Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, КЛИНИКЕ, ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 16
1.1. Терминология и эпидемиология мышечно-фасциальных болевых синдромов 16
1.2. Этиология и патогенез мышечно-фасциальных болевых синдромов 22
1.3. Поддержание равновесия как интегральный показатель функционального состояния организма 54
1.4. Современные подходы к диагностике и лечению мышечно-фасциальных болевых синдромов 67
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 74
2.1. Клиническая характеристика исследуемых больных с мышечно-фасциальными болевыми синдромами 74
2.2. Методы клинического обследования 77
2.2.1. Метод оценки болевого синдрома 78
2.2.2. Метод визуальной и мануальной диагностики 79
2.3. Стабилометричесий метод 85
2.4. Метод кардиоинтервалографии 87
2.5. Рентгенологический метод и магнитно-резонансная томография 88
2.6. Методы статистической обработки данных 88
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ МЫШЕЧНО- ФАСЦИАЛЬНЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ 89
3.1. Распространенность болей в нижней части спины в организованной популяции г. Иркутска 89
3.2. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с МФБС в области поясницы и нижних конечностей и характеристика болевого синдрома 92
3.3. Клинические варианты МФБС в области поясницы,
ягодичной области и нижних конечностей 96
3.3.1. Клинические особенности МФБС поясничной локализации, усиливающегося при движении в поясничном отделе позвоночника 101
3.3.2. Клинические особенности МФБС поясничной локализации, усиливающегося при ходьбе 105
3.3.3. Клинические особенности МФБС поясничной локализации преимущественно в покое, уменьшающегося при ходьбе 112
3.3.4. Клинические особенности МФБС поясничной локализации, усиливающегося в положении сидя 114
3.4. Клинические варианты пахового МФБС 115
3.5. Клинические варианты МФБС плечелопаточной области 120
3.5.1. Клинические особенности МФБС плечелопаточной области, усиливающегося при определенном активном движении 121
3.5.2. Клинические особенности МФБС плечелопаточной локализации, усиливающегося после статической нагрузки в положении сидя или лежа 125
3.6. Клинические варианты МФБС области шеи 125
3.7. Клинические варианты МФБС у пациентов
с поперечным плоскостопием 133
ГЛАВА 4. ЗАКОНОМЕРНОСТИ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ 136
4.1. Влияние изменения положения головы и шеи, направления взгляда, движения нижней челюсти на функциональное состояние сгибателей верхних и нижних конечностей 136
4.2. Динамика постурального баланса и функционального состояния вегетативной нервной системы при изменении положения головы и шеи, направления взгляда, движения нижней челюсти 139
4.3. Обоснование концептуальной схемы включения патогенетических механизмов в развитие МФБС
при нарушениях в афферентном звене системы регуляции
движения 143
4.4. Стадии развития МФБС 146
ГЛАВА 5. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ МФБС
5.1. Системный подход к диагностике и лечению мышечно-фасциальной боли 150
5.2. Динамика МФБС поясничной локализации после лечения структур, содержащих больше всего проприорецепторов 166
5.3. Дифференцированное лечение пациентов с МФБС поясничной локализации 167
5.4. Особенности мануальной терапии острого МФБС поясничной локализации 167
5.5. Результаты лечения подострой и хронической МФБС поясничной локализации 176
5.6. Особенности мануальной терапии МФБС плечелопаточной локализации 186
5.7. Особенности мануальной терапии МФБС области шеи 190
5.8. Особенности мануальной терапии МФБС паховой локализации 192
5-9. Анализ отдаленных результатов лечения 193
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 194
ВЫВОДЫ 214
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 216
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 217
- Терминология и эпидемиология мышечно-фасциальных болевых синдромов
- Клиническая характеристика исследуемых больных с мышечно-фасциальными болевыми синдромами
- Распространенность болей в нижней части спины в организованной популяции г. Иркутска
Введение к работе
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы и нейрофизиологические предпосылки работы
Заболевания мышц и скелета являются самой распространенной причиной серьезных хронических болей, затрагивающей сотни миллионов людей во всем мире. Боли в спине являются второй ведущей причиной отпуска по болезни, что имеет огромное клиническое, социальное и экономическое значение для общества. Несмотря на это, данная патология не получает того внимания, которого заслуживает (Delmas P.D., Anderson М., 2000; Woolf A.D., AkessonK., 2001).
