Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Современные аспекты этиологии и патогенеза тиков у детей 12
1.2. Нейрохимические механизмы формирования тикозных гиперкинезов 18
1.3. Состояние когнитивных функций у больных с тиками 24
1.4. Нейрофизиологические исследования у больных тикозными гиперкинезами 27
1.5. Ключевые проблемы лечения тикозных гиперкинезов 31
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 38
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Распространенность и факторы риска развития тикозных гиперкинезов у детей г. Тюмени 49
3.2. Клинико-неврологическая характеристика детей с тиками 57
3.3. Нейропсихологическое тестирование 69
3.4. Результаты исследования психоэмоционального статуса 81
3.5. Исследование функций внимания 86
3.6. Нейрофизиологическая характеристика детей с тикозными гиперкинезами 93
3.6.1. Электроэнцефалографическое исследование с анализом показателей спектральной мощности ритмов головного мозга 93
3.6.2. Когнитивные вызванные потенциалы, методика Р 300 с изучением клинико-нейрофизиологических корреляционных взаимосвязей 99
3.7. Показатели эффективности применения кортексина и пантогама в комплексном лечении тикозных гиперкинезов у детей 103
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 120
ВЫВОДЫ 132
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 134
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 135
ПРИЛОЖЕНИЯ 162
- Современные аспекты этиологии и патогенеза тиков у детей
- МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Распространенность и факторы риска развития тикозных гиперкинезов у детей г. Тюмени
Введение к работе
Актуальность исследования
Развитие детской неврологии ознаменовалось значительными успехами в изучении этиологии, патогенеза, клиники и лечения тикозных гиперкинезов. Интерес ученых обоснован высокой распространенностью данной патологии в^ мировой детской популяции и большой социальной значимостью. По данным различных исследований частота этого синдрома у детей и подростков варьирует от 1,6% до 24% [Зыков В;Ш, 2000; Kurlan R. et.al, 2002].. В; 90% случаев тики начинаются в возрасте от 3 до 15лет [Чутко Л.С.,.2006]1
Хотя в последние годы: представления о тикозных гиперкинезах и претерпели существенные изменения; единой точки зрения относительно причин возникновения заболевания по-прежнему нет. По данным литературы в формировании тиков существенную роль играют генетические, иммунные механизмы, перинатальная; патология и психосоциальные факторы [Comings D, 1994;. Robertson М:, 2000; Leckman, 2003]. В основе патогенеза тикозных гиперкинезов лежат нарушения функционирования кортико-стрио-паллидоталамических кругов и модулирующих их активность моноаминергических систем [Левин О.С., 2002]. Провоцирующими или усиливающими моментами могут служить различные стрессовые ситуации [Зыков В.П., 2000].. Всесторонняя оценка факторов, способствующих манифестации данного заболевания, определяющих особенности течения; и: прогноз - проблема, требующая дальнейшего детального изучения.
Благодаря тесным связям с лобной корой и лимбической системой базальные ганглии участвуют в регуляции не только двигательных, но и психических функций [Zinimerman. A.M. et.al., 2000; Fredericksen et.al., 2002]. При их поражении возникает сложный комплекс когнитивных, эмоционально-личностных, поведенческих нарушений, что оказывает существенное влияние: на жизнедеятельность больного [Хомская Е.Д., 2005]. Наиболее частыми; проявлениями коморбидных расстройств являются обсессивно-компульсивное
расстройство, синдром дефицита внимания с гиперактивностью и их сочетание, тревога, страхи, депрессия, асоциальное поведение. [Левин О.С., 2002; Петрухин А.С., Бобылова М.Ю., 2004; Fernandez-Alvarez Е., 2002; Наппа G., 2002; Gadow. К., et. al, 2002]. В связи с сопутствующими тикам когнитивными нарушениями трудности в учебе испытывают 60-70% таких больных [Бегашева О.И., 2003], причем чаще они связаны с вербальным характером обучения [Коффи Б.и др.,1998; Do Rosario M.S., Miguel Filho E.S., 1997]. Тики могут быть одним из проявлений школьной дезадаптации или являться причиной её развития [Чутко Л.С., 2005]. В связи с этим особую роль приобретает комплексное изучение клинических, нейропсихологических и нейрофизиологических особенностей тикозных гиперкинезов у детей и объективизация данных проявлений на начальной стадии заболевания.
