Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Современное состояние проблемы спондилогенных пояснично-крестцовых радикулопатий 10
1.2 Некоторые особенности воздействия на организм погодно-климатических условий Крайнего Севера 19
Глава 2. Материалы и методы исследования 26
2.1. Характеристика объекта исследования 26
2.2. Краткая климато-географическая характеристика Республики Коми 27
2.3. Методы исследования; 29
2.3. Статистическая обработка результатов 34
Глава 3. Структура спондилогенной патологии в Республике Коми (по данным регистра республиканского отделения) 36
Глава 4. Результаты клинического обследования пациентов Республики Коми 47
4.1 Гендерные и демографические характеристики пациентов — жителей различных территорий республики 47
4.2 Клинико-функциональные особенности течения споидилогенной патологии поясничного отдела у жителей различных территорий республики 52
4.3 Методы лечения спондилогенных радикулопатий у жителей различных территорий республики Коми 60
4.4 Сравнение результатов клинико-функционального обследования пациентов до- и после лечения 65
4.5 Клинико-функциональные особенности течения споидилогенной патологии в зависимости от гендерного фактора 79
4.6 Динамика болевого синдрома и нарушений жизнедеятельности у пациентов с впервые возникшим хронизировавшимся спондилогенпым радикулопатическим синдромом 84
4.7 Выраженность болевого синдрома и нарушений жизнедеятельности у пациентов с рецидивирующим течением радикулопатического синдрома 87
Глава 5. Результаты инструментального обследования пациентов со спондилогенными радикулопатиями 91
5.1 Результаты рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника 91
5.2 Результаты компьютерной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника 92
5.3 Результаты магнитно-резонансной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника 93
5.4 Результаты стимуляционной электронейромиография 98
Глава 6. Сравнительная характеристика неврологических проявлений поясничных дорсопатий у жителей северных территорий и средней полосы Российской Федерации 100
Глава 7. Сравнительная оценка эффективности некоторых препаратов в лечении спондилогенных радикулопатий 107
7.1 Сравнительная оценка эффективности применения диклофенака и ацеклофенака в лечении острых спондилогенных радикулопатий 107
7.2 Сравнительная оценка эффективности применения мелоксикама и диклофенака в лечении обострений рецидивирующих спондилогенных радикулопатий 112
Заключение 118
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
- Некоторые особенности воздействия на организм погодно-климатических условий Крайнего Севера
- Клинико-функциональные особенности течения споидилогенной патологии поясничного отдела у жителей различных территорий республики
- Результаты магнитно-резонансной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника
- Сравнительная оценка эффективности применения мелоксикама и диклофенака в лечении обострений рецидивирующих спондилогенных радикулопатий
Введение к работе
Актуальность темы. До настоящего времени спондилогенные заболевания периферической нервной системы (ПНС) продолжают оставаться одной из наиболее сложных и актуальных проблем клинической неврологии (Акимов Г.А., Одинак М.М., 2004; Скоромец А.А., Ахметсафин А.Н., Баранцевич Е.Р., 2001). Наиболее распространенными среди них являются пояснично-крестцовые радикулопатии (Скоромец А.А., Скоромец Т.А. 1996), поражающие социально и экономически активную, трудоспособную часть населения и сопровождающиеся не только значительными экономическими затратами на диагностику, лечение и реабилитацию пациентов, но и снижающие их качество жизни (Помников В.Г., Скоромец А.А., Зоткин Е.Г., 2003).
Быстрое развитие лучевых методов диагностики, таких как компьютерная томография (КТ), а в особенности - магнитно-резонансная томография (МРТ), существенно упростило процесс распознавания характера дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника (Холин А.В., 1999; Rase M.R.,1990). Вместе с тем, выявляемые при помощи КТ или МРТ протрузии и грыжи межпозвоночных дисков не всегда определяют клиническую картину заболевания (Алтунбаев Р.А., 1993), подчас являясь случайной диагностической находкой и направляя клинициста по ложному диагностическому пути (Парфенов В.Е. и др., 2006; Tshang S. Р., 1982). Проблема дегенеративных поражений позвоночника всесторонне изучается в течение последних нескольких десятилетий. Вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения дорсалгий на протяжении длительного времени привлекали внимание исследователей. Таким образом, очевидно, что, несмотря на многочисленные исследования неврологических проявлений остеохондроза позвоночника, в проблеме остается много нерешенных вопросов. (Попелянский Я.Ю., 1991, 2005). Многочисленные попытки объяснить причину и механизмы возникновения различных болевых синдромов в области позвоночника и конечностей привели к последовательному созданию целого ряда теорий со всевозможной терминологией (Антонов И.П., 1987; Бабкова В.Н., 1992; Насонов Е.Л., 2003; Хабиров Ф.А., 2006; Me Carron R.F. et al, 1987).
Известно, что погодно-климатические условия Крайнего Севера оказывают влияние на течение целого ряда соматических и неврологических заболеваний. Тем не менее, в доступной литературе практически отсутствуют данные об особенностях клинических проявлений спондилогенной патологии у жителей северных регионов, не сопоставляется клиническая картина этой патологии у жителей Севера и жителей других регионов Российской Федерации, скупо рассматриваются вопросы сопутствующих нарушений (эмоциональных расстройств, нарушений сна и т.п.) у пациентов со спондилогенными корешковыми синдромами. Изучение клинико-функциональных особенностей течения спондилогенной патологии в Республике Коми является актуальным и имеет теоретическое и прикладное значения.
Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Кировской государственной медицинской академии (протокол № 10-04 от 01.12.2010).
Целью работы является повышение качества диагностики и совершенствование алгоритмов лечения неврологических проявлений поясничных дорсопатий (спондилогенная радикулопатия) на основе объективизации клинических проявлений этой патологии у жителей северных территорий.
Задачи исследования:
-
Дать характеристику проявлений спондилогенной патологии поясничного отдела в Республике Коми. Изучить динамику госпитальной заболеваемости за 10-летний период по данным регистра республиканского неврологического отделения, провести ее анализ в зависимости от территории проживания, возраста, гендерных и других факторов.
-
Оценить тяжесть болевого синдрома и охарактеризовать клинические проявления пояснично-крестцовой радикулопатии у жителей Республики Коми. Проанализировать уровень показателя тревоги в зависимости от клинической проявлений патологии, возрастных, гендерных и других характеристик.
-
Выявить наличие и определить характер нарушений жизнедеятельности у пациентов с поясничной радикулопатией при помощи оценочных шкал, проанализировать их взаимосвязь с наличием и степенью тяжести болевого синдрома.
-
Изучить клинические нарушения при пояснично-крестцовой радикулопатии в зависимости от данных нейровизуализации.
-
Провести сравнительный анализ клинических проявлений радикулопатий пояснично-крестцового уровня и нарушений жизнедеятельности у жителей территорий Крайнего Севера и средней полосы Российской Федерации.
-
Оценить эффективность терапии спондилогенных пояснично-крестцовых радикулопатий в зависимости от используемых препаратов, возраста, пола больных, наличия сопутствующей патологии и других клинических особенностей.
Научная новизна. Впервые проанализирована госпитальная структура неврологических проявлений спондилогенной патологии поясничного отдела позвоночника в Республике Коми в зависимости от территориально-географических особенностей, возраста, пола больных, изучена погодовая и помесячная динамика госпитализации пациентов. Впервые проведен анализ клинических характеристик неврологических проявлений поясничных дорсопатий у жителей республики Коми. Показано, что выраженность болевого синдрома, нарушений жизнедеятельности, связанных с болью в спине и симптомов тревоги выше у жителей территорий Крайнего Севера. Продемонстрировано несоответствие клинической картины заболевания уровню локализации изменений в позвоночнике по данным нейровизуализации у 30,6% пациентов. Впервые доказана положительная корреляционная взаимосвязь уровня боли, определяемого по клиническим шакалам, со степенью нарушений жизнедеятельности и уровнем показателя тревоги у жителей северных территорий. Впервые представлены данные о динамике характеристики болевого синдрома по результатам катамнестического наблюдения.
Впервые оценена эффективность проводимого лечения в зависимости от пола, возраста, длительности заболевания, времени проживания на Севере, территории проживания пациентов.
Практическая значимость. Полученные данные позволяют дать характеристику неврологическим проявлениям поясничных дорсопатий в Республике Коми, охарактеризовать территориальное распределение пациентов, что дает возможность планировать организацию и объемы медицинской помощи больным. Адекватная оценка болевого синдрома, уровня нарушений жизнедеятельности позволяет разрабатывать индивидуальные программы лечения и реабилитации пациентов с исследуемыми заболеваниями.
Реализация работы. Результаты исследования используются в работе неврологического и нейрохирургического отделений ГУ «Коми республиканская больница», отделения неврологии МУЗ «Городская больница Эжвинского района г. Сыктывкара», ГУ РК «Кардиологический диспансер», МУЗ «Городская поликлиника №3», применяются врачами-неврологами стационаров и поликлиник в городах и районах Республики Коми. Основные научные положения внедрены в учебный процесс на кафедре неврологии и психиатрии Коми филиала ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия».
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Число пациентов со спондилогенной патологией, госпитализируемых в республиканское неврологическое отделение, остается стабильным на протяжении 10 лет. Имеются значимые различия в структуре спондилогенной патологии поясничного отдела у жителей Крайнего Севера и южных районов республики.
2. У всех обследованных пациентов с пояснично-крестцовой радикулопатией выявляются дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике при нейровизуализации. В 30,6% случаев локализация выявленных изменений не совпадает с клиническими проявлениями корешкового синдрома.
