 80 % случаев компьютерная томография мозга обнаруживает зону пониженной плотности, клинически соответствующую инфаркту мозга, уже в течение первых 12-24 ч после начала заболевания. При отсутствии данных в пользу кровоизлияния на компьютерной томографии и наличии соответствующих клинико-анамнестических данных, свидетельствующих об остром нарушении мозгового кровообращения ишемического характера, диагноз инфаркта мозга можно поставить с большой точностью даже в отсутствие каких-либо изменений плотности вещества головного мозга на томограммах, что часто случается в первые часы после развития инсульта. Магнитно-резонансная томография более чувствительна, чем компьютерная томография, в первые часы инфаркта мозга и почти всегда выявляет изменения вещества мозга, не видимые при обычной компьютерной томографии, а также изменения в стволе головного мозга. Однако магнитно-резонансная томография менее информативна при кровоизлияниях в мозг.
Клинико-экономический анализ. «затраты - эффективность» Глава 8. Анализ затрат при ведении больных с диагнозом «инсульт», поступивших в остром периоде в неврологическое отделение МОНИКИ
Прослеживается взаимосвязь между показателями заболеваемости инсультом в районах Московской области и наличием школ профилактики (школы артериальной гипертонии, коронарный клуб, школы здоровья). Например, по полученным данным, самый высокий показатель заболеваемости инсультом отмечен в Шатурском районе - 10,28 случаев в год на 1000 населения. Безусловно, такой завышенный показатель не может быть истинным отражением заболеваемости инсультом е районе, и трактовать его необходимо учитывая статистические неточности. Однако, как показал проведенный анализ, в Шатурском районе не организована работа ни одной школы профилактического направления.
Показатель заболеваемости инсультом в Звенигороде занимает второе место и составляет 9,49 на 1000 населения в год (работа школ профилактического направления в нем не организована). Показатель заболеваемости инсультом в городе Климовске за 2005 год составляет 7,9 случаев на 1000 населения (отсутствуют школы профилактического направления).
Данные сопоставления проведены лишь по формальному принципу, когда оценивался только факт наличия в районе профилактической работы.
Более детальный анализ работы школ по профилактике артериальной гипертонии показал большие резервные возможности, которые до сих пор не в полной мере реализованы, так как количество пациентов, прошедших обучение в некоторых школах несоизмеримо мало. Так, например, в городе Лосино-Петровский организована школа артериальной гипертонии в 2002г., за истекший период в ней прошло обучение 38 пациентов. В городе Троицк функционирует школа артериальной гипертонии с 2004 года, в ней прошли обучение 25 больных.
На весь Егорьевский район, численность населения которого составляет 80166 человек, организована 1 школа профилактики артериальной гипертонии, соответственно показатель заболеваемости инсультом составляет 9,3 случаев на 1000 населения, занимая третье место по Московской области. На весь Люберецкий район, имеющий большую протяженность, численность населения которого составляет 198789 человек, организована работа 1 школы по профилактике артериальной гипертонии, показатель заболеваемости инсультом в нем составляет 7,8 случаев на 1000 населения.
При этом необходимо отметить, что в большинстве экономически развитых стран мира в последние десятилетия отмечается существенное снижение, в среднем на 35-50% заболеваемости и смертности от церебрального инсульта. Это связано, в первую очередь, с переходом к активной государственной политике в отношении охраны здоровья населения, с изменением образа жизни, характера питания, внедрением активных и, главное, эффективных программ фармакологической профилактики артериальной гипертонии [56].
Кроме того, профилактическая деятельность по предотвращению развития инсульта не исчерпывается только контролем артериальной гипертонии, а предполагает работу по многим направлениям. Как показали результаты проведенного анкетирования главных районных специалистов и руководителей ЛПУ Московской области, среди пациентов, у которых выявлены гемодинамически значимые атеросклеретические стенозы прецеребральных сосудов лишь 50% направлены на консультацию к сосудистому хирургу МОНИКИ или других учреждений. Таким образом, вторая половина этих больных лишена возможности получить адекватное превентивное лечение в соответствии с современными представлениями о хирургических методах профилактики инсульта и потенциально является группой высочайшего риска его развития.
Таким образом, важнейшим направлением работы по снижению заболеваемости является проведение первичной и вторичной профилактики инсульта. Его составной частью является оптимизация работы школ артериальной гипертонии, школ здоровья, сахарного диабета, создание школ профилактики инсульта в каждом районе Московской области. В связи с поставленной задачей необходима реорганизация службы ультразвуковой сосудистой диагностики в неврологической практике, а именно, использование аппаратов для проведения ультразвуковой доплерографии брахиоцефальных артерий не для рутинного стационарного обследования больных, а для проведения скрининга стенозирующих процессов брахиоцефальных артерий. Это напрямую взаимосвязано с хирургической профилактикой инсульта, которой сейчас не уделяется должного внимания.
Анализ основных показателей эпидемиологической ситуации по инсульту в Московской области предполагает оценку не только заболеваемости этой патологией, но и летальности в результате его развития. Летальность в остром периоде инсульта в Московской области в 2005г. составила 29,61%. По данным Российского регистра инсульта выяснено, что наименьший ее процент отмечается при лечении больных в условиях стационара, по сравнению с показателями оказания медицинской помощи на дому [149].
В связи с этим в настоящем исследовании был проведен всесторонний анализ, включавший возможность проведения стационарного лечения для больных инсультом, были оценены сроки и каналы госпитализации в стационар, условия стационарной помощи и другие показатели.
Полученные данные свидетельствовали о том, что 63,83+4,19 % больных госпитализированы бригадами «скорой медицинской помощи»; 25,85+4,10% больных поступали в стационары по направлениям неврологов поликлиники; по направлению других специалистов в стационар поступило 10,2+1,39% больных; самостоятельно в стационары Московской области обратилось 0,12+0,02% больных. Таким образом, главным каналом госпитализации больных с диагнозом ОНМК является «скорая медицинская помощь», ее специалисты первыми осматривают таких пациентов,
![Клинико-нейрофизиологическая структура детского контингента больных эпилепсий (по материалам юга Тюменской обл.) [Электронный ресурс]](/i/i/4306/209697.png "Клинико-нейрофизиологическая структура детского контингента больных эпилепсий (по материалам юга Тюменской обл.) [Электронный ресурс] Неустроева Светлана Владимировна")