Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Эпидемиология и дефиниции болей в нижней части спины 11
1.2. Факторы риска, значение производственных факторов в развитии болей в нижней части спины 14
1.3. Механизмы болей в нижней части спины. Миофасциальный болевой синдром 16
1.4 Клиника и диагностика болей в нижней части спины 21
1.5 Лечение 23
1.5.1 Медикаментозное лечение 23
1.5.1.1 Нестероидные противовоспалительные препараты 23
1.5.1.2 Другие группы лекарственных препаратов 26
1.5.2 Лечение миофасциального болевого синдрома 26
1.5.3. Немедикаментозное консервативное лечение болей в спине 27
1.5.4 Хирургическое лечение болей в спине 30
РЕЗЮМЕ 32
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 34
2.1. Общая и клиническая характеристика больных 34
2.2. Исследовательские методики 35
2.2.1. Неврологическое и нейроортопедическое обследование 35
2.2.2. Электронейромиографическое исследование 37
2.2.3. Реовазография 38
2.2.4. Методы лучевой диагностики 39
2.2.5. Лабораторные исследования 39
2.3. Изучение распространенности люмбоишиалгического синдрома 40
2.4. Методики лечения 42
2.5. Методы математической обработки материала 43 2.6 Методы поиска литературы 45 РЕЗЮМЕ 46
ГЛАВА 3. ВЛИЯНИЕ ФИЗИЧЕСКОГО ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЯ И ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ФТОРИДОВ НА РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДОРСАЛГИЧЕСКИХ
СИНДРОМОВ У РАБОТНИКОВ АЛЮМИНИЕВОГО ПРОИЗВОДСТВА (ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ) 47
3.1 Сравнительная характеристика обследованных рабочих 47
3.2 Распространенность и структура болевых синдромов 48
3.3 Расчет относительного риска и этиологической фракции 53
3.4 Анкетирование обследованных рабочих 56
РЕЗЮМЕ 57
ГЛАВА 4. ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВВЕДЕНИЯ МЕЛОКСИКАМА В ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ В КОМПЛЕКСНОМ
ЛЕЧЕНИИ ЛЮМБОИШИАЛГИЧЕСКОГО СИНДРОМА 58
4.1. Обоснование выбора изучаемого метода лечения 58
4.2. Динамика жалоб и основных клинических симптомов у больных с люмбоишиалгическим синдромом под влиянием лечения 59
4.3 Анализ спондилограмм и томографии больных люмбоишиалгическим синдромом 63
4.4. Динамика показателей болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале боли под влиянием лечения 66
4 4.5. Динамика показателей болевого синдрома по Мак-Гилловскому болевому опроснику под влиянием лечения 4.6. Динамика показателей болевого синдрома по Освестровскому опроснику жизнедеятельности под влиянием лечения
4.7. Динамика показателей по пятибалльной шкале вертеброневрологической симптоматики
под влиянием лечения
4.8. Динамика других вертеброневрологических показателей под влиянием лечения
4.9 Динамика тензоальгометрии под влиянием лечения
4.10 Оценка эффективности лечения по электронейромиограф
4.11 Оценка эффективности лечения по реовазографии 4.12. Общая оценка эффективности лечения
4.13 Безопасность применения мелоксикама Клинические примеры
РЕЗЮМЕ
ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ
- Эпидемиология и дефиниции болей в нижней части спины
- Общая и клиническая характеристика больных
- Распространенность и структура болевых синдромов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Люмбоишиалгический синдром - достаточно широко распространенный болевой синдром и встречается в практике врачей различных специальностей: неврологов, ревматологов, терапевтов, специалистов по восстановительной медицине и др.
Эпидемиологические исследования показывают, что от 20 до 90% взрослого населения имело на протяжении своей жизни хотя бы 1 эпизод болей в спине. Наибольшая частота болей в спине приходится на 3-6-е десятилетие жизни (Вознесенская Т.Г., 2001; Алексеев В.В., 2002; Воробьева О.В., 2003; Павленко С.С., 2007; Koes B.W., 2006). При этом распространенность болей в спине в структуре всех болевых синдромов составляет от 20,0% до 50,9% (Попелянский Я.Ю., 1997; Богачева Л.А. и др., 1998; Насонова В.А. и др., 2000; Павленко С.С., 2007). Боли в спине признаны основной причиной невыхода на работу (Вознесенская Т.Г., 2001). В России боли в нижней части спины (БНЧС) составляют от 20 до 80% случаев временной нетрудоспособности в активной социальной группе и 20,4% в общей структуре инвалидности при дегенеративных заболеваниях костно-суставной системы (Павленко С.С. 2007). По данным различных авторов, от 5% до 32% БНЧС переходят в подострую и хроническую, несмотря на лечение (Хабиров Ф.А. и др., 2002; Воробьева О.В., 2003; Speed С, 2004; Koes B.W. et al., 2006).
