Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 8
Глава 2. Материал и методы исследования 23
Глава 3. Результаты собственных исследований 29
3.1. Общая характеристика обследованных больных 29
3.2. Неврологический статус обследованных больных 32
3.3. Синдромы нестабильности и компрессии при дегенеративно-дистрофических и травматических повреждениях позвоночника 33
3.4. Компьютерное томографическое обследование 38
3.5. Магнитно-резонансное томографическое исследование 42
3.6: Электронейромиографическое обследование 45
3.7. Консервативные методы лечение позвоночника при травме, дегенеративно-дистрофических поражениях, осложненных синдромами нестабильности и компрессии 47
3.8. Хирургическое лечение позвоночника при травме и дегенеративно-дистрофических поражениях, осложненных синдромами нестабильности и компрессии 50
3.8.1. Уровень верхних шейных позвонков 50
3.8.2. Средний и нижний шейный уровень 54
3.8.3. Фиксация и стабилизация пораженных сегментов 58
3.8.4. Хирургическое лечение грудного и поясничного отделов позвоночника задним доступом 64
3.8.5. Хирургическое лечение нестабильности грудного и поясничного отделов позвоночника вентральным доступом 78
3.8.6. Ошибки и осложнения 83
3.8.7. Результаты терапевтической эффективности хирургического лечения 84
Обсуждение полученных результатов 96
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список основной использованной литературы 106
- Общая характеристика обследованных больных
- Синдромы нестабильности и компрессии при дегенеративно-дистрофических и травматических повреждениях позвоночника
- Уровень верхних шейных позвонков
- Результаты терапевтической эффективности хирургического лечения
Введение к работе
з
Актуальность темы. Лечение травматических и дистрофических поражений позвоночника с проявлениями неврологического дефицита является актуальной проблемой неврологии и нейрохирургии, вследствие большого социального и медицинского значения (Ивани-чев ГА., 2004; Усиков В.Д., Афаунов А.А., Афаунов А.И. и др., 2Й04; Alcazar L., Mateo О., Pallares J.M. et all., 2007).
Позвоночно-спинномозговая травма требует особого внимания в связи с тем, что пострадавшие люди, из-за парезов и параличей, хронической боли и тазовых расстройств нуждаются в многолетнем дорогостоящем лечении, реабилитации и, что еще более важно, социальной защищенности (Кондаков Е.Н. и др., 1989; Виссарионов СВ., Баиндурашвили А.Г., 2007; Hunt Т., Shen F.H., Arlet V., 2006).
Актуальной остается проблема обоснования показаний к консервативным и хирургическим методам лечения, выбору оптимальных способов реабилитации больных (Данилов В.И., 1983; Продан А.И., 2005; Heyde С.Е., Boehm Н., El Saghir Н. et all., 2006).
Предметом дискуссии является выбор тактики использования корригирующих и стабилизирующих вмешательств на позвоночнике (Миронов СП., Ветрилэ СТ., Ветрилэ М.С. и др., 2004; Сабыралиев М.К., 2006). Это обусловлено тем, что применяемые методики, в подавляющем большинстве случаев, не позволяют адекватно корригировать деформацию и добиться надежной стабилизации поврежденного сегмента (Шеин А.П., 2008; Koller Н., Kammermeier V., Ulbricht D. et all., 2006).
Поэтому, требования к совершенствованию методов диагностики, лечения и реабилитации нестабильности позвоночно-двигательно-го сегмента и компрессии спинного мозга при травматических и дистрофических повреждениях позвоночника, неуклонно возрастают (Камалов И.И.,1992, Михайлов М.К., Володина Г.М., Ларюкова Е.К.,1993, Гайдук А.А., Елякин Д.В., Губин А.В., 2006; Батршин И.Т., 2008; Cassinelli Е.Н., Eubanks J., Vogt M. et all., 2007).
