Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 13
1.1. Миофасциальный болевой синдром 13
1.2'. Двигательный (динамический) стереотип 21
1.3. Вегетативные нарушения у больных миофасциальным болевым синдромом 22
1.4. Психо-эмоциональные расстройства у больных миофасциальным болевым синдромом . 26
1.5. Лечение больных миофасциальным болевым синдромом . 28
1.6. Метод биологической обратной связи (БОС) в комплексной терапии боли и вегетативных нарушений. . 34V
Глава 2. Материал и методы исследования. 41
2.1. Общая характеристика обследованных больных 41
2.2: Программа и методы исследования 42
Глава 3; Шейный миофасциальный бо левой синдром 56
3.1. Общая характеристика клинических групп 56
3.2. Клиническая характеристика болевого синдрома 63
3.3. Шейный миофасциальный болевой синдром третьей.стадии 75
Глава 4. Двигательный стереотип больных шейным миофасциальным болевым синдромом. 87
4.1. Анализ осанки и походки здоровых лиц. 87
4;2.Анализ статической и динамической составляющих двигательного стереотипа у больных шейным МФБС I стадии 90
43''. Анализ. статической и динамической составляющих двигательного стереотипа у больных шейным МФБС II стадии . 100
4.4. Анализ статической и динамической составляющих
двигательного стереотипа у больных шейным МФБС III стадии 111
Глава 5. Психологические особенности личности и функциональное состояние вегетативной нервной системы 114
5.1. Психологические особенности личности больных шейным миофасциальным болевым синдромом 114
5.2. Вегетативная саморегуляция больных шейным миофасциальным болевым синдромом 125
Глава 6. Лечение больных шейным миофасциальным болевым синдромом 141
6.1. Метод биологической обратной связи в лечении больных миофасциальным болевым синдромом 142
6.2. Результаты лечения больных шейным МФБС 154
Обсуждение полученных результатов 170
Выводы 195
Практические рекомендации 198
Список литературы 199
- Миофасциальный болевой синдром
- Общая характеристика обследованных больных
- Общая характеристика клинических групп
Введение к работе
Актуальность проблемы. Миофасциальные боли - одно из наиболее распространенных и тем не менее недостаточно изученных патологических состояний (Simons D.G., 2004). Экономические потери при миофасциальном болевом синдроме (МФБС) вследствие его широкой распространенности и выраженности клинических проявлений, результатом которых является утрата трудоспособности в течение длительного времени, подчеркивают актуальность проблемы не только в медицинском, но и в социальном плане (Беляев А.Ф., 2001; Галлямова А.Ф., 2004; Harden R.N., Bruehl S.P., Gass S. et al., 2000). При этом особое значение придается шейным болевым синдромам (Шмидт И.Р., 2001; Попелянский Я.Ю., 2003; Галлямова А.Ф. 2004; Ситель А.Б., Беляков В.В., Паршин B.C. и др., 2005; Vermon Н.Т., Humphreys В.К., Hagino С.А-, 2005).
Лечением больных с миофасциальной болью занимаются, врачи 14. различных специальностей (Mense S., 2003; Wheeler А.Н., 2004); поэтому в настоящее время недостаточно разработан комплексный подход к диагностике МФБС как единого стадийного патологического процесса с оценкой нарушений двигательного стереотипа, вегетативных реакций, психоэмоционального состояния, альгических проявлений.
Наиболее тяжелым проявлением заболевания является генерализованный МФБС или фибромиалгический синдром. Эта стадия болезни изучена достаточно полно (Иваничев Г.А., Старосельцева Н.Г., 2002; Wolfe F., Smythe Н.А., Yunus М.В.. et ah, 1992; Yunus M.B., 1994, 1996; Patarka-Montero R., 2002; Bruckle W., Zeidler H., 2004; Pearce J.M., 2004; Tuzun E.H., Albayrak G., Eker L. et ah, 2004). В то же время клинические проявления начальных стадий МФБС, как и некоторых вертеброгенных заболеваний нервной системы, изучены недостаточно (Хабиров Ф.А., Попелянский Я.Ю., 2002). Часто в этот.период активное лечение больных не проводится. В итоге, сохраняющаяся неадекватность двигательного стереотипа, ограничение движений в различных плоскостях и регионах тела, неоптимальность статики и динамики, возникающая у пациентов с различными мышечно-фасциальными и шейными заболеваниями на ранних стадиях (Коган ОТ., Васильева Л.Ф., 1991; Васильева Л.Ф., 2001, 2003; Хабиров Ф.А., 2003; Levit К., 1985), способствуют переходу к более тяжелым формам патологического процесса (Иваничев Г.А., Старосельцева Н.Г., 2002).
