Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ стр. 7
1.1. Грыжи межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника и их неврологические проявления стр. 7
1.2. Инструментальные методы диагностики грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника и их неврологических
проявлений стр.23
1.3. Основные принципы лечения неврологических проявлений грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника стр.26
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ и МЕТОДЫ стр.32
2.1. Неврологическое обследование стр.34
2.2 Ортопедическое обследование стр.43
2.3. Мануальная диагностика стр.45
2.4. Инструментальные методы исследований стр.46
2.5. Катамнестическое исследование стр.50
2.6. Комплекс дифференцированной терапии стр.50
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С КОМПРЕССИОННЫМИ СИНДРОМАМИ ПОЯСНИЧНОГО ОТСЕОХОНДРОЗА.
3.1. Основные принципы подбора больных при применении мануальной терапии для лечения компрессионных синдромов поясничного остеохондроза. стр. 55
3.2. Исследование неврологического статуса стр. 55
3.3. Мануальная диагностика стр. 73
3.4. Особенности клинических проявлений компрессии спинномозговых нервов в зависимости от уровня поражения и пространственной локализации грыж межпозвонковых дисков стр. 80
3.5. Характеристика групп исследуемых больных с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза в результате грыж межпозвонковых дисков стр. 86
Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ У БОЛЬНЫХ С КОМПРЕССИОННЫМИ КОРЕШКОВЫМИ СИНДРОМАМИ ПАОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА В ПРОЦЕССЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ.
4.1. Результаты лечения больных с компрессионными корешковыми синдромами ПОП за один курс лечения. стр. 96
4.2. Результаты лечения больных с компрессионными корешковыми синдромами ПОП через 1 мес. лечения. стр. 100
4.3 Результаты лечения больных с компрессионными корешковыми
синдромами ПОП за 6 мес. лечения. стр. 114
4.4 Катамнестическое обследование. стр. 130
ОБСУЖДЕНИЕ стр.145
ВЫВОДЫ стр. 158
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ стр. 159
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ стр. 160
- Грыжи межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника и их неврологические проявления
- Неврологическое обследование
- Основные принципы подбора больных при применении мануальной терапии для лечения компрессионных синдромов поясничного остеохондроза.
Введение к работе
В настоящее время врачей различных специальностей все больше привлекает проблема остеохондроза и его неврологических проявлений. По данным Всемирной организации здравоохранения, 2\3 населения земного шара страдают болями в спине и в частности в пояснице с различной степенью выраженности. Страдает наиболее трудоспособное население в возрасте от 35 до 40 лет со значительным процентом временной нетрудоспособности и, даже инвалидностью (Гусев Е.И.,1999, Коган О.Г. с соавт.,1983, Юмашев Г.С., Фурман М.Е.,1984, Скоромец А.А. с соавт.,1993).
При этом наиболее частым клиническим проявлением ОП выступает болевой синдром в пояснично-крестцовой области. По данным Скоромца А.А. с соавт.,1993, Жаркова П.Л.,1994, Hutson М.А., 1993 от 40 до 90 % составляют болезни пояснично-крестцового отдела. Более чем у 3/4 больных с пояснично-крестцовыми болями причиной их являются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника (Бротман М.К., 1965; Попелянский Я.Ю.,1998, Жулев Н.М. с соавт.,1999, Григорьева В.Н., 1999). Несмотря на накопленный научный материал и различные подходы к лечению данной патологии, сохраняется актуальность и практическая значимость в вопросах диагностики морфологических изменений МПД ПОП, дифференциации пространственного положения ГМПД по клиническим проявлениям (Веселовский В.П., 1991, Скоромец А.А. с соавт., 1993, Ситель А.Б., 1998, Лиев A.A.,1996;.Andersson G.B.J., 1997).
Все патогенетические теории возникновения остеохондроза похожи и отличаются лишь подходом, зависящим от специальности авторов, которые выделяют ту или иную первопричину или механизмы развития патологических процессов. Анализ современной литературы, посвященной этой проблеме, патоморфологами, неврологами, нейрохирургами, ортопедами, мануальными терапевтами показал абсолютное тождество взглядов, объединенных в едином патогенетическом подходе к проблеме корешковых болей.