Результаты оценки когнитивных функций, не подтвержденные функциональными данными, различны и во многих случаях приводят к противоречивым результатам [Благосклонова Н.К., 1996; Давыдова Е.Ю., Горбачевская Н.Л., 2000]. Традиционно одним из основных параклинических методов изучения состояния мозга является электроэнцефалография (ЭЭГ), диагностические возможности которой существенно расширились с внедрением в практику математического анализа ее результатов. [Иванов Л.Б., 2000]. Нейрофизиологические исследования помогают раскрыть связи подкорковых структур и коры, дисбаланс реакций возбуждения и торможения уточнить клинические данные [Sharova E.V. et.al., 1993; Singer H.S., 1993], оценить состояние когнитивных функций [Андреенко Н.В. и др., 2002] и эффективность лечения [Заваденко Н.Н. и др., 2001]. Комплексного клинико-нейрофизиологического и нейропсихологического исследования корковых нарушений у больных в зависимости от типа тиков не проводилось.
Последние годы отмечены неуклонным развитием
нейрофизиологических методик, позволяющих объективизировать информацию о больном. Достаточно высока информативность вызванных потенциалов и, прежде всего, когнитивных [Гнездицкий В.В., 2003; Коберская
7 H.H., 2003]. По данным литературы методика РЗОО облегчает оценку когнитивных функций у детей с задержкой развития и может быть использована как скрининговый метод [Ревенок Е.В., 2001]. Исследований когнитивных вызванных потенциалов (КВП) у детей с тикозными гиперкинезами в литературе мы не встретили.
Широкое распространение тиков среди детского населения и высокая резистентность к традиционным методам лечения является причиной поиска новых эффективных подходов к терапии. Важность введения новых комбинированных методик лечения тиков связана и с тем, что общепринятое применение нейролептиков при этом заболевании часто вызывает осложнения экстрапирамидного и гипоталамического характера. Кроме того, несмотря на достаточный объем существующей антитикозной терапии, не разработаны в достаточной мере методы коррекции коморбидных и когнитивных расстройств. Не только своевременная диагностика когнитивных нарушений, но и адекватная медико-психологическая помощь в значительной мере позволит снизить степень психоэмоционального дискомфорта, повысить социальные возможности ребенка в плане обучения и психологического контакта.
Исходя из научно-практической значимости проблемы, в настоящей работе поставлена цель:
Изучить клинико-нейропсихологические и нейрофизиологические проявления тикозных гиперкинезов у детей с разработкой эффективных методов лечения данной патологии.
Цель определила следующие задачи:
Установить распространенность, возрастно-половую структуру, наиболее вероятные факторы риска возникновения тикозных гиперкинезов среди детского населения г. Тюмени.
Выявить коморбидные когнитивные и психо-эмоциональные нарушения при тиках у детей с помощью нейропсихологического тестирования.
Изучить показатели спектрального анализа ЭЭГ и возможности- ' применения когнитивных вызванных потенциалов в- комплексной оценке сопутствующих когнитивных нарушений у детей с тикозными гиперкинезами.
Сопоставить показатели электроэнцефалографического картирования головного мозга, исследования КВП с результатами и топографией , нейропсихологических нарушений, а также клинической картиной заболевания.
Оценить терапевтическую эффективность применения в составе комплексной терапии тиков у детей препаратов кортексин и пантогам.
Научная новизна исследования
Впервые получены данные о распространенности, поло-возрастной и нозологической структуре тиков среди детского населения г. Тюмени.
Дополнено клиническое описание тикозных гиперкинезов, выявлена зависимость эмоционально-поведенческих и когнитивных расстройств от тяжести и формы тиков.
