Введение к работе
Актуальность проблемы
За исключением трансплантации почки, хронический гемодиализ (ХГД) и постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ІІАПД) являются єдине і венными методами, позволяющими продлить жизнь больных на 10-20 лет после наступления терминальной хронической почечной недостаточности (тХПН). Несмотря на несомненные успехи ХГД и ПАПД, нельзя забывать, что они замещают функцию почек лишь частично. При проведении диализной терапии у пациен гов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) происходит модификация картины болезни.
Проблема неврологических проявлений ХПН, изменение клиники и возможность коррекции этих расстройств в условиях проведения заместительной терапии диализом обусловливали научный интерес многих исследователей (Боголе-пов НК, 1962. 1970, Егорова Л С, 1971; Антонив АИ, 1975; Скоромец А А, Бондаренко Ь Б., 1976; ГлоризоваТГ исоавт, 1980; Ермоленко В М., 1974, 1982, Руденко Т.В., 1986; Команденко А.Н., 1990; Nielsen V.K., 1973, Arieff АЛ, 1977, 1994; Jennekens F et al., 1969, 1989; Fraser C.I.., 1992; Burn D.J. et al., 1998; De Deyn P P et al., 2001; Ogura T. et al., 2001; Reusche E. et al., 2001; Yalcin A.U. et al., 2002: Ixe Po-Tsang ct al, 2003 и др ) Однако в России на протяжении последних лет интерес к этим вопросам был явно недостаточным.
Требуют дальнейшею изучения многие аспекты влияния уремии на нервную систему (вопросы патогенеза, тропности к структурам головного мозга и периферической нервной системы). До сих пор нс сформулированы общепринятые объективные критерии определения степени уремической энцефалопатии (УЭ) у больных с хроническими болезнями почек (ХБП). Насущным является проведение сравнительного анализа эффективности диализа разных модальностей для нормализации неврологических функций у пациентов с тХПН, а так же изучение влияния режима диализа и длительности заместительной терапии на состояние нервной системы при проведении ХГД и ПАПД на современном этапе развития диализной техники.
Согласно современной концепции ведения пациентов с ХБП, заместительную терапию диализом показано начинать при снижении уровня клубочковой фильтрации до 15 мл'мин/1,76 м2, то есть до развития выраженных клинических проявлений уремии. Многие больные с ХПН на додиализном зіапе лечения, так же как и пациенты, получающие заместительную терапию адекватным диализом, ведут активный социальный образ жизни, продолжают трудовую деятельность Проблема эффективности лечения больных с ХБП имеет не только медицинский, но и социально-экономический аспект. В связи с этим представляется актуальным углубленное клинико-нейрофизиологическое исследование патологических изменений нервной системы, обусловленных субкомпенсацией уремии как у пациентов на додиализном этапе лечения, так и у больных с тХПН, находящихся на лечении диализом.
Цель исследования - улучшение диагностики поражений нервной систе
мы у пациентов с хроническими болезнями почек в условиях субкомпенсации
уремии и совершенствование тактики ведения больных с терминальной хрониче
ской почечной недостаточностью, нагшящиАьл на лечении диализом, направлен
ной на поддержание оптимального с4стояТ1шУ+й8йМ^'^#вга и периферической
нервной системы. I с п
Задачи исследования:
1.Изучить клинические и электрофизиологические (по данным электроэнцефалографии, когнитивных вызванных потенциалов и кардиоритмої рафии) особенности уремической энцефалопатии у пациентов с хроническими болезнями почек в условиях субкомпенсации уремии
2 Проанализировать нейрофизиологические особенности нарушений вибрационной чувствительности (по данным элскгронейромиографии и вибротестирования) в сопосіавлении с морфологическими изменениями рецепюров вибрационной чувствительности у пациентов с хронической почечной недостаючностью
3.Оценить влияние режима диализа и ряда лабораторных показателей на состояние церебральных функций и периферическую нервную систему у пациентов, находящихся на лечении хроническим гемодиализом и постоянным амбулатор-ным перитонеальным диализом, для уточнения механизмов развития неврологи ческих расстройств у этих больных.
4.Сравнить эффективность диализа разных модальностей для нормализации неврологических функций у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточное іью.
Научная новизна исследования
Впервые проведено комплексное обследование больных с ХПН на додиа лизном этапе лечения и пациентов с тХПН, получающих заместительную терапию диализом разных модальностей, на базе современных меюдов функциональной диагностики, включающее электроэнцефалографию (ЭЭГ), кардиоритмографию (КРГ). когнитивные вызванные потенциалы (ВП), электронейромиографию (ЭНМГ), вибротестирование (ВТ).
