Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования 44
2.1. Характеристика клинических наблюдений 44
2.2. Методы обследования больных 46
2.2.1. Клинико-неврологическое обследование 47
2.2.2. Биохимическое исследование крови 49
2.2.3. Инструментальные методы исследования 49
2.2.4. Нейропсихологическое исследование 50
2.2.5. Оценка качества жизни 54
2.2.6. Статистическая обработка результатов исследования 56
ГЛАВА 3. Результаты клинико-неврологического исследования 57
3.1. Клинико-неврологическая характеристика 57
3.2. Эпидемиология факторов риска развития сосудистых когнитивных нарушений 61
3.3. Вегетологическое исследование 66
ГЛАВА 4. Результаты нейропсихологического исследования 72
4.1. Исследование когнитивных функций 72
4.2. Исследование тревожного состояния 78
4.3. Корреляционный анализ 81
ГЛАВА 5. Результаты инструментального исследования 84
ГЛАВА 6. Результаты исследования качества жизни 92
6.1. Корреляционный анализ 94
Заключение 102
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Указатель литературы 117
Приложение 144
- Нейропсихологическое исследование
- Статистическая обработка результатов исследования
- Эпидемиология факторов риска развития сосудистых когнитивных нарушений
- Исследование тревожного состояния
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одним из актуальных и социально значимых направлений современной неврологии является предупреждение прогрессирования цереброваскулярньтх заболеваний, весьма широко распространенных среди лиц трудоспособного возраста [12, 58, 195]. Успех борьбы с мозговой сосудистой патологией в значительной мере зависит от выявления самых ранних этапов развития заболевания, когда еще имеется возможность существенно повлиять на динамику патологического процесса. Следовательно, особую роль приобретает изучение ранних клинических форм недостаточности кровоснабжения мозга, к которым, согласно современным представлениям, относятся начальные стадии дисцир-куляторной энцефалопатии (ДЭП) и синдром вегетативной дистонии — как наиболее перспективные в отношении профилактики, сохранения трудоспособности и профессиональной пригодности пациентов [33, 98]. В рамках начальных стадий ДЭП учёные выделяют умеренные когнитивные расстройства [61,86].
Несмотря на развитую сеть диагностических центров, оснащенных компьютерными и магнитно-резонансными томографами, весьма актуальной по-прежнему остается проблема диагностики и дифференциальной диагностики цереброваскулярной патологии. Нередко возникают затруднения при трактовке результатов нейровизуализационного исследования и имеются сложности дифференциальной диагностики хронических сосудистых и дегенеративных заболеваний головного мозга, что обусловлено феноменологическим сходством. Дифференциальная диагностика этих состояний требует комплексного подхода, включающего оценку клинических, нейропсихологических данных и результатов параклинических методов исследования [5,133, 166].
Игнорирование характера нейропсихологических нарушений у лиц зрелого возраста с умеренными когнитивными расстройствами повышает степень инвалидизации и число грозных сосудистых нарушений в данной возрастной группе. Квалифицированная помощь в этом случае, как правило, оказывается в поздние сроки, что отражается на прогнозе цереброваскулярных заболеваний [14, 34, 155].
Проблема изучения клинико-психологических особенностей пациентов зрелого возраста с когнитивными расстройствами — одна из самых актуальных и далеко нерешенных проблем неврологии. Не вызывает сомнения, что эффективная терапия заболевания на самых ранних стадиях может предотвратить развитие сосудистой катастрофы — инфаркта, инсульта, транзиторных ишеми-ческих атак, сосудистой деменции в этом актуальном возрасте.
Вопросами, нуждающимися в разрешении, являются и факторы риска развития и прогрессирования когнитивных нарушений (КН) в зрелом возрасте, воздействие на которые на ранних этапах заболевания улучшает компенсаторные возможности организма и благотворно влияет на механизмы адаптации больных [51, 56, 73, 163]. Недостаточно изучена и прогностическая значимость определения качества жизни у таких пациентов. Взгляды на проблемы профилактики, диагностики и лечения когнитивных нарушений в зрелом возрасте по-прежнему неоднозначны, и, более того, догматичны. Отсутствие чётких диагностических критериев, системных лечебных рекомендаций (при наличии недифференцированного информационного потока) затрудняет оказание помощи, что ухудшает показатели здоровья населения.
