Введение к работе
Актуальность исследования Распространенность болевых синдромов в нижней части спины, по данным эпидемиологических исследований, достигает 50-80% (Минаева Н Г, 1999) В течение жизни до 84% людей переживают относительно длительный эпизод боли в пояснице разной степени длительности (Cassidy JD et al, 1998) В 10-28% случаев болевой синдром приобретает хронический характер, что нередко является причиной инвалидизации лиц трудоспособного возраста и показанием для оперативного лечения (Воробьева О.В , 2003, Von Korff, Sauders, 1996).
В последние десятилетия в связи с появлением высокоинформативных методов диагностики и развитием медицинских технологий отмечен значительный рост хирургической активности при вертебральной патологии В США количество операций, выполненных на позвоночнике в период с 1979 по 1990 гг, увеличилось более чем в два раза (Берснев ВП, 1997) Вместе с тем, нередко результаты лечения люмбоишиалгии не удовлетворяют ни пациентов, ни самих врачей, а в медицинской литературе прочно утвердился термин «синдром неудачно оперированного позвоночника» (Failed Back Surgery Syndrome)
Болевые ощущения при остеохондрозе позвоночника обусловлены прежде всего патоморфологическими изменениями межпозвонкового диска, травмирующего расположенные в непосредственной близости нервные окончания Несмотря на очевидные достоинства и хорошие непосредственные результаты хирургического лечения вертеброгенного болевого синдрома, частота повторных операций после дискэктомий достигает 25% (Горячев АН, 1998, Дудаев АК, 2000, Симонович АЕ, Байкалов А А , 2005, Fan Y F , 1995, Fardon D F , 2001) Совершенствование хирургической техники, внедрение малоинвазивных микрохирургических методик удаления грыж, позволило лишь снизить частоту рецидивов болевого синдрома, но не исключило их полностью После хирургического удаления межпозвонкового диска болевые ощущения в ряде случаев остаются практически прежними
Причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения дегенеративных поражений позвоночника разнообразны Многие из этих причин хорошо изучены это диагностические и хирургические ошибки, интраоперационные и послеоперационные осложнения, продолженная естественная дегенерация позвоночника и ряд других (Богачева Л А, 1997, Борода Ю И , 2002, Войтович А В , 2002)
Болевые ощущения по своей природе субъективны и, следовательно, в немалой степени детерминированы психологическими факторами Известно, что боль может быть обусловлена и особенностями психологического профиля пациента, когда под маской поясничных болей скрывается депрессивное состояние (Смулевич А Б , 2001) Психосоматические аспекты дегенеративных поражений позвоночника все более привлекают внимание специалистов (Булатов Ш Э , 2002, Подчуфарова ЕВ и др, 2003, Петрова
НИ и др, 2006, Bouras N, 1984, Geisser ME et al, 2002) Высокий уровень тревоги, и депрессии у пациентов с поясничным остеохондрозом прогностически неблагоприятен в отношении результатов хирургического лечения болевых синдромов, а также вероятности их последующих рецидивов (Ciccone D S , 1999, Moulin D Е , 2001, Tnef Р М, 2002) Причем депрессивное состояние вовсе не исключает соматическую патологию, а часто сопутствует ей (Чухрова М Г и др, 2005) Депрессивное состояние может маскироваться под соматическую патологию, в данном случае под вертеброгенный болевой синдром
Патогенетические механизмы хронической боли и некоторых психопатологических состояний, например, депрессии, могут быть сопряженными и связанными, в первую очередь, с дисфункцией тормозных систем коры и диэнцефальных отделов мозга, а также с функциональным дефицитом серотонинергической системы и со сложной дисрегуляцией норадренергической системы (Ашмарин И П и др , 1999, Новиков А В , Яхно НН, 2001) Возможно, что вертеброгенная гипералгезия в ряде случаев может являться результатом психогении или признаком центральной и периферической сенситизации Не исключено, что неудовлетворительные результаты хирургического лечения вертеброгенных болей можно прогнозировать, если учитывать психологический профиль пациента
Цель исследования - оптитмизация отбора и подготовки больных к хирургическому лечению по поводу вертеброгенного болевого синдрома при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника с использованием неврологических и психологических характеристик больных
Задачи исследования
Изучить на основе клинико-неврологического и лучевых методов обследования, а также оценки психологического статуса пациентов причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения болевого синдрома при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника
Оценить влияние неврологических характеристик пациентов на результаты хирургического лечения вертеброгенных болевых синдромов при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника
Оценить влияние психологических факторов на результаты хирургического лечения вертеброгенных болевых синдромов при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника
Выявить прогностически значимые факторы неуспешности хирургического лечения болевых синдромов при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника
Положения, выносимые на защиту:
1 Эффективность оперативного вмешательства при болевом вертеброгенном синдроме зависит не только от хирургической техники, но и от личностных характеристик и психоэмоционального состояния пациента
Анализ неврологических проявлений и выявление психоэмоциональных нарушений позволяет прогнозировать результат оперативного лечения вертеброгенных болевых синдромов
Структура личности пациента может являться фактором прогнозирования малой эффективности хирургического лечения вертеброгенного болевого синдрома
Научная новизна
Впервые на основе детального неврологического и психологического обследования выявлено, что успешность хирургического лечения вертеброгенного болевого синдрома в ряде случаев может определяться не только хирургической техникой, но и состоянием нервной системы, а также факторами индивидуальной эмоциональной реактивности пациентов
Установлено, что преобладание в неврологическом статусе неопределенных чувствительных симптомов, не соответствующих топике объективно выявляемых морфологических нарушений, позволяет предположить психосоматический характер вертеброгенного болевого синдрома
Впервые проанализированы психологические особенности пациентов, у которых хирургическое устранение патоморфологического субстрата вертеброгенного болевого синдрома при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника не принесло облегчения Выявлены и описаны свойства личности, которые могут предопределять неуспешность хирургического лечения это ангедония, алекситимия, подавленная агрессивность и враждебность, депрессивность и условная желательность болезни Рассмотрены гипотетические механизмы психосоматических взаимоотношений при хроническом вертеброгенном болевом синдроме.
Доказано, что тревожно-депрессивные расстройства, которые часто регистрируются в предоперационном периоде, могут отрицательно повлиять на результаты хирургического лечения в том случае, если носят преимущественно личностный, а не ситуативный характер
Теоретическое значение работы состоит в получении новых фундаментальных знаний о неврологических и психологических проявлениях при вертеброгенном болевом синдроме и о психосоматических взаимоотношениях при этой патологии
Практическая значимость
Полученные данные о неврологических и психологических особенностях пациентов при вертеброгенном болевом синдроме позволяют использовать их для разработки индивидуальных терапевтических программ и прогнозирования результатов хирургического лечения Выявлена прогностическая значимость таких неврологических симптомов, как нарушение тактильной чувствительности, чувства положения, дизестезии, и некоторых психологических факторов (ангедония, алекситимия, депрессивность, тревожность), образа жизни пациента и его отношения к
болезни, и их взаимосвязь с алгическими проявлениями вертеброгенного болевого синдрома Установленные взаимосвязи могут служить основанием для дальнейшего изучения психосоматических взаимоотношений и разработки комплексных подходов в методах профилактики, неврологической и психологической диагностики, неврологической и психотерапевтической коррекции и хирургическом лечении при вертеброгенном болевом синдроме
Внедрение результатов
Результаты исследования внедрены в отделении нейроортопедии Новосибирского НИИТО, а также используются в процессе обучения на кафедре вертебрологии факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета
Апробация работы и публикации
Результаты исследования доложены и представлены на 2-й Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (2006), клинических конференциях Новосибирского НИИТО МЗ РФ (2003, 2004)
По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 115 страницах компьютерного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Список литературы включает 124 источника, из них отечественных - 86, зарубежных - 38 Работа иллюстрирована 12 рисунками и 5 таблицами
Личное участие автора в исследовании
Весь материал, представленный в работе, был получен, обработан и проанализирован лично автором Автор во всех случаях принимала участие в диагностике и определении тактики лечения больных, а также участвовала в 52 хирургических операциях, проведенных по поводу дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника
