Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Эпидемиология хронической боли в спине и роль депрессии. 10
1.2 Определение хронической дорсалгии, триггерные источники боли . 13
1.3 Патогенез дорсалгии: нервно-рефлекторные и нейрохимические аспекты 17
1.4 Личностные особенности больных с хроническими дорсалгиями 23
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования 28
2.1. Характеристика клинических наблюдений 28
2.2. Методы обследования больных.
2.2.1. Клинико-неврологическое обследование 35
2.2.2. Инструментальные методы исследования 35
2.2.3. Психологическое исследование 36
2.3. Характеристика методов лечения 37
2.4. Статистическая обработка результатов исследования. 38
Глава 3. Результаты клинико-неврологических и нейровизуализационных методов исследования . 40
3.1. Структура основных жалоб 40
3.2. Клинико-неврологическая характеристика 42
3.3. Рентгенография позвоночника, кт- и мрт исследования 51
Глава 4. Психологическое исследование больных с хронической дорсалгией 55
Глава 5. Принципы терапии хронической дорсопатии 84
5.1. Результаты терапии 84
5.2. Результаты терапии с включением вальдоксана и мелоксикама 89
Глава 6. Заключение 94
Выводы 101
Практические рекомендации 101
Указатель литературы
- Определение хронической дорсалгии, триггерные источники боли
- Клинико-неврологическое обследование
- Рентгенография позвоночника, кт- и мрт исследования
- Результаты терапии с включением вальдоксана и мелоксикама
Определение хронической дорсалгии, триггерные источники боли
Согласно критериям Международной ассоциации по изучению боли (IASP), хронической болью считается болевое ощущение, которое продолжается дольше нормального периода заживления. Продолжительность е свыше 3-х месяцев считается более приемлемым сроком для оценки [5, 95, 140, 149, 164].
За последние десятилетия в литературе появилось большое число публикаций, посвящнных хроническим дорсалгиям, однако статистические данные в значительной степени вариабельны, что зависит от ряда причин и, в первую очередь, большой клинико-диагностической неопределнностью данного состояния и практическими проблемами проведения подобных исследований. Несмотря на определнные успехи в исследовании дорсалгии и большой арсенал лечебно-реабилитацтонных мероприятий, интерес к ней не только не ослабевает, но и, несомненно, растт [10, 33, 71, 107, 141, 229]. Это может быть связано с тем, что уровень заболеваемости с утратой трудоспособности и распространнности неврологических проявлений достаточно высок.
Дорсалгия – междисциплинарная проблема. Данная патология часто встречается в лечебной практике врачей различных специальностей: неврологов, ревматологов, травматологов, терапевтов и др. Это понятие включает в себя клинический синдром, обусловленный неспецифическими (деструктивными, дисфункциональными, дистрофическими) изменениями в тканях опорно двигательного аппарата с возможным вовлечением смежных структур периферической нервной системы. При развитии дорсалгии не исключается вторичное вовлечение структур ПНС (корешок, нерв) но в это понятие не входят заболевания внутренних органов, травматические, онкологические и воспалительные поражения в области спины. [29, 134, 144, 165, 184, 246] Боль в спине может быть как безобидным симптомом, так и первым проявлением серьзного заболевания. Необходимо исключать онкологические заболевания, травмы, инфекционную, метаболическую и васкулярную патологию, которая может быть источником болей. Следует подчеркнуть, что такие заболевания определяются не более чем у 8-10% пациентов. [4, 25, 37, 62, 137] Однако в настоящее время, не всем пациентам с хроническими дорсалгиями удатся поставить правильный диагноз в связи с тем, что существует гипердиагностика остеохондроза позвоночника и его осложнения – радикулопатии, как основной вероятной причины болевого синдрома. На самом деле, лишь у 5% пациентов встречаются радикулопатии, в то время как у 95% -мышечно-скелетные синдромы. [17, 42, 56, 86, 94, 198]. Традиционно большинство, как врачей, так и больных, связывают болевые синдромы в области спины с остеохондрозом. Однако, несмотря на то, что у любого пациента старше 30 лет можно обнаружить признаки остеохондроза позвоночника на рентгенограмме, далеко не всегда эти изменения ответственны за беспокоящие пациента боли в спине и существует очевидная гипердиагностика остеохондроза и его осложнения радикулопатии как основной причины боли в позвоночнике. В настоящее время стало очевидным, что наряду с дистрофическими заболеваними позвоночника, среди причин дорсалгий основное место занимает миофасциальная патология. Дорсалгия не всегда является осложнением остеохондроза. [20, 25, 59, 100, 157, 159]