Обоснована целесообразность комплексного клинико-
нейропсихологического и нейрофизиологического подхода к диагностике тикозных гиперкинезов у детей, включающая сопоставление результатов нейропсихологического тестирования, спектрального анализа биоритмов головного мозга, когнитивных потенциалов. Выявлены значимые нарушения крупной и мелкой моторики, динамического праксиса, кинестетической основы движений, слухо-моторной координации; внимания, слухо-речевой и зрительной памяти, по топографии максимально представленных в левой лобной и правой височной областях мозга. Выраженность нарушений преобладала в группе с распространенными тиками (РТ) и коррелировала с показателями спектральной мощности ЭЭГ.
Впервые для изучения состояния когнитивных функций при тикозных нарушениях проведен анализ КВП (Р300). У детей с РТ выявлена тенденция к
9 увеличению латентности РЗОО, отрицательно коррелирующая с нарушением оперативной памяти и снижение амплитуды пика РЗ, положительно коррелирующее с концентрацией внимания.
Разработан комплексный подход к терапии сопутствующих тикозным гиперкинезам когнитивных и психо-эмоциональных нарушений с включением в её состав препаратов метаболического ряда: кортексина и пантогама. Проведена оценка эффективности лечения с учетом влияния на частоту тиков, показатели тонкой моторики, внимания, памяти, спектральной мощности ритмов и когнитивных вызванных потенциалов.
Основные положения, выносимые на защиту
Высокая распространенность тикозных гиперкинезов у детей определяет необходимость изучения факторов риска формирования заболевания и проведение ранней диагностики в младшем школьном возрасте.
У больных тикозными гиперкинезами имеются когнитивные и эмоциональные нарушения, степень выраженности которых зависит от вида гиперкинезов (локальные, распространенные). Комплексное клинико-психолого-нейрофизиологическое исследование коморбидных расстройств позволяет оценить тяжесть заболевания и эффективность лечения.
Применение при тикозных гиперкинезах у детей комбинированной терапии транквилизаторами и нейролептиками в сочетании с кортексином и пантогамом является эффективным и патогенетически обоснованным.
Личный вклад в выполнении работы:
Автором проведено анкетирование 1022 детей города Тюмени в возрасте от 5 до 14 лет для выявления распространенности тикозных гиперкинезов с клинической верификацией диагноза и сравнительным изучением факторов, способствующих развитию заболевания. На базе детского неврологического отделения ОКБ№2 г. Тюмени автор наблюдал и проводил лечение 103 детей с тиками: заполнялись анкеты больного, контролировалось психологическое
10 тестирование (тест-опросник родительского отношения А.Я. Варга и В.В: Столина; второй субтест Люшера), методика М.В Denckla. для исследования моторики и координаторной сферы; нейропсихологическая методика Э.Г. Симерницкой, И.А. Скворцова и др.; исследование сферы внимания с использованием корректурных проб: «Найди и вычеркни», Бурдона-Анфимова; исследование и интерпретация когнитивных вызванных потенциалов (Р300). Лично автором осуществлялся анализ и статистическая-обработка клинических и нейрофизиологических данных.
Практическая значимость
Полученные данные по распространенности, факторам риска формирования тикозных гиперкинезов создают основу для совершенствования лечебно-профилактической помощи среди детского населения г. Тюмени.
Предложенный комплексный подход к диагностике, включающий нейропсихологическое тестирование, исследование когнитивных вызванных потенциалов и спектральных мощностей ритмов позволяет выявить коморбидные когнитивные и эмоциональные нарушения у больных с тикозными гиперкинезами.
На основе проведенных исследований обоснованы показания для проведения комплексного лечения тикозных гиперкинезов с применением дополнительно кортексина и пантогама. У больных подобраны эффективные дозировки и схемы введения препаратов, что привело к регрессу тикозных расстройств, достоверному улучшению показателей нейропсихологического тестирования и нейрофизиологического обследования. На основании полученных данных изданы методические рекомендации для врачей-неврологов, психиатров, педиатров, медицинских психологов, психотерапевтов: «Кортексин в комплексном лечении тиков у детей».