3. Объективизация болевого синдрома и нарушений жизнедеятельности у пациентов с радикулопатией при помощи клинических шкал выявляет корреляционную взаимосвязь между этими показателями и позволяет разрабатывать индивидуальные планы лечения и реабилитации.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на научно-практической конференции в рамках Северного национального конгресса «Проблемы геронтологии и гериатрии» (Сыктывкар, 2010); научно-практической конференции Северо-Западного федерального округа в рамках Северного национального конгресса «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» (Сыктывкар, 2009); V, VI и VII международных научно-практических конференциях «Новые технологии в медицине» (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2010);V и VI международных конгрессах по проблемам позвоночника и хирургии спинного мозга «InterSpine»; международных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2009, 2010, 2011); научно-практических конференциях неврологов Северо-Западного Федерального округа «Актуальные проблемы неврологии» (Сыктывкар, 2009, 2010, 2011); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2010).
Научные публикации. По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ (из них 4 – в ведущих рецензируемых журналах).
Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен анализ всех случаев госпитализации в республиканское неврологическое отделение пациентов со спондилогенной патологией поясничного отдела, дана возрастная, гендерная, сезонная и синдромологическая характеристика. Проведен врачебный осмотр 138 пациентов со спондилогенным радикулопатиями (119 жителей различных территорий республики и 19 человек группы сравнения - жителей Псковской области). Исследована динамика неврологического статуса с использованием клинических шкал оценки уровня боли, нарушений жизнедеятельности, показателей тревоги и депрессии, проанализированы результаты рентгенологического исследования, магниторезонансной томографии и компьютерной томографии, стимуляционной электронейромиографии. Доля участия автора в сборе материала превышает 80%, а в обобщении результатов исследования составляет 100%.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 152 машинописных страницах, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 226 источников, из которых 168 отечественных и 58 зарубежных. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 18 диаграммами, приведено 3 клинических примера.
Некоторые особенности воздействия на организм погодно-климатических условий Крайнего Севера
Почти 70% территории Российской Федерации относится к зоне с экстремальными природно-климатическими условиями для жизнедеятельности населения и с повышенным риском и издержками для хозяйственной деятельности. Экономика районов Крайнего Севера имеет значительный уклон в сторону добывающей промышленности. В начальный период освоение и заселение Севера осуществлялось за счет пришлого населения (90% населения - переселенцы разных поколений), а в дальнейшем, как за счет мигрантов, так и естественного прироста населения (Гильбурд О.А., Дерягина М.А.,1998; Суханов С. Г., Гаджук Л. А., Трубачева И. Ю., Корюкаев А. В., 1997).
Термин «Крайний Север» был узаконен с начала 30-х гг., когда постановлением ВЦИК и С НК РСФСР от 10 мая 1932 г. было утверждено положение «О льготах для лиц, работающих в районах Крайнего Севера РСФСР», а постановлением СНК РСФСР от 26 октября 1932 г. и 29 января 1934 г. была установлена территория, на которую распространялось действие льгот для лиц, работающих на Крайнем Севере. В этот период был определен перечень территорий, относившихся к районам Крайнего Севера, в котором обозначалась территория расселения 26 малых народностей Севера. В 1945 г. Указом Президиума Верховного Совета СССР были установлены два понятия: «Крайний Север» и «районы, приравниваемые к условиям Крайнего Севера». При сохранении этнического признака выделения северных территорий введение в экономическую практику понятий «Крайний Север», «местности, приравниваемые к районам Крайнего Севера» в большей мере обусловлено социально-экономическими факторами.
Большая часть северных территорий относится к территориям с экстремальными природно-климатическими условиями. Для Севера характерны длительные и холодные зимы и непродолжительное лето, жесткий температурно-ветровой режим, полярная ночь и полярный день или очень короткий зимний световой день, недостаток ультрафиолетовой радиации, сильные иономагнитные возмущения. Европейская часть Севера характеризуется особо тяжелым аэродинамическим режимом, неоднородностью климатических условий, неустойчивым характером атмосферы, резкими перепадами температур и барометрического давления. Для азиатского Севера характерны повышенное атмосферное давление и сверхнизкие температуры, а на побережье, северных морей - сильные ветры (Гольник Я. М., 1996; Деденко И.И., и соавт, 1990; Добродеева Л. К., и соавт, 1991; Лишшак К., Эндрёци Э., 1967; Мисюра О.Ф., Розанова Е.В., Самусевич И.Н., Ступишина О.М., 1998; Русанов В. И., 1987; Хаснулин В.И., 1998; Хрущов В.Л., 1994).
С медико-биологической точки зрения на Севере имеется множество факторов, способных оказать неблагоприятное воздействие на организм человека: контрастная фотопериодика, холодовой фактор, ветровой режим, повышенная геомагнитная активность, своеобразие диеты и микроэле- ментный состав воды и др. Ряд авторов склонен считать ведущим климатическим фактором температурный (Виноградова В. В., 1997; Хайруллин К. Ш., 1986). Однако практически все исследователи согласны с тем, что в той или иной мере имеет место комплексный эффект всех составляющих климата Севера (Покотило-Коваль Н.А., Коваль-Покотило А.Н., 1998; Хрущов В.Л., 1994). Данные природные характеристики, действующие в отдельности или в совокупности, оказывают отрицательное влияние на здоровье работников, особенно из числа пришлых контингентов (Бизюк А.П., Рябинин И.Ф., Шеповальников В.Н., 1982; Лабутин Н. Ю., 1990). Имеется серьезное различие в северных популяциях в России и других странах. За рубежом число приезжих относительно невелико, по сравнению с нашей страной, и несопоставимы бытовые неудобства, испытываемые мигрантами (Рувинова Л. Г., Дерягина Л.Е., 1997).