На формирование хронических дорсалгий большое влияние оказывают также неблагоприятные производственные факторы, специфические для каждой отрасли промышленности, выявление и устранение которых необходимо для снижения уровня заболевания. Нельзя недооценить влияния вегетативной нервной системы на формирование и течение дорсалгий. Как известно, ее ведущая роль состоит в обеспечении поддержания гомеостаза, влияния на регуляцию сосудистого и мышечного тонусов, сосудистую проницаемость, микроциркуляцию, обменные процессы в соединительной, костной и хрящевой тканях [242, 243, 265].
Причины хронических болей в спине разнообразны и многочисленны. Наряду с указанными выше миофасциальными болевыми синдромами, часто встречаются спондилогенные, висцерогенные, психогенные. Роль висцерогенной патологии часто игнорируется, хотя многие заболевания внутренних органов могут стать причиной хронических болей в спине [54, 99, 162, 196].
В ответ на болевую импульсацию, мышцы практически всегда откликаются тонической рефлекторной реакцией. Физиологическое напряжение мышц следует за любой болью, что проявляется в формировании напряжения мышечного корсета. При этом сама спазмированная мышца становится источником боли. Структуру болевого синдрома в порядке убывания составляют мышечный, фасциально - связочный, суставной и дискогенный компоненты [245, 258, 264]. Следовательно, мышечная боль сопровождает все виды боли, она может быть представлена и без участия остальных факторов. В то же время и суставная боль всегда сопровождается мышечной, но может обойтись без связочных и дискогенных факторов. Таким образом, источником боли могут быть капсулы суставов, связки, фасции, мышцы, позвонки, межпозвонковый диск. Даже слабые стимулы способны активировать болевые рецепторы, от которых раздражение поступает в головной мозг и осознается как боль [56, 57, 148, 157, 260].
Доминирующим механизмом формирования и восприятия хронической боли являются церебральные организации, ведущую роль среди которых играют интегративные неспецифические системы мозга. Психофизиологические компоненты и клинические проявления хронической боли определяются психологическими особенностями личности, влиянием социальных и культурных факторов, прошлым «болевым опытом» пациента. Нередко у больных с хроническими болями, их ближайшие родственники страдали от длительных, мучительных болей. У детей, в семьях которых родители жаловались на боль, чаще возникают болевые эпизоды, чем у детей в «неболевых» семьях. Такие дети перенимают болевое поведение своих родителей. Можно также отметить, что лица, занимающиеся тяжелым трудом, более подвержены развитию хронической боли. Они преувеличивают свои болевые ощущения в связи с возможностью получить инвалидность или перейти на более легкий труд. Кроме того, чем ниже интеллектуальный и культурный уровень пациента, тем выше вероятность появления и хронизации боли. Сама боль ведет к возникновению психической напряженности и тревожности, которые увеличивают ее болевой порог [35, 65, 249]. Существуют индивидуальные различия в реагировании пациентов на боль, которые связаны с наличием у них эмоциональных нарушений. Высокая тревожность может отрицательно влиять на выбор облегчения боли. Следовательно, если у пациента понизить уровень тревоги, можно добиться более высоких результатов в лечении болевого синдрома [33, 36, 105, 127, 193, 244]. Необходимо подчеркнуть, что возникновение дорсалгии может быть как в условиях динамических, так и статических нагрузок.
Клинико-неврологическое обследование
Для изучения психологических особенностей пациентов с хронической болью на фоне дорсопатии использовались психологические тесты, в том числе метапрограмный опросник. Больные, обследовались при поступлении и перед выпиской из стационара после проведенного курса медикаментозной терапии.
Пациенты подробно осмотрены неврологически для выявления симптомов поражения нервной системы. Динамика данных неврологического статуса заносилась в индивидуальную карту пациента. Туда же вносилось описание преморбида, анамнеза настоящего заболевания, данные соматического обследования с результатами общеклинических (общий анализ крови, мочи), биохимических (биохимический анализ крови) исследований, результаты психологического тестирования.
В течение госпитализации всем пациентам проводились нейровизуализационные методы исследования включающие в себя рентгенологическое исследование позвоночника в прямой и боковой проекции, КТ или МРТ позвоночника с учетом показаний и противопоказаний к данным методам. КТ проводили на аппарате General Electric - VNIIEM SMAX II (США) в режиме работы без контрастного усиления, толщиной срезов 5-10 мм; МРТ – на аппарате General Electric напряженностью магнитного поля 1,5 Tesla в Т1 и Т2 взвешенных режимах без контрастного усиления, толщиной среза 8-10 мм.
Психологическое исследование включало наряду с беседой, направленной на выявление стиля реагирования пациентов, характера взаимоотношений с окружающими, условий восприятия, и др., проведение психологического тестирования по следующим методикам:
1) Визуальная аналоговая шкала [194, 300],которая представляет собой прямую линию длиной 10 см, начало этой прямой соответствует отсутствию боли – «боли нет». Конечная точка шкалы отражает невыносимую боль – «нестерпимая боль». Пациенту самостоятельно делал на этой линии отметку, соответствующую уровню испытываемых им данный момент болей. Расстояние между началом линии и отметкой, указанной пациентом, измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр на шкале соответствует 1 баллу.
2) Шкала депрессий центра эпидемиологических исследований [272],Center for Epidemiologic Studies - Depression (CES-D), где 19 баллов — норма; 20–25 — легкая депрессия; 26 и более баллов — тяжелая депрессия. Эта шкала является одной из наиболее часто используемых в исследованиях.
3) Тест на акцентуации личности К. Леонгарда (1981) - определение характерологических особенностей личности. [97] Опросник содержит 10 шкал, в соответствии с выделенными Леонгардом типами личностей, и состоит из 88 вопросов, на которые необходимо ответить «да» или «нет». Согласно этому, присущие черты личности сами по себе не являются патологическими, однако при определенных условиях могут развиваться в положительном или отрицательном направлении.
4) Шкала самооценки Ч. Д. Спилбергера (США) в модификации Ю. Л. Ханина (1976) [103]. Данная шкала представлена в виде опросника из 40 вопросов. Тест является источником информации о самооценке человеком уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность) и личностной тревожности (как устойчивой характеристики человека),
Перечисленные методики высоко информативны, достаточно просты в интерпретации и могут быть использованы как в условиях поликлинического приема, так и в условиях стационара.
Все пациенты с хроническим течением болевого синдрома получали стандартный комплекс базисной терапии, включавший в себя ноотропные препараты, миорелаксанты, антидепрессанты, нестероидные противовоспалительные препараты, витамины группы В, физиотерапию. При необходимости антиконвульсанты, глюкокортикоиды. Кроме того 40-ка пациентам проведен основной комплекс терапии в сочетании с препаратом мелоксикам и 30-ти пациентам препаратом вальдоксан. Мелоксикам относится к числу нестероидных противовоспалительных препаратов, тормозящих выработку простагландинов за счет ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ).