Недостаточно изучены причинно-следственные связи появления мышечных гипертонусов (МГ) с функциональными блоками позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) и дегенеративно-дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника (Fryer G., Morris Т., Gibbons P., 2004).
В комплексной терапии мышечных болевых синдромов большое значение придается коррекции патологически измененного двигательного стереотипа (Шмидт И.Р., 1991; Аухадеев Э.И., Иваничев Г.А., 1997; Саховская Е.А., 2000; Ситель А.Б., 2001; Епифанов В.А., Епифанов А.В., 2004; Janda V., 1991). Однако работы по применению компьютерных аналогово-цифровых технологий в системе объективной оценки нарушений двигательного стереотипа при шейном МФБС отсутствуют.
Важнейшим проявлением шейных болевых синдромов являются сегментарные и надсегментарные вегетативные расстройства, которые утяжеляют течение заболевания (Шмидт И.Р., 2001; Жулев Н.М., Кандыба Д.В., Яковлев Н.Я., 2001; Вейн A.M., 2003; Иваничев Г.А., 2003; Попелянский Я.Ю., 2003; Беляев А.Ф., 2005; Chung J.W., Ohrbach R., McCall W.D., 2004). В доступной нам литературе мы не нашли комплексной характеристики вегетативного гомеостаза больных шейным МФБС.
В последние годы появилось большое число публикаций по медикаментозной терапии клинических проявлений МФБС (Девликамова Ф.И., 2004; Грибова Н.П.,2005; Меркулова Д.М., Меркулов Ю.А., Мясоедова В.А., Горчакова Т.В.,2005; Baldry Р.Е., 2001; Holtedahl R., 2004; Lang F., 2004). Наряду с лекарственными подходами к лечению функциональной дезорганизации нервной системы при различных заболеваниях существуют и хорошо зарекомендовавшие себя способы активного биоуправления (Ивановский Ю.В., Сметанкин А.А., 2000). Одним из них является метод, основанный на принципе биологической обратной связи (БОС) (Быков А.Т., Питерская Я.А., Поддубная Р.Ю., Черноусова Л.Д., 2003; Smania N., Corato Е., Tinazzi М. et al., 2003; Ryan M., Gevirtz R., 2004). Однако отсутствуют данные об использовании указанного метода в лечении клинических проявлений шейного МФБС.
Терапия миофасциальной боли в настоящее время заключается в коррекции одного-двух из наиболее значимых проявлений заболевания; чаще всего это болевой синдром, являющийся одним из основных проявлений МФБС (Голубев В.Л., Вейн A.M., 2002; Simons D.G., Travell J.G., Simons L.S., 1999; Graff-Radford S.B., 2004; Pearce J.M., 2004; Simons D.G., 2004). При этом не учитываются тип вегетативного реагирования, функциональное состояние локомоторной системы, психологические особенности личности пациентов и отсутствует комплексный подход к лечению МФБС.
Цель исследования: изучение механизмов развития, клинических проявлений и разработка системы патогенетической терапии шейного миофасциального болевого синдрома при отсутствии актуальной органической патологии позвоночника.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования.
1. Изучить патогенез и стадийность течения шейного миофасциального болевого синдрома.
2. Исследовать нарушения двигательного стереотипа и определить их патогенетическое значение в формировании шейного миофасциального болевого синдрома.
3. Дать характеристику вегетативных и психоэмоциональных нарушений в зависимости от стадии шейного миофасциального болевого синдрома и определить их патогенетическую роль.
4. Разработать систему лечения и профилактики миофасциального болевого синдрома шейной локализации с учетом особенностей клинических проявлений и механизмов развития заболевания.
5. Оценить эффективность метода БОС-терапии в коррекции психовегетативных проявлений шейного миофасциального болевого синдрома.
6. Оценить клиническую эффективность и изучить, катамнез предлагаемой системы терапии и профилактики шейного миофасциального болевого синдрома.
Научная новизна. С помощью клинических и инструментальных методов исследования изучены патогенез, закономерности развития, клинические проявления и представлена комплексная оценка трех стадий шейного МФБС.
