Введение к работе
Актуальность темы исследования
Хроническая боль (ХБ) занимает ведущее место в практической медицине по распространенности, причиняемым страданиям, утрате трудоспособности. Экономические потери столь значительны, что J.A.Turner и С.R.Chapman, 1981 считают ХБ «...одной из самых превалирующих и дорогих проблем национального здоровья».
Наряду с соматически-обусловленной ХБ значительную группу составляют больные, страдающие болевыми феноменами, не обусловленными морфологическим повреждением определенных систем или органов, которые можно определить как психогенную или «неорганическую боль» (Вейн A.M., Колосова О.А., Осинова В.В. и др.. 1993; Пузин М.Ы., 1999; Stuart J., Eisendrath Е., Way W., 1986). В Международной классификации болезней (МКБ-10) 10 пересмотра 1992 года имеется рубрика F45.4 и приводится глоссарий, определяющий данное состояние: «Основной жалобой является устойчивая, мучительная боль, которую нельзя полностью объяснить физиологическими нарушениями или соматическим заболеванием и которая возникает в связи с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, что позволяет рассматривать их как основную этиологическую причину. Боль психогенной природы, возникающая в процессе эндогенного депрессивного расстройства или шизофрении, не может быть отнесена к этой рубрике».
В последние годы появился ряд работ, посвященных изучению клинико-патофизиологических особенностей и проблеме лечения психогенных болевых синдромов различной локализации: головная боль напряжения (Колосова О.А., Страчунская Е.Я., 1996; Соловьева А.Д., Филатова Е.Г., 1997), кардиалгии (Шухов B.C., 1991;ТоропинаГ.Г., 1992), абдоминалгия (Молдовану И.В., 1998; Шкроб Е.О., 1991), прозопалгия (Пузин М.Н., 1999). Однако как в концептуальном, так и в лечебном плане проблема неорганической боли далека от окончательного разрешения.
Одним из наименее изученных и сложных для оценки вариантов хронической боли являются генерализованные болевые синдромы (Куршев В.А., 1984, 1993; Дж. Мюррей, 1997). В МКБ-10 генерализованная боль отнесена к рубрике R52.9. Во всем многообразии ее форм психогенные или неорганические генерализованные болевые синдромы (НГБС) занимают особое место. До настоящего времени неизвестна истинная распространенность данного страдания. Мало
разработаны вопросы этиологии, патогенеза, критерии диагностики, динамическое соотношение роли факторов периферической болевой импульсации, психогенных, вегетативных нарушений, их участие в формировании клинических проявлений НГБС.
Не изучен такой аспект проблемы, как соотношение локальных и генерализованных форм неорганических болевых синдромов. Почему при влиянии идентичных по характеру и значимости психогенных факторов боль в одних случаях проявляется преимущественно в локальной, а в других - в распространённой форме? Доминирование органопатологического направления, выделяющего ведущую роль соматогенной патологии, не позволяет в значительном числе случаев добиться выраженного терапевтического эффекта у данной группы больных.
Анализ феномена неорганической генерализованной боли с позиций системного подхода, позволяющего рассмотреть участвующие факторы не в их противопоставлении, а во взаимосвязи и являющегося наиболее адекватной основой для разработки принципов терапии, этого устойчивого патологического состояния, не производился.
Поэтому поиск путей оптимизации лечебных воздействий при хронической боли вообще и при НГБС, в частности, является актуальной научной и социально-экономической задачей. Д.Р.Лоуренс и П.Н.Беннит, 1991 подчёркивают важность разработки двух направлений в лечении хронической боли: а) совершенствование методов нелекарственной коррекции; б) применение вспомогательных лекарственных средств.
Создание немедикаментозного метода транскраниальной электростимуляции эндорфинных структур мозга (ТЭС) позволило подойти к проблеме лечения НГБС именно с системных позиций. Одним из механизмов развития анальгетического эффекта при ТЭС является активизация эндорфинных структур антиноцицептивной системы (Айрапетов Л.Н., Зайчик А.Н., 1985). В более поздних публикациях показано участие холинэргических, серотонинергических и дофаминергических структур в реализации стнмуляционной анальгезии (Лебедев В.П., Савченко А.Б., Красюков А.В. и соавт., 1991; Савченко А.Б., 1994; Лебедев В.П., 1998). Под влиянием ТЭС увеличивается содержание Р-эндорфина в плазме крови пациентов, снижается уровень субстанции Р в спинномозговой жидкости. Методом ауторадиографии показано, что на фоне ТЭС активизируются структуры, входящие в антиноцицептивную систему (ядра таламуса, особенно дорсомедиальное, ядра шва, околоводопроводное серое вещество). Анальгезия при ТЭС
блокируется налоксоном - антагонистом опиоидных рецепторов, что подтверждает её опиоидергический механизм.