Вальдоксан - активное вещество агомелатин 25 мг. Вальдоксан представляет собой антидепрессант, агонист мелатонина, реализует клинический эффект за счет ресинхронизации циркадианных ритмов, приводящей к нормализации сна, и повышению выброса норадреналина и дофамина в коре головного мозга.
Обследованные пациенты получали Вальдоксан в дозе 25 мг на ночь в течение стационарного лечения. Также рекомендовался дальнейший прим препарата 6 месяцев с постепенным снижением дозы.
Эффективность лечения оценивалась на основании следующих показателей: динамика жалоб больных, данные неврологического статуса, степень выраженности своих болевых ощущений (ВАШ), степень тяжести депрессивных расстройств (шкала Гамильтона), выраженность симптомов депрессии, оценка динамики показателей сна («Анкета балльной оценки субъективных характеристик сна»).
Для объективного обоснования выводов из результатов проведенного исследования использовался статистический анализ первичной информации. В рамках описательной статистики дискретные данные представлены абсолютными и относительными частотами. Непрерывные данные представлены числом непропущенных наблюдений, средним значением, стандартным отклонении, медианой, 1 и 3 перцентилями и диапазоном значений. Для сравнения групп дискретных величин использовался точный критерий Фишера, либо тест Манна-Уинтей (для упорядоченных категорий). Для тестирования изменения дискретных данных использовался тест Мак-Немара, либо знаковый критерий Вилкоксона. Для сравнения групп непрерывных величин использовалась параметрическая или непараметрическая линейная модель (ANOVA).
Рентгенография позвоночника, кт- и мрт исследования
Метапрограмный опросник: уровень В группе сравнения при поступлении в стационар 38/52 (73.1%) пациентов имели активный уровень, 14/52 (26.9%) рефлексивный уровень. На момент выписки в группе сравнения 30/52 (57.7%) пациентов имели активный уровень и 22/52 (42.3%) рефлексивный уровень, и данное изменение было значимым (p = 0.027).
В основной группе при поступлении в стационар 8/51 (15.7%) обследуемых имели активный уровень, 43/51 (84.3%) рефлексивный уровень, на момент выписки уже 46/51 (90.2%) пациентов имели активный уровень и лишь 5/51 (9.8%) рефлексивный, и данное изменение было значимым (p 0.001).
На момент выписки группы 1 и 2 были сопоставимы с группой контроля с точки зрения распределения обследуемых по активному и рефлексивному уровням (p-величины = 0.372 и 0.192 соответственно). Так, в контрольной группе 11/15 (73.3%) респондентов имели активный уровень и 4/15 (26.7%) пациента имели рефлексивный уровень
Метапрограмный опросник: движение
В группе сравнения при поступлении в стационар 35/52 (67.3%) пациентов имели движение «К», 16/52 (30.8%) пациентов имели движение «ОТ». На момент выписки в группе сравнения распределение практически не изменилось – так 34/52 (65.4%) пациента имели движение «К» и 18/52 (34.6%) движение «ОТ», и данное изменение не было значимым (p = 0.617).
В основной группе при поступлении в стационар 12/51 (23.5%) пациентов имели движение «К», 39/51 (76.5%) движение «ОТ». На момент выписки в этой группе уже 45/51 (88.2%) исследуемых имели движение «К» и лишь 6/51 (11.8%) движение «ОТ», и данное изменение было значимым (p 0.001).
На момент выписки группа сравнения не была сопоставима с группой контроля с точки зрения распределения пациентов по характеру движения (p = 0.007) в то время как основная группа была сопоставима с контрольной группой с точки зрения распределения пациентов по характеру движения (p = 0.323). Так, в группе контроля все 15/15 (100.0%) респондентов имели движение «К».
Метапрограмный опросник: референтация По типам референтации динамики в группах 1 и 2 не наблюдалось. Так в группе 1 при поступлении в стационар 37/52 (71.2%) пациентов имели внутреннюю референтацию, 15/52 (28.8%) внешнюю референтацию. На момент выписки в группе 1 37/52 (71.2%) пациентов по-прежнему имели внутреннюю референтацию и 15/52 (28.8%) внешнюю.