• Особенности- болевого синдрома. Дана количественная и качественная характеристика, миофасциальных гипертонусов» в зависимости от стадии заболевания, и локализации процесса. Установлено, что миофасциальные триггеры возникают в мышцах, метамерно соответствующих позвоночно-двигательным сегментам, имеющим вертебральную дисфункцию. Показано, что на I и II стадиях шейный МФБС развивается как спондилогенный процесс.
• Нарушения двигательного стереотипа. Выявлены и описаны нарушения) статической и динамической, составляющих локального, регионарного и генерализованного этапов нарушения двигательного стереотипа больных шейным МФБС в зависимости от стадии шлокализации процесса. Определено значение локомоторных дисфункций в механизмах развитиягтрех стадийшзучаемого заболевания:
• Психовегетативные реакции. Проведена комплексная оценка вегетативного гомеостаза (вегетативный тонус, вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение ортостаза) больных шейным МФБС; описаны симпатико-тонические и парасимпатико-тонические вегетативные реакции организма в зависимости от уровня локализации, патологического процесса и стадии заболевания; установлено, что тип вегетативного реагирования зависит от уровня локализации вертебральной дисфункции; определено значение типа вегетативного- реагирования- в. формировании генерализованных форм заболевания. Дана характеристика психоэмоциональной сферы, обследованных пациентов. Установлено, что в генезе III стадии основное- значение- имеют психовегетативные и двигательные дисфункции.
Выделены две клинические формы, III (генерализованной) стадии заболевания: медленно развивающаяся и острая; описаны различия в их генезе и течении.
На основании полученных данных о клинических проявлениях и механизмах развития трех стадий, шейного МФБС разработана система1 лечения больных.
Показан высокий, терапевтический эффект метода биологической-обратной связи (БОС) в лечении-психовегетативных нарушений при шейном МФБС.
Изучение катамнеза пролеченных больных подтвердило эффективность схем, терапии, разработанных с учетом механизмов-развития-и стадийности течения исследуемого патологического.процесса.
Практическая значимость. Выявлена роль различных патогенетических звеньев в.возникновении и течении шейного МФБС, что способствует оптимизации терапии изучаемого заболевания в условиях лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений.
Описаны клинические и- инструментальные признаки нарушений! двигательного стереотипа- в. зависимости от стадии и локализации-патологического процесса, что позволяет улучшить диагностику миоадаптивных реакций и статодинамических локомоторных дисфункций у больных с шейными болевыми синдромами.
Разработан способ диагностики локального, регионарного и генерализованного этапов- развития патологического двигательного стереотипа у больных шейным МФБС методом светооптической ортоспондилографии на основе компьютерных аналогово-цифровых технологий.
Предложен метод определения степени активности миофасциальных гипертонусов с помощью спектрального анализа ритма сердца.
Модифицирован метод активной ортостатической пробы для оценки вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности (ортостатической нагрузки) организма.
Адаптированы методики коррекции вегетативных и психоэмоциональных нарушений при шейном МФБС по принципу биологической обратной связи для использования, в практической деятельности лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений.
Предложен комплекс лечебной физической культуры с элементами реедукации (переобучения) неоптимальных двигательных и поведенческих стереотипов.
Разработана и обоснована система проведения лечебно-оздоровительных мероприятий с учетом интенсивности, длительности, уровней локализации патологических изменений и стадий шейного миофасциального болевого синдрома.
Апробация1 работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» (Н. Новгород, 2003); научно-практической конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2004, 2005); Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы острой и хронической боли» (Самара, 2005); заседании городского общества неврологов «Проблема боли в неврологии» (Казань, 2005); III съезде мануальных терапевтов России (С.-Петербург, 2005); межкафедральной конференции кафедр неврологии и рефлексотерапии, вертеброневрологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2005).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 34 печатные работы, в том числе 4 монографии.
Внедрение в« практику. Результаты работы внедрены в лечебно-профилактическую работу неврологического отделения ГМУ «Республиканская клиническая- больница № 3» (Казань), Сочинского центрального военного санатория, санаториев «Тихий Дон» (Сочи), «Морская звезда» (Сочи) и «Бирюза» (Сочи), пансионата «Лазана» (Сочи), а также в учебный процесс кафедры неврологииирефлексотерапии ГОУ ДПО» «Казанская государственная медицинская-академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Объем и структура работы; Работа изложена на 238 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 407 источников, в том числе 180 отечественных и 227 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 39 рисунками и 39 таблицами.
