Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема боли и изучение болевых синдромов при вибрационной болезни. Обзор литературы 11 – 36
1.1 Актуальность изучения проблемы боли у больных с вибрационной болезнью 11 – 13
1.2 Понятие о вибрационной болезни, патогенез, основные клинические проявления, диагностика 13 – 23
1.3 Современные взгляды на проблему хронических болевых синдромов 23 – 27
1.4 Современные инструменты для оценки боли 28 – 32
1.5 Современное состояние вопроса изучения болевых синдромов при вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации 32 – 35
Глава 2. Материалы и методы 37 – 43
2.1 Обследованные контингенты больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации 37 – 38
2.2 Условия труда обследованных больных 38 – 41
2.3 Клинико-инструментальные методы исследования 41 – 42
2.4 Специальные методы оценки боли 42 – 43
2.5 Методы статистической оценки результатов 43
Глава 3. Результаты обследования больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации
Основные жалобы пациентов
Данные объективного обследования пациентов с вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации 48 – 57
Глава 4 Особенности болевого синдрома, характеристик личности и качества жизни больных по данным специальных шкал и опросников 59 – 79
Интенсивность болевого синдрома в области верхних 59 – 64
конечностей, плечевого пояса и шеи .
Оценка вида болевых синдромов с помощью специальных опросников (DN4, LANSS, Pain DETECT)
Профиль личности, уровень тревожности, качество жизни больных
Глава 5. Взаимосвязь данных инструментальных методов обследования с проявлениями болевого синдрома при вибрационной болезни
Показатели электронейромиографии
Данные реовазографии и реоэнцефалографии
Показатели паллестезиометрии
Показатели динамометрии
Результаты рентгенологических исследований
Заключение
Выводы .
Практические рекомендации
Список сокращений и условных обозначений
Публикации по теме диссертационного исследования
Список литературы
- Понятие о вибрационной болезни, патогенез, основные клинические проявления, диагностика
- Условия труда обследованных больных
- Данные объективного обследования пациентов с вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации
- Оценка вида болевых синдромов с помощью специальных опросников (DN4, LANSS, Pain DETECT)
Понятие о вибрационной болезни, патогенез, основные клинические проявления, диагностика
Вибрационная болезнь – это профессиональное заболевание, характеризующееся хроническим течением с поражением периферической сосудистой, нервной системы и опорно – двигательного аппарата при воздействии производственной вибрации выше предельно допустимых уровней (ПДУ) [103].
Случаи заболевания вибрационной болезнью ежегодно регистрируются практически во всех регионах Российской Федерации, более 40% случаев (в 2010г. – 44,47%) сопровождаются утратой трудоспособности граждан [92, 20]. Распространена данная патология преимущественно среди работников металлообрабатывающей, машиностроительной, металлургической, строительной, авиа- и судостроительной, горнодобывающей промышленности [87, 92, 93, 103, 104].
По классификации В. Г. Артамоновой и Г. Н. Лагутиной (1996г.) выделяют три формы и три степени выраженности вибрационной болезни. Формы заболевания: вибрационная болезнь, обусловленная воздействием локальной вибрации; вибрационная болезнь, обусловленная воздействием общей вибрации; вибрационная болезнь от воздействия комбинированной (общей и местной) вибрации [60, 87]. Степень выраженности вибрационной болезни выделяют в зависимости от выраженности и сочетания клинических синдромов: I степень (компенсированная) – начальные проявления; II степень (субкомпенсированная) – умеренно выраженные проявления; III степень (декомпенсированная) – выраженные проявления [60, 87].
Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации наблюдается у пациентов, работающих с ручным механизированным инструментом или обрабатывающих детали на виброгенерирующих станках (вибрация воздействует на работников, передаваясь через верхние конечности, при удержании орудия труда или удержании деталей при их обработке на специальных устройствах) [87, 101, 102, 103, 104]. Воздействие промышленной вибрации на организм человека, являясь сильнейшим хроническим стрессором, вызывает сложные нейрорефлекторные и нейрогуморальные изменения [7, 40, 55, 83, 87, 103, 104]. Наиболее чувствительны к локальной вибрации нервная и сосудистая системы, структуры опорно-двигательного аппарата [7, 81, 83, 87, 98, 103, 140, 153, 154, 159, 165, 170, 174, 179, 191].