Адаптация к природно-климатическим условиям Севера происходит, как правило, в течение трех лет, а дезадаптационные проявления - после десяти лет работы. По мнению некоторых авторов, в течение первых месяцев после приезда в Заполярье отмечается дестабилизация регуляторных и гомеостатических процессов (Казначеев В.П., 1980, 1983). Наличие подобной дезорганизации поддерживается рядом других авторов, однако длительность этого процесса у разных авторов отличается. В.П.Казначеев считает, что этот процесс длится около шести месяцев. Существует мнение, что для стабилизации функциональных систем требуется год. Приводятся и более длительные сроки. В частности, есть мнение, что адаптация респираторной системы у жителей Северо-Востока достигается через 10-11 лет. Согласно предложенной В.П.Казначеевым классификации, после периода дезорганизации наступает стадия стабилизации и синхронизации регуляторных и гомеостатических процессов, которая, по мнению автора, продолжается 10-15 лет и характеризуется усилением функционирования и напряжением ряда регуляторных систем. Это напряжение в конечном итоге приводит к истощению резервных возможностей организма и заканчивается проявлением различных заболеваний.
Адаптация биологической системы к изменившимся условиям внутренней или внешней среды имеет в своей основе метаболическую адаптацию, (Горизонтов П.И., Белоусова О.И., Федотова М. И., 1983). У людей, адаптированных к условиям Севера, признаки напряжения в центральных звеньях эндокринной регуляции отсутствуют, а целый ряд гормонально зависимых параметров, в том числе и . энергетический метаболизм, активирован. Наблюдается резкое увеличение чувствительности организма к малым дозам норадреналина, который получил название в литературе «гормона несократительного термогенеза». Таким образом, под влиянием экологических факторов Севера формируются определенные морфофункциональные особенности организма человека, которые представляют собой норму биологической реакции на окружающую среду. Основу такой адаптированности составляет системный структурный след, проявляющийся фактически во всех органах и системах организма. При этом развивается состояние, известное под названием «перекрестная адаптация», которая может проявляться как повышением резистентности организма к другим факторам (положительная перекрестная адаптация), так и снижением резистентности организма (отрицательная перекрестная адаптация) (Грибанов А. В., Данилова Р. И., 1994; Деряпа Н. Р., Трофимов А. В., 1986; Добродеева Л. К. и др., 1991).
Анализ особенностей иммунологического статуса жителей Европейского Крайнего Севера на примере 1777 человек свидетельствует о значительном контингенте среди жителей севера лиц, имеющих дисбаланс показателей иммунной системы (Дюжикова Е.М., Щеголева Л.С., Московская Н.Б., Добродеева Л.К., 1997).
Магнитное поле в Заполярье следует рассматривать как экологическую основу метеопатических реакций. Степень реакций (изменение артериального давления, частоты пульса) зависит от полярного стажа человека (Деряпа Н. Р., Трофимов А. В., 1986; Слоним А.Д., 1970).
Проведенные исследования подтвердили полученные ранее данные о развитии на Севере определенного напряжения функционального состояния организма детей, которое усугубляется воздействием факторов учебной нагрузки (Устюшин Б. В., Голикова О. И. и соавт., 1997).
У жителей Крайнего Севера чаще наблюдается синдром дезадаптации.
По-видимому, при нарушении процессов адаптации происходит срыв равновесия хозяин - нормальная микрофлора, что в определенной ситуации служит фоном для развития острых кишечных инфекций. Нарушение микробиоценоза кишечника, наблюдаемое у здоровых лиц, может явиться своего рода «индикатором» неблагоприятного влияния климатических, санитарно-гигиенических и других факторов окружающей среды в условиях Крайнего Севера (Цуприк С.А., Кеулькут В.Г., Высоцкая Г.А., 1995).
Все основные концепции адаптивных перестроек в организме человека в условиях Севера имеют ряд общих физиологических признаков. Стадийность процесса, отсутствие конкретных сроков для каждой стадии, прохождение трех состояний в процессе развертывания адаптивных перестроек. Многое в изложенных концепциях в конечном итоге может быть приведено к формуле, предложенной Г.Селье: тревога, напряжение, истощение. Хотя некоторые особенности состояния напряжения на Севере не вписываются в концепцию общего адаптационного синдрома. На своеобразие состояния напряжения в условиях Севера указывает ряд авторов, причем стремление выделить это функциональное состояние в отдельный синдром - «синдром полярного напряжения» (комплекс патологических реакций, проявляющийся некоторым нарушением высшей нервной деятельности, функций дыхания, кровообращения, механизмов терморегуляции и др.), иногда появляющийся у ряда метеолабильных лиц при переезде, особенно в зимний сезон года, в суровые климатические условия высоких широт (например, Крайний Север) (Казначеев В.П., 1980, 1983), или аналогичные по смыслу состояния (Слоним А.Д., 1970), свидетельствует о его специфичности.