Согласно современным теориям (Попелянский Я.Ю.,1994, Шмидт И.Р.,1992, К. Lewit et al.,1978) остеохондроз позвоночника следует рассматривать как процесс перестройки структуры ПДС, прежде всего диска, направленный на увеличение функциональных возможностей позвоночного столба в целом. В этом смысле патологический процесс перестройки хрящевых и костных структур ПДС может быть условно сравнен с асептическим некрозом апофизов различных костей, сопровождающимся распадом нормально организованной кости и последующим замещением костной тканью другой структуры, т.е. возникновением ортопедической компенсации (Иваничев Г.А.,1997, Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г.,1998). В этом аспекте определенное значение играет роль патологии диска в патогенезе болевого синдрома, где в своем развитии остеохондроз диска имеет критические этапы, сопровождающиеся срывами компенсаторных возможностей, возникающие в разных возрастных периодах жизни человека.
Значимость ГМПД как облигатного этиологического фактора болей в пояснице нуждается в уточнении и в новой трактовке остеохондроза как патогенетического фактора. Следует отметить, что основным патогенетическим механизмом является сосудистая реакция со стороны вен эпидуральных пространств (Кузьминов К.О.,2001). В связи с этим в настоящее время большое значение придается нарушениям венозного кровотока в эпидуральных венозных сплетениях и отеку эпидуральнои клетчатки, притом, что на данный момент практически отсутствуют работы по оценке эпидурального венозного кровотока (Кинзерский А.Ю., 1995, Ситель А.Б., 1999; Кузьминов К.О.2001).
В силу имеющихся тесных биокинематических связей изменения, возникшие в отдельной области, со временем оказывают влияние на весь позвоночник. В частности физическая нагрузка с наклонами туловища вперед (сгибание ПОП) при начальных дегенеративных изменениях в МПД способствует просачиванию через трещины в фиброзном кольце частиц ПЯ, что, в конечном счете, и приводит к образованию ГМПД. (Веселовский В.П.,1991; Гусев Е.И. с соавт.,1999). ГМПД развивается обычно при резких физических нагрузках, превышающих физиологические барьеры внутридискового давления. Выход ПЯ диска в сторону просвета позвоночного канала может сопровождаться компрессией содержимого канала (спинной мозг или спинномозговые корешки, артерии, вены). Необходимо подчеркнуть, что грыжа может формироваться при нормальном диске, т.е. без дегенеративных явлений, например при травме. В случаях наличия дегенерации диска требуется лишь меньшая сила нагрузки на этот диск, чтобы вызвать формирование грыжи (Камалов И.И.,1994, Скоромец А.А. с соавт.,1997).
Наряду с изученностью клинических проявлений компрессии спинномозговых корешков ПОП ГМПД никто из отечественных и зарубежных авторов не задавался целью изучить симптомокомплекс при ГМПД различного пространственного положения. При всей изученности механизмов применения мануальной терапии для лечения компрессионных синдромов нет работ по дифференцированному применению МТ в зависимости от пространственного положения патоморфологического субстрата.
Цель исследования.
Исходя из вышесказанного, актуальным в настоящее время является: - изучение особенностей клинического течения компрессионных синдромов поясничного остеохондроза в зависимости от пространственного расположения патоморфологического субстрата заболевания -межпозвонковых грыж,
- разработка комплекса дифференцированного лечения методом мануальной терапии с целью сокращения сроков лечения и восстановления трудоспособности,
- прогнозирование тактики врачебного воздействия в зависимости от пространственного положения ГМПД.
Для решения поставленной цели были определены следующие Основные задачи.
1. Изучить характер клинических проявлений и особенности клинического течения сосудисто-компрессионных синдромов ОП на пояснично-крестцовом уровне, обусловленных ГМПД, в зависимости от пространственного расположения грыжевого выпячивания.
2. Исследовать патогенетические механизмы сосудисто-компрессионных синдромов остеохондроза ПОП на основе применения комплекса рентгенологических методов, УЗИ заднедискового пространства и ЭНМГ.
3. Разработать дифференцированное лечение сосудисто-компрессионных синдромов остеохондроза ПОП в зависимости от характера и выраженности патологического процесса, а также пространственного положения патоморфологического субстрата с включением МТ и других немедикаментозных методов.
Научная новизна работы.
В результате проведенного исследования нами впервые было: а) сопоставлено клиническое течение компрессионных синдромов поясничного остеохондроза, обусловленного ГМПД различной пространственной локализации (срединные, боковые) с рентгенологическими и КТ признаками, результатами УЗИ заднедискового пространства и ЭНМГ. Нами доказано, что на тяжесть клинических проявлений влияет, прежде всего, не размер грыжевого выпячивания, а его пространственное положение и степень сужения спинномозгового канала;
б) нами была отмечена зависимость типа поражения корешка (моно - или полирадикулярное) от уровня и пространственной локализации ГМПД (заднесрединные около 16% случаев, заднебоковые - 84%).