Отсутствуют общепринятые методы оценки терапевтической эффективности консервативного и хирургического лечения больных и пострадавших (Дембровский Д.О., 2008; Садовая Т.Н., Михайловский М.В., Шуц С.А., 2008; Johnson R.G., 2006).
Практическое решение этого подхода призвано повысить возможности не только медицинских, но и социальных методов этого инвалидизирующего недуга, что явилось основанием для проведения
нашей научно-исследовательской работы. Цель исследования.
Изучение особенностей неврологических проявлений синдрома , нестабильности позвоночно-двигательного сегмента при травматических и дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника, совершенствование методов хирургического лечения.
Задачи исследования.
Разработать комплексную программу обследования для изучения особенностей неврологических проявлений нестабильности позвоночно-двигательного сегмента при травматических и дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника.
Уточнить показания к хирургическим методам лечения синдрома нестабильности позвоночно-двигательного сегмента с компрессией спинного мозга при травматических и дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника.
Усовершенствовать устройство для транспедикулярной фиксации и оптимизировать технику операции синдрома нестабильности позвоночно-двигательного сегмента.
Провести сравнительную оценку выраженности регресса неврологических нарушений после декомпрессивных и декомпрес-сивно-стабилизирующих операций у больных с травматическими и дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника и спинного мозга.
Научная новизна
Разработана комплексная программа клинико-лучевой и нейрофизиологической диагностики нестабильности позвоночно-двигательного сегмента для прогнозирования острого или хронического типа течения неврологических проявлений при травмах и дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника.
Изучены отдаленные результаты и установлена высокая терапевтическая эффективность декомпрессивно-стабилизирующих операций с помощью усовершенствованного устройства для транспедикулярной фиксации при травматических и дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника с синдромами нестабильности позвоночно-двигательного сегмента и компрессии спинного мозга.
Практическая ценность.
1. Уточнены показания для выбора методов консервативного лечения и оптимальной тактики хирургической коррекции нестабильности позвоночно-двигательного сегмента при травмах и дегене-
ративно-дистрофических поражениях позвоночника и спинного мозга.
Усовершенствовано устройство и технология операции для транспедикулярной фиксации, позволяющие производить репозицию поврежденных позвонков без ограничения, осуществлять дистракцию на поврежденных сегментах, ликвидировать локальный кифоз, устранять подвывихи позвонков и ротационный компонент посттравматической нестабильности позвоночника.
Установлена высокая терапевтическая эффективность деком-прессивно-стабилизирующих операций с помощью усовершенствованного устройства транспедикулярной фиксации, минимизирующая выраженность неврологических последствий у больных с травматическими и дегенеративно-дистрофическими поражениями, позвоночника и спинного мозга.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на III - IV съездах нейрохирургов России (Санкт-Петербург 2002г., Москва 2006г.); научно-практических конференциях НИЦТ «ВТО» г. Казань 2001г., 2003г.; РКБ восстановительного лечения и кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии КГМА г. Казань 2002г.; научно-практической конференции молодых ученых г. Казань 2004г.; Всероссийской научно-практической конференции (Поленовские чтения) г.Санкт-Петербург 2005г.; Российской научно-практической конференции с международным участием г. Курган 2005г.; VIII съезде травматологов-ортопедов России г. Самара 2006г, на межкафедральном совещании сотрудников кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры неврологии и мануальной терапии, кафедры спортивной медицины и реабилитологии, кафедры детской неврологии Казанской медицинской академии (28 мая 2009 г).
Положения, выносимые на защиту
Предложен алгоритм клинических, электрофизиологических, лучевых методов диагностики для определения типа, характера и тяжести нестабильности позвоночно-двигательного сегмента и особенностей динамики неврологических проявлений компрессии спинного мозга у больных с травматическими и дегенеративно1 дистрофическими поражениями позвоночника и спинного мозга.
Уточнены показания к консервативной терапии и определена тактика оперативного лечения нестабильности позвоночно-двигательного сегмента при травматических и дегенеративно-
6 дистрофических поражениях позвоночника и спинного мозга методом декомпрессивно-стабилизирующих операций с помощью усовершенствованного устройства транспедикулярной фиксации.