Вышеприведенные данные и другие научные источники [83, 99, 164] свидетельствуют о чрезвычайной актуальности ранней диагностики когнитивных нарушений у пациентов зрелого возраста для назначения адекватной фармакотерапии, как для лечения, так и для профилактики прогрессирования данной патологии у лиц зрелого возраста и о большой клинической, социальной значимости рассматриваемой проблемы.
7 Цель исследования
Изучение факторов риска, клинико-психологических особенностей и качества жизни пациентов зрелого возраста с умеренными когнитивными расстройствами при дисциркуляторной энцефалопатии для оптимизации алгоритма диагностики и лечения данной патологии.
Задачи исследования
Изучить основные клинические, нейропсихологические и нейрофизиологические характеристики у больных зрелого возраста с умеренными когнитивными расстройствами при дисциркуляторной энцефалопатии.
Оценить степень информативности клинических, нейропсихологических параметров и данных нейровизуализационных методов исследования для постановки диагноза.
Изучить факторы риска развития и прогрессирования когнитивных нарушений в зрелом возрасте и показатели качества жизни этой категории больных.
На основе анализа полученных данных уточнить клинико-психологичес-кий статус пациентов зрелого возраста с когнитивными нарушениями и разработать алгоритм оптимизации диагностики и лечения данной патологии.
Научная новизна исследования
Научная новизна работы заключается в комплексном изучении факторов риска, качества жизни, клинико-психологических особенностей пациентов зрелого возраста с умеренными когнитивными расстройствами при дисциркуляторной энцефалопатии с применением диагностического алгоритма, включающего оценку нейропсихологических и инструментальных методов иссле-
8 дования. Предложенный комплексный подход к диагностике когнитивных нарушений позволяет верифицировать заболевание на начальных стадиях, что способствует назначению своевременной, адекватной фармакотерапии и дает возможность более точно прогнозировать дальнейшее течение заболевания.
Практическая значимость работы
Полученные результаты исследования расширяют диагностические, клинические и инструментальные критерии комплексной оценки состояния пациентов зрелого возраста с умеренными когнитивными расстройствами. Разработанный алгоритм комплексной диагностики позволяет выявлять пациентов с умеренными когнитивными расстройствами на той стадии, когда врач имеет возможность предотвратить или замедлить прогрессирование заболевания.
Внедрение в практику
Результаты исследования используются в лечебно-диагностической и экспертной работе Смоленской областной клинической больницы (СОКБ), медико-санитарной части УВД по Смоленской области как в условиях стационара, так и на поликлиническом приеме. Материалы исследования опубликованы в медицинских журналах и научных сборниках.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Применение комплекса диагностических методик позволяет выявить когнитивные нарушения у больных с дисциркуляторной энцефалопатией на ранних этапах заболевания.
Среди факторов риска развития умеренных когнитивных расстройств в зрелом возрасте преобладают психо-эмоциональное напряжение и артериальная гипертония.
Под маской когнитивных нарушений у пациентов зрелого возраста может протекать тревожное расстройство, которое усугубляет клинические проявления и общее состояние больных с хронической ишемией головного мозга, что определяет выбор медикаментозной терапии.
Оценка качества жизни пациентов по шкале SF-36 может служить одним из методов выявления и оценки выраженности когнитивных расстройств и тревожного состояния, а также их дифференциальной диагностики.
Выраженность гидроцефалии у пациентов зрелого возраста достоверно связана со степенью тяжести когнитивных нарушений.
Ранняя объективная диагностика умеренных когнитивных расстройств позволяет оптимизировать терапию и замедлить прогрессирование хронической цереброваскулярной патологии.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы докладывались на конференциях молодых ученых (2004 - 2006г.г.), заседаниях Смоленского Научного общества (2008), совместном заседании кафедры неврологии и нейрохирургии, кафедры неврологии и психиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (ФПК и ППС) Смоленской государственной медицинской академии (2007, 2010), ежегодных итоговых заседаниях кафедры неврологии и нейрохирургии Смоленской государственной медицинской академии (2008, 2009), на заседании проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы» Смоленской государственной медицинской академии (2010г.).