в) лечение больных с компрессионными синдромами при поясничном остеохондрозе впервые в практике проводилось нами в зависимости от характера и выраженности клинических проявлений заболевания, а также от пространственного положения ГМПД.
Впервые нами было проведено дифференцированное лечение мануальной терапией больных с компрессионными синдромами ПО в зависимости от пространственного положения ГМПД. Были определены лечебные и запрещенные движения при лечении клинических проявлений грыж различной пространственной локализации.
г) основываясь на результатах УЗ исследований заднедискового пространства, отмечена ведущая роль микроциркуляции в патогенезе компрессионных синдромов при ГМПД;
д) изучая результаты ЭНМГ у больных с компрессионными синдромами ПОП до и после дифференцированного лечения мануальной терапией, нами впервые отмечена тунельность клинических проявлений ГМПД.
Практическая ценность работы.
1. Нами впервые отмечены клинические особенности течения заболевания у пациентов с компрессионными синдромами остеохондроза ПОП при различном пространственном расположении патоморфологического субстрата (заднесрединные и заднебоковые ГМПД).
2. Разработаны и внедрены методы консервативного дифференцированного лечения компрессионных синдромов остеохондроза ПОП, обусловленных ГМПД в зависимости от их пространственного положения. Впервые врачи, лечащие неврологические проявления ГМПД ПОП получили практические рекомендации по применению МТ в зависимости от пространственного положения грыж. Определены запрещенные направления движений при наличии ГМПД различной пространственной локализации.
Положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Клинические проявления грыж различной пространственной локализации в ПОП имеют свои характерные особенности, что необходимо учитывать при консервативном комплексном лечении с применением МТ.
2. Лечение неврологических проявлений ГМПД должно быть комплексным, включающим МТ.
3. МТ при лечении компрессионных синдромов ПОП должна быть дифференцированной и зависеть от пространственного положения ГМПД (заднесрединное, заднебоковое).
Внедрение результатов работы.
Предложенные методы дифференцированного лечения больных с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза, обусловленные ГМПД, успешно применяются в:
- ЦМТ МЗ РФ в течение последних 5 лет.
- ЦМТ г. Обнинск - Кафедра мануальной терапии, рефлексотерапии и неврологии; новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей.
Грыжи межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника и их неврологические проявления
Наиболее актуальными проблемами современной неврологии являются сосудистые поражения центральной нервной системы и спондилогенные заболевания периферической нервной системы (Гусев Е.И., 1999; Проценко В.Н., 2000; Ходарев СВ. и соавт., 2001). Удельный вес неврологических проявлений дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника составляет от 67 до 95% среди всех заболеваний периферической нервной системы (Антонов И.П., 1986; Попелянский Я.Ю., 1989).
Болевой синдром в пояснично-крестцовой области, обусловленный дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника в силу повышенной частоты и хронизации, до сих пор является актуальной медико-социальной проблемой (Гойденко B.C. с соавт., 1988; Веселовский В.П., 1994; Селезнев А.Н., 1997; Соков Е.Л. с соавт., 1999; Шмырев В.И. с соавт., 1999; Melzack R. et al, 1987; Geskill M.E. et al., 1991; Battie MC. et al., 1993; Weickgenant A.L. et al., 1993; Croft P. et al., 1995; Fraser R.D. et al., 1995; Waddell G.etal., 1996).
Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника (ОП) представляет собой сложную задачу, заключающуюся в
определении глубины неврологического дефицита; выявление причин, вызвавших нейроортопедические нарушения. Это обусловлено тем, что рассматриваемая патология по своей сути является междисциплинарной (Осна А.И.,1975; Хвисюк Н.И. и соавт.,1990; Ситель А.Б.,1998; Проценко В.Н.,2000).
В этой связи следует подчеркнуть, что спондилогенные поражения периферической нервной системы первично представляют собой заболевание позвоночника и значительная часть его проявлений носит характер ортопедических синдромов. Дальнейшее развитие процесса приводит к воздействию на нервные образования, обусловливая неврологические синдромы - спондилогенные по происхождению, но неврологические по своему характеру. (Осна А.И.,1975; Попелянский Я.Ю.,1996).
Многие вопросы этиологии и патогенеза, диагностики и лечения сосудисто-компрессионных синдромов поясничного остеохондроза (ПО) в настоящее время решены, позволяют научно обосновать и применять такие эффективные способы лечения, как МТ. Однако, большое количество больных с «корешковыми» синдромами при поясничном остеохондрозе продолжают подвергаться оперативному лечению (Дривотинов Б.В., 1984;Гойденко B.C., Ситель А.Б., 1985; Бугакчийская Н.М., 1987; Веселовский В.П., 1991; Хелимский А.М., 2000).