3. Восстановление топографо-анатомических соотношений позвонков с прочной фиксацией позвоночных сегментов при помощи задней внутренней и передней межтеловой стабилизации с применением усовершенствованного устройства для транспедикулярной фиксации, является эффективным способом лечения и реабилитации больных с тяжелыми травматическими и дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника и спинного мозга.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационной работы внедрены в нейрохирургическом отделении НИЦТ «ВТО» г. Казани, травматологическом отделении МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска, в учебный процесс на кафедре неврологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Россздрава».
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, отражающих основное содержание диссертации, получен 1 патент на изобретение.
Объем и структура диссертации.
Основной материал диссертации изложен на 125 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Список основной использованной литературы состоит из 205 источников, из них 104 отечественных и 101 иностранный источник. Диссертация иллюстрирована 47 рисунками и 23 таблицами.
Общая характеристика обследованных больных
Осуществляя первичный осмотр пациента, особое внимание обращали на анамнез, ортопедо-травматологический статус, наличие и степень выраженности неврологических нарушений, их топическую диагностику.
Ведущую роль в диагностике занимали рентгенологические методы исследования. Наиболее информативными явилась КТ и ЭМГ. Инвазивный метод ПМГ при высокой разрешающей способности имел относительные показания вследствие опасности получения осложнений.
Вспомогательное значение для выявления состояния ПК, а также спинного мозга и других мягкотканных образований имела МРТ, позволяющая визуализировать, макроскопические посттравматические изменения.
Причинами, приведшими к повреждению позвоночника были следующие: автодорожная травма - у 61 больных; падение с высоты на голову - у 57; ныряние на мелководье - у 9; и прочие в 18 случаях.
Наиболее частой причиной были бытовые (31,76%) и транспортные травмы (22,35%). 26,45% пациентов получили травму в состоянии алкогольного опьянения (рис. 3.1).
По давности получения травм: свежих повреждений (до 10 дней после травмы) было 141 (97,2%), несвежих (от 10 до 28 дней) - 4 (2,8%) (Селиванова В.П., Никитина М.Н., 1971).
В структуре травматических поражений позвоночника мы выделяли «малые» и «большие» травмы (Denis F., Burkus J., 1992). В наших наблюдениях «малые» травмы составили - 30,8%, «большие»- 69,2%. Среди «малых» повреждений преобладали переломы поперечных отростков - (59,1%), ос-кольчатые - (19,8%), переломо-вывихи - (16,8%), сгибательно-дистракционные повреждения - (4,7%).
У наблюдавшихся больных большая доля травм была получена при падении с высоты (36,4%) или дорожно-траспортных происшествиях (41,2%). Эти травмы относятся к высокоэнергетическим, поэтому повреждения у 31,6% пациентов были множественными и сочетанными (рис.3.2).
На рисунке показано, что среди сочетанных повреждений преобладали черепно-мозговые (61,1%) травмы.
В результате тяжелой сопутствующей патологии или развития грозных осложнений погибли 2 пациента.
Изучение сезонного распределения травматизма среди мужчин и женщин показало, что у мужчин имеется явное преобладание повреждений в период с апреля по октябрь (68% больных). У женщин отмечается равномерный уровень травматизма в течение года (рис.3.3).
У 40,89% пострадавших повреждения позвоночника осложнились синдромами компрессии и нестабильности различной степени выраженности и сопровождались широким диапазоном клинических проявлений: от монопареза до тетраплегии (рис. 3.4).
Синдромы нестабильности и компрессии при дегенеративно-дистрофических и травматических повреждениях позвоночника
При поступлении пострадавшего с травмой позвоночника проводилось не только изучение состояния органов и систем по общепринятой методике, но также особое внимание обращалось на анамнез, ортопедо-травматологический и неврологический статус.
Клиническое обследование проводилось с максимальной осторожностью в положении лежа.