В группе 2 при поступлении в стационар 26/51 (51.0%) пациентов имели внутреннюю референтацию, 25/51 (49.0%) внешнюю. На момент выписки в группе 2 26/51 (51.0%) пациентов по-прежнему имели внутреннюю референтацию и 24/51 (47.1%) внешнюю.
На момент выписки группа сравнения была сопоставима с группой контроля с точки зрения распределения пациентов по типу референтации (p = 0.320) в то время как основная группа не была сопоставима с контрольной группой с точки зрения распределения пациентов по типу референтации (p = 0.018). В группе контроля 13/15 (86.7%) респондентов имели внутреннюю референтацию и 2/15 (13.3%) пациента имели внешнюю референтацию.
Тест на акцентуации личности В группе сравнения при поступлении в стационар большинство пациентов имело гипертимный тип личности (16/52 (30.8%)), эмотивный тип (9/52 (17.3%) пациентов), аффективно-лабильный и демонстративный типы (по 6/52 (11.5%) пациентов). В основной группе при поступлении в стационар большинство пациентов имело гипертимный тип личности (16/51 (31.4%)), эмотивный тип (15/51 (29.4%)) и невротический тип (11/51 (21.6%)). В ходе исследования распределение исследуемых по типам личности изменилось незначительно. Так, в группе сравнения на момент выписки большинство пациентов по-прежнему имело гипертимный тип личности (18/52 (34.6%)) и эмотивный тип (11/52 (21.2%)). Следующими по распространнности стали: невротический тип (8/52 (15.4%)), аффективно-лабильный и демонстративный типы (6/52 (11.5%) и 5/52 (9.6%) пациентов соответственно).
В основной группе на момент выписки большинство пациентов по-прежнему имело гипертимный тип личности (19/51 (37.3%)), эмотивный тип (16/51 (31.4%)) и невротический тип (6/51 (11.8%)).
На момент выписки группы 1 и 2 не были сопоставимы с группой контроля с точки зрения распределения пациентов по типам личности (p = 0.018 и 0.012 соответственно). Так, в контрольной группе большинство респондентов имело гипертимный тип личности (6/15 (40.0%)), аффективно-экзальтированный тип (3/15 (20.0%)) и аффективно-лабильный тип (3/15 (20.0%)) (табл. 18).
Результаты терапии с включением вальдоксана и мелоксикама
Для более полной оценки нарушений нами использовано клинико психологическое исследование в сочетании с данными неврологического обследования и нейровизуализации (КТ, МРТ, рентгенография). Наиболее распространнным вариантом патологии, обнаруживаемые при КТ, МРТ и рентгенографии были снижение высоты межпозвонковых дисков и уплотнение гиалиновых пластинок. Подобные изменения соответствуют остеохондрозу позвоночника. Наличие остеохондроза по данным нейровизуализации обнаруживается у многих людей среднего возраста и без болевого синдрома. [16, 93, 116, 138, 169, 205]. Однако это не исключает других причин болей в спине. При этом стоит отметить, что на МРТ в основной группе выявлено 23,5% пациентов с грыжей мезпозвоночных дисков и 25% в группе сравнения. Наличие грыжи также не всегда говорит о болевом синдроме, и пациент может не знать о ее существовании. На протяжении длительного времени грыжа диска может не давать о себе знать. В настоящее время многие пациенты начинают обследование самостоятельно, без консультации врача. При этом, вследствие переоценки полученных данных, наличие грыж межпозвоночных дисков может стать причиной, как ухудшения состояния, так и неадекватного самостоятельного лечения.
При хронической боли в спине большое значение имеет оценка психологического статуса, выявления повышенной тревожности и депрессии и установление типа личности, способствующего хроническому течению болей в спине [96, 142, 168, 182, 203, 217, 223].