Целенаправленное изучение патоморфологии ГМПД было начато в прошлом веке. A.Hildebrandt (1933) подробно описал дегенеративные изменения в МПД, обозначив их как «остеохондроз». Термин «грыжа диска» впервые применили W.Mixter и J.Barr (1934), впервые оценив ее клиническое значение. В средине XX века были определены стадии ГМПД (S.Friberg,1941; J.Armstrong, 1952), среди которых вначале выделили выпячивания ПЯ при сохраненной целостности ФК (протрузии) и выпадения (когда ПЯ выпадает через дефект ФК).
Опубликования работы W.Mixter и J.Barr (1934) повлекло за собой активизацию оперативной деятельности, что в свою очередь породило различные трактовки ГМПД и их классификации (W.Dandy,1941; W.Duncan et al.,1942; F.Lewey,1949; Б.Л.Дубнов. 1967).
S.Friberg (1941), W.Duncan et. al. (1942) и J.Armstrong (1952) выделяли три стадии ГМПД: 1 - выпячивание ПЯ при целостности ФК; 2 - разрыв ФК с выпадением ПЯ; 3 - фиброз диска.
J.Teplick (1991) выделял 5 видов грыж по данным КТ, МРТ: 1 - протрузия диска с разрушением ФК и растяжением задней продольной связки; 2 - ГМПД с перфорацией задней продольной связки и сдавлением дурального мешка; 3 -ГМПД со свободным фрагментом на уровне ФК; 4 - ГМПД с перфорацией задней продольной связки на уровне ФК и сдавлением корешка; 5 - ГМПД со свободным фрагментом ниже ФК.
А.А.Луцик (1994) разделил ГМПД на 4 вида: 1 - эластичная протрузия (выпячивание ПЯ в сторону повреждения ФК); 2 - секвестрированная протрузия (ущемление фрагмента диска в грубой трещине ФК); 3 - частичное выпадение МПД (часть секвестра ущемляется в разрыве ФК, другая часть смещается наружу за его пределы); 4 - полное выпадение (локализация содержимого МПД вне ФК).
А.И.Осна (1973) разделял остеохондроз позвоночника (ОП) на 4 периода: I период - внутридисковое перемещение ПЯ; II период - нестабильность ПДС; III период - разрыв диска с перемещением его содержимого в просвет позвоночного канала; IV период - поражение суставов и связок ПДС.
Неврологическое обследование
Работа выполнялась на базе отделений мануальной терапии, лучевой и функциональной диагностики Центра мануальной терапии МЗ РФ (Москва) терапии МЗ РФ в период с 1996 по 2001 гг.
С целью изучения клинико-рентгенологических характеристик компрессионных корешковых синдромов поясничного остеохондроза (ПО) была отобрана группа из 162 больных с неврологическими проявлениями ГМПД, подтвержденными инструментальными методами. Исследуемая группа состояла из 77 женщины и 85 мужчин в возрасте от 14 до 60 лет. Компрессионные корешковые синдромы поясничного уровня сочетались с рефлекторными синдромами поражения мышц таза и нижних конечностей.
Неврологическое обследование проводилось по специально разработанной схеме с учетом рекомендаций И.П.Антонова (1981) Богородинского Д.К. (1975), Попелянского Я.Ю. (1981,1989), Скоромца А.А. (1996). Для больных с компрессионными корешковыми синдромами остеохондроза ПОП основными критериями являлись характер и выраженность неврологических симптомов. Определялось наличие, характер и локализация боли (локальная, диффузная или распространяющаяся по дерматому); ее распространение на дистальные или проксимальные отделы конечности. Уточнялся характер боли.
В работе изучались клинические особенности сосудисто-компрессионных корешковых синдромов ПО в зависимости от пространственного расположения патоморфологического субстрата (ГМПД), анализировалось наличие и локализация функциональных блокад, частота возникновения ГМПД на различных уровнях ПОП и результаты дифференцированного лечения. В исследование не вошли больные с признаками грубого органического поражения или сдавления спинного мозга.
При первичном обращении больных выясняли прежде всего - имеют ли клинические проявления спондилогенное происхождение, после чего изучали особенности начала, течения, длительность заболевания, результаты лечения. Отбор больных проводился в несколько этапов.