Типичной жалобой обследованных пациентов была боль, носящая строго локализованный характер на уровне пoвpeждeния и усиливающаяся при движениях. Объективным признаком был симптом Рамиха, который выражался в появлении или усилении болей в области перелома позвоночника при активном сгибании и отведении нижних конечностей в тазобедренных суставах.
У больных, с резко выраженными клиническими признаками нестабильности и миотоническими реакциями, манифестирующими в вертикальном положении, функциональное исследование проводилось на рентгеновском столе в горизонтальном положении с согнутыми в коленных суставах нижних конечностей. Такая укладка позволяла уменьшить натяжение корешков, снижала болевой синдром, и на спондилограммах отражалась истинное состояние двигательной функции исследуемых сегментов.
Среди пациентов с повреждением верхнешейных позвонков сочетан-ные повреждения атланта и аксиса встречались в 12 случаях. Из них у 7 больных выявлено сочетание переломов зубовидного отростка и задней дуги атланта, у 4 больных - сочетание перелома Джефферсона и перелома зубовидного отростка, и у одного больного диагностирован перелом зубовидного отростка, перелом корней дуг аксиса со смещением в сочетании с переломом задней дуги атланта. Консервативное лечение использовалось у 6 пациентов, хирургическое у 6. На нижнешейном отделе позвоночника нестабильные повреждения были выявлены у 75 пациентов, верхнегрудном отделе— 9, нижнегрудном отделе- 18,.в поясничном - 37 которым проведены хирургичекие методы лечения (таб:2.1).
У пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночного столба и нестабильностью ПДС после выпячивания МД на шейном уровне в. большинстве наблюдений зафиксированы рефлекторные синдромы плече-лопаточного периартроза (в 16 случаях), позвоночной артерии (у 6 пациентов), синдром плечо-кисть (у 4 больных). Компрессия корешков Є v отмечалось в 3-х случаях, корешка Cvi - у 12 пациентов;
Наиболее характерными клиническими- признаками были следующие:
1. Зависимость интенсивности болевого синдрома от вертикальной нагрузки на позвоночник, особенно при дегенеративно-дистрофическом поражении поясничного отдела позвоночника. Она проявлялось» в возникновении или усилении болей миосклеротомного характера.сразу или через несколько минут после перехода.пациента, в вертикальное: положение: (у 95,1% больных).
2. Исчезновение или значительное уменьшение болевого синдрома в горизонтальном положении или внешней иммобилизации пораженного отдела позвоночника (у 82,9% пациентов).
3. У 86% больных, перенесших выпадение или выпячивание МД, изменялся характер алгического синдрома в процессе амбулаторного и стационарного лечения. Болевое ощущения теряли корешковый рисунок и начинали соответствовать склеротомам и миотомам, (распространялись в области суставов; или групп мышц, были нечетко локализованы, имели оттенки «ноющих», «ломящих», «стреляющих»).
4. У пациентов с нестабильностью НДС после простого разрыва МД. миосклеротомные боли были характерны с момента обострения заболевания (в 99% наблюдениях).
5. Отмечались изменчивость вертебрального синдрома и зависимость его от положения больного (в 29,4% наблюдений), умеренно выраженные симптомы растяжения мышц (у 73,5% пациентов) и нарушения функций корешков спинномозговых нервов (у 39,5% больных), причем неврологические расстройства могли отсутствовать (в 16,5% случаев).
Ирритативные - рефлекторные синдромы проявлялись в виде:
1. Цервикалгии, цервикокраниалгии, цервикобрахиалгии, дорсалгия, люмбалгии, люмбоишиалгии;
2. Мышечно-тонических синдромов: - синдром нижней косой мышцы, лопаточно-реберный синдром, плече-лопаточной периартроз, плечевой эпи кондилоз;
3. Компрессионные корешковые вертеброгенные синдромы компрессия корешка Cv (Civ - Су ПДС), компрессия Cyi корешка - (Су - Суі ПДС), компрессия Суц корешка(Суі - Суц ПДС), синдром поражения конского хвоста, синдром нейрогенной перемежающейся хромоты;
4. Синдром позвоночной артерии;
5. Кохлеовестибулярные нарушения;
6. Зрительные нарушения;
7. Симптомы.шейной миелопатии.