10 Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 — в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 152 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора отечественной и зарубежной литературы, описания клинических материалов и методов исследования, 4 глав с результатами собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 168 отечественных и 113 зарубежных источников и приложения. Диссертационная работа проиллюстрирована 15 рисунками и 24 таблицами.
Нейропсихологическое исследование
Для объективной оценки характера и степени выраженности психопатологических расстройств у больных применялись психодиагностические тестовые методики, определяющие нарушения в когнитивных сферах (ориентировка в месте и времени, память, внимание, понимание речи, общая информированность и др.):
Результат теста получается путем суммации баллов по каждому из пунктов. Максимальный показатель в этом тесте — 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит (табл. 2).
MMSE является скрининговой шкалой, представляющей собой один из наиболее простых тестов, предназначенных для диагностики и количественной оценки выраженности когнитивных нарушений. Для её практического применения не требуется специальных навыков проведения нейропсихологи-ческого обследования, а интерпретация результатов проста.
Учитывая не всегда достаточно высокую чувствительность "Краткой шкалы оценки психического статуса" к когнитивным нарушениям (по данным литературы — 8% случаев [197]), при отрицательном результате этого теста мы проводили с больными еще несколько достаточно простых и высокочувствительных к негрубым когнитивным расстройствам нейропсихологических тестов: Тест «Таблицы Шульте» - методика применяется для исследования темпа сенсомоторных реакций и характеристик внимания, уровня умственной работоспособности. Стимульным материалом служат 5 черно-белых таблиц квадратной формы, на которых в случайном порядке размещены числа от 1 до 25. Среднее время выполнения задания по одной таблице в норме составляет 30-40 с. Темп выполнения задания здоровыми людьми чаще всего равномерный, поэтому существенное значение имеет анализ скоростных особенностей выполнения задания. Снижение темпа к концу исследования указывает на ис-тощаемость уровня умственной работоспособности пациента. Пропуск чисел, показ вместо одной цифры другой свидетельствует о недостаточной концентрации внимания, а нарастание количества ошибок в 3 последних таблицах - о снижении и истощаемости уровня умственной работоспособности. Кроме того, построенная графическая кривая истощаемости позволяет уточнить характер астенического состояния. При гиперстеническом варианте астении кривая истощаемости характеризуется достаточно высоким начальным уровнем, затем резким спадом, при гипостеническом варианте— невысоким исходным уровнем и постепенным, неуклонным снижением.
Вербальные ассоциации - просят больного закрыть глаза и называть любые слова максимально быстро, количество слов, названных за одну минуту, не должно быть меньше 20. Меньшее количество слов свидетельствует о замедленности когнитивной деятельности. Считаются ошибками и не за-считываются замены слов словосочетаниями, повторения одних и тех же слов.
