Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 .Патофизиология позвоночно-спинномозговой травмы 10
1.2.Патофизиология болевого синдрома при травме спинного мозга 15
1.3. Исследование болевого синдрома у пациентов с травмой спинного мозга 22
1.5. Патопсихологические аспекты болевого синдрома при травме спинного мозга 23
1.6. Лечение болевого синдрома у пациентов с травмой спинного мозга .. 26
1.7. Заключение 29
Глава 2. Обследованные пациенты и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика исследованных больных 30
2.2. Методы исследования 32
2.2.1. Клиническое обследование 32
2.2.2. Оценка болевого синдрома 33
2.2.3. Патопсихологическая оценка 35
2.2.4. Статистическая обработка полученных данных 37
2.3. Дизайн исследования 38
Глава 3. Результаты исследования 39
3.1. Характеристика пациентов принимавших участие в телефонномопросе 39
3.1.1. Клинико-демографические характеристики пациентов 39
3.1.2. Характеристики болевого синдрома по данным телефонного опроса 40
3.1.3. Лечение болевого синдрома 41
3.1.4. Побочные эффекты лечения 42
3.2. Характеристика пациентов принимавших участие в клиническом обследовании 43
3.2.1. Клинико-демографические характеристики пациентов 43
3.2.2 Результаты неврологического обследования 44
3.2.3. Характеристики болевого синдрома 56
3.2.4. Патопсихологические характеристики пациентов с травмой спинного мозга 60
3.2.5 Факторы, влиявшие на интенсивность болевого синдрома 62
3.2.6. Анализ характеристик пациентов в зависимости от отношения к боли 64
3.3. Индивидуализированная дифференцированная терапия болевого синдрома у пациентов с травмой спинного мозга 74
3.3.1. Препараты, используемые для лечения болевого синдрома у пациентов с травмой спинного мозга 74
3.3.2. Динамика болевого синдрома на фоне индивидуализированной дифференцированной терапии 76
4. Обсуждение 90
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
Приложения 119
- Патопсихологические аспекты болевого синдрома при травме спинного мозга
- Лечение болевого синдрома у пациентов с травмой спинного мозга
- Анализ характеристик пациентов в зависимости от отношения к боли
- Динамика болевого синдрома на фоне индивидуализированной дифференцированной терапии
Введение к работе
Актуальность темы
Травма спинного мозга (ТСМ) представляет собой одно из самых тяжелых повреждений центральной нервной системы и сопровождается серьезными осложнениями, приводящими к развитию так называемой травматической болезни [Перльмуттер О.А., 2000; Полищук Н.Е. и соавт., 2001]. До настоящего времени, несмотря на комплексные исследования, эта проблема далека от своего решения.
Самым частым осложнением ТСМ является хроническая боль. Тем не менее, данные разных авторов иллюстрируют очень большой разброс показателей распространенности хронической боли в этих случаях - от 6,4 до 94,0% (Tasker R.R., 2001). Боль влияет на реабилитацию, повседневную активность, качество жизни пациентов и их настроение [Rintala et al., 1998; Widerstrom-Noga et al., 2001].
Противоречивые данные эпидемиологических исследований, возможно, обусловлены несколькими причинами: 1) разными подходами к оценке болевого синдрома после ТСМ; 2) различиями в методах обследования пациентов с ТСМ; 3) разным временным промежутком между моментом травмы и обследованием; 4) использованием разных классификаций болевого синдрома [Вгусе Т. N. et al., 2004].
Боли после ТСМ условно разделяют на три группы: невропатическую
(центральную, сегментарную, радикулярную), ноцицептивную
(вертеброгенную, боль от вторичной перегрузки плечевых суставов, боль, обусловленную спастичностью), психогенную [Siddall P. J., 2000].
Болевой синдром после ТСМ зачастую носит многокомпонентный характер, что обусловливает устойчивость к терапии. В большинстве исследований изучается эффективность монотерапии или комбинации обезболивающих препаратов без учета типа и характера болевого синдрома при ТСМ.
Таким образом, очевидна необходимость дальнейшего исследования
клинико-патофизиологических аспектов болевого синдрома, а также изучение эффективности дифференцированной терапии болевого синдрома при ТСМ.
Цели исследования.
Целью настоящего исследования являлось установление роли и представленности отдельных клинико-патофизиологических характеристик болевого синдрома и оценка эффективности его терапии у больных после травмы спинного мозга.
Задачи исследования.
-
Исследование эффективности применяемых в России методов оказания помощи больным с болевым синдромом после травмы спинного мозга.