Имеются единичные работы, посвященные применению ТЭС при хронических болевых синдромах различной локализации: стомалгии (Кирьянова Т.Д., 1992; Васенёв Е.Е., 1997), некоторых типах цефалгии (Заболотных В.Л., Лебедев В.П. и соавт., 1986), при деформирующем остеоартрозе (Заболотных И.И., 1998), спондилогенных болевых синдромах (Грецов СИ., Кацнельсон Я.С., Кирсанова Г.В. и др., 1998). Однако исследований, посвященных изучению эффективности, патогенетическому обоснованию спектра терапевтического влияния ТЭС при НГБС в доступной литературе мы не встретили.
Второе направление оптимизации лечебных воздействий -фармакотерапевтическое. Важная роль нарушения нейротрансмиттерного функционирования в генезе генерализованных алгий явилась обоснованием для применения трициклических антидепрессантов в лечении больных (Russel I.J., 1989; Smithe Н.А., 1972; Valroy Н., Helle R., Ferre О. et al., 1988). Однако, наличие холинолитических и кардиотоксических побочных действий ограничивают возможности их применения, особенно у больных с соматической патологией. Указанных недостатков лишен атипичный четырехциклический антидепрессант леривон («Органон», Голландия), используемый в лечении ХБ (Мосолов С.Н.,1995). Встречаются работы, в которых показана эффективность миорелаксантов (в частности - сирдалуда) в лечении центральной боли (Taira Т., 1994) и при головной боли напряжения (Соловьева Л.Д., Филатова Е.Г., 1997), являющейся вариантом психогенной боли. Целесообразность и эффективность их применения в терапии НГБС мало изучена. Не разработан вопрос целесообразности сочетания ТЭС с медикаментозными препаратами. Суммируя приведенные данные, следует признать, что при НГБС четкая схема патогенетической терапии до настоящего времени отсутствует.
Таким образом, хронические неорганические генерализованные болевые синдромы являются одним из наименее изученных болевых феноменов, проблема формирования, диагностики и лечения которых остаётся открытой. Разработка современных, эффективных, доступных методов лечения является актуальным вопросом неврологии, требующим дальнейшего изучения.
Цель исследования - изучить особенности формирования, клинического проявления, а также некоторые аспекты патогенеза
неорганических генерализованных болевых синдромов и разработать терапевтическую программу повышения эффективности их лечения.
Задачи исследования:
1.Изучить диапазон клинических проявлений неорганических генерализованных болевых синдромов (НГБС) и разработать их клиническую рубрификацию.
2.Проанализировать влияние факторов, участвующих в формировании НГБС.
3.Разработать способы измерения порогов и площади боли. Изучить характеристики этих показателей в зависимости от преимущественного уровня болевых расстройств и проводимого лечения.
4.Сопоставить эмоционально-личностные особенности, проявления психовегетативного синдрома у больных с локальной (головная боль напряжения) и генерализованной формой неорганической боли.
5.Оценить состояние сегментарной вегетативной регуляции с анализом симпатических и парасимпатических механизмов кардиоваскулярной деятельности в указанных группах пациентов.
6.Разработать интегративные показатели, позволяющие количественно оценить непосредственные результаты терапии.
7.Проанализировать клинический материал лечения больных с НГБС традиционными методами.
8.Обосновать патогенетическую направленность и изучить возможность применения транскраниальной электростимуляции эндорфинных структур мозга (ТЭС) в лечении больных с НГБС.
9.Разработать метод комплексного лечения НГБС.
10.Провести сравнительную оценку эффективности лечения НГБС традиционными методами, ТЭС и разработанным комплексным методом. Обосновать социально-экономический эффект внедрения в практическое здравоохранение предложенного метода.
11 .Выявить факторы, отрицательно влияющие на эффективность лечения больных с НГБС, и выработать практические рекомендации применения транскраниальной электростимуляции у данной группы больных.
Научная новизна и теоретическое значение работы
Впервые на значительном клиническом материале проанализировано формирование неорганических генерализованных болевых синдромов, разработана клиническая рубрификация.
Проведена оценка и определено значение эмоционально-личностных особенностей, острого и хронического стресса, качества и выраженности невротических нарушений в патогенезе и клиническом течении НГБС.
Впервые проведено комплексное сопоставление психофизиологического статуса больных, страдающих локальной (ГБН) и генерализованной (НГБС) формой неорганической хронической боли.
Впервые для измерения площади болевой зоны в динамике разработана методика с использованием курвиметра «Ку-А» (удостоверение на рационализаторское предложение №33-98 от 30.09.98.).