Методика запоминания 10 слов А.Р. Лурия - предназначена для оценки состояния произвольной вербальной памяти. Стимульный материал - 10 слов, не связанных между собой, по смыслу и эмоционально нейтральных. Слова читаются четко, без эмоциональной окраски, с интервалом времени между словами в 1с. Слова предъявляются столько раз, сколько необходимо, чтобы больной их полностью запомнил в любой последовательности, но не более 5 раз. Исследование прекращается после 5-го воспроизведения независимо от его результатов или раньше, после того как больной воспроизвел все слова. Отсроченное воспроизведение оценивается через 50-60 мин, больного об этом не предупреждают. Оцениваемые параметры: 1. Объем непосредственного воспроизведения - количество слов, воспроизведенных после 1-го предъявления (норма - 7 ± 2 слова). 2. Объем отсроченного воспроизведения (долговременной памяти) — количество слов, воспроизведенных через 50-60 мин. Эффективность запоминания — на основании полученных результатов строится график («кривая запоминания»), отражающий динамику запоминания 10 слов (объем отсроченного запоминания не включается). Оценивается характер «кривой запоминания»: платообразный, ломаный, возрастающий и др. Тест рисования часов - для исследования пространственной координации. В норме это задание никогда не вызывает затруднений. Если возникают ошибки, они оцениваются количественно по 10-балльной шкале Ложноположительные когнитивные расстройства могут обусловливаться астено-невротическими, тревожными состояниями, наличием депрессии и других поведенческих расстройств. В связи с этим мы использовали шкалу Гамильтона (HARS) для выявления признаков тревожного состояния и оценки степени его выраженности (см. приложение табл. 4). HARS во многом основана на субъективной оценке пациента, которая является важным критерием оценки заболевания. Для определения валидности при проведении первого клинического испытания самой шкалы был выполнен факторный анализ матрицы корреляций всех её пунктов (Hamilton, 1959). По завершении этого испытания пункт шкалы «общая соматическая тревога» разделили на два, независимо регистрирующие сенсорные и мышечные симптомы. Данная 14-пунктная шкала прошла оценку с помощью программной системы PLUS. Подсчет матрицы проводился по методу Varimax. Сравнение факторов полученных в результате оценки первых двух групп, проводилось с применением метода Ahmavara. Факторы были оценены как стабильные и различные.
Статистическая обработка результатов исследования
Несомненный научно-практический интерес представляет информация о состоянии высших психических функций не только при острых церебральных процессах, таких как инсульт, ушиб головного мозга, сопровождающихся массивным поражением мозговых структур, но и при хронической цереброваску-лярной недостаточности. Учитывая высокую чувствительность нейропсихоло-гических методов, появилась возможность выделить особенности нарушений высших психических функций при этих формах поражения головного мозга, оценить степень их выраженности с учетом стадий заболевания.
При дисциркуляторной энцефалопатии умеренные когнитивные расстройства часто сочетаются с эмоциональными расстройствами, прежде всего в виде тревожно-депрессивного синдрома [130], так как нарушаются связи лобных и подкорковых структур (феномен разобщения).
Для нас представлялось интересным исследование наличия и особенностей нарушения когнитивных функций у пациентов без тревожного расстройства и на фоне субклинических проявлений тревоги, а также выявление связи между когнитивным нарушениями и выраженностью состояния тревоги.
С этой целью мы использовали тесты «Краткая шкала оценки психического статуса», «Таблицы Шульте», исследование на вербальные ассоциации, методику запоминания 10 слов А.Р. Лурия, тест рисования часов. Все перечисленные методики достаточно валидны и высокочувствительны к негрубым когнитивным нарушениям.
Цель статистического анализа результатов исследований по КШОПС, теста на вербальные ассоциации, теста рисования часов заключалась в проверке статистической гипотезы, которая выражается в том, что статистические распределения изучаемых признаков в исследуемой группе (группа 1) и контрольной группе не имеют значимых различий. Альтернативная статистическая гипотеза состояла в том, что имеют место значимые различия между статистическими распределениями изучаемых признаков в группе 1 и контроле.
