Введение к работе
Актуальность исследования. Глиомы занимают ведущее место в структуре новообразований центральной нервной системы (ЦНС), составляя по частоте встречаемости 40–45% всех интракраниальных опухолей (Коновалов А.Н., 2003; Улитин А.Ю. и соавт., 2005; Писарев В.Б. и соавт., 2008; Бельский К.К. и соавт., 2010; Ohgaki H. et al., 2005; Buckner J.C. et al., 2007). За последние годы на фоне значительного увеличения общего числа бластом ЦНС, по данным Чернова А.Н. и соавт. (2005), за период времени с 1993 по 2001 гг. более чем в 1,5 раза возросло и количество глиальных опухолей, причём отмечается неуклонный рост числа злокачественных форм. Наиболее часто глиомы диагностируются в возрастной группе 30–60 лет, то есть приходятся на трудоспособный контингент популяции (Олюшин В.Е., 2005; Балканов А.С. и соавт., 2007).
Лечение пациентов с глиомами комбинированное – хирургическое вмешательство дополняется лучевым воздействием и химиотерапией. Известно, что продолжительность жизни больных прежде всего зависит от гистологического строения глиального новообразования. При доброкачественных типах срок жизни доходит до 5 лет, а при высокозлокачественных анаплазированных вариантах – всего до 9–12 месяцев (Яхно Н.Н. и соавт., 2003; Пальцев М.А. и соавт., 2005; Newton H.B., 2008). Глиальные бластомы головного мозга традиционно рассматриваются как заболевания с высокой смертностью и инвалидизацией пациентов (Кислицын Ю.В., 2010).
В настоящее время достаточно полно изучены различные клинико-анатомические аспекты церебральных глиом. Но проведённые исследования обычно посвящены диагностике и острому периоду больных глиальной опухолью после комбинированной терапии. Зарубежные научные работы, включающие комплексный клинико-морфологический анализ, являются единичными (Grier J.T. et al., 2006; Furnari F.B. et al., 2007), а в России за последние годы подобные изыскания не проводились. В то же время для определения тактики ведения пациентов и прогнозирования течения заболевания следует учитывать сочетание клинических и морфологических факторов.
Исследование отдалённых результатов комбинированной терапии глиальных бластом – важный и недостаточно изученный раздел медицины. Отечественные работы по выживаемости когорты больных глиомами в последнее время не проводились, и сведения о прогнозе для жизни приводятся в основном по данным зарубежных публикаций. Также в мировой научной литературе слабо освещены вопросы качества жизни больных в отдалённом периоде после проведённой терапии, что сужает возможности оценки состояния здоровья пролеченных пациентов.
Таким образом, можно видеть, что церебральные глиомы приобретают всё большую значимость в структуре заболеваемости, поражая трудоспособное население. Однако сравнительной клинико-морфологической характеристики данных опухолей у больных в отдалённом периоде после комбинированной терапии в литературе не представлено, что вызывает необходимость более тщательного их изучения с использованием современных методов исследования. Актуальным и своевременным также является определение основных прогностических факторов и анализ качества жизни пациентов с глиомами в отдалённом послеоперационном периоде.
Цель исследования:
Проведение клинико-морфологических сопоставлений между основными гистологическими видами церебральных глиом с продолжительностью и качеством жизни больных – для прогнозирования их выживания после комбинированной терапии.
Задачи исследования:
1. Обобщить особенности дифференцированных и низкодифференцированных глиальных опухолей головного мозга до комбинированного лечения по данным анамнеза заболевания, клинико-неврологических исследований и нейровизуализации (магнитно-резонансная томография).
2. Уточнить морфобиологические характеристики основных видов церебральных глиом у оперированных пациентов, на основе обобщения результатов гистологического и иммуногистохимического исследований.
3. Провести клинико-морфологические сопоставления и изучить корреляционные взаимоотношения у пациентов с дифференцированными и низкодифференцированными глиомами астроцитарного происхождения.
4. Проанализировать однолетнюю и пятилетнюю выживаемость больных глиальными опухолями после комбинированной терапии с выделением статистически достоверных прогностических факторов, разработать способ вероятностного исчисления «медианы жизни» у пролеченных пациентов.
5. Изучить качество жизни больных в отдалённом периоде после комбинированной терапии глиомы головного мозга с учётом гистологической формы и степени дифференцировки опухоли.
Научная новизна работы.
Впервые на значительном материале проведён анализ комплексного исследования пациентов с основными гистологическими вариантами церебральных глиом, включающего изучение анамнеза заболевания, клинико-неврологической картины, данных нейровизуализации (МРТ), гистологической и иммуногистохимической характеристики. Внесены новые сведения в уточнение взаимосвязи клиники и морфологии глиом, расширяя тем самым представление о гистобиологических свойствах этих бластом.