-
Оценка характера болевого синдрома у пациентов с травмой спинного мозга.
-
Оценка влияния степени повреждения соматосенсорной системы и тяжести повреждения спинного мозга на развитие болевого синдрома.
-
Оценка влияния социальной и психологической дезадаптации на боль у пациентов с травмой спинного мозга.
-
Оценка эффективности дифференцированной терапии болевого синдрома при травме спинного мозга.
Научная новизна.
Впервые проведена детальная клинико-психологическая оценка болевого синдрома, выявлены клинико-патофизиологические характеристики боли и продемонстрирована многокомпонентность болевого синдрома у пациентов с ТСМ, которая в значительной степени определяет тактику ведения данной категории больных. Впервые показано влияние эмоционально-личностных характеристик на развитие, характер и интенсивность болевого синдрома у пациентов с ТСМ, а также показана
зависимость характеристик боли от отношения пациента к болевому синдрому. Впервые выявлена неэффективность недифференцированной терапии болевого синдрома у пациентов с ТСМ и показано, что индивидуализированная дифференцированная терапия (ИДТ) болевого синдрома с учетом типа и характера боли значительно снижает интенсивность и выраженность болевого синдрома, а также имеет меньшее количество побочных эффектов.
Научно-практическая значимость.
Показано, что выявление болевого синдрома у пациентов с ТСМ
должно носить активный характер. Продемонстрирована необходимость
проведения детального клинического обследования пациентов после ТСМ с
применением специализированных шкал для уточнения тяжести, характера
боли и ее влияния на качество жизни. Результаты исследования указывают на
необходимость выявления и коррекции эмоциональных расстройств с целью
снижения интенсивности болевого синдрома и улучшения качества жизни у
пациентов с ТСМ. Показана необходимость индивидуального подхода к .<
обследованию пациентов с ТСМ и назначения ИДТ в связи с гетерогенностью болевого синдрома.
Положения, выносимые на защиту.
-
У пациентов с ТСМ в большинстве случаев отмечается комбинация различных типов болевого синдрома, что обусловлено сочетанным поражением центральной и периферической нервной системы, травматизацией позвоночного столба и вторичным повреждением крупных суставов конечностей.
-
Эмоционально-личностные характеристики и отношение к боли оказывают существенное влияние на развитие и течение болевого синдрома у пациентов с ТСМ.
-
Недифференцированная терапия болевого синдрома имеет низкую эффективность, тогда как дифференцированная терапия эффективно
снижает интенсивность, тяжесть и выраженность болевого синдрома, что в свою очередь приводит к улучшению социальной адаптации пациентов с ТСМ.
Внедрение результатов работы.
Результаты исследования внедрены в повседневную работу Университетской клинической больницы № 3 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, а также используются на кафедре нервных болезней лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
Публикации: по материалам диссертационной работы опубликовано 3 печатные работы.
Апробация.
Работа заслушана и рекомендована к защите 28.06.2011 г. на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Результаты работы доложены и обсуждены на XVI Российской научно-практической конференции «Скелетно-мышечная боль», Самара, 4-5 июня 2010 года и на XVII Российской научно-практической конференции с международным участием "Болевые синдромы в медицинской практике", Ростов-на-Дону, 2011 года.
Личный вклад автора.
Автором осуществлена организация исследования, проведение клинического неврологического и психологического обследования, обработка, анализ и обобщении полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных пациентов и методов исследования, 3-х разделов с изложением результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы содержащего 31 отечественный и 133 иностранных источника. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и содержит 20 рисунков, 18 таблиц и 9 приложений.
Патопсихологические аспекты болевого синдрома при травме спинного мозга
Выраженность болевых ощущений и степень воздействия хронической боли на качество жизни и адаптацию у пациентов с ТСМ различна. В воспроизводимых исследованиях показано, что значение боли в жизни человека с ТСМ в большей степени определяется когнитивными, аффективными и поведенческими факторами, а не характером травмы спинного мозга (уровнем повреждения, степенью повреждения в поперечном сечении, причиной) [144].
Важен вклад многих факторов в выраженность болевых ощущений при хроническом болевом синдроме. Среди них: социальные факторы, индивидуальные особенности личности, прошлый опыт, особенности культуры, способность к обучению, особенности воспитания, обстоятельства, при которых происходит болевое воздействие [7; 75; 124; 126; 146; 152].