Вибрация воспринимается рецепторами в точке её приложения и приводит к поражению немиелинизированных С-волокон и миелинизированных А и А волокон периферических нервов (возможно как поражение аксонов, так и демиелинизация нервов) [79, 103, 104, 153, 182]. Стимуляция рецепторного аппарата приводит к активации различных элементов центральной нервной системы (проводники, ядра, центры). Сложнорефлекторные влияния вибрации на центральную нервную систему способствуют изменению функционального состояния структур головного и спинного мозга [23, 87, 103]. Преимущественно изменяется состояние спинномозговых, корковых, таламических центров и ретикулярной формации [23, 87, 103]. Очень восприимчивы к воздействию вибрации структуры симпатической нервной системы, регулирующие тонус сосудов [50, 103, 104]. Клинически поражение нервной системы проявляется в виде синдрома полинейропатии и ангиодистонического синдрома (изолированных или сочетанных) [103, 153, 165, 179, 188]. Полинейропатия верхних конечностей при вибрационной болезни проявляется болями и парестезиями в области рук, нарушениями чувствительности (особенно болевой и вибрационной) по полиневритическому типу, реже – снижением мышечной силы [40, 63, 83, 103, 104, 153, 165, 183]. Периферический ангиодистонический синдром – нерезкими ноющими болями в области кистей, парестезиями, повышенной зябкостью пальцев рук, гипотермией и термоасимметрией кистей, изменением цвета кожи рук, ангиоспазмами пальцев кистей [40, 83, 103, 104, 165, 188, 191].
Параллельно с непосредственным повреждением структур нервной системы под воздействием вибрации развивается эндотелиальная дисфункция сосудов конечностей и изменение реологических свойств крови (за счет деформации мембран форменных элементов крови, выброса биологически активных веществ и повреждения интимы сосудов) [87, 103]. Поражение эндотелия и ухудшение реологических свойств крови приводят к ишемии и усугубляют повреждение периферических нервов [87, 103]. Патогенез мышечно-скелетных нарушений при вибрационной болезни до конца не ясен [154, 165]. Дегенеративно – дистрофические изменения в структурах опорно – двигательного аппарата верхних конечностей могут быть результатом нарушения нейротрофических процессов. Но, вибрация может способствовать и непосредственному ускорению инволютивных изменений костно-суставных структур [81]. Вопрос о специфичности поражений костно – суставной системы при вибрационной болезни в настоящее время является дискутабельным [56, 81, 97, 98]. Патология опорно – двигательного аппарата при вибрационной патологии проявляется, в том числе, и в виде болевых синдромов в области верхних конечностей [165, 169, 170, 174].
Усилению патогенного воздействия вибрации могут способствовать другие вредные факторы производства (статико-динамические физические нагрузки, охлаждение, неблагоприятные микроклиматические условия, токсичные вещества) [87, 103, 104, 153, 165]. Выделяют ряд непрофессиональных факторов риска развития вибрационной патологии: критический возраст начала работы в виброопасной профессии; наличие предшествующих и сопутствующих заболеваний нейросенсорной и нейромышечной системы, костно-суставного аппарата, заболеваний с нарушениями периферической гемодинамики, вредных привычек [63, 165].
В настоящее время отмечается постепенное изменение клинических проявлений заболевания [103]. В частности, И. О. Маринкин с соавторами к особенностям течения современных форм вибрационной болезни относят: удлинение сроков развития заболевания, преобладание лёгких вариантов, увеличение возраста больных при первичной диагностике, учащение сочетаний с общесоматической патологией [83]. Кроме того, в современных условиях вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации протекает преимущественно в виде двух основных синдромов: синдрома полинейропатии (как правило, сенсорной или вегетативно-сенсорной) и периферического ангиодистонического синдрома верхних конечностей [103, 153, 165, 188].
Условия труда обследованных больных
Условия труда оценивали по представленным в медицинских картах больных (историях болезни) санитарно – гигиеническим характеристикам условий труда, составленных органами Роспотребнадзора, и данным актов расследования случаев профессионального заболевания. Проведен анализ документов, характеризующих условия труда, у 144 пациентов. Все пациенты трудились в условиях воздействия локальной вибрации. Часть больных, помимо локальной вибрации, подвергалась воздействию таких неблагоприятных факторов трудового процесса как: пыль (68% пациентов), шум (66% пациентов), физические нагрузки (53% пациентов), токсичные вещества (окись углерода и/ или соединения хрома – 6% пациентов), неблагоприятный микроклимат. Класс условий труда в большинстве случаев оценивался как 3 класс 1 – 3 степени опасности (вредные условия труда).