Внедрение в практику.
Материалы диссертации внедрены в клинико-диагностическую практику
детского неврологического отделения стационара ОКБ №2, используются в учебно-педагогической работе кафедры нервных болезней Тюменской государственной медицинской академии Росздрава.
Апробация работы.
Основные положения диссертации представлены на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» в г. Тюмени, 2005г.; всероссийской научно-практической конференции «Пароксизмальные состояния у детей» в г. Перми, 2005г.; IX всероссийском съезде неврологов, 2006г. (стендовый доклад); городской научно-практической конференции г. Тюмени «Когнитивные нарушения у детей», 2006г.; на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской неврологии» в г. Тюмени, 2007г.; заседании проблемной комиссии «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней» при ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, 2007г.; заседании научного координационного совета по нервным болезням профильных неврологических кафедр лечебного, педиатрического факультетов и кафедры ФПК и ППС ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 1 методические рекомендации, одна работа опубликована в рецензируемом научном журнале, определенном ВАК.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 155 отечественных и 115 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 46 таблицами, 7 рисунками.
Современные аспекты этиологии и патогенеза тиков у детей
Несмотря на многочисленные исследования единой точки зрения на этиологию, патогенез, а, следовательно, и на лечение тиков нет [Шанько Г.Г., 1990; Коффи Б., Шейдер Р., 1998; Зыков В.П., 2000; Левин О.С., 2000] .
Слово тик имеет ономатопоэтическое, звукоподражательное происхождение, передавая идею внезапного быстрого повторения. По определению, тикозный гиперкинез характеризуется непроизвольными кратковременными повторяющимися стереотипными неритмичными отрывистыми движениями, которые одномоментно вовлекают отдельные мышцы или группы мышц; возможны имитация и самоконтроль гиперкинеза со стороны больного [Зыков В.П., 1997; Kurlan R., 1999; Scahill. et. al., 2000]. Впервые в литературе подробное описание тиков опубликовал французский невропатолог A. Trouseau [1973].
Тики являются весьма распространенным заболеванием у детей. По данным первого эпидемиологического исследования, проведенного во Франции в 1910 году, частота тиков составила 24% [Shapiro А.К., Shapiro Е.К., 1982]. От общего числа мышечной патологии у детей тики составляют 4-28% [Strikov L., 1990]. По данным D.E.Commings [1994], J.F.Lekman [1990, 1997], В.П. Зыкова [2000] распространенность тиков среди детского населения достигает 6%. По данным J.Jankovic [2000, 2001] тики у детей в возрасте до 10 лет встречаются в 20%. R.Kurlan с соавт. [2002] методом свободной выборки выявили тики у 339 из 1596 детей школьного возраста (21%). При обследовании 3000 детей разных возрастных групп K.Gadow с соавт. [2002] диагностировали тики у 22,3% детей до 5 лет; у 7,8% детей с 5 до 12 лет; у 3,4% подростков 12-18 лет. Общая частота тиков по данным исследования И.О.Назаровой [2004] составила 5,9% (локальные тики - 5%, распространенные - 0,8%, синдром Туретта - 0,1%). Большинство авторов сходится во мнении, что среди больных в 2-4 раза преобладают лица мужского пола [Бондаренко Е.С. и др., 1995; А.К., Miranda М. et.al., 1999]. По данным Е.С Бондаренко с соавт. [1997], Л.С. Чутко [2006] тики чаще всего появляются в 6-8 лет и в 50% исчезают до 12- 14 лет.
В этиологии тикозных гиперкинезов значительное место отводится генетическим механизмам, однако единого мнения о типе наследования тиков до сих пор нет. В настоящее время обсуждаются аутосомно-доминантная [Зыков В.П., 2006; Pauls D.L., 2003], полигенная [Comings D.E., 2001], мультифакториальная модели наследования [Czaplinski A. et.al., 2002].