Эксперты Всемирной организации здравоохранения, вдохновленные успехом Декады мозга (Editorial: Implementation plan..., 1990), объявили 2000-2010 гг. Декадой костно-суставных болезней (The Bone and Joint Decade, Geneva, 2000-2010). В рамках Декады одним из приоритетных направлений исследований было объявлено изучение болей в спине (Weinstein S.L., 2000; Lidgren L., 2003).
Проблемой неспецифической мышечно-скелетной боли занимаются терапевты, неврологи, нейрохирурги, ревматологи, ортопеды, мануальные терапевты, рефлексотерапевты, психотерапевты, физиотерапевты (Вест С.Дж., 1999; Вейн А.Н. и др., 1999; Епифанов В.А., Епифанов А.В., 2004, Каннер Р., 2006, Колягин Ю.И., 2006). Жалобы больного являются лишь симптомом, а не основанием для диагноза. Боль может исходить из разных анатомических образований. Проблема осложняется тем, что врачи не всегда обладают доскональными знаниями о функциональных особенностях позвоночника и мы-шечно-фасциальной системы, вследствие чего недооценивают роль функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата в происхождении болевых синдромов.
Во многих случаях внимание акцентируется на болевом синдроме, а важные для стратегии лечения пациента дисфункции опорно-двигательного
7 аппарата, которые способны изменять восприятие боли и ухудшать качество жизни, упускаются. В других случаях после успешного лечения острой боли несоблюдение пациентами режима труда и отдыха вследствие недостаточного обучения приводит к обострению. Недовольство пациентов неэффективным, неполным лечением, а иногда и безразличным подходом врачей к хронической поясничной боли приводит к тому, что все большее число пациентов активно обращается за дополнительной медицинской помощью, в том числе к мануальным терапевтам (Веселовский В.П., 1991; Беляев А.Ф., 2001; Жарков П.Л., Жарков А.П., Бубновский СМ., 2001; Жарков П.Л., Э.Г. Мартиросов, Жарков А.П., 2002; Жулев Н.М., Лобзин B.C., Бадзгарадзе Ю.Д., 2001; Ере-мушкин М.А., 2006; Eisenberg D.M. et al., 1998; Kaptchuk T.J., 1998; Woolf A.D. et al., 2004).
Многочисленные эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах и на разных континентах, показывают, что эпизоды неспецифической мышечно-скелетной боли в течение жизни беспокоят 60—85 % населения (Gran J.T., 2003; Lidgren L., 2003; Lampert B.A., 2007; McBeth J., Jones K., 2007).
В большинстве случаев эпизоды боли проходят в течение 1-3 недель, но у 66-75 % пациентов после купирования острого болевого эпизода еще приблизительно в течение месяца сохраняются незначительные боли, а у 6-20 % боль носит хронический характер (Hestbaek L. et al., 2003; Dunn K.M. et al., 2006).
В России на приеме у невролога данная жалоба ежегодно регистрируется у 1 5—25 % взрослого населения страны, причем считается, что только 40 % больных обращается за медицинской помощью (Вейн A.M. и др., 1999, Воробьева О.В., 2006, Павленко С.С., 2006).
Относительно недавно начало формироваться мнение о том, что мы-шечно-фасциальный болевой синдром (МФБС) является следствием функциональных биомеханических нарушений двигательной системы (Ивани-
8 чевГ.А., 1997, 2007; Петров К.Б., 1998; Васильева Л.Ф., 1999; Чеченин А.Г., 2000; Janda V., 2000).
Мышечно-фасциальная система является частью постуральной системы, обеспечивающей сложнейшую задачу - сохранение устойчивой вертикальной позы человека в условиях разнообразных движений рук, ног, головы и туловища. Основными отделами постуральной системы являются информационный вход, центральные звенья, эффекторные структуры. Лишь все они в совокупности определяют возможность сохранять равновесие и адекватно реагировать на разнообразные воздействия, испытываемые организмом в покое и при движениях (Александер P.M., 1970; Бернштейн Н.А., 1947, 1966; Донской Д.Д., 1971; Дубровский В.И., 2004; Гурфинкель B.C., ЛевикЮ.С, 1999; Скворцов Д.В., 2000; Todorov Е., 2004). Для правильной организации движения мозг должен уметь формировать «схему тела» — модель тела, отражающую его структурную организацию как единое целое (Левик Ю.С., 2006).
Для поддержания вертикальной позы тела человека различные афферентные влияния объединены в функциональную систему. Дефицит афферен-тации из одного афферентного источника (мышечного, суставного, вестибулярного, зрительного) компенсируется информацией из других. Поскольку основными проприорецелторами мышц являются рецепторы мышечных веретен, то чем выше концентрация мышечных веретен в мышце, тем более значима будет дисфункция данной мышцы для дезорганизации системы регуляции позы (Эльнер A.M., 1988; Склют М.И., 1995).
Наиболее высока плотность мышечных веретен в коротких подзатылоч-ных мышцах, глазодвигательных мышцах, жевательных мышцах. Плотность веретен (на грамм веса мышцы) в косых мышцах головы в 20—50 раз выше, чем в широчайшей мышце спины и трапециевидной .мышце (Гранит Р., 1973). Афферентные нервные волокна из этих структур имеют анатомические связи между собой и с вестибулярными ядрами, что является основой цервико-вестибуло-окулярных рефлексов (Дуус П., 1996; Скоромец А.А., 2000; Попе-
9 лянский Я.Ю., 2004). В эксперименте на здоровых людях выявлен очевидный эффект направленности взгляда на переориентацию автоматических посту-ральных реакций (Ivanenko Y., Renato G., Lacguaniti F., 1999). Также установлено, что активация рецептивных полей разных мышц вызывает позные реакции всего тела, сводящиеся к комбинации ответов трех основных типов: наклонов вперед-назад, вправо-влево и закручивания относительно вертикали (Левик Ю.С., 2006; Gallagher S., Cole J., 1995). Усталость шейных мышц сказывается на механизмах регуляции позы вследствие избыточного сенсорного ввода в ЦНС и усиления нестабильности (Schieppati М., Nardone A., Schmid М., 2003). Выявлено, что дисфункции мышц жевательного комплекса сопровождаются постуральными нарушениями (Апледжер Д.Е., 2004; Байков Д.Э., 2006; Бугровецкая О.Г., 2006; Юров В.В., 2006; Бадреддин Д.М., 2007).
Таким образом, анализ экспериментальных работ показывает, что пато-биомеханические изменения в структурах, наиболее богатых проприорецеп-торами (мышцы шеи, глазодвигательные мышцы, жевательные мышцы), вызывают рассогласование между реальным и воспринимаемым ЦНС положением звеньев тела (Левик Ю.С., 2006; Garten Н., 2004). Неадекватная сенсорная информация вызывает нарушения в реализации движений, способствуя формированию неоптимального двигательного стереотипа, что приводит к повышению мышечного напряжения основных постуральных мышц, дополнительным энергетическим затратам в ЦНС и мышцах, способствует формированию миофасциального болевого синдрома.
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные неспецифической миофасциальной боли, многие вопросы патогенеза, диагностики и дифференцированного лечения остаются неясными.
Достаточно хорошо изучены синдромы, сопровождающиеся слабостью мышц при поражениях эфферентного звена системы регуляции. Двигательные нарушения типа «афферентный парез» (Бернштейн Н.А., 1966; Лурия А.Р., 1969, 2008; Козловская И.Б., 1975; Ананьин Н.Н., 1983) часто интерпретиру-
10 ются практическими врачами с точки зрения теории центральных и периферических парезов, реже — апраксических расстройств и совсем редко как сенситивная атаксия. Роль рефлекторно-афферентных дисфункций в патогенезе мышечного дисбаланса остается малоизученной.