Мы сравнили психологические особенности личности пациентов с затяжным болевым синдромом в области спины. Всем пациентам проводилось психодиагностическое обследование, включающее метапрограмный опросник (уровень, движение, референтация), шкалу депрессий центра эпидемиологических исследований, тест на акцентуацию личности и шкалу самооценки и оценки тревоги Ч. Спилбергера. Обследование проведено дважды (при поступлении и при выписке). Так же пациенты два раза отвечали на вопросы ВАШ, краткого болевого опросника, опросника для диагностики невропатической боли DN4, оценочной шкалы невропатических симптомов и признаков. Лица контрольной группы проходили подобное обследование один раз.
У всех пациентов была выявлена депрессия различной степени тяжести. В основной группе после лечения суммарный балл по всем пунктам шкалы снизился на 6,33 балла, в то время как в группе сравнения лишь на 3,2 балла.
Подобная картина наблюдалась при анализе шкалы самооценки и оценки тревоги Ч. Д. Спилбергера. У пациентов основной группы реактивная тревога снизилась на 9,19 баллов, личностная – на 8,84 балла, группы сравнения реактивная тревога снизилась только на 4,94 балла, а личностная – на 5,06 балла.
Также пациентам проводился тест на акцентуацию личности. При поступлении в стационар большинство пациентов, как основной группы, группы сравнения, так и в группе контроля имели гипертимическую акцентуацию, которая характеризуется импульсивностью, необдуманностью поведения, необязательностью, и в то же время общительностью, оптимизмом и инициативностью. Такое распределение пациентов может свидетельствовать о том, что зависимости акцентуации личности от патологического процесса вертеброгенной природы нет и достоверных различий между группами не выявлено. Всем пациентам проводилось психодиагностическое обследование, включающее метапрограмный опросник (уровень, движение, референтация),
Сравнение результатов по метапрограммному опроснику выявило, что у пациентов основной группы достоверно чаще отмечалось преобладание следующих позиций: избегание над стремлением; внутренней референции над внешней; рефлексивной над активной. У пациентов группы сравнения: стремления над избеганием; внутренней референции над внешней; активной над рефлексивной. Пациенты, обучавшиеся методам саморегуляции с применением психотерапии, отмечали более быстрое и стойкое улучшение самочувствия снижение уровня болевого синдрома (по результатам ВАШ и краткого болевого опросника) и уменьшения депрессивного синдрома. Что может свидетельствовать о более перспективном применении саморегуляции и методик НЛП, у лиц с хронической болью в спине.
У всех пациентов, как при поступлении, так и при выписке, применялся опросник для диагностики невропатической боли, где оценивался каждый е компонент. Анализ результатов нашего исследования указывает на то, что улучшение отмечалось чаще у пациентов основной группы. Число пациентов с невропатической болью на момент выписки уменьшилось до 7.8%, в то время как у пациентов из группы сравнения число пациентов с невропатической болью уменьшилось только до 19.2%, и это изменение не было статистически значимым (p= 0.245). Таким образом, подобный факт свидетельствует об эффективности психотерапевтической коррекции.
Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию в соответствии с назначениями лечащего врача (НПВП, витамины группы В, миорелаксанты, ноотропоподобные препараты, антидепрессанты, антиконвульсанты, глюкокортикоиды, физиотерапия). Кроме этого, в основной группе пациентам проводились сеансы лечения нейролингвистическим программированием и мануальная терапия. Анализ результатов исследования позволяет сделать вывод, что проведение НЛП и мануальной терапии в сочетании со стандартными методами лечения снижает уровень депрессивной симптоматики, неврологического дефицита и улучшает качество жизни.
Таким образом, по нашему мнению, полученные результаты указывают на необходимость проведения своевременного комплексного адекватного лечения, что позволит сохранить профессиональную, и бытовую адаптацию пациента и, как следствие, улучшить прогноз в отношении качества жизни больного.