Клинико-функциональные особенности течения споидилогенной патологии поясничного отдела у жителей различных территорий республики
Изучение анамнеза показывает, что возникновению болей в спине чаще всего предшествовал подъем тяжестей (61,9%), переохлаждение (21,2%), натуживание при кашле, чихании, дефекации (15,9%). У 3 пациентов (2,65%) в анамнезе была травма поясничного отдела позвоночника. У пациентов со стажем заболевания более 1 года, среднее количество обострений спондилогенной патологии составило 1,53 в год, при этом большинство пациентов (65 человек) отмечало весенне-осеннюю сезонность обострений. У 12,4% пациентов болевой синдром возникал спонтанно, без видимых провоцирующих факторов.
Анализ жалоб обследованных пациентов показывает, что все они жаловались на боль в спине при минимальной нагрузке с одной, либо двух сторон. Боль в спине при наклонах вперед отмечали у себя 94,1% обследованных, при наклонах вперед - 92,4% пациентов. Боли в спине в покое обнаруживали у себя 3,4% больных. Жалобы на боли в нижней конечности справа предъявляли 56,3% пациентов, на боли в левой ноге - 47,7% пациентов. Те или иные нарушения чувствительности отмечали у себя 60,5% пациентов, в том числе снижение или выпадение - 39,5% обследованных, парестезии - 25,2% обследованных, гиперстезия - 15,1% случаев. Слабость в ноге на стороне поражения обнаруживали у себя 28,6 % обследованных пациентов. 31,9% пациентов испытывали чувство дискомфорта при сидении. В 61,3% случаев пациенты жаловались на поверхностный сон с частыми пробуждениями или невозможность заснуть. 46,9% пациентов отмечали у себя явления дисфории, повышенной раздражительности, эмоциональной лабильности. У 2-х пациентов (1,8%) отмечались панические атаки.
Из представленных данных видно, что частоты встречаемости отдельных жалоб значимо не различаются у пациентов северных, центральных и южных районов.
Объективный осмотр показал, что наиболее частым объективным признаком являлись симптомы натяжения. Симптом Ласега был положительным у всех обследованных пациентов, при этом средняя величина угла подъема конечности при его проверке составила 28,3 ± 9,0 (34,2 ± 10,2 у женщин и 28,0 ± 10,4 - у мужчин, различия статистически незначимы). Перекрестный симптом Ласега выявлялся в 44,5% случаев. Симптом Нери - Линднера был положительным у 37,8% пациентов группы. Седалищный симптом Дежерйна выявлялся у 42,0% пациентов, симптом Виленкина - 25,2%. Болезненность остистых отростков позвонков выявлялась в 89,0% случаев, болезненность межостистых связок - у 84,9% пациентов, болезненность паравертебральных точек - в 72,3% случаев. Напряжение паравертебральных мышц встречалось у 85,7% больных. Нарушения чувствительности в виде гипестезии по корешковому типу встречались в 35,3% случаев, явления гиперстезии при обследовании обнаруживались 10,5% пациентов, явления дизестезии - в 7,6% случаев. Слабость на стороне поражения в соответствующих иннервируемых группах мышц выявлялась у 18,5% обследованных пациентов, при этом мышечная сила в соответствующих группах мышц составила - 3,68 ± 1,3 балла. Также при неврологическом осмотре анизорефлексия коленных рефлексов выявлялась в 20,2 % случаев, анизорефлексия ахилловых рефлексов - в 29,41%. Выпадение коленных рефлексов отмечалось у 15,13% пациентов, выпадение ахилловых рефлексов - в 26,89% случаев.
Как мы видим, у обследованных пациентов наблюдается типичная клиническая картина радикулопатии с наличием симптомов выпадения, симптомов раздражения спинномозговых корешков. сопутствующими рефлекторными синдромами (мышечно-тоническим, болевым).
Как видно из представленной табл. 17, не выявляется значимых различий в частоте встречаемости отдельных объективных симптомов у жителей различных территорий республики.
При самооценке уровня боли по ВАШ, средний уровень боли перед началом лечения составил 6,1 ±1,3 балла. В наилучшие периоды заболевания пациенты оценивают уровень своей боли от 0 до 3 баллов, в среднем 0,62±0,3. Средний уровень боли пациенты оценивали от 0 до 4 баллов, в среднем 1,2±0,9 балл. В наихудшие периоды заболевания уровень боли составлял 8,0±1,71 баллов.
Как видно из табл. 18, средний уровень боли, показанный пациентами северных территорий при самооценке боли по визуально-аналоговой шкале значимо отличается от уровня боли, выявляемого у пациентов из южных районов.