Учитывая активную роль мышц в реализации движения, невозможно мышечную болезненность рассматривать в отрыве от системы движения. В настоящее время при лечении МФБС в основном обращается внимание на болезненные мышечные уплотнения и триггерные точки. В доступной литературе мы не встретили работ по исследованию динамики мышечно-фасциальных болевых синдромов при системном воздействии на отдельные элементы системы регуляции движения, в частности на афферентное звено.
Цель исследования: Научное обоснование, разработка и оценка степени эффективности коррекции мышечно-фасциальных болевых синдромов различной локализации на основании изучения патогенетических механизмов развития.
Задачи:
1. Установить этиологические и патогенетические факторы, влияющие
на формирование клинических вариантов мышечно-фасциальных болевых синдромов.
Выявить основные патогенетические факторы, определяющие формирование острого мышечно-фасциального болевого синдрома поясничной локализации.
Выяснить роль неадекватной афферентации при функциональных биомеханических нарушениях в мышцах шеи, жевательных, глазодвигательных мышцах, суставах шейного отдела позвоночника, суставах стоп в «хрони-зации» мышечно-фасциальных болевых синдромов.
Исследовать роль патобиомеханики плечевого пояса в патогенезе мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи.
Изучить особенности мышечно-фасциальных болевых синдромов у пациентов с поперечным плоскостопием.
6. Разработать и внедрить в клиническую практику патогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий при мышечно-фасциальных болевых синдромах, направленный на оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения.
Научная новизна и теоретическая значимость
Доказано влияние функциональных биомеханических нарушений в мышцах шеи, жевательного комплекса, глазодвигательных мышцах, суставах шейного отдела позвоночника, суставах стоп на функциональное состояние опорно-двигательного аппарата и постуральной системы. Определена роль этих нарушений в развитии хронических мышечно-фасциальных болевых синдромов.
Описаны варианты мышечно-фасциальной поясничной боли вследствие нарушения биомеханики походки и мышечно-фасциальной цервикалгии вследствие нарушения биомеханики плечевого пояса и предложен способ лечения (патент на изобретение №227518 «Способ лечения мышечно-фасциальной боли плечевого пояса», зарегистрирован в Государственном Реестре изобретений РФ 27 апреля 2006 г.).
Впервые исследованы мышечно-фасциальные болевые синдромы при поперечном плоскостопии. Установлено, что коррекция поперечного плоскостопия при помощи ортопедических стелек способствует уменьшению болевого синдрома в области шеи и ягодичной области.
Впервые с позиций системного подхода предложена концептуальная модель развития патобиомеханических изменений опорно-двигательного аппарата при нарушениях в афферентном звене системы регуляции движения, позволившая разработать патогенетический комплекс лечения пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами.
Доказана высокая клиническая эффективность комплекса лечебных мероприятий при мышечно-фасциальных болевых синдромах, направленного на оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения: лечение
12 функциональных биомеханических нарушений мышц шеи, мышц жевательного комплекса, глазодвигательных мышц, суставов шейного отдела позвоночника, суставов стоп, а также обучение диафрагмальному дыханию, перекрестной походке и комплексу «гимнастика для мозга и глаз».
Установлено, что использование системного подхода при лечении пациентов с МФБС с учетом патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате, способствует более высокому лечебному эффекту по сравнению с изолированным лечебным воздействием на болезненные мышцы. Об этом свидетельствуют более быстрая положительная динамика болевого синдрома и качественные изменения в состоянии функции равновесия при стабилометрическом исследовании.
Практическая значимость
Описаны клинические признаки нарушений статической и динамической составляющих двигательного стереотипа при различных клинических вариантах мышечно-фасциальных болевых синдромов различной локализации, что позволяет улучшить диагностику дисфункций опорно-двигательного аппарата у данной категории пациентов и оптимизировать назначаемое лечение.
Разработан новый подход к коррекции острого мышечно-фасциального болевого синдрома поясничной локализации с позиций неврологической дезорганизации между сгибателями и разгибателями туловища, что способствует улучшению лечения данного заболевания.
Полученные новые данные расширяют представления о патогенетических механизмах мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной, шейной и пояснично-крестцовой локализации, что позволяет выбирать оптимальные лечебные методики.