С помощью кластерного анализа результатов многомерной оценки боли у 120 пациентов с ТСМ выделено 3 группы пациентов с различной степенью адаптации, не зависящей от пола, продолжительности болевого синдрома и неврологического статуса [154]. Первая, «дисфункциональная», группа пациентов (34,6%) характеризовалась наличием боли высокой интенсивности, значительными аффективными расстройствами, неспособностью контролировать качество жизни, низким уровнем повседневной активности. Вторая группа (33,0%) включала пациентов с болью умеренной интенсивности, которые получали поддержку и заботу и характеризовались более высокими показателями активности и контроля качества жизни. Третья группа (32,4%) характеризовалась болью низкой интенсивности, низкими показателями эмоциональных нарушений, относительно высоким качеством жизни. Таким образом, показано, что влияние хронической боли на качество жизни пациентов с ТСМ можно уменьшить с помощью поддержки близких и социальной адаптации.
Совокупность когнитивных и поведенческих приемов, используемых пациентами с хроническим болевым синдромом для того, чтобы справиться со своей болью, уменьшить ее интенсивность или смириться с нею, получили название стратегий преодоления боли, или копинг-стратегий (coping strategies, от англ, to соре — справляться). Проблеме совладания со стрессом посвящено множество исследований. Среди них наиболее популярны работы, изучающие механизм действия копинг-стратегий, их связь с копинг-ресурсами (личностными ресурсами) и другими психологическими характеристиками. В этих работах определяются стили поведения, направленного на преодоление боли, изучается их влияние на процессы адаптации, самочувствие людей. Большой интерес вызывают возрастные и половые различия копинг-поведения. Психологическое предназначение копинг-стратегий состоит в том, чтобы как можно лучше адаптировать человека к ситуации, позволяя ему овладеть ею, ослабить или смягчить её, постараться избежать или привыкнуть к ней и таким образом максимально ослабить стресс [17]. Главная задача копинг-стратегий -обеспечение и поддержание благополучия человека, физического и психического здоровья и удовлетворенности социальными отношениями. Со временем понятие «копинг» стало включать в себя реакцию не только на «чрезмерные или превышающие ресурсы человека требования», но и на каждодневные стрессовые ситуации. Содержание копинга при этом осталось тем же: копинг — это то, что делает человек, чтобы справиться со стрессом: он объединяет когнитивные, эмоциональные и поведенческие стратегии, которые используются, чтобы справиться с запросами обыденной жизни. Мысли, чувства и действия образуют копинг-стратегии, которые используются в различной степени в определенных обстоятельствах. Таким образом, копинг — это «поведенческие и когнитивные усилия, применяемые индивидами, чтобы справиться с взаимоотношениями человек-среда». Особое значение приобретают стратегии преодоления при хронической боли [76]. Наиболее распространенными являются несколько копинг-стратегий: отвлечение внимания от боли, реинтерпретация болевых ощущений, их игнорирование, молитвы и надежды, катастрофизация [125]. Доказана значимая взаимосвязь между видом используемых копинг-стратегий и такими параметрами, как интенсивность боли, общее физическое самочувствие, степень активности и работоспособности, уровень психологического дискомфорта [23]. Пациенты, которые активно используют несколько стратегий, имеют достоверно более низкий уровень боли и, в целом, легче переносят ее.
Т.Е. Rudy, с коллегами, проанализировав влияние боли на качество жизни 62 пациентов с параплегией или ампутацией нижней конечности, пришли к выводу о связи физической активности и психосоциальных факторов, включающих веру в эффективность собственных действий, страх вызвать болевые ощущения движением, когнитивное преодоление боли, депрессию [127]. Ощущение самодостаточности являлось наиболее мощным фактором, определяющим качество жизни и активность пациентов, в то время как роль супружеской поддержки, возраста, пола, продолжительности болевого синдрома были не так значимы. Показано, что значение поддержки близких людей в преодолении боли меняется с течением времени [82; 108]. С одной стороны, в раннем периоде после ТСМ, поддержка близких предотвращает развитие депрессии. С другой - чем больше внимания и поддержки получает пациент от окружающих на поздних этапах реабилитации, тем чаще он использует болевое поведение для манипуляций ими, что, в конечном итоге, приводит к закреплению и персистенции болевой проблемы и дезадаптации [143]. Психологическая помощь должна начинаться одновременно с ранним медикаментозным и реабилитационным лечением. Хотя психологическую поддержку больным и их родственникам должны оказывать все специалисты, принимающие участие в лечении таких больных, как правило им необходима и специализированная психологическая помощь. Психологическая реабилитация больных с ПСМТ направлена на достижение понимания ими реального состояния своего здоровья и перспектив восстановления утраченных функций, мобилизацию воли больного для активного содействия достижению максимально возможного уровня двигательной активности и контроля деятельности тазовых органов, осознание необходимости и возможности социально полезной трудовой деятельности и сохранения семьи при наличии стойкого ограничения способности самостоятельного передвижения и других последствий ПСМТ. Процесс адаптации к своему состоянию, проявляющийся интеграцией в общество, является постепенным и, как правило, занимает несколько лет.