В качестве показателя, который может использоваться для характеристики различия статистических распределений, обычно используют среднее арифметическое значение, которое количественно характеризует типичное (наиболее вероятное) значение изучаемого признака. Среднее арифметическое значение можно использовать в качестве количественного показателя типичного уровня изучаемого признака в том случае, когда анализируемое статистическое распределение является нормальным. Статистические распределения изучаемых признаков в группе 1 и контрольной группе значимо отличаются от нормального распределения Проверка гипотезы о нормальности распределения осуществлялась 2 по критерию % (Пирсона) [102, 115] на уровне значимости ее = 0.05 ш Проверка статистической гипотезы об отсутствии статистически значимых различий между статистическими распределениями изучаемых признаков в группе 1 и контрольной группе сводилась к проверке статистической гипотезы НО. НО - типичные уровни (медианы — структурные средние) анализируемых статистических распределений в группе 1 и контрольной группе значимо не различаются. Альтернативная статистическая гипотеза HI - типичные уровни анализируемых статистических распределений значимо различаются. Для проверки статистической гипотезы об отсутствии значимых различий между типичными уровнями анализируемых распределений использовался непараметрический критерий Манна - Уитни [101]. Есть основание отклонить гипотезу НО и принять гипотезу HI. Типичный уровень признака в группе исследования (1) значимо меньше, чем типичный уровень признака в контрольной группе. Интересным представляется тот факт, что при выполнении копирования рисунка у пациентов помимо удлинения времени на это задание характерными были трудности в расположении фигур в пространстве, нарушалась оценка глубины (пересекающиеся пятиугольники). Трудности при выполнении оптико-пространственных операций обнаруживались и при выполнении теста рисования часов, результаты проведения которого приведены ниже. Стоит так же отметить, что у 4 (3,7%) пациентов в группе исследования по результатам КШОПС когнитивных расстройств зафиксировано не было. При этом при использовании других тестовых методик (тест «Таблицы Щульте», исследование на вербальные ассоциации, методику запоминания 10 слов А.Р. Лурия, тест рисования часов) выявилось снижение когнитивного функционирования. Есть основание отклонить гипотезу НО и принять гипотезу HI. Типичный уровень признака в группе исследования (1) значимо меньше, чем типичный уровень признака в контрольной группе. Основными ошибками, отмечавшимися при выполнении этого задания были: незначительные неточности расположения стрелок - 33,6% пациентов (36 больных); более заметные ошибки расположения стрелок - 49,5%) (53) и стрелки показывали совершенно неправильное время - 16,8% (18).
Эпидемиология факторов риска развития сосудистых когнитивных нарушений
Метод оценки качества жизни (КЖ) широко используется в мировой медицинской практике, так как позволяет оценить КЖ больного человека, получить наиболее полное представление о его здоровье. Использование этого метода в клинической исследованиях дает возможность определить параметры КЖ в различных группах больных, страдающих определенными заболеваниями. Ценной информацией для врачей является то, насколько снижено КЖ больного, какие показатели страдают в большей степени. Для того чтобы получить представление о «глубине» воздействия на КЖ больного человека, необходимо знать показатели КЖ здорового населения. Представление о нормах КЖ дает возможность сравнивать параметры КЖ больных и здоровых групп, что имеет прогностическое значение.
В исследовании качества жизни мы использовали стандартизированный, апробированный в клинических исследованиях и клинической практике «Краткий опросник оценки статуса здоровья (SF-36)», который прошел полный цикл культурной и языковой адаптации в России, а также процедуру ва-лидации на большой группе респондентов (НИИ Пульмонологии МЗ РФ, Москва; Институт клинико-фармакологических исследований, Санкт-Петербург).
«Краткий опросник оценки статуса здоровья (SF—36)» состоит из 36 вопросов, объединенных в 11 пунктов. Оценка проводится по 9 критериям (шкалам): физическая активность (ФА), роль физических проблем в организации жизнедеятельности (РФ), телесная боль (ТБ), общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (ЖС), социальная активность (СА), роль эмоциональных проблем в организации жизнедеятельности (РЭ), психическое здоровье (ПЗ), общий балл по опроснику.
Задача статистического анализа результатов исследования заключалась в проверке статистической гипотезы, которая выражается в том, что статистические распределения изучаемых признаков в группе 1 (исследуемая группа) и контрольной группе не имеют значимых различий (гипотеза НО). Альтернативная статистическая гипотеза состояла в том, что имеют место значимые различия между статистическими распределениями изучаемых признаков в группе 1 и контрольной группе (гипотеза HI).