Представлен новый подход к диагностике и лечению мышечно-фасциального болевого синдрома плечелопаточной и шейной локализации, направленный на оптимизацию биомеханики плечевого пояса, что позволяет повысить эффективность лечения данной категории больных.
Используемые в исследовании методы диагностики, основанные на анализе статической и динамической составляющих двигательного стереотипа, не требуют специальных условий и дорогостоящего оборудования, что позволяет широко применять предложенные методики в лечебных учреждениях.
Разработан и предложен для практического внедрения комплекс лечения пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами, направленный на оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения, который повышает качество лечения, позволяет добиваться длительных ремиссий, способствует повышению качества жизни этой категории больных. Предлагаемый комплекс лечения имеет саногенетическую направленность, что позволяет применять ее с целью первичной профилактики.
Основные положения, выносимые на защиту:
Ведущим патогенетическим механизмом формирования острого мы-шечно-фасциального болевого синдрома поясничной локализации является функциональная дезорганизация между мышцами сгибателями и мышцами разгибателями туловища, возникшая из-за неадекватной афферентации, что приводит к сокращению мышц-сгибателей туловища во время разгибания в пояснице.
Патогенетически обоснованным и клинически эффективным методом лечения мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи является коррекция патобиомеханики плечевого пояса.
В «хронизации» мышечно-фасциальных болевых синдромов важную роль играет неадекватная афферентация при функциональных биомеханических нарушениях в мышцах шеи, жевательного комплекса, глазодвигательных мышцах, суставах шейного отдела позвоночника, суставах стоп, что вызывает рассогласование между реальным и воспринимаемым положением звеньев тела. В результате нервная система формирует неадекватную систему внутреннего представления о положения тела в пространстве («схему тела») и дает
14 неоптимальные эфферентные команды на сокращение мышц, что приводит к постуральным нарушениям.
4. Патогенетически обоснованным и клинически эффективным методом коррекции при хронических мышечно-фасциальных болевых синдромах является комплекс лечебных мероприятий, направленный на оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения, в первую очередь, афферентного звена. Целесообразно начинать лечение с выявления и коррекции патобио-механических нарушений в мышцах и суставах шеи, жевательного комплекса, суставах стоп, глазодвигательных мышцах.
Внедрение в практику
Результаты проведённых исследований применяются в клинике нервных болезней Иркутского ГМУ; клиниках ГУ НЦ реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН; МУЗ ГКБ №3, г. Иркутск; центре функциональной медицины «Гармония», г. Иркутск. Методики диагностики и лечения мышечно-фасциальных болевых синдромов включены в программы проведения циклов профессиональной переподготовки, усовершенствования и при подготовке клинических ординаторов на кафедре нервных болезней ГОУ ВПО Иркутского ГМУ, на кафедрах неврологии и нейрохирургии, медицинской реабилитации ГОУ ДПО Иркутского ГИУВа.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 64 научные работы, в том числе 20 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ; 22 - в материалах международных и республиканских съездов, конгрессов, симпозиумов и конференций; изданы 2 монографии и 2 учебных пособия для системы последипломного образования врачей. Учебное пособие «Мышечно-фасциальная боль» (2003г.) издано с грифом «Рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образова-
15 ния врачей». Получен патент на изобретение № 227518 «Способ лечения мы-шечно-фасциальной боли плечевого пояса» (зарегистрирован в Государственном Реестре изобретений РФ 27 апреля 2006 г.).
Апробация работы
Результаты исследований доложены и обсуждены на Всероссийском Конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004 г.); VII Японско-Российском международном медицинском симпозиуме (Ниигата, Япония, 2004 г.); 3-м Всероссийском съезде мануальных терапевтов (Санкт-Петербург, 1—2 июля 2005 г.); Сибирской научно-практической конференции неврологов «Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии» (Иркутск, 2005 г.); международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» (Москва, 19—21 мая 2006 г.); IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 29 мая - 2 июня 2006 г.); международном конгрессе «Традиционная медицина -2007» (Москва, 1-3 марта 2007 г.); 8-й международной научной конференции «Восстановительная и профилактическая медицина» (Иркутск, 14—15 июня 2007 г.); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 18-19 октября 2007 г.); Байкальском обществе травматологов и ортопедов (Иркутск, 2007-2008 гг.); заседаниях Иркутской областной ассоциации неврологов (Иркутск, 2005-2008 гг.).