Впервые в отечественной науке на большом материале прослежена однолетняя и пятилетняя выживаемость больных глиальными неоплазмами головного мозга после комбинированной терапии, сформулированы математически достоверные благоприятные и неблагоприятные прогностические факторы в зависимости от гистологического вида опухоли и возраста пациентов. Впервые разработана методом линейной регрессии математическая формула прогнозирования длительности выживания пролеченных нейроонкологических больных.
Получены новые данные, касающиеся особенностей качества жизни и медико-социальной активности больных основными гистологическими типами церебральных глиом по данным катамнеза в отдалённом послеоперационном периоде в корреляции со степенью дифференцировки опухоли.
Практическая значимость работы.
Выполненное исследование имеет отношение к разным этапам лечебно-диагностического процесса. Обобщение инициальных проявлений и развёрнутых типичных симптомокомплексов в фазе манифестации дифференцированных и низкодифференцированных глиом дают возможность заподозрить церебральную опухоль на инициальной стадии развития, предположить степень её малигнизации и своевременно направить пациента на МРТ головного мозга и консультацию нейрохирурга. Раннее выявление у больных нейроонкологического процесса обеспечивает лучшие исходы оперативного вмешательства.
Проведено уточнение гистологических и иммуногистохимических особенностей основных типов глиальных новообразований, что дополнило морфологические (гистологические и иммуногистохимические) диагностические критерии церебральных глиом. Разработан клинико-морфологический алгоритм последовательной диагностики глиальных неоплазм головного мозга, базирующийся на корреляции с гистологическим вариантом и степенью дифференцировки опухоли.
Показано, что гистологическая форма новообразования глиального происхождения является основным фактором проспективного наблюдения. Также выявлено благоприятное влияние на выживаемость пациентов с астроцитарными опухолями молодого возраста больных (до 35 лет). В связи с вариабельными условиями микросоциума, личности пациентов и течения туморозного процесса установлена необходимость индивидуализированной бытовой и трудовой реабилитации больных глиомой головного мозга в отдалённом послеоперационном периоде. Обоснована целесообразность активной диспансеризации состояния здоровья данных пациентов с ежегодным осмотром нейрохирурга и контрольным МРТ-исследованием. Использование математического прогнозирования срока выживания больных позволит с большей определённостью планировать их реабилитацию после комбинированной терапии церебральной глиомы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Дифференцированные и низкодифференцированные глиомы головного мозга отличаются комплексом клинико-морфологических особенностей, последовательное выявление которых у больных описывается диагностическим алгоритмом.
2. Основным прогностическим фактором у пациентов с церебральной глиомой является гистологическая форма новообразования. Диффузные астроцитомы, олигодендроглиальные и эпендимарные опухоли характеризуются достоверно большей продолжительностью жизни больных после комбинированной терапии в сравнении с анапластическими астроцитомами и глиобластомами. Также достоверными благоприятными факторами прогноза являются субтенториальная локализация глиом и молодой возраст пациентов с астроцитарными, особенно низкодифференцированными, опухолями (до 35 лет).
3. У больных глиомой головного мозга, по данным катамнеза, выявляется разное качество жизни, зависящее от дифференцированного ведения пациентов и мониторинга состояния их здоровья и трудоспособности.
Личный вклад диссертанта в исследование.
Выборка всех материалов исследования, в том числе парафиновых блоков с операционными биоптатами опухолевой ткани и медицинских карт стационарного больного, проведена лично диссертантом в архиве Кировской областной клинический больницы и Кировского областного клинического онкологического диспансера. Также он принимал непосредственное участие в выполнении запланированных морфологических исследований. Автор диссертации лично проводил анкетирование пациентов или их родственников в отдалённом послеоперационном периоде, равно как и анализ всех данных научной работы, включая их статистическую обработку.
Автором лично написаны публикации по теме диссертационной работы и сама диссертация.
Внедрение результатов в практику.
Результаты исследования используются в неврологическом и нейрохирургическом отделениях Кировской областной клинической больницы, неврологическом отделении Северной городской клинической больницы, в учебном процессе кафедры неврологии и нейрохирургии Кировской государственной медицинской академии.
Апробация работы.
Результаты диссертационной работы докладывались на VI Международной и XV Всероссийской Пироговской научной медицинской конференции молодых учёных (Москва, РГМУ, 2011), секции «неврология и нейрохирургия»; на XII итоговой научно-практической конференции молодых учёных с международным участием «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2011), в секциях «неврология и психиатрия» и «иностранных языков»; на XIII научно-практической конференции молодых учёных с международным участием «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2012), в секции «неврология и психиатрия». Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр неврологии и нейрохирургии, патологической анатомии, онкологии, госпитальной хирургии, анатомии, общей хирургии ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России (2012); на заседании научно-координационного совета по неврологии и психиатрии совместно с профильными кафедрами неврологии лечебного, педиатрического факультетов и ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (2012).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Библиографический указатель включает 109 отечественных и 87 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 63 рисунками. Приведено 11 описаний клинических наблюдений.