Определенные трудности составляет подбор дифференцированного лечения болевого синдрома. Вертеброгенная боль может быть связана с нарушениями осанки и походки. Для устранения данных нарушений существуют специальные физические и аппаратные методы. Интенсивную боль можно купировать нестероидными противовоспалительными средствами или опиоидами. Широкое распространение получили блокады с местными анестетиками [25]. Спастичность также являются причиной ноцицептивной боли после ТСМ, что требует назначения перорально или интратекально антиспастических препаратов, например, баклофена. Так интратекальное болюсное введение баклофена- способно уменьшить выраженность ноцицептивной и невропатической боли [35], однако облегчение невропатической боли не является продолжительным [19; 28; 39].
Лечение болевого синдрома у пациентов с травмой спинного мозга
Определенные трудности составляет подбор дифференцированного лечения болевого синдрома. Вертеброгенная боль может быть связана с нарушениями осанки и походки. Для устранения данных нарушений существуют специальные физические и аппаратные методы. Интенсивную боль можно купировать нестероидными противовоспалительными средствами или опиоидами. Широкое распространение получили блокады с местными анестетиками [25]. Спастичность также являются причиной ноцицептивной боли после ТСМ, что требует назначения перорально или интратекально антиспастических препаратов, например, баклофена. Так интратекальное болюсное введение баклофена- способно уменьшить выраженность ноцицептивной и невропатической боли [35], однако облегчение невропатической боли не является продолжительным [19; 28; 39].
В поиске способа купирования боли многие пациенты, страдающие ТСМ, прибегают к нелекарственным методам терапии, таким как физиотерапия, массаж, лечебная физкультура, рефлексотерапия [52; 114].
Боль, связанная с неустойчивостью позвоночника, может быть ослаблена с помощью иммобилизации или ортопедического лечения (артродез позвонков) [1;8;13].
При наличии висцеральной боли лечение должно быть направлено на устранение основной причины заболевания внутреннего органа. Невропатическая боль после травмы спинного мозга часто принимает упорное или даже злокачественное течение, несмотря на активное лечение болевого синдрома [17; 52; 114; 153; 155]. На сегодняшний день нет лекарственных средств, которые могли бы полностью купировать невропатическую боль. Ни с помощью медикаментов, ни с помощью немедикаментозных консервативных методов лечения не удается получить стойкий или продолжительный обезболивающий эффект [153]. Проведено небольшое количество исследований эффективности определенных методов лечения боли после ТСМ, однако достоверность их результатов весьма сомнительна [98; 100].
Siddall P.J. и Middleton J.W. предложили тактику ведения таких больных, основанную на уровнях доказательности. При этом к терапии «первого ряда» относятся препараты, эффективность которых подтверждена рандомизированными контролируемыми исследованиями [131]. Терапия «второго ряда» основана на препаратах с отсутствием, или даже с негативными результатами при лечении пациентов с ТСМ, но с хорошими результатами при других видах невропатической боли. Методы терапии «третьей линии» характеризируются инвазивностью, ограниченной доступностью, обладают рядом побочных эффектов.
В качестве препаратов «первого ряда» в лечении боли на уровне травмы и ниже уровня травмы предложено системное введение лидокаина в остром периоде стационарным больным и габапентина в подостром и хроническом периодах [36; 71]. В случае неэффективности габапентина, в качестве терапии «второго ряда» для купирования боли используются трициклические антидепрессанты (амитриптилин или нортриптилин), либо слабые опиоиды, например трамадол. Терапия боли после ТСМ трициклическими антидепрессантами мало изучена, однако имеется подтверждение их эффективности при других невропатических болевых синдромах [135]. Если монотерапия неэффективна, то комбинация антиконвульсанта с трициклическим антидепрессантом или опиоидом может принести дополнительное облегчение боли [128]. Трициклические антидепрессанты не следует комбинировать с трамадолом во избежание развития серотонинергического синдрома.