Первичные тики и синдром Туретта (СТ) относятся к наследственным заболеваниям. Основной тип наследования - аутосомно-доминантный и промежуточный с ограниченной пенетрантностью и меняющейся экспрессивностью, гена, не исключаются и спорадические случаи [Левин О.С., 2000; Зыков В.П., 2003; Pauls D.L.et. al., 1993; Alsobrook J.P., Pauls D.L., 1997]. Пенетрантность генетического дефекта при аутосомно-доминантном типе передачи зависит от пола: у мальчиков приближается к 100%, у девочек она существенно ниже (56%). При учете, не только тиков, но и случаев обсессивно-компульсивного синдрома, уровень пенетрантности гена у девочек повышается до 70% [Sadovnick D., Kurlan R., 1997].
Материалы и методы исследования
За период 2004 - 2006 гг. проведено обследование и динамическое наблюдение 103 детей (72 мальчика и 31 девочка) с тикозными гиперкинезами. Исследование проводилось на базе детского неврологического отделения ОКБ№2. Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейрохирургии с курсом медицинской генетики и детской неврологии Тюменской государственной медицинской академии (ректор - профессор Э.А. Кашуба).
Отбору больных предшествовало выявление распространенности тикозных гиперкинезов в г. Тюмени. Социологическое исследование проведено среди 1022 детей в возрасте от 5 до 14 лет. В соответствии с классификацией Н.П. Гундобина все опрошенные были разделены на три группы: 1 группа включала детей 5-6 лет, 2 группа - 7-10 лет, 3 группа - 11-14 лет. Родителям всех детей дошкольного, младшего и среднего школьного возраста, произвольно выбранных детских садов и общеобразовательных школ (за исключением вспомогательных), принадлежащих к разным социально-экономическим слоям населения, была предложена анкета (приложение 1). Она включала описание различных (лишенных смысла) непроизвольных, насильственных, отрывистых движений, напоминающих, произвольные жесты или фрагменты движений, а также факторы их провокации.
Для изучения факторов риска методом «случай-контроль» отобрана контрольная группа (60 детей), имеющая сходство с основной группой по возрасту и полу. Основную группу составили 116 детей с тикозными гиперкинезами. Сравнительная характеристика детей основной и контрольной группы по возрасту и полу представлена в таблице 1.
После предварительного согласия проводилось анкетирование родителей с изучением медико-биологических, генетических и психосоциальных факторов, способствующих развитию тикозных гиперкинезов.
Распространенность и факторы риска развития тикозных гиперкинезов у детей г. Тюмени
До настоящего момента остается дискутабельным вопрос о причинах и факторах риска возникновения тиков у детей. В нашем исследовании предполагаемые факторы риска развития тикозных гиперкинезов изучались методом опроса и анкетирования родителей, анализа амбулаторных карт. Всего обследовано 116 детей: 83 мальчика, 33 девочки. Контрольную группу, однородную по возрасту и полу, составили 60 человек.
Среди возможных факторов риска развития тикозных гиперкинезов нами проанализированы: генетические, медико-биологические и психосоциальные факторы.
Влияние наследственной предрасположенности в формировании заболевания в нашем исследовании выявлено у 17,2% (20) детей с тикозными гиперкинезами, при этом в семьях был выше процент встречаемости данного признака у родственников первой степени родства (13 человек - 65%). В группе сравнения процент встречаемости тикозных гиперкинезов у родственников (первая степень родства) составил 3,3% (2 чел ), р =0,019.
Медико-биологические факторы, влияющие на развитие тикозных гиперкинезов, разделены на факторы антенатального, интранатального и постнатального периодов. В антенатальном периоде анализировались: экстрагенитальные заболевания матери и патология беременности. В интранатальном периоде: затяжные, быстрые, стремительные роды, раннее излитие околоплодных вод, длительный безводный период, оперативные вмешательства, медикаментозная стимуляция родовой деятельности, патология плаценты и пуповины, крупный плод. В постнатальном периоде: масса ребенка при рождении, клинические формы перинатального поражения ЦНС, данные нейросонографии, речевое развитие ребенка, сопутствующие неврологические заболевания.