В большинстве работ среди основных факторов риска острой и хронической БНЧС выделяют индивидуальные, психосоциальные и профессиональные (Попелянский Я.Ю., 1997; Павленко С.С, 2007; Koes B.W. et al., 2006; Lorusso A. et al., 2007). Среди профессиональных факторов риска выделяют: наклоны и повороты туловища, подъем тяжестей, физическое перенапряжение, статическая рабочая поза (длительное сидение или стояние),
1 в МКБ X пересмотра обозначается как люмбаго с ишиасом М 54.4
вибрация рабочего места, превышающая предельно допустимый уровень, низкая рабочая квалификация, монотонность выполняемой работы, однотипность рабочих операций (серийная работа) (Попелянский Я.Ю., 1997; Павленко С.С., 2007; Deyo R.A. et al., 2006; lies R.A. et al., 2008). В отдельных работах обращается внимание на токсическое поражение вертебральных и паравертебральных структур при повышенных уровнях воздействия фторидов (Широков В.А., 1991; Чащин М.В. и др., 2003). На работающих в неблагоприятных условиях труда действует, как правило, комплекс состоящий из нескольких профессиональных факторов риска.
Самой частой причиной вертеброгенных болей в спине являются дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника (Попелянский Я.Ю., 1997, 2001; Скоромец А.А. и др., 2001; Хабиров Ф.А. и др., 2002; Иваничев Г.А., 2007). По данным разных авторов, от 30% до 85% населения страдают разной степенью выраженности миофасциального болевого синдрома (Петров К.Б., 2001; Хабиров Ф.А. и др., 2004; Симоне Д.Г. и др., 2005). МФБС не связаны с остеохондрозом позвоночника и могут встречаться без него, но чаще всего они сочетаются и осложняют друг друга (Попелянский Я.Ю., 1997; Петров К.Б., 2001; Павленко С.С., 2007; Брильман Дж., 2007).
Существует множество методов лечения боли в спине, однако крайне ограниченное их число оправдано с позиции доказательной медицины (Воробьева О.В., 2003; Павленко С.С., 2007; Ван Тулдер М. и др., 2001; Koes B.W. et al., 2006). Абсолютно доказанной является необходимость как можно скорейшего обезболивания пациента. Чем раньше начато лечение и быстрее достигнут значимый анальгетический эффект, тем меньше вероятность хронизации боли и лучше общий прогноз. Общепризнанным для болей в спине является обезболивание с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (Алексеев В.В., 2002; Левин О.С., 2004; Speed С, 2004; Koes B.W. et al., 2006). Большую роль в терапии спондилогенных болевых синдромов играет воздействие лекарственных веществ и физических факторов на МФБС
(Попелянский Я.Ю., 1997; Алексеев В.В. и др., 2001; Широков В.А., 2002; Хабиров Ф.А. и др., 2002; Петров К.Б. и др., 2002; Иваничев Г.А., 2007; Симоне Д.Г. и др., 2005; Koes B.W. et al., 2006).
В связи с этим представляет интерес локальная инъекционная терапия мелоксикамом в лечении люмбоишиалгического синдрома.
Высокая распространенность люмбоишиалгического синдрома, склонность к хронизации и рецидивированию, неоднозначные результаты лечения — все это приводит к ограничению трудоспособности больных и наносит социальный и экономический ущерб, затрудняет решение экспертных вопросов. Все вышеизложенное обуславливает актуальность проведения настоящего исследования.
Цель работы
Оценить влияние неблагоприятных производственных факторов на распространенность люмбоишиалгического синдрома у рабочих алюминиевого производства, разработать и апробировать в клинике новый метод лечения люмбоишиалгического синдрома - локальную инъекционную терапию мелоксикамом.
Задачи исследования
Провести анализ распространенности люмбоишиалгии по данным медицинских осмотров рабочих алюминиевого производства.
Оценить риски развития люмбоишиалгического синдрома у работающих в условиях воздействия неблагоприятных производственных факторов (физическое перенапряжение, токсическое действие фторидов).
Оценить безопасность введения мелоксикама в триггерные зоны.
Проследить динамику анализируемых клинико-нейрофизиологических процессов у больных в ходе лечения.
Оценить эффективность изучаемых лечебных комплексов.
Научная новизна
Получены новые данные, свидетельствующие о повышенной распространенности люмбоишиалгического синдрома при воздействии неблагоприятных производственных факторов: физического перенапряжения, токсического действия фторидов. Впервые проведен расчет профессиональных рисков развития люмбоишиалгического синдрома у работающих в условиях воздействия неблагоприятных производственных факторов. Разработан и обоснован новый способ лечения люмбоишиалгического синдрома - введение мелоксикама в триггерные зоны. Результатом использования данной методики является регресс болевого синдрома, улучшение функциональных показателей.
Практическая значимость
Предлагаемый метод выявления люмбоишиалгического синдрома в условиях периодического медицинского осмотра с использованием анкеты, амбулаторной истории болезни и нейроортопедического обследования позволяет выявить больных на ранних стадиях заболевания, получить более достоверную информацию для последующих расчетов и анализа влияния неблагоприятных производственных факторов на распространенность болевых спондилогенных синдромов поясничного отдела.
Предложена методика расчета профессиональных рисков развития люмбоишиалгического синдрома на основании анализа распространенности.
Для практического использования апробирована новая эффективная методика лечения больных с люмбоишиалгическим синдромом, включающая в себя локальную инъекционную терапию мелоксикамом, превышающая по терапевтической эффективности внутримышечное введение мелоксикама. Высокая эффективность метода в купировании болевого синдрома является основанием для его широкого применения в схемах лечения люмбоишиалгического синдрома.
Положения, выносимые на защиту
Токсическое воздействие фторидов и физическое перенапряжение у работающих алюминиевого производства повышают риск развития люмбоишиалгического синдрома.
Локальная инъекционная терапия мелоксикамом является эффективным и безопасным методом лечения люмбоишиалгического синдрома.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе три статьи в рецензируемых журналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, одно пособие для врачей федерального уровня.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Обществе неврологов им. Д.Г. Шефера г. Екатеринбурга и Свердловской области, 2006 г.; на Ученом Совете Екатеринбургского медицинского научного Центра профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий, 2005-2008 гг.; на IX Всероссийском съезде неврологов в г. Ярославле, 2006 г.; Всероссийской конференции, посвященной 85-летию ГУ НИИ Медицины Труда РАМН в г: Москве, 2008 г.; XVIII Всемирном Конгрессе безопасности и здоровья рабочих в г. Сеуле Южная Корея, 2008 г.
Формы внедрения в практику
Методики лечения и диагностики внедрены в лечебно-профилактических учреждениях ГУЗ «Калужская областная больница», МЛПУЗ «Городская больница №4» г. Ростов-на-Дону, медико-санитарная часть «ПО Октябрь» г. Каменск-Уральский Свердловской области, ООО «ГКБ №41». Материалы исследований и вытекающие из них рекомендации используются в работе отдела профпатологии и физиотерапии Медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий.
Эпидемиология и дефиниции болей в нижней части спины
Изучение причин обращаемости к неврологу, терапевту, ортопеду и ревматологу показывает, что жалобы на боль в спине (и конечностях) предъявляют от 25 до 40% пациентов [16, 25, 66, 119, 121, 149, 153, 172].
Частота БНЧС среди амбулаторных больных трудоспособного возраста в Москве составляет 24,9%. Эпизоды БНЧС в течение последнего года испытывали 52,9% пациентов. Нарушение трудоспособности отмечают 71,3% пациентов с БНЧС [103].
Эпидемиологические исследования показывают, что от 20 до 90% взрослого населения имело на протяжении своей жизни хотя бы один эпизод болей в спине. Наибольшая частота болей в спине приходится на 3-6-е десятилетие жизни [4, 7, 20, 25, 26, 27, 42, 48, 54, 66, 72, 81, 82, 118, 120, 136, 149, 153, 172, 188,]. При этом распространенность болей в спине в структуре всех болевых синдромов составляет от 20,0% до 50,9% [16, 60, 66, 76]. Боли в спине признаны основной причиной невыхода на работу [26, 118].
По данным различных авторов от 5% до 32% БНЧС переходят в подострую и хроническую, несмотря на лечение [2, 20, 26, 27, 28, 42, 54, 81, 95, 113, 136, 159, 161, 162, 163, 172,].
Совокупный риск по крайней мере одного повторения БНЧС в пределах 6-12 месяцев по данным различных авторов составляет от 38 до 90% [2, 120, 121, 136, 138, 149, 159, 167, 188].
Каждый год в Великобритании 7 % взрослого населения обращаются к терапевту с БНЧС, затраты на их лечение более 500 миллионов фунтов. 13 % больничных листов открываются для пациентов с болями в спине [159, 162, 172].
Экономическое бремя, ложащееся из-за болей в нижней части спины, состоит из «осязаемых» расходов (т.е. затрат на медицинскую помощь, социальные выплаты по нетрудоспособности и инвалидности) и «неосязаемых», таких как производственные потери, необходимость в переквалификации больных, административные расходы и др. [15, 19, 27, 38, 42, 62, 66, 96, 107, 118, 121, 138, 147, 149, 153, 159, 161, 166].
В России БНЧС составляют от 20 до 80% случаев временной нетрудоспособности в активной социальной группе и 20,4% в общей структуре инвалидности при дегенеративных заболеваниях костногсуставной системы [66].
В число приоритетных направлений, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения к детальному изучению в рамках "Декады костей и суставов" (The Bone and Joint Decade 2000-2010 гг.), отнесены и боли в спине [62].
Под синдромом боли в нижней части спины (low back pain) понимают боль, локализующуюся между XII парой ребер и нижнеягодичными складками, включая боль в голени и бедре. Термин «боли в нижней части спины» исключает боли той же локализации вследствие беременности, менструаций, вирусной инфекции или рака [19, 66, 107, 118, 136,].
Все случаи болей в спине делятся на первичные и вторичные. Первичный синдром БНЧС - это болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях позвоночно-двигательных сегментов (дугоотростчатых суставах позвонков, межпозвонковом диске, фасциях, мышцах, сухожилиях, связках) с возможным вовлечением смежных структур. Чаще всего развивается в возрасте от 20 до 50 лет (пик заболеваемости в возрасте от 35 до 45 лет) [2, 16, 19, 25, 27, 42, 66, 81, 82, 91, 95, 120, 121, 136, 172]. Вторичный синдром БНЧС может быть связан с врожденными аномалиями, травматическими поражениями позвоночника (4%), опухолевыми (0.7-1%) и инфекционными (0.01 %) процессами, остеопорозом.
Общая и клиническая характеристика больных
Для решения поставленных в работе задач были использованы комплексы клинико-инструментальных и эпидемиологических методов исследований. 2.1. Общая и клиническая характеристика больных
Клинические наблюдения и исследования выполнены у 94 больных с люмбоишиалгическим синдромом, находившихся на стационарном обследовании и лечении в неврологической клинике Медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий. Всего пролечено 94, из них в анализ оценки эффективности лечения включено 92 больных, из которых было 37 мужчин (40,2%) и 55 женщин (59,8%). Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,5. Средний возраст обследованных мужчин составил - 48,8±11,0 лет, женщин - 48,6±10,6 лет. Двое пациентов выбыло из исследования по различным причинам.
Из сопутствующих заболеваний у больных, находившихся под наблюдением, наиболее часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта (38,0%), на втором месте - сердечно-сосудистые заболевания (22,8%) и на третьем месте - заболевания щитовидной железы (12,0%).
Диагноз устанавливался согласно Международной классификации болезней X пересмотр. Диагноз радикулопатия был поставлен 10 пациентам, 82 пациента были выписаны с диагнозом люмбоишиалгический синдром.
Обязательным критерием включения являлось наличие люмбоишиалгического синдрома. Критериями исключения являлись непереносимость мелоксикама, наличие «аспириновой триады», язвенная болезнь желудка и/или 12-перстной кишки в стадии обострения, клинические значимые нарушения функции печени или почек, а также беременность и кормление грудью.
class3 ВЛИЯНИЕ ФИЗИЧЕСКОГО ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЯ И ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ФТОРИДОВ НА РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДОРСАЛГИЧЕСКИХ
СИНДРОМОВ У РАБОТНИКОВ АЛЮМИНИЕВОГО ПРОИЗВОДСТВА (ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ) class3
Распространенность и структура болевых синдромов
В настоящее время при изучении распространенности болевых синдромов в основном используются данные, полученные путем опроса по телефону или при заполнении почтовых открыток, а также при проведении медицинских осмотров. Нами в условиях периодического медицинского осмотра проведено обследование 903 работающих (Уральский алюминиевый завод). Обследованные были разделены на три группы, отличающиеся по характеру и тяжести труда (работа проводилась совместно с зав. лабораторией физиологии труда д.м.н. Устьянцевым С.Л.).
Первую группу (471 человек) составили электролизники, анодчики, электролизного цеха алюминиевого завода. Рабочие помимо токсического воздействия фторидов подвергаются общему и региональному мышечному перенапряжению, соответствующему классу 3.2. условий труда. Максимально разовые концентрации фторидов (фтористоводородного газа, растворимых и нерастворимых фторсолей) в воздухе рабочей зоны значительно (в 4-12 раз) превышали уровни предельно допустимых концентраций этих веществ и создавали условия труда, соответствующие классам 3.2-3.3.