При неэффективности перечисленных препаратов переходят к методам терапии третьего ряда. В остром периоде альтернативой лидокаина может быть кетамин. Следует учитывать возможные побочные эффекты: головокружение, дисфорию и галлюцинации [49; 69]. Также к препаратам третьего ряда относятся морфин [36], альфентанил [69], пропафол, однако их действие краткосрочно [49, 50].
Опиоидные анальгетики, такие как оксикодон, метадон и морфин могут быть эффективны при лечении боли после ТСМ, однако им присущи побочные эффекты в виде развития толерантности и зависимости. Эффективность ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина недостаточно изучена [59].
В терапию «третьего ряда» входит интратекальное введение морфина или клонидина [80; 81], которое показало свою эффективность в лечении пациентов с хроническими болями на уровне травмы и ниже уровня травмы. Положительные результаты получены в исследовании по интратекальному введению баклофена [87]. Комбинация морфина или клонидина с баклофеном у пациентов со спастичностью дает дополнительный обезболивающий эффект [78; 112]. Обнаружен положительный терапевтический результат при субарахноидальном введении лидокаина [105].
Ведутся исследования эффективности и поиски адекватных схем терапии боли после ТСМ с применением прегабалина [147]. У части пациентов эффективны другие антиконвульсанты: вальпроат натрия [66], карбамазепин [128], ламотриджин [74] и топирамат [62; 86].
Методы хирургического лечения, такие как остеосинтез позвонков после перелома или декомпрессия нервов помогают избавиться от боли, связанной с нестабильностью позвоночника. Деструктивные операции, такие как хордотомия, хордэктомия, миелотомия не получили признания. Их целесообразность сомнительна. В ряде клинических случаев показано, что операции усугубляют осложнения после спинномозговой травмы и приводят к усилению болевого синдрома. В некоторых случаях при боли на уровне травмы эффективна ДВЗЗКСМ [67; 118; 134].
Среди средств борьбы с невропатической болью необходимо упомянуть методы хирургической нейромодуляции. Хирургическая нейромодуляция сегодня представлена хронической нейростимуляцией структур периферической и центральной нервной системы и методом хронического интратекального введения анальгетиков, анестетиков и их смесей. Метод нейростимуляции в лечении невропатической боли применяется намного чаще. В зависимости от места приложения различают: хроническую электростимуляцию (ЭС) периферических нервов, эпидуральную ЭС спинного мозга, ЭС головного мозга (глубинных структур или коры) [10; 120]. 1.6. Заключение
В настоящее время болевой синдром у пациентов, перенесших ТСМ, представляет собой серьезную клиническую проблему. Неоднозначные данные о частоте возникновения боли и отсутствие единых подходов к классификации болевого синдрома после ТСМ требует изучения распространенности болевого синдрома и создания единой классификации основанной, как на локализации боли, так и на ее патофизиологических характеристиках.
Изучения требуют клинико-патофизиологические характеристики боли после ТСМ и их взаимосвязь со структурно-функциональными изменениями позвоночника и спинного мозга, а также влияние психо-эмоциональных факторов на возникновение, интенсивность и переносимость болевого синдрома.
Отсутствие единых подходов к лечению делает необходимой оценку эффективности стандартной терапии болевого синдрома у пациентов с ТСМ и исследование эффективности дифференцированной терапии, основанной на типе и характере болевого синдрома.
Анализ характеристик пациентов в зависимости от отношения к боли
Лечащий врач объяснил пациентке, что после операции у нее, возможно, разовьется болевой синдром и что это положительный симптом, который свидетельствует о восстановлении нервной системы. В течение первой недели после операции больная отмечала выраженные боли в грудном отделе позвоночника. Эти боли эффективно купировались НПВС и регрессировали по мере заживления послеоперационной раны. Через полгода впервые появилась стреляющая боль в правом бедре, которая была расценена пациенткой как первый признак восстановления утраченных функций. Примерно через 3 месяца присоединились стреляющие боли в левом бедре и жжение в стопах, однако пациентка отказывалась от приема обезболивающих препаратов, поскольку расценивала данные боли положительно. После операции пациентка постоянно проходит курсы реабилитации, направленные на восстановление двигательной и чувствительной функций в конечностях. Со слов пациентки, за последние полгода боли несколько усилились, однако остаются вполне терпимыми и не требуют назначения противоболевой терапии.
Другие хронические заболевания пациентка отрицает. При лабораторном обследовании патологии не выявлено.