Статистические распределения изучаемых признаков в группе 1 и контрольной группе значимо отличаются от нормального распределения гипотезы о нормальности распределения осуществлялась 2 по критерию % (Пирсона) на уровне значимости ос = 0.05 Поэтому для проверки статистической гипотезы об отсутствии значимых различий между типичными уровнями анализируемых распределений использовался непараметрический критерий Манна - Уитни [74, 101]. Как видно из таблицы типичные уровни психического здоровья, эмоционального здоровья, общего здоровья, социальной активности, жизнеспособности, физического здоровья, телесной боли в группе исследования значимо меньше, чем в контрольной группе. Эти данные говорят о психическом, социальном и эмоциональном неблагополучии больных с УКР по сравнению с контрольной группой. Итоговый балл по опроснику также значимо меньше в исследуемой группе по сравнению с контролем (р 0,05). В то же время типичные показатели по шкале физической активности в исследуемой и контрольной группах значимо не различаются, что объясняется, вероятно, отсутствием у пациентов явного неврологического двигательного дефицита (парезов, параличей, радикулопатий с выраженным нарушением моторных функций). Целью корреляционного анализа было определение наличия или отсут ствия связи между качеством жизни пациентов (в сферах психического, эмо ционального здоровья, социальной активности) и выраженностью когнитив ных нарушений, тревожности. Статистические распределения изучаемых при знаков значимо отличались от нормального распределения (Р Л Про верка гипотезы о нормальности распределения осуществлялась по критерию 2 % (Пирсона) на уровне значимости а = 0.05 _ Теснота статистической связи между признаками оценивалась при помощи рангового коэффициента корреляции Спирмана [101]. В отношении вычисленных коэффициентов корреляции проверялась гипотеза об отсутствии значимых отличий вычисленных коэффициентов корреляции от нуля (проверка значимости коэффициентов корреляции). Выдвигались следующие статистические гипотезы: - гипотеза НО: вычисленный коэффициент корреляции Спирмена значимо не отличается от нуля, то есть коэффициент корреляции не значим (значимая корреляционная связь не выявлена); - гипотеза HI: вычисленный коэффициент корреляции Спирмена значимо отличается от нуля, то есть коэффициент корреляции значим (вьывлена значимая корреляционная связь). С целью исследования корреляционной связи между уровнем качества жизни (итоговый балл) и выраженностью когнитивных нарушений мы разделили исследуемую группу на две группы: первая — пациенты с КН (п=68), вторая - пациенты с КН и тревогой (п=39). Для предварительной визуальной оценки вероятности корреляционной связи между уровнем качества жизни (итоговый балл) и выраженностью когнитивных нарушений мы использовали методику построения корреляционного поля (рис.11).
Исследование тревожного состояния
Дисциркуляторная энцефалопатия по распространенности занимает ведущее место в структуре цереброваскулярных заболеваний, определяется как медленно прогрессирующая недостаточность мозгового кровообращения, приводящая к развитию множественных мелкоочаговых некрозов мозговой ткани, клинически выражающаяся нарастающими дефектами функций мозга, в том числе когнитивными расстройствами.
Исследование нейропсихологических синдромов при ДЭП находится в стадии интенсивного развития. Это один из основных методов диагностики когнитивных нарушений. Кроме того предпринято множество попыток определения электрофизиологических коррелятов психических процессов и состояний [72, 132, 155]. Однако, еще недостаточно сведений об отклонениях биоэлектрической активности головного мозга в зависимости от стадии ДЭП и степени КН.
Исследования последних лет показывают, что когнитивные функции связаны с нейромедиаторными системами мозга [163]. При болезни Альцгей-мера отмечено снижение синтеза ацетилхолинэстеразы в миндалевидном теле, гиппокампе и неокортексе. Есть указания на значение глутамата в формировании когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера. Наиболее исследованы функциональные и морфологические изменения дофаминергической системы при болезни Паркинсона, которая также включает расстройство когнитивных функций [134]. Важное значение придается нарушению равновесия между содержанием высокореакционных кислородных радикалов в организме и функционированием эндогенной антиоксидантной системы [136].
Вместе с тем, в настоящее время отмечается увеличение числа пациентов с когнитивными нарушениями, обусловленными дисциркуляторной энцефалопатией среди лиц зрелого возраста, то есть наиболее трудоспособной части населения. Этому способствуют как неблагоприятная экономическая и экологическая ситуации, так и зачастую несвоевременная диагностика и неадекватное лечение начальных форм данной патологии.