Состояние МД оценивали на спондилограммах в 2-х проекциях по снижению высоты межпозвонкового пространства, перелома.замыкательных пластинок позвонков, наличие острых грыж Шморля- и псевдоспондилоли-стеза (до 3 мм.).
Повреждение задней части, фиброзного кольца и задней продольной связки диагностировали по наличию подвывиха тела вышележащего или сломанного позвонка более чем на 3 мм.
Характерными рентгенологическими признаками поражения позвоночника при дегенеративном спондилолистезе были снижение высоты МД, склероз субхондральных зон тел позвонков, спондилартроз, боковое смещение позвонков, спондилолиз (табл. 3.2).
Независимо от локализации спондилартроза он характеризуется тремя основными признаками: снижением высоты рентгеновской суставной щели, субхондральным остеосклерозом эпифизов и образованием краевых костных разрастаний.
Из перечисленных признаков наибольшие трудности возникают в оценке состояния рентгеновских суставных щелей дугоотростчатых суета BOB. С этой целью мы производили рентгенографию в косых проекциях. Краевые костные разрастания удлиняют и деформируют суставные отростки, которые меняют свое положение из вертикального в горизонтальное, и все дополняется картиной остеосклеротической перестройки их структуры. Краевые костные разрастания уменьшают просвет и деформируют межпозвонковые отверстия.
Уровень верхних шейных позвонков
Нестабильные повреждения, включающие переломы Джефферсона со значительным расхождением боковых масс, переломы зубовидного отростка II, III типа со смещением, травматический спондилолистез II, На, III типов, сочетание повреждений атланта и аксиса, особенно при наличии неврологических нарушений, требовавших хирургического лечения в свежих и несвежих случаях, применяли внеочаговые методы скелетного вытяжения за теменные бугры или коррекцию и стабилизацию «Halo» аппаратом.
Результаты показали, что наиболее эффективным, малотравматичным методом лечения вышеуказанных повреждений является «Halo» тракция, которая не только оптимизирует сроки лечения, но и позволяет начать раннюю активизацию и реабилитацию пациентов.
Среди пациентов с повреждением верхнешейных позвонков сочетан-ные повреждения атланта и аксиса встречались в 12 случаях. Из них у 7 больных выявлено сочетание переломов зубовидного отростка и задней дуги атланта, у 4 больных - сочетание перелома Джефферсона и перелома зубовидного отростка, и у 1 больного диагностирован перелом зубовидного отростка, перелом корней дуг аксиса со смещением в сочетании с переломом задней дуги атланта. Консервативное лечение использовалось у 6 пациентов, хирургическое у 6.
Наши наблюдения позволили сделать вывод об особенном течении процесса консолидации у пожилых больных, что потребовало специфического подхода к лечению.
Учитывая, что процессы репарации в стареющем организме замедлены, а длительная разгрузка шейного отдела позвоночника при аппаратной дист-ракции приводит к прогрессированию остеопороза, сроки лечения «Halo» аппаратом сокращались до 1,5-2,5 месяцев после сопоставления отломков. Затем назначали ношение ортеза.
Отмечена хорошая переносимость данного способа лечения людьми пожилого возраста. Ранняя активизация (на 1-2 сутки после операции) позволила избежать развития гипостатических осложнений, вероятность которых у таких пациентов значительно выше, а также ускорить положительную динамику неврологического дефицита. Хотя добиться костного блока при переломах зубовидного отростка у пожилых людей не всегда удавалось, мы считали достаточным образования фиброзного сращения в коррегированном положении. Отсутствии у них клинических проявлений атланто - аксиальной нестабильности расценивали как положительный результат лечения
Клинический пример № 1. Б-ой М-ин, 31 лет; мед. карта № 1884.