Впервые для электроалгометрии применён модифицированный нами аппарат «Мирабель» и разработан способ определения порога болевой чувствительности (удостоверение на рационализаторское предложение №31-98 от 30.09.98.).
Впервые для лечения больных НГБС применен немедикаментозный метод обезболивания - транскраниальная электростимуляция эндорфинных структур мозга, обоснован методологический подход её применения. Прослежена не только противоболевая действенность ТЭС, но и позитивное влияние на некоторые физиологические функции организма.
Впервые для лечения больных НГБС разработан, обоснован и применён метод комплексной патогенетической терапии, позволяющий влиять на различные звенья патологической системы (патент РФ на изобретение №2139110: «Способ комплексного лечения генерализованных болевых синдромов неорганического генеза», приоритет от 17.04.98., удостоверения на рационализаторские предложения №30-98 и №32-98 от 30.09.98).
Продемонстрирована целесообразность сочетания метода ТЭС с использованными медикаментами как путь коррекции индивидуально-болезненной переносимости процедур, не позволяющей в некоторых случаях проводить лечение в терапевтическом режиме у лиц с сенсорной дисфункцией.
Разработаны интегративные, доступные показатели, позволяющие количественно оценивать непосредственные результаты терапии при генерализованных болевых синдромах (удостоверения на рационализаторские предложение №36-99 и №37-99 от 10.06.99.).
Положения, выносимые на защиту
1.Неорганические генерализованные болевые синдромы
характеризуются более выраженными эмоционально-личностными нарушениями, более значительной сенсорной и вегетативной дисфункцией по сравнению с локальной формой неорганической боли (головная боль напряжения).
2.Применение транскраниальной электростимуляции эндорфинных структур мозга в лечении больных с НГБС является патогенетически обоснованным.
3.Вероятными механизмами положительного влияния ТЭС являются: собственно-анальгезирующий, психотропный и вегетотропный эффекты, взаимосвязанные между собой.
4.Разработанный комплексный способ лечения позволяет получить более высокие терапевтические результаты при лучшей переносимости и меньших дозировках медикаментозных препаратов, что делает его предпочтительным.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования
Даны диагностические критерии неорганических генерализованных болевых синдромов. Продемонстрирована важная роль психогенных факторов в их генезе.
Обосновано применение немедикаментозного метода терапии ТЭС для лечения больных с хроническими неорганическими генерализованными болевыми синдромами.
Разработан и внедрен в практическое здравоохранение комплексный метод лечения этого устойчивого патологического состояния, что позволяет получить положительные результаты в меньшие сроки, даже в резистентных случаях.
Определены прогностические критерии эффективности методов лечения НГБС, определены основные направления профилактических мероприятий.
Разработан способ количественной оценки площади болевых ощущений, не требующий дополнительных материальных затрат, позволяющий повторять исследования в динамике и доступный метод исследования болевых порогов.
Предложены математические показатели, позволяющие комплексно, количественно оценивать результаты лечения больных с НГБС при использовании различных способов лечения.
Полученные данные внедрены в работу неврологического отделения Областной клинической больницы №1 г. Волгограда и могут
быть использованы в любых лечебных учреждениях, занимающихся лечением больных данного профиля (как стационарно, так и амбулаторно).
Публикации и апробация работы.
Материалы диссертации опубликованы в 38 печатных работах. Получен патент РФ на изобретение. Утверждено 6 рационализаторских предложений.
Работа заслушана и рекомендована к защите на заседании кафедры неврологии и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (24.12.2001 г.).
Основные положения диссертации докладывались: на научных сессиях Волгоградской медицинской академии «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической медицины» (Волгоград, 1991-2001); заседаниях Общества неврологов и психиатров (Волгоград, 1991-2001); VII Всероссийском симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, 1994); VII Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 1995); научно-практической конференции «Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами» (Новосибирск, 1997); городской конференции «Научное наследие академика П.К.Анохина и его развитие в трудах Волгоградских учёных» (Волгоград, 1998); Всемирном конгрессе «Миофаспиальпая боль и фибромиалгия» (Италия, 1998); международной научной конференции «Актуальные вопросы семейной медицины» (Волгоград, 2001); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы ревматологии» (Волгоград, 2001).
Способ комплексного лечения неорганических генерализованных болевых синдромов, разработанный автором и реализованный в ходе исследования, удостоен Диплома Международной выставки «Медицина-2001» в г.Волгограде.
Объём и структура работы
Диссертация состоит из введения и 5 глав. Из них 1 глава - обзор литературы, 4 главы - собственные материалы проведённого исследования. Кроме того, представлены обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Основной материал
изложен на 276 страницах машинописного текста, содержит 24 рисунка и 49 таблиц. Библиография представлена 420 источниками (253 отечественных и 167 иностранных авторов).