Положения, выносимые на защиту:
1. Шейный миофасциальный болевой синдром развивается как стадийный типовой патологический процесс вследствие накопления и усложнения неоптимальных локомоторных, вегетативных, психологических изменений путем закрепления по принципу положительной обратной связи.
2. В патогенезе I стадии заболевания роль пусковой афферентации выполняет локальная вертебральная дисфункция; системообразующим фактором развития I стадии заболевания является сегментарно интрарегионарный мышечный дисбаланс с формированием миофасциальных гипертонусов. Во II стадии пусковой афферентацией с положительной обратной связью становятся миоадаптивные реакции; качество системообразующей афферентации на этом этапе приобретает патологический регионарный и полирегионарный двигательный стереотип. В III стадии качество системообразующей афферентации, наряду с альгическими проявлениями и генерализованными изменениями двигательного стереотипа, приобретают психологические и вегетативные нарушения.
3. Метод БОС-терапии является эффективным способом коррекции психовегетативных нарушений в комплексном лечении шейного МФБС.
4. Схемы лечения больных шейным миофасциальным болевым синдромом, разработанные с учетом выявленных особенностей клинических проявлений и механизмов развития заболевания, являются эффективными, что подтверждено изучением катамнеза пролеченных пациентов в течение пятилетнего цикла наблюдения.
Миофасциальный болевой синдром
Распространенность миофасциальных болевых синдромов (МФБС) колеблется в широких пределах - от 0,5 (Jacobsen S., Bredkir Sh., 1992;. Masi A., 1992) до 17 % (Norregaard J., Bulow P., Prescott E., 1992). В некоторых отраслях производства частота патологических поражений мышечных тканей составляет более 30 %, в том числе с временной утратой трудоспособности от 12 до 25 % (Заславский Е.С., 1980; Веселовский В.П., 1991). Чаще заболевают лица после 30 лет, и чаще - женщины (Meyers O.L., 1992; Lyddell С, Meyers O.L., 1992).
Интерпретация статистических -данных, касающихся спондилогенных заболеваний, представляет значительные трудности. Это обусловлено различными подходами к пониманию шейных расстройств (Веселовский В.П., 1991; Богачева Л. и др., 1996). Так в иностранной литературе употребляется термин «Low back pain» часто без определения-этиологии процесса и выделения нозологии. К тому же, по мнению ряда авторов, дистрофические изменения в позвоночнике не являются прямым коррелятом болей в спине (Geschwend Н., 1978; Augrier L., 1984). В то же время в отечественной литературе, особенно в 70 - 80-х годах, боли в спине диагностировались чаще всего как «остеохондроз» (Попелянский Я.Ю. и др., 1989; Шмидт И.Р., 1992).
В отечественной литературе в последнее десятилетие XX века в понятие «мышечные болевые синдромы» включают различные по этиопатогенезу болезненные мышечные состояния, возникшие вторично на фоне ортопедической патологии, дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, системных и других заболеваний (Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А, Исанова А.А., Валеев Е.К., 1995).
Для определения феномена мышечной боли используется более 25 терминов (Иваничев Г.А., Старосельцева Н.А., 2002). Чтобы избежать терминологической путаницы, в дальнейшем изложении мы будем пользоваться термином «миофасциальный болевой синдром» (МФБС), что соответствует международным стандартам.
Этиология и патогенез МФБС по-прежнему составляют предмет научных дискуссий, начавшихся еще в начале прошлого века, когда А.К. Schade (1921), М. Lang (1931), позднее F. Iespersen (1950), O.G. Glogowski, J. Wallraff (1951) и другие по итогам клинических, гистологических исследований дали функциональные и морфологические характеристики, описали размеры, форму, консистенцию болезненных мышечных уплотнений и ввели в неврологический лексикон термины «миогелоз», «миофиброзит».
Научные данные по проблеме этиологии и патогенеза фибромиальгии получены не только в клинике, но и в эксперименте (Hoheisel U., 1993; Buskila D., Neumann L., Vaisberg G. et al., 1997).
Имеются указания на семейную предрасположенность к МФБС (Simons D. G., 1990; Stormorken Н., Brosstad Е., 1992; Buskila D., Neumann L., Hazanov I., Carmi R., 1996). Описываются гистологические признаки нарушения строения митохондрий в очагах, прилежащих к MP (Spath М., Obermair-Kusser В., Fischer P., Pongratz D., 1995). У пациентов с врожденной гипермобильностью чаще формируется МФБС, а болевой синдром отличается выраженностью и большей устойчивостью к терапии (Lykkegaard J.J., Hansen A.H., Danneskiold-Samsoe В., 1997). Во многих работах отмечается роль дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника в патогенезе МФБС (Jaeger В., 1989).