Медико-социальная значимость проблемы острой и хронической цереб-роваскулярной патологии определяется их значительной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности. Ограниченные перспективы восстановления неврологических функций определили преимущественное развитие превентивной ангионеврологии, разрабатывающей методы профилактики острых и хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний головного мозга. В связи с этим значительное место в мировой ангионеврологии занимают исследования, направленные на изучение факторов риска и разработку методов диагностики когнитивных нарушений, возникающих на фоне самых ранних, начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга с целью их прогнозирования и своевременного лечения [120, 139]. Это согласуется и с основной тенденцией развития профилактического направления медицины.
Своевременная диагностика, профилактика и лечение когнитивных нарушений являются сложной медико-социальной проблемой, актуальность которой возрастает из года в год. В основе ДЭП лежит многоочаговое, или диффузное, поражение головного мозга, проявляющееся комплексом неврологических и нейропсихологических расстройств. Дисциркуляторная энцефалопатия - это результат постепенного накопления (кумуляции) ишемических и вторичных дегенеративных изменений в мозге, обусловленных повторяющимися гипоксически-ишемическими эпизодами в различных сосудистых бассейнах.
Игнорирование характера психологических и психовегетативных расстройств у лиц зрелого возраста приводит к развитию умеренных когнитивных расстройств и повышает степень инвалидизации, увеличивает число грозных сосудистых осложнений в данной возрастной группе. Если квалифицированная помощь запаздывает, то это отражается на прогнозе цереброваскуляр-ных заболеваний.
Проблема уточнения клинико-психологических особенностей пациентов зрелого возраста с умеренными когнитивными расстройствами — одна из самых актуальных и далеко ещё нерешенных в неврологии. Не вызывает сомнения, что эффективная терапия последних на самых ранних стадиях заболевания может значительно отодвинуть развитие острой сосудистой катастрофы (инфаркта, транзиторных ишемических атак) и сосудистой деменции. Своевременно начатое лечение на долгие годы сохраняет профессиональную, социальную и бытовую адаптацию больного, улучшает прогноз в отношении продолжительности и качества жизни пациента [51, 99, 163].
Вопросами, нуждающимися в дальнейшей разработке, являются выявление факторов риска развития и прогрессирования когнитивных нарушений, воздействие на которые на ранних этапах заболевания способно улучшить компенсаторные возможности организма и благотворно влиять на механизмы адаптации больных [22, 34, 66, 98]. Не достаточно изучена и прогностическая значимость определения качества жизни у таких пациентов.
Следовательно, разработка методики диагностики умеренных когнитивных расстройств с учетом оценки качества жизни у пациентов зрелого возраста с начальными стадиями ДЭП необходима для организации более эффективной профилактики и лечения этой многочисленной и наиболее перспективной в терапевтическом отношении группы больных. С учетом вышесказанного, в настоящей работе уточнены факторы риска и клиническая картина ДЭП с умеренными когнитивными расстройствами. Применялся диагностический алгоритм, включающий оценку результатов ней-ропсихологических и инструментальных методов исследования, характеристику качества жизни каждого пациента зрелого возраста с целью оптимизации алгоритма диагностики и лечения данной патологии. Нами проведено обследование 107 больных с дисциркуляторной энцефалопатией в возрасте 35-55 лет (основная группа). Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц в возрасте 35-55 лет (без клинически значимой патологии). Всего обследовано 137 человек. Анализ возрастно-полового состава показал, что дебют когнитивных нарушений чаще возникает в возрасте 45-55 лет. Средний возраст больных составил 48,72±3,60 лет. В контрольную группу вошли 30 пациентов без клинически значимой патологии: 10 мужчин и 20 женщин, средний возраст - 41,63±4,12 лет. В качестве дополнительного группирующего признака также было выбрано наличие у больного с ДЭП и когнитивными нарушениями субклинических проявлений тревожного состояния по результатам шкалы Гамильтона, на основе чего общая выборка (107 больных) была поделена на 2 подгруппы. Первая - пациенты с УКР: 41 женщины и 27 мужчин; вторая - больные с УКР и тревогой: 31 женщины и 8 мужчин.