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 460 научных работ, из них 230 на русском и 230 - на иностранных языках. Работа изложена на 260 страницах и содержит 28 рисунков, 12 таблиц.
Терминология и эпидемиология мышечно-фасциальных болевых синдромов
Несмотря на большую распространенность, не существует единого описания или определения мышечной боли в медицинской литературе. Зачастую этот термин используется для описания различных трудных для классификации болевых синдромов, что приводит к путанице и противоречивым подходам к лечению (Dionne С.Е., Dunn К.М., Croft P.R., 2008) . В фундаментальной работе Д. Трэвела и Д. Симонса (2005) проанализирована история развития представлений о мышечно-скелетных болях, и представлены более 30 терминов для обозначения мышечной боли. Наиболее распространенным термином, которым обозначают мышечную боль, является миофасциалъпый болевой синдром (МФБС). Под этим термином авторы (Трэвел Д., Симоне Д., 2005) подразумевают чувствительные, двигательные и вегетативные симптомы, вызываемые триггерными пунктами. В качестве синонимов МФБС используют: фиброзит, миалгия, мышечный ревматизм, несуставной ревматизм.
В международную классификацию болезней и причин, с ними связанных, (МКБ-10), в законодательном порядке рекомендованную в нашей стране, включены некоторые из этих синонимов. В классе болезней костно-мышечной системы представлены: миозит - М60.9, миофасциит (острый) - М60.9, мио-фиброз - М62.8, миофиброзит - М79.0, фиброзит (околосуставной) (ревматоидный) - М79.0, фибромиалгия - М79.0, миалгия (межреберная) - М79.1, фасциит - М72.5. Указанные термины обозначают заболевания различной этиологии.
Мышечно-фасциальная боль проходит как дорсалгия - М54: болевые синдромы в области шеи, туловища и конечностей в случаях исключения смещения межпозвонковых дисков. Дорсалгические синдромы не сопровож 17 даются симптомами выпадения функций спинномозговых корешков или спинного мозга. В разделе представлены следующие рубрики: люмбалгия -М54.5, люмбалгия с ишиасом - М54.4, ишиас - М54.3, цервикалгия - М54.2, торакалгия — М54.6, другая дорсалгия - М54.8.
В абсолютном большинстве зарубежных научных публикаций, включая отчеты ВОЗ, применяются термины «low back pain», «shoulder pain», «neck pain» без определения этиологии процесса и выделении нозологии (The burden of musculoskeletal diseases..., 2003).
Под термином «low back pain» понимают боль или дискомфорт, локализованные между нижним краем двенадцатого ребра и подъягодичными складками, сочетающиеся с иррадиацией в нижнюю конечность или без таковой. Боли в спине обычно определяют как острые, если они длятся менее чем шесть недель, как подострые - при продолжительности от шести недель до трех месяцев, и хронические - при продолжительности более трех месяцев. Частые случаи обострения описываются как периодические боли в спине (Lidgren L., 2003).
Таким образом, до сих пор сохраняются различия в определении мышеч-но-скелетной боли в различных странах и среди врачей разных специальностей, что приводит к неоднородности выводов исследований и сложности их сравнения между собой.
В данной работе мышечно-фасциальная боль определяется как региональная хроническая мышечная боль, связанная с локализованной зоной изменения болевой чувствительности, вызываемой триггерными пунктами (Тре-велл Д., Симоне Д., 1989). Согласно D. Travell и D..Simons, миофасциальный триггерный пункт (МФТП) представляет собой гиперраздражимую область в уплотненном или тугом тяже скелетной мышцы и локализованную в мышечной ткани и/или в ее фасции. Миофасциальная боль может проявлять себя локальной или отраженной болью.