Первый этап включал неврологическое и ортопедическое обследование, мануальную диагностику. На втором этапе всем исследуемым проводилось рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника в 2-х проекциях (стоя), с использованием боковой томограммы (лежа).Только после проведения клинико-неврологического исследования, оценки соматического статуса больного по показаниям определялся дальнейший объем дообследования, включающий ультрасонографию МПД и заднедисковых пространств ПОП (119 больных), КТ (76 больных), МРТ (112 больных), всем больных исследуемой группы проводили стимуляционное электронейро-миографическое исследование.
Путем исключения, больные с выявленной сопутствующей патологией -онкологические заболевания, рассеянный склероз, миелопатии, анкилозирующий спондилоартроз, коллагенозы, перенесенный туберкулезный спондилит, патологические переломы тел позвонков, острые травмы не входили в статистически исследуемые группы. Анализ изучаемого материала производился по данным нейроортопедического обследования, мануальной диагностики и инструментальных методик (рентгенография, КТ, МРТ, ультрасонографические методы исследования ПОП, ЭНМГ).
Основные принципы подбора больных при применении мануальной терапии для лечения компрессионных синдромов поясничного остеохондроза
В связи с тем, что показания для лечения медикаментозными и не медикаментозными (мануальная терапия) средствами достаточно хорошо описаны, на начальной стадии подбора больных с сосудисто-компрессионными корешковыми синдромами при остеохондрозе ПОП основное внимание было направлено на определение противопоказаний для проведения мануальной терапии. В то же время многолетний опыт работы показывает, что наиболее информативным при определении противопоказаний для МТ является правильная оценка клинических симптомов и спондилограмм.
На первом этапе исследований нами было отобрано 209 пациентов с клиникой компрессионных корешковых синдромов ПО. До обращения в ЦМТ больные были обследованы инструментально тем или иным методом: только КТ ПОП (49 больных), только МРТ ПОП (72 больных), только рентгенография ПОП в стандартных проекциях (62 больных). При клиническом осмотре и выявлении нехарактерной симптоматики больные были дообследованы (КТ, МРТ, рентгенография с томографией, УЗИ заднедискового пространства).
При ОП в связи с первично поражаемым ПЯ в соответствующем ПДС может возникать патологическая подвижность, происходит соскальзывание вышележащего позвонка с нижележащего - задний спондилолистез. В отличие от истинного спондилолистеза целостность дужки сохраняется: тело и корень дужки не отрываются, не соскальзывают вперед. Заднее соскальзывание происходит из-за перерастяжения капсулы межпозвонкового сустава. При проведении исследований мы использовали предложенные Сителем А.Б. (1991) критерии для показаний или противопоказаний к мануальной терапии при спондилолистезе. Выявлено, что смещение более чем на 1/3 тела позвонка является противопоказанием для мануальной терапии, так как в этом случае резко увеличивается патологическая подвижность в позвоночно-двигательном сегменте (ПДС) и возрастает риск компрессии спинного мозга. Необходимо отметить, что диагноз спондилолистеза правомочен только после проведения функциональной рентгенографии. В наших наблюдениях отмечено 7 больных со спондилолистезом более 1/3 тела позвонка, которым МТ не проводилась, и они не вошли в исследуемую группу (п = 162).
Рентгенологическими признаками остеохондроза являются краевые разрастания - "остеофиты", направленные не только вперед, но и кзади, в сторону позвоночного канала. Они уже сами, а не только выпячивания диска угрожают целостности структур позвоночного канала. Эти разрастания особенно опасны в условии узкого канала. Нами было выявлено 11 пациентов с выраженными краевыми разрастаниями в области ПДС Lm-iv, Liv-v. Эти пациенты не вошли в исследуемую группу.
Относительным противопоказанием к МТ ранее считалось наличие врожденного синостоза (блока соседних позвонков). Однако стойкий анатомический блок по нашему мнению не может подвергнуться деформации в результате лечения руками и в этом случае мануальное воздействие направлено на выше или ниже лежащий ПДС, но ни в коем случае не на синостоз. Нами успешно проводилась МТ больным с синостозом двух поясничных позвонков.
Выявление новообразований в позвоночнике часто является достаточно сложной задачей для клинициста. Из 117 больных с клинической картиной компрессионных синдромов ПО, обследованных на компьютерном томографе, -у 7 были выявлены новообразования, у 6 - первичного характера и у одного -метастатического. Эти больные не вошли в исследуемую группу.
![Мануальная терапия в восстановительном лечении болевых синдромов, обусловленных дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава [Электронный ресурс]](/i/i/4280/194263.png "Мануальная терапия в восстановительном лечении болевых синдромов, обусловленных дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава [Электронный ресурс] Юров Виталий Викторович")