Общая характеристика обследованных больных
Под наблюдением за период с 1999 по 2005 годы находилось 919 пациентов шейным МФБС, находившихся на лечении в пансионате «Лазана» (г.Сочи), не имевших на момент обследования и лечения актуальной органической патологии позвоночника (артрит, артроз, дискоз, спондилез, лигаментоз и т.п.). Среди них было 418 мужчин, женщин - 501. Средний возраст пациентов - 36,4+12,4 года. Рецидивирующий характер течения заболевания отмечен у 71,3% больных, прогредиентный - у 28,7%.
С учетом установленного в процессе исследования факта, что на начальных стадиях шейный МФБС представляет собой в основном спондилогенный процесс, а МГ локализуются в мышцах, метамерно соответствующих ПДС, имеющим вертебральную дисфункцию, пациенты были разделены на три группы в зависимости от преимущественной локализации патологически измененного ПДС. В 1-ю группу вошли 294 пациента с преимущественной локализацией функциональных блоков и дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника на верхнешейном уровне и краниоцервикальном переходе (144 мужчин и 150 женщин). Состав 2-й группы - 391 пациент с преимущественной локализацией патологических изменений на среднешейном уровне (186 мужчин и 205 женщин). 3-я группа
234 пациента с преимущественной локализацией процесса на нижнешейном уровне (109 мужчин и 125 женщин).
Группу сравнения составили 259 больных шейным МФБС, выделенных из основной группы; они прошли курс лечения по общепринятым стандартным схемам, используемым в поликлинической практике. Средний возраст пациентов группы сравнения составил 33,4±13,2 года.
Для определения нормальных вариаций состояния психологического статуса и вегетативного гомеостаза была сформирована контрольная группа из 100 добровольцев (50 мужчин и 50 женщин), средний возраст 34,6+12,9 года, признанных по результатам клинического обследования практически здоровыми. Для сравнения результатов светооптической ортоспондилографии при изучаемом заболевании была создана вторая группа контроля, которую составили 60 человек (30 мужчин и 30 женщин) в возрасте от 16 до 50 лет без патологии опорно-двигательной системы и периферического нейромоторного аппарата.
Общая характеристика клинических групп
Под наблюдением за период с 1999 г. по 2005 г. находилось 919 пациентов с шейным МФБС, находившихся на лечении в пансионате «Лазана» (г.Сочи), не имевших на момент обследования и лечения актуальной органической патологии позвоночника (артрит, артроз, дискоз, спондилез, лигаментоз и т.п.). Мы использовали термин «миофасциальный болевой синдром - МФБС» в соответствии с международными стандартами и МКБ-10. Для включения в исследование проведена целенаправленная выборка больных с МФБС. Мужчин обследовано 418, женщин - 501. Средний возраст пациентов - 36,4±12,4 года. Рецидивирующий характер течения заболевания отмечен у 71,3% больных, прогредиентный - у 28,7%.
С учетом установленного в процессе исследования факта, что на начальных стадиях шейный МФБС представляет собой в основном спондилогенный процесс, а МГ локализуются в мышцах, метамерно соответствующих ПДС, имеющим вертебральную дисфункцию, пациенты были разделены на три группы в зависимости от преимущественной локализации патологически измененного ПДС (табл. 3.1). женщин), во 2-ю - 391 пациент с преимущественной локализацией патологических изменений на среднешейном уровне (186 мужчин и 205 женщин), 3-ю - 234 пациента с преимущественной локализацией на нижнешейном уровне (109 мужчин и 125 женщин).
Следует отметить, что распределение больных III стадии шейного МФБС на группы в зависимости от уровня преимущественной локализации функциональных блоков ПДС и дегенеративно-дистрофических изменений в шейном отделе позвоночника было в значительной степени условным. Это связано с тем, что из-за тяжести и распространенности клинических проявлений у больных с достоверностью выделить уровень максимального поражения шейного отдела позвоночника часто не представлялось возможным; можно было говорить лишь о генезе патологических изменений.
Распределение больных шейным МФБС в зависимости от стадии заболевания представлено в табл. 3.2.