Неврологический статус при обследовании: Сознание не нарушено. Менингеальной симптоматики нет. Черепно-мозговые нервы интактны. Нижний спастический парапарез до 3 баллов в проксимальных отделах и до 2 баллов в стопах. Гипотрофия мышц голеней. Сухожильные рефлексы на руках D=S, коленные и ахилловы повышены с расширением рефлексогенных зон. Положительный симптом Бабинского с 2-х сторон. Пяточно-коленную пробу не выполняет из-за пареза. Гипестезия всех видов чувствительности с уровня ТЫ2. Тазовые функции не нарушены.
По шкале ААСТ у пациентки отмечается неполное повреждение спинного мозга (В). Качественная оценка характеристик боли с применением опросника МакГилла показала, что пациентка описывает свою боль при помощи следующих дескрипторов: жгучая, подобная выстрелу, пронизывающая. Интенсивность боли была оценена пациенткой по ВАШ и КОБ как умеренная, что составило 5 и 1,5 балла соответственно. Пациентка отметила, что боль никак не влияет на качество ее жизни, поскольку приносит лишь положительные эмоции. По данным опросников DN4 и ЛШОНС результат составил 7 и 18 баллов, соответственно, что свидетельствует о наличии невропатического компонента болевого синдрома. У пациентки отмечался низкий уровень ситуационной и реактивной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина (28 и 26 баллов). Признаки депрессии у пациентки отсутствовали. Таким образом, у пациентки отмечается центральная невропатическая боль (проводниковая) умеренной интенсивности, которая обусловлена поражением спинного мозга на уровне грудных сегментов. Несмотря на достаточно выраженный болевой синдром, больная относится к своей боли положительно и расценивает усиление болей как позитивный признак восстановления двигательной и чувствительной функций. От приема обезболивающих препаратов пациентка отказывается. Клинический пример 5. Больная Т., 35 лет. Жалобы на жгучие, тянущие и выкручивающие боли в ногах, ноющие боли в грудном отделе позвоночника, слабость и онемение в ногах. Из анамнеза заболевания известно, что 2 года назад пациентка получила травму спинного мозга в результате ДТП. Была доставлена в НИИ Скорой Помощи им. Н.В. Склифосовского, где ей поставлен диагноз: Компрессионный перелом Th8, Th9, травматическая болезнь спинного мозга. В неврологическом статусе до операции отмечались нижний спастический парапарез, гипестезия всех видов чувствительности с уровня Th9. На следующий день пациентке была выполнена декомпрессия спинного мозга и фиксация поврежденных позвонков при помощи металлоконструкций. Про возможное возникновение болевого синдрома пациентку не предупреждали. В течение первой недели после операции больная отмечала выраженные боли в грудном отделе позвоночника. Боли эффективно купировались НПВС и регрессировали по мере заживления послеоперационной раны. Через 3 недели впервые появилась ноющая боль в грудном отделе позвоночника. Пациентка эффективно купировала их НПВС, однако через 3-5 дней после прекращения лечения боли возобновлялись. Примерно через 2 месяца пациентка отметила появление тянущих и выкручивающих болей в ногах, которые возникли на фоне повышенного тонуса и усиливались при пассивном сгибании нижних конечностей в коленных суставах. Боли плохо купировались НПВС, в связи с чем пациентка самостоятельно начала прием спазмолитиков (но-шпа), которые приносили временное облегчение. Через 5 месяцев после травмы у пациентки возникли жгучие боли по задней поверхности бедер и голеней. Данные боли не купировались НПВС и спазмолитиками. На фоне приема НПВС у пациентки развились диспепсические явления в виде тошноты и отрыжки кислым, в связи с чем она была вынуждена прекратить лечение. Неврологом по месту жительства пациентке был назначен массаж, на фоне которого она отметила усиление болей. Боли также усиливались при ношении тесной одежды, легких прикосновений к задней поверхности бедер. Из-за выраженных болей в ногах и грудном отделе позвоночника пациентка отказывается от реабилитации и большую часть времени проводит в положении лежа. Другие хронические заболевания пациентка отрицает. При лабораторном обследовании патологии не выявлено. Неврологический статус при обследовании: Сознание не нарушено. Менингеальной симптоматики нет. Черепно-мозговые нервы - интактны. Нижний спастический парапарез до 2 баллов.Патологические симптомы Бабинского, Россолимо с 2-х сторон. Выраженное повышение тонуса по спастическому типу. Сухожильные рефлексы на руках D=S, коленные и ахилловы резко повышены, с расширением рефлексогенных зон. Пяточно-коленную пробу не выполняет из-за пареза. Гипестезия всех видов чувствительности с уровня ТЫО. Тазовые функции не нарушены. По шкале ААСТ у пациентки отмечается неполное повреждение спинного мозга (Б). Качественная оценка характеристик боли с применением опросника МакГилла показала, что пациентка описывает свою боль при помощи следующих дескрипторов: жгучая, ноющая, тянущая, выкручивающая, пронизывающая. Боль вызывает у пациентки чувство страха, тревогу, досаду, ощущение бессилия. Интенсивность боли была оценена пациенткой по ВАШ и КОБ, как сильная, что составило 5 и 5 баллов соответственно. Пациентка отметила, что боль влияет на качество ее жизни на 2,14 балла по КОБ. По данным опросников DN4 и ЛШОНС результат составил 5 и 17 баллов, соответственно, что свидетельствует о наличии невропатического компонента болевого синдрома. У пациентки отмечался умеренный уровень ситуационной (43 балла) и высокий уровень личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина (47 баллов). У пациентки отмечалась умеренная депрессия (60 баллов) по шкале Цунга и высокий уровень катастрофизации боли (36 баллов) по ШКХБ.