Клиническая характеристика исследуемых больных с мышечно-фасциальными болевыми синдромами
Критерием включения в группы исследования было отсутствие на момент обследования и лечения при неврологическом обследовании симптомов выпадения функции спинномозговых корешков, а также актуальной органической патологии позвоночника (артрит, артроз, спондилез, дискоз и т.п.), в том числе состояний после операции на позвоночнике, выраженных клинических проявлений заболеваний внутренних органов в стадии обострения, инфекционных заболеваний, психических заболеваний и другие состояний, препятствующих вертеброневрологическому исследованию и мануальному тестированию. В группы исследования также не включали пациентов с миофас-циальным генерализованным болевым синдромом (фибромиалгией).
По характеру трудовой деятельности больные распределились следующим образом: лица, занимающиеся физическим трудом — 27,7 %, служащие -72,3 %.
Анализ занятости больных показал, что гиподинамия, статические нагрузки, позозависимые положения, работа с компьютером, профессиональные и психоэмоциональные перегрузки в последние годы выходят на ведущее место среди причин в развитии заболеваний позвоночника и мягких тканей.
В I группу клинического сравнения вошли 30 человек (12 мужчин и 18 женщин, средний возраст - 42,1 ± 7,2 года) с МФБС в поясничной области, проходивших стационарное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение в клинике нервных болезней ИГМУ.
II группу клинического сравнения составили 30 человек (15 мужчин и 15 женщин, средний возраст - 41,2 ± 5,2 года) с МФБС в поясничной области, проходивших амбулаторное лечение в отделении мануальной терапии хозрасчетного центра Факультетских клиник Иркутского ГМУ с применением ма-нипуляционных техник мануальной терапии и постизометрической релаксации укороченных болезненных мышц. По возрасту, профессиям, основным параметрам заболевания, воздействию медико-биологических и социально-гигиенических факторов, больные группы клинического сравнения достоверно не отличались от основной, продолжительность болевого синдрома на момент обследования и лечения в этих группах была более 1 месяца.
Определение особенностей выполнения типичных моторных паттернов «экстензия бедра», «флексия плеча», «отведение плеча» произведено на здоровых добровольцах из числа студентов, проходивших обучение на элективном цикле «мануальная терапия».
Распространенность болей в нижней части спины в организованной популяции г. Иркутска
Опрос 258 студентов-медиков и медицинских работников показал, что периодические боли в нижней части спины беспокоят 66 % студентов и 93 % медицинских работников, принимавших участие в исследовании. Средняя интенсивность болевого синдрома по 10-балльной визуально-аналоговой шкале составила в этих группах 4,3 и 4,8 баллов соответственно. Средняя продолжительность болевого приступа варьировала преимущественно от нескольких часов до нескольких дней. 5 % студентов и 18 % работающих дорсалгии беспокоят практически постоянно (табл. 3).
Продолжительность заболевания 78 % студентов, предъявляющих жалобы на дорсалгии, считают более года, причем 17 % из них периодические боли в нижней части спины беспокоят более 5 лет. Среди работающих ситуация еще более удручающая: у 34% поясничные боли возникли 10 лет назад, у 29 % - 5 лет назад и еще 25 % болевой синдром беспокоит около года.
Боль в плечелопаточной области хотя бы один раз в жизни испытывали более половины респондентов - 54 %, причем у половины из них (47 %) обострения наблюдались более чем 2 раз в год.
Средняя продолжительность болевого приступа составляла преимущественно от нескольких часов до нескольких дней.
Учитывая многообразие причин возникновения синдрома боли в нижней части спины, в процессе исследования были проанализированы сопутствую-щие жалобы людей, страдающих дорсалгиями (табл. 4).
При сравнении сопутствующей патологии у студентов с жалобами на боль и без таковых выявлены существенные различия. Так, студенты, предъявляющие жалобы на боли в нижней части спины, в четыре раза чаще страдают урологическими/гинекологическими заболеваниями и в три раза чаще -хроническими заболеваниями внутренних органов (рисунок 6).
У людей с плечелопаточным болевым синдромом в 1,5 раза чаще встречались заболевания желудка и желчевыводящей системы.
![Диагностика и лечение нарушений сенсомоторного, когнитивного и речевого развития при спастических формах детского церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4281/204127.png "Диагностика и лечение нарушений сенсомоторного, когнитивного и речевого развития при спастических формах детского церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста [Электронный ресурс] Лаврик Сергей Юрьевич")