При самооценке уровня боли по процентной шкале средний уровень боли до начала лечения составил 67,9 ± 13,1%, составляя 69,58 ± 12,3% у жителей Крайнего Севера, 63,57 ± 10,5% у жителей центральных районов и 62,56 ± 13,0% у жителей юга республики (различия значимы для р=0,075).
Самооценка пациентами боли и нарушений жизнедеятельности по опроснику Роланда-Морриса показывает средний уровень нарушений в 13,1 ±3,0 баллов, составляя 14,0±2,7 баллов у жителей северных территорий, 12,5±3,4 баллов у жителей центральных территорий и 12,98±2,9 баллов у жителей юга республики, со значимыми различиями между группами. Средний уровень нарушений жизнедеятельности у пациентов всех групп характеризуется как выраженный (более 7 баллов). При оценке нарушений жизнедеятельности с помощью опросника Освестри выявляется следующая картина: суммарный показатель опросника у жителей территорий Крайнего Севера составил 31,54 ± 6,6 баллов, у жителей центральных районов - 25,8 ± 8,3 баллов, у жителей южных районов - 27,69 ± 7,56 балла. Наблюдаются статистически значимые (р 0,05) различия между жителями центральных и северных районов, что по всей видимости, следует объяснять необходимостью жителей Севера длительно добираться транспортом до республиканских ЛПУ - у пациентов этой группы наблюдается наибольший среди территорий балл в таких категориях, как «Поездки» - 3,13 баллов, «Сидение» - 3,83 балла, «Поднимание предметов» - 3,29 баллов, «Стояние» - 3,0 балла, «Сон» - 3,3 балла, «Интенсивность болей» - 3,83 балла. Наибольшие значения в категориях «Общественная жизнь» и «Сексуальная жизнь» (2,86 и 2,79 баллов соответственно) выявляются у жителей центральных районов. Наибольший балл в категориях «Самообслуживание» (3,0 балла) и «Ходьба» (2,95 балла) наблюдается у пациентов из южных районов республики.
При тестировании выявляется достоверно больший уровень ситуационной тревоги у жителей Крайнего Севера и центральных районов, по сравнению с жителями южных территорий. В то же время, уровень личностной тревоги практически не меняется в зависимости от территориального распределения пациентов. Уровень ситуационной тревоги у жителей Севера может быть охарактеризован, как высокий, у жителей центральных и южных районов - как средний.
При оценке уровня тревоги по HADS средний уровень тревоги составил: у жителей северных территорий — 11,25 ±1,9 баллов, у жителей центральных районов - 11,13 ± 2,6 баллов, у жителей юга — 9,83 ± 1,95 баллов (различия между группами статистически значимы). Уровень тревоги у жителей северных и центральных территорий может расцениваться, как клинически выраженный, при субклиническом уровне у жителей юга республики.
Уровень депрессии при оценке по HADS у жителей Севера составил 5,67 ± 5,61 балла, у жителей центральных районов - 6,47 ± 2,6, у жителей южных территорий - 5,78 баллов, без значимых различий. Таким образом, средний уровень депрессии во всех группах, находятся на клинически незначимом уровне, без статистически значимых различий между группами.
Клинический пример 1.
Пациент К., 41 год. Проживает в г.Усинск. Бурильщик. Стаж проживание на Севере - 23 года. На работе, при подъеме тяжести внезапно возникла острая боль в пояснице с иррадиацией в правую ногу по наружнобоковой поверхности бедра и голени до латеральной поверхности стопы. Боли усиливаются при физической нагрузке, длительной статической нагрузке, поворотах тела кпереди, кзади, вправо, влево. Боли усиливаются при натуживании, кашле, чихании, сопровождаются онемением в зоне иррадиации боли.
Подобное состояние впервые. 2 суток самостоятельно принимал кетопрофен, затем поездом добрался до Сыктывкара, обратился на прием невролога кардиодиспансера. При осмотре: черепно-мозговые нервы - без особенностей. Верхние конечности - интактны. Ограничение активных и пассивных движений в поясничном отделе позвоночшжа. Болезненность остистых отростков L4 - L5 . Напряжение паравертебральных мышц, болезненность паравертебральных точек L4 - L5. Симптом Ласега D-60 , S- 15. Симптом Нери (-), симптом Вассермана (-), симптом Мацкевича (-), симптом Бонне (-). Гипестезия в зоне иннервации корешка S1 слева. Сила в мышцах конечностей достаточная. Коленный рефлексы сохранены. Снижен ахиллов рефлекс слева.
Результаты магнитно-резонансной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника
По результатам MPT-исследования пояснично-крестцового отдела, проведенного 65 (48,9%) пациентам, дегенеративно-дистрофические изменения той или иной степени выраженности выявлены у 62 (95,4%) больных. Частота выявления отдельных признаков представлена в табл. 43.
При обследовании у пациентов чаще обнаруживались снижение высоты дисков, признаки артроза дугоотростчатых суставов, краевые остеофитные разрастания и протрузии дисков.