Травму получил в результате падения с крыши. Кратковременно терял сознание, сразу почувствовал сильную боль в шейном отделе позвоночника.
Клинический осмотр выявил болевой синдром, резкое ограничение движений в шейном отделе позвоночника, нарушение чувствительности по типу гипостезии в зоне иннервации Сщ, онемение в верхнешейном отделе позвоночника.
Комплекс лучевого обследования выявил сглаженность шейного лордоза. Перелом задненижнего края Сц позвонка с незначительным подвывихом кпереди (рис. 3.5. а, б; 3.6. а, б).
На компьютерных томограммах верхнешейного отдела позвоночника определяется оскольчатый перелом тела Сц позвонка справа и корня дужки слева, со смещением осколков в спинномозговой канал на глубину до Змм. (ширина канала на уровне Сц=19мм).
На основании проведенного обследования выставлен диагноз: Закрытый нестабильный оскольчатый перелом тела и корня дуги Сц слева со смещением тела аксиса кпереди. Госпитализирован в травматологическое отделение.
Учитывая сочетание перелома дуги и тела второго шейного позвонка с травматическим спондилолистезом кпереди, предоперационное планирование определило произвести коррекцию и стабилизацию «Halo» аппаратом.
Больной прооперирован, произведен монтаж «Halo» аппарата с одномоментным устранением смещения. Аппарат стабилизирован, больной переведен на амбулаторное лечение (рис. 3.7).
Через 2 месяца аппарат демонтирован. На контрольных рентгенограммах - консолидация перелома тела и дужки хорошая, подвывих Сг устранен. Продлена иммобилизация шейным ортезом на 1 месяц, назначено восстановительное лечение.
Больной осмотрен через 6 месяцев. Жалоб нет. Боли не беспокоят, движения в шейном отделе позвоночника в полном объеме. Работает по специальности. ,
Операция наложения «Halo» аппарата выполнялась следующим образом: после выбривания волосистой части и укрепления корсета на туловище, производилась разметка точек введения стержней «Halo» кольца на черепе пациента. Затем, под местной анестезией 0,5% раствором новокаина, через четыре прокола фиксировались кольца по экватору черепа. После введения в череп фиксирующих стержней через, проколы кожи до апоневроза, временные стержни с подушками вывинчиваются из кольца.
После закрепления «Halo» кольца производился его монтаж к корсету с последующей дозированной дистракцией для устранения смещения костных фрагментов. Больной, при отсутствии грубых неврологических нарушений, вертикализировался в первые сутки после репозиции.
Когда путем применения «Halo» кольца на штангах достигалась необ-. ходимая репозиция, подтвержденная рентгенологическим обследованием, пациент переводился на амбулаторное лечение с рекомендациями смены повязок вокруг стержней 1 раз в 10-дней для контроля за состоянием окружающих мягких тканей. Время нахождения в аппарате при лечении переломов Джефферсона составило 8-10 недель.
Применение тактики лечения, направленной на рациональное устранение смещения, восстановление анатомических соотношений краниовертеб-ральной области с прочной стабилизацией поврежденных сегментов позволило начать раннюю активацию и реабилитацию пострадавших с повреждениями верхних шейных позвонков, добиться ближайших благоприятных результатов.
Результаты терапевтической эффективности хирургического лечения
Результаты хирургического лечения были изучены уч 233 пациентов с травматическими повреждениями и дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника с синдромами нестабильности и компрессии. Наибольшую часть травматических повреждений составили переломы и вывихи, переломо-вывихи средне-нижних шейных, грудных и поясничных позвонков. Критериями оценки терапевтической результативности хирургического лечения были клинико-функциональные и рентгеноанатомические параметры. Учитывались способность пациентов к произвольным движениям, труду и самообслуживанию.