Определена роль первичного поражения телец Пачини, как причины раннего снижения вибрационной чувствительности у пациенюв с ХПН и показано значение вегеташвных расстройств в развитии этих патологических изменений.
Впервые у пациентов с ХПН душ оценки нарушений церебральной регуляции вегетативного баланса была использована КРГ
Впервые поражение диэнцефальной области выделено как практически облит атный и ранний признак УЭ Предложены комплексные электрофизиологические критерии, позволяющие определять степень УЭ.
Уточнен патогенез развития энцефалопатии и полинейропатии (ПНП) у больных, находящихся на лечении ХГД и ПАПД. Дана сравнительная оценка эффективности диализа разных модальностей для нормализации неврологических функций у пациентов с тХПН на современном этапе развития диализной іехники.
Практическая значимость
Предложен комплекс методов для обследования пациентов с ХПН с использованием методик ЭЭГ, КРГ, исследования когнитивных вызванных потенциалов, что дает возможность раннего выявления признаков УЭ. Рафаботаны критерии определения степени УЭ, чю позволяет более точно формулировать диагноз, оце-ниваїь динамику состояния и, в конечном итоге, способствует подбору оптимальной терапии. Применение ВТ с использованием высокочастотной стимуляции является простым и неинвазивным способом выявления начальных изменений вибрационной чувствительности, предшествующих появлению типичных признаков уремической ПНП, что позволяет определять раннюю стадию нарушений Уточнение патогенеза развития УЭ и ПНП у больных на ХГД и ПАПД дает основания для проведения адекватной терапии неврологических нарушений. Результаты
сравнительного анализа эффективности ХГД и ПАПД обеспечивают возможность прогнозирования перспектив длительной терапии диализом разных модальностей у больных с тХПН.
Основные положения, выносимые на защиту
1 .Типичным и ранним проявлением УЭ у больных с ХПН является поражение диэнцефальной области, что определяет особенности клинической картины церебральной дисфункции в условиях субкомпенсации уремии
2.Первичное поражения і елец Пачини является причиной раннего снижения вибрационной чувствительности у пациентов с ХПН
З.Прогрессирование ПНП у пациентов с тХПН, находящихся на лечении диализом, связано с изменением ряда показателей, в том числе, отражающих наличие нутриционного дефицита, недостаточную эффективность диализа, артериальную гипертензию.
4 Ухудшение когнитивных функций у пациентов на ХГД происходит на фоне повышения цифр диастолического артериальної о давления, увеличения мощности отдельных процедур гемодиализа, развития электролитных нарушений Прогрессирование когнитивных нарушений у пациентов на ПАПД связано с увеличением длительности заместительной терапии, гиперхолестеринемией
5.При планировании заместительной терапии ПАПД для поддержания оптимального состояния головного мозга и периферической нервной системы необходимо учитывать возраст пациентов и предшествующую длительность ПАПД.
Внедрение результатов работ ы
Выводы и основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней, нейрохирургии и мед. і енетики СПбГМА им. И.И Мечникова, реализованы в лечебно-диагностической практике отделения хронического гемодиализа больницы Петра Великою, отделения хронического диализа СПбГУЗ больницы № 31 и отделения методов диализного лечения СПбГУЗ Городской Мариинской больницы.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры неврологии, нейрохирурі ии и медицинской генетики СПбГМА им И И.Мечникова, на отчетной научной конференции сотрудников СПбГМА им И И Мечникова (2000), на пленарном заседании отчетной научно-практической конференции сотрудников СПбГМА им. И.И.Мечникова, посвященной 100-летию больницы Петра Великого (2003), на конференции «Вопросы клинической и экспериментальной медицины-2002» СПбМАПО, на заседании Санкт-Петербургского Общества неврологов (2003), на II конференции Российского диализного общества (2001), на заседании Российско-Французской школы-семинара «Современные проблемы нефрологии» (2002) Оформлена заявка на изобретение «Способ определения степени уремической энцефалопатии у больных с хронической почечной недостаточностью» (приоритет № 2004122168)
Структура и объем диссертации
![Клинико-иммунологический анализ церебральных расстройств при остром вирусном гепатите В [Электронный ресурс]](/i/i/4255/203375.png "Клинико-иммунологический анализ церебральных расстройств при остром вирусном гепатите В [Электронный ресурс] Мухин Андрей Александрович")