Как и при КТ-исследовании поясничного отдела позвоночника, значимо чаще (Р=Ю,006) наблюдается поражение диска L5 - S1, или сочетанное поражение L4 -L5 и L5 - S1 дисков.
Анализ частоты встречаемости отдельных признаков, обнаруживаемых при МРТ - исследовании, не выявляет значимых различий во встречаемости тех или иных выявляемых изменений у жителей различных территорий республики.
Для оценки связи клинической картины и результатов лучевого обследования, было проведено сравнение латерализации радикулярного болевого синдрома с латерализацией протрузии или грыжи диска, обнаруженных с помощью КТ или МРТ, а также пораженного корешка и уровня поражения диска. Результаты сравнения представлены в таблицах.
Для оценки соответствия уровня поражения из числа обследованных было отобрано 36 пациентов с клинической картиной радикулопатии и верифицированным с помощью ЭНМГ монорадикулярным синдромом.
Как видно из табл. 46, суммарно только в 69,4 % случаев уровень возникновения грыжи или протрузии диска совпадает с уровнем поражения корешка.
Как видно из табл. 47, в 20 - 25% литерализация грыжи или протрузии не совпадет с латерализацией корешкового синдрома.
Таким образом, суммарно у 11 человек (30,6%) с учетом данных нейровизуализации, клиническая картина не может быть объяснена только наличием протрузии или грыжи межпозвонкового диска.
Сопоставление результатов, полученных при КТ и МРТ - исследованиях, позволяет подтвердить общепринятые представления о высокой информативности МРТ. Патологию костных структур КТ и МРТ позволяют оценить с одинаковой точностью, однако, с помощью МРТ лучше визуализировались изменения связочного аппарата, явления деформации дурального мешка и рубцово-спаечного эпидурита, более точно удавалось характеризовать патологический процесс, локализацию, размеры и характер грыжевого выпячивания. Использование обеих методик исследования являются при данной нозологии не исключающе - конкурентным, а взаимодополняющим.
Клинический пример №3.
Пациент М., 45 лет. Житель Прилузского района республики Коми. В течение 9 месяцев беспокоит боль в спине, больше слева, без иррадиации в конечности. Два дня назад, во время чихания острая стреляющая боль в пояснице с иррадиацией по наружно-боковой поверхности левой ноги, с переходом на тыл стопы.
Рентгенография поясничного отдела позвоночника в 2-х проекциях: Легкий левосторонний сколиоз. Сглаженный поясничный лордоз. Снижение высоты межпозвоночных дисков L3 - L4, L4 - L5, L5 - S1. Умеренный склероз замыкательных пластин.
МРТ поясничного отдела позвоночника: на серии МР-томограмм, выполненных в Т1 и Т2 режимах: MPT-признаки дегенеративнодистрофического процесса в виде изменения интенсивности МР-сигнала от межпозвонковых дисков со снижением высоты дисков сегментов L4 - L5 и L5 - S1, передних и задне-боковых костных краевых разрастаний, уплотнение передней продольной связки. На уровне L4 - L5 межпозвонковый диск по дуге большого радиуса, асимметрично выступает, преимущественно в левое межпозвонковое отверстие и постфораминально суживает левый латеральный карман, выполняет межпозвонковое отверстие. Переднезадний, размер позвонкового канала 16 мм. Гипертрофированы и заострены суставные фасетки (с признаками субхондрального склероза) межпозвонковых суставов на этих уровнях. Дистальные отделы спинного мозга и конский хвост в размерах не увеличены, имеют однородную структуру, интенсивность МР-сигнала не изменена.
Сравнительная оценка эффективности применения мелоксикама и диклофенака в лечении обострений рецидивирующих спондилогенных радикулопатий
Для оценка эффективности применения мелоксикама у пациентов с хроническими рецидивирующими вертеброгенными радикулопатиями, обследовано 40 пациентов, в том числе 20 пациентов, получавших мелоксикам различных торговых марок (исследуемая группа) и 20 пациентов контрольной группы, принимавших в качестве основного НПВС диклофенак. Критериями включения в группы исследования являлись:
1. Хроническое, рецидивирующее течение спондилогенного радикулярного синдрома.
2. Возраст пациента 35-60 лет.
3. Отсутствие выраженного нейропатического компонента боли.
4. «Спокойный» язвенный анамнез на протяжении не менее 5 последних лет.
5. Отсутствие диспепсических явления на момент начала заболевания.
Критериями исключения являлись:
1. Травма или операция на позвоночнике в анамнезе.
2. Повышенная чувствительность к НПВП или анальгетикам.
3. Заболевания почек в анамнезе.
С целью объективизации состояния больных до и после лечения применялись стандартные клинические шкалы: Освестровский опросник нарушения жизнедеятельности при болях в нижней части спины, опросник Роланда-Морриса, визуальные и вербальные оценочные шкалы, процентная шкала боли.