Таким образом, у пациентки имеется сочетание трех типов боли. Ноцицептивный компонент болевого синдрома представлен болями, обусловленными спастичностью, невропатический - проводниковыми, психогенный - выраженными психо-эмоциональными нарушениями и развитием болевого поведения.
Динамика болевого синдрома на фоне индивидуализированной дифференцированной терапии
Лечащий врач объяснил пациентке, что после операции у нее, возможно, разовьется болевой синдром и что это положительный симптом, который свидетельствует о восстановлении нервной системы. В течение первой недели после операции больная отмечала выраженные боли в грудном отделе позвоночника. Эти боли эффективно купировались НПВС и регрессировали по мере заживления послеоперационной раны. Через полгода впервые появилась стреляющая боль в правом бедре, которая была расценена пациенткой как первый признак восстановления утраченных функций. Примерно через 3 месяца присоединились стреляющие боли в левом бедре и жжение в стопах, однако пациентка отказывалась от приема обезболивающих препаратов, поскольку расценивала данные боли положительно. После операции пациентка постоянно проходит курсы реабилитации, направленные на восстановление двигательной и чувствительной функций в конечностях. Со слов пациентки, за последние полгода боли несколько усилились, однако остаются вполне терпимыми и не требуют назначения противоболевой терапии.
Другие хронические заболевания пациентка отрицает. При лабораторном обследовании патологии не выявлено.
Неврологический статус при обследовании: Сознание не нарушено. Менингеальной симптоматики нет. Черепно-мозговые нервы интактны. Нижний спастический парапарез до 3 баллов в проксимальных отделах и до 2 баллов в стопах. Гипотрофия мышц голеней. Сухожильные рефлексы на руках D=S, коленные и ахилловы повышены с расширением рефлексогенных зон. Положительный симптом Бабинского с 2-х сторон. Пяточно-коленную пробу не выполняет из-за пареза. Гипестезия всех видов чувствительности с уровня ТЫ2. Тазовые функции не нарушены.
По шкале ААСТ у пациентки отмечается неполное повреждение спинного мозга (В). Качественная оценка характеристик боли с применением опросника МакГилла показала, что пациентка описывает свою боль при помощи следующих дескрипторов: жгучая, подобная выстрелу, пронизывающая. Интенсивность боли была оценена пациенткой по ВАШ и КОБ как умеренная, что составило 5 и 1,5 балла соответственно. Пациентка отметила, что боль никак не влияет на качество ее жизни, поскольку приносит лишь положительные эмоции. По данным опросников DN4 и ЛШОНС результат составил 7 и 18 баллов, соответственно, что свидетельствует о наличии невропатического компонента болевого синдрома. У пациентки отмечался низкий уровень ситуационной и реактивной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина (28 и 26 баллов). Признаки депрессии у пациентки отсутствовали. Таким образом, у пациентки отмечается центральная невропатическая боль (проводниковая) умеренной интенсивности, которая обусловлена поражением спинного мозга на уровне грудных сегментов. Несмотря на достаточно выраженный болевой синдром, больная относится к своей боли положительно и расценивает усиление болей как позитивный признак восстановления двигательной и чувствительной функций. От приема обезболивающих препаратов пациентка отказывается. Клинический пример 5. Больная Т., 35 лет. Жалобы на жгучие, тянущие и выкручивающие боли в ногах, ноющие боли в грудном отделе позвоночника, слабость и онемение в ногах. Из анамнеза заболевания известно, что 2 года назад пациентка получила травму спинного мозга в результате ДТП. Была доставлена в НИИ Скорой Помощи им. Н.