В зависимости от применяемого способа декомпрессии и стабилизации исследуемая группа была разделена на три подгруппы: 1-передняя декомпрессия, передний межтеловой спондилодез - 75 человек; П-задняя декомпрессия, задний спондилодез - 33 человек; Ш-задний спондилодез, передняя декомпрессия, передний межтеловой спондилодез - 31 человек.
Показателем эффективности восстановления функции позвоночного столба было купирование или снижение интенсивности болевого синдрома (табл. 3.5).
При оценке боли в день выписки из стационара болевой синдром достоверно уменьшился-у всех обследованных пациентов. Лучшая динамика болевого синдрома отмечалась у пациентов второй и третьей групп без достоверных межгрупповых различий.. Интенсивность боли у пациентов первой группы снизилась в меньшей степени. На момент выписки интенсивность боли у пациентов первой группы снизилась на 2,8±0,6 балла, что было "достоверно меньше по сравнению с показателями второй и третьей групп (4,2±0,4 и 3,8±0,6 соответственно).
Интенсивность парестезии, приносящих пациентам большие страдания, чем боль, оценивалась с помощью визуальной аналоговой шкалы (табл. 3.6).
Как видно из таблицы, до операции в среднем интенсивность парестезии была невелика, а межгрупповых различий не выявлялось. После операции интенсивность парестезии оказалась ниже во второй и третьей группах по сравнению с первой (р 0,05). Динамика парестезии была достоверно хуже в первой группе: парестезии уменьшились на 0,9±0,6 балла, по сравнению со второй и третьей группами (1,9±0,7 и 1,7±0,7 балла соответственно).
Острая травма спинного мозга сопровождается спинальным шоком, основными проявлениями которого были вялый нижний парапарез, проводниковые нарушения чувствительности и нарушение функции тазовых органов. Для полноценной медико-социальной реабилитации необходимо восстановление всех вышеперечисленных функций.
Положительная динамика в виде нормализации исходно измененного тонуса наблюдалась у 19 (35,8%) пациентов I группы (табл. 3.7).
По динамике восстановления мышечного тонуса пациенты III группы не отличались от II группы. Мышечный тонус стал нормальным у 10 (47,6%) пациентов (табл.3.9).
Таким образом, у пациентов II и III группы удалось добиться лучших результатов восстановления мышечного тонуса нижних конечностей по сравнению с I группой.
С целью унификации проводилась количественная оценка силы сгибателей стопы, так как они иннервируются из сегментов Ly, Si - наиболее низко расположенных из доступных клинической оценке сегментов. Сила оценивалась до и после оперативного вмешательства. Использовалась шестибалльная шкала оценки мышечной силы. Повторное исследование силы проводилось через 6 месяцев после операции.
Нарастание силы наблюдалось и у пациентов I группы (прирост на 1,4±1,1 балла). Это свидетельствовало о хорошем функциональном восстановлении пирамидных трактов во всех группах, однако более эффективное восстановление наблюдалось у пациентов II и III групп.
Как видно из таблицы 3.11 лучшая динамика восстановления силы у пациентов с проводниковыми расстройствами наблюдалась во II и III группах, что совпадало с лучшим восстановлением мышечного тонуса.
Компрессия1 корешка не сопровождалась столь значимым снижением силы как повреждение спинного мозга. Сила мышц, соответствующего мио-тома, оказалась равнозначно снижена у пациентов всех исследованных групп (табл. 3.11).
Нарастание силы после операции также отмечалось у всех обследованных пациентов без значимых межгрупповых различий.
Однако нельзя рассматривать нарушения чувствительности как незначимые. Раннее восстановление проводимости по спиноталамическим путям служит профилактикой возникновения хронической нейропатической боли, которая является инвалидизирующим фактором у значительного числа пациентов с травмами нервной системы.
Как видно из табл. 3.12 улучшение болевой чувствительности (нормализация, уменьшение площади гипо- или анестезии, уменьшение интенсивности гипостезии или смена анестезии гипостезией) было отмечено у 78,57% пациентов 2 группы и-84,62% пациентов 3 группы проводниковой болевой гипостезией до операции.