Средний возраст обследованных пациентов составил 52,6 ± 10,1 лет, в том числе в первой группе - 54,9 ± 12,1 года, в контрольной группе - 53,7 ± 9,2 года. Средняя продолжительность заболевания составила 10,9 ± 6,2 года, в том числе в группе мелоксикама 13,5 ± 5,6, в контрольной группе - 8,8 ± 3.4 года (различия статистически значимы; р 0,05). Средняя частота обострений составила 0,42 раза в год среди пациентов первой группы, 0,73 раза в год у пациентов контрольной группы.
При самооценке уровня боли по ВАШ, средний ее уровень составил в контрольной группе 6,4 ± 2,2 балла, группе принимавших мелоксикам - 6,7 ± 2,4 балла. В наилучшие периоды болезни средний уровень боли пациентами отмечался в контрольной группе - 2,6 ± 1,7 балла, группе мелоксикама - 2,0 ± 1,5 в наихудшие периоды уровень боли составил 7,9 ± 3.4 балла в контрольной группе, в группе мелоксикама - 8,9 ± 0,3 баллов. Уровень боли, показанный по процентной шкале составил 66,5% в первой группе и 69% среди пациентов контрольной группы. Среднее значение, полученное при оценке нарушений жизнедеятельности с помощью Осветровского опросника составило 27,4 ± 6,2 балла в группе мелоксикама, в контрольной группе - 29,6 ± 10,1 балла. При оценке нарушений жизнедеятельности по опроснику Роланда-Морриса, средний показатель в исследуемой группе составил 12,3 балла, в контрольной группе —11,9 балла. Таким образом, нарушения жизнедеятельности, связанные с болью в спине являются выраженными (балл по опроснику Роланда — Морриса более 7).
В терапии обследованных всех пациентов применялись нестероидные противовоспалительные средства (все пациенты контрольной группы получали диклофенак натрия в суточной дозировке 150 мг/сутки внутримышечно; пациенты исследуемой группы - препарат мелоксикама 15 мг/сутки) . Также применялись витамины группы В, в основном в виде комбинированных инъекционных форм - 50% пациентов контрольной группы, 60% пациентов группы мелоксикама. У половины пациентов использовались препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин). 45 % пациентов контрольной группы и 50 % исследуемой группы принимали миорелаксанты. При нарушениях сна и повышенной тревожности применялись бензодиазепиновые транквилизаторы на ночь (25% пациентов исследуемой группы и 20% больных контрольной группы). Внутривенное введение местных анестетиков, медикаментозные блокады не практиковались. Из немедикаментозного лечения в подострую фазу широко применялись массаж поясничного отдела спины и мышц вдоль позвоночника, поясничное вытяжение, физиотерапия.
После курса лечения большинство пациентов отметило значительную положительную динамику и улучшение состояния.
Средний уровень боли, оцениваемый по визуальной аналоговой шкале достоверно (р 0,05) уменьшился и составил 2,8 ± 1,5 балла в контрольной группе и 3,1 ± 1,7 балла в группе мелоксикама (различия между группами статистически незначимы).
Как видно на диаграмме, при оценке уровня боли по процентной шкале боли средний ее уровень уменьшился с 66,5% до 34% в группе мелоксикама, с 69% до 29% в контрольной группе (различия значимы для р=0,1).
Средний балл, полученный при использовании Освестровского опросника к кончанию курса лечения в исследуемой группе составил 27,4 ± 1,5 балла, (различия с результатами до лечения значимы; р 0,05), в контрольной группе - 18,0 ± 2,3 (различия с результатами до лечения значимы, р 0,05; различия между группами недостоверны).
При оценке результатов лечения по опроснику Роланда-Морриса зарегистрирована достоверная (р 0,05) положительная динамика: средний балл составил 4,2 + 2,1 в группе мелоксикама 3,9 ± 2,9 - в контрольной группе, достоверно не различаясь.
В процессе лечения жалобы на диспепсические явления предъявляли 5% пациентов исследуемой группы и 25% пациентов, входивших контрольную группу (р 0,05). У одного пациента контрольной группы потребовалось прекращение приема НПВГТ в связи с развитием выраженного эрозивного гастрита (по данным проведенной ФГДС) на 5 день заболевания. Жалобы на жидкий стул и его учащение предъявляли 5% пациентов контрольной группы. Аллергических реакций или других значимых осложнений выявлено не было.
Таким образом, проведенное сравнительное исследование не выявило значимых различий в эффективности традиционных инъекционных неселективных противовоспалительных средств и мелоксикама при лечении хронических рецидивирующих спондилогенных радикулопатий. Несомненным преимуществом которого является возможность приема препарата в таблетированной форме. Также значительной положительным фактором является значимо меньшее число побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, наблюдаемое у пациентов, принимавших мелоксикам.
![Клинико-функциональная характеристика и иммунологические особенности поражения нервной системы при диффузном токсическом зобе [Электронный ресурс]](/i/i/4305/193610.png "Клинико-функциональная характеристика и иммунологические особенности поражения нервной системы при диффузном токсическом зобе [Электронный ресурс] Ширманова Елена Викторовна")