В. Склифосовского, где ей поставлен диагноз: Компрессионный перелом Th8, Th9, травматическая болезнь спинного мозга. В неврологическом статусе до операции отмечались нижний спастический парапарез, гипестезия всех видов чувствительности с уровня Th9. На следующий день пациентке была выполнена декомпрессия спинного мозга и фиксация поврежденных позвонков при помощи металлоконструкций. Про возможное возникновение болевого синдрома пациентку не предупреждали. В течение первой недели после операции больная отмечала выраженные боли в грудном отделе позвоночника. Боли эффективно купировались НПВС и регрессировали по мере заживления послеоперационной раны. Через 3 недели впервые появилась ноющая боль в грудном отделе позвоночника. Пациентка эффективно купировала их НПВС, однако через 3-5 дней после прекращения лечения боли возобновлялись. Примерно через 2 месяца пациентка отметила появление тянущих и выкручивающих болей в ногах, которые возникли на фоне повышенного тонуса и усиливались при пассивном сгибании нижних конечностей в коленных суставах. Боли плохо купировались НПВС, в связи с чем пациентка самостоятельно начала прием спазмолитиков (но-шпа), которые приносили временное облегчение. Через 5 месяцев после травмы у пациентки возникли жгучие боли по задней поверхности бедер и голеней. Данные боли не купировались НПВС и спазмолитиками. На фоне приема НПВС у пациентки развились диспепсические явления в виде тошноты и отрыжки кислым, в связи с чем она была вынуждена прекратить лечение. Неврологом по месту жительства пациентке был назначен массаж, на фоне которого она отметила усиление болей. Боли также усиливались при ношении тесной одежды, легких прикосновений к задней поверхности бедер. Из-за выраженных болей в ногах и грудном отделе позвоночника пациентка отказывается от реабилитации и большую часть времени проводит в положении лежа. Другие хронические заболевания пациентка отрицает. При лабораторном обследовании патологии не выявлено. Неврологический статус при обследовании: Сознание не нарушено. Менингеальной симптоматики нет. Черепно-мозговые нервы - интактны. Нижний спастический парапарез до 2 баллов.Патологические симптомы Бабинского, Россолимо с 2-х сторон. Выраженное повышение тонуса по спастическому типу. Сухожильные рефлексы на руках D=S, коленные и ахилловы резко повышены, с расширением рефлексогенных зон. Пяточно-коленную пробу не выполняет из-за пареза. Гипестезия всех видов чувствительности с уровня ТЫО. Тазовые функции не нарушены. По шкале ААСТ у пациентки отмечается неполное повреждение спинного мозга (Б). Качественная оценка характеристик боли с применением опросника МакГилла показала, что пациентка описывает свою боль при помощи следующих дескрипторов: жгучая, ноющая, тянущая, выкручивающая, пронизывающая. Боль вызывает у пациентки чувство страха, тревогу, досаду, ощущение бессилия. Интенсивность боли была оценена пациенткой по ВАШ и КОБ, как сильная, что составило 5 и 5 баллов соответственно. Пациентка отметила, что боль влияет на качество ее жизни на 2,14 балла по КОБ. По данным опросников DN4 и ЛШОНС результат составил 5 и 17 баллов, соответственно, что свидетельствует о наличии невропатического компонента болевого синдрома. У пациентки отмечался умеренный уровень ситуационной (43 балла) и высокий уровень личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина (47 баллов). У пациентки отмечалась умеренная депрессия (60 баллов) по шкале Цунга и высокий уровень катастрофизации боли (36 баллов) по ШКХБ.
Таким образом, у пациентки имеется сочетание трех типов боли. Ноцицептивный компонент болевого синдрома представлен болями, обусловленными спастичностью, невропатический - проводниковыми, психогенный - выраженными психо-эмоциональными нарушениями и развитием болевого поведения.
![Церебральная гемодинамики и нейропсихологические особенности больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при синдроме вегетативной дистонии [Электронный ресурс]](/i/i/4447/204216.png "Церебральная гемодинамики и нейропсихологические особенности больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при синдроме вегетативной дистонии [Электронный ресурс] Бочкова Елена Александровна")
![Миофасциальный болевой синдром шеи и плечевого пояса у пациентов, перенесших родовую травму шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4286/177538.png "Миофасциальный болевой синдром шеи и плечевого пояса у пациентов, перенесших родовую травму шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Кузнецова Екатерина Андреевна")