Основную (97,2%) часть пациентов, включенных в исследование, составили работники предприятий машиностроительной и металлообрабатывающей промышленности. Многие технологические процессы в цехах машиностроительной и металлообрабатывающей отрасли связаны с воздействием на организм трудящихся производственной вибрации. Обрубщики, формовщики, чеканщики, клепальщики, полировщики, шлифовщики, слесари, огнеупорщики и представители некоторых других профессий в процессе работы используют механизмы, генерирующие локальную вибрацию (приложение рисунок 3). Эти машины по механизму работы можно разделить на инструменты ударного, ударно-вращательного и вращательного действия. К виброопасному оборудованию ударного действия относятся клепальные, рубильные и иные ручные пневматические молотки, пневматические трамбовки, вибраторы. Инструментами вращательного действия являются абразивные круги, гайковерты, шуруповерты, шлифовальные машины, дрели, разнообразные сверла. Следует отметить, что производственная вибрация, воздействующая на организм рабочих машиностроительной и металлообрабатывающей промышленности, в большинстве случаев превышала предельно допустимые уровни, причем величина вибрации возрастала при изношенности и неисправности инструмента. В некоторых случаях, в зависимости от используемого инструмента, на одного и того же человека в разные годы может воздействовать вибрация различная по своим характеристикам (в различные периоды вибрация может превышать предельно допустимые уровни или соответствовать допустимым нормативам). Условия труда различались по группам цехов.
В литейных цехах осуществлялись технологические процессы, обеспечивающие получение изделий из металла, заливаемого в расплавленном состоянии в фасонные формы (приложение рисунок 4). Этапы производства состояли из: приготовления шихты и плавки металла, изготовления форм и стержней, заливки металла в формы, выбивки изделий из формы, обрубки и очистки полученного литья. Основными опасными и вредными производственными факторами литейного производства являлись: высокая или низкая температура, значительная подвижность воздуха рабочей зоны, интенсивное теплоизлучение, выделение в воздух рабочей зоны кремнеземсодержащей пыли, значительные физические нагрузки, интенсивный шум и вибрация. Многие операции, выполняемые в литейных цехах, были связаны с непосредственным воздействием вибрации на организм трудящихся. При формовке для уплотнения формовочной смеси использовались трамбовки. Выбивка отливок осуществлялась с помощью пневмовибрационных молотков. Обрубка и очистка литья заключалась в освобождении деталей (отливок) от литников, приливов, поверхностного пригара, остатков стержневой массы при помощи виброгенерирующих инструментов (виброабразивный способ).
Механические цехи – в них производились все виды обработки металлов на фрезеровальных, токарных, зубонарезных, сверлильных и иных станках. При шлифовке и заточке изделий с помощью искусственных абразивов вредными производственными факторами являлись пыль и вибрация. Дополнительно на рабочих воздействовали шум и содержащиеся в воздухе рабочей зоны частицы смазочно-охлаждающих жидкостей.
В механосборочных цехах производилась сборка машин и механизмов. В зависимости от технологии производства (применение сварки, клепальные работы и другое) на работников могли воздействовать вибрация, шум, пыль, аэрозоли металлов в воздухе рабочей зоны, часто работы выполнялись при нахождении работника в вынужденной позе. В некоторых случаях, сборка судов и иных машин производилась на открытом воздухе (на стапелях вне закрытых помещений завода), в таком случае на рабочих воздействовали факторы внешней среды, связанные с климатическими условиями Нижегородского региона. Особенно опасны в отношении воздействия вибрации клепальные работы и другие сборочные операции, связанные с использованием ручного виброгенерирующего инструмента.
Таким образом, в данных производствах работники обычно трудились в условиях воздействия комплекса вредных производственных факторов. Наряду с вибрацией к ним относились: неблагоприятный микроклимат (например, в горячих цехах), шум, пыль, физические нагрузки (чаще в виде статических нагрузок на мышцы верхних конечностей и нахождения во время работы в вынужденной позе). Практически все перечисленные вредные факторы усугубляли действие вибрации от ручных машин на здоровье работников, что способствовало ускорению развития и прогрессирования вибрационной болезни. Общая оценка условий труда в указанных отраслях промышленности позволяет отнести их к 3 классу 1 – 3 степени опасности.
Данные объективного обследования пациентов с вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации
Из представленной таблицы следует, что болевой синдром в области верхних конечностей имел преимущественно постоянный характер, и наиболее часто усиливался (или появлялся) в ночное время. Иррадиация боли чаще выявлена при локализации болевых ощущений в области плечевых, локтевых суставов и кистей.
Большинство пациентов (87,5%) считали, что боли в области верхних конечностей не изменились с момента постановки диагноза «вибрационная болезнь» за весь период наблюдений. В единичных случаях отмечено уменьшение или усиление болевого синдрома, или пациент не мог оценить изменение боли с течением времени.
Нарушения сна беспокоили 130 (90,3%) обследованных больных. Пациенты оценивали их по 10-ти бальной шкале, средняя оценка составила 6,0 ± 0,2 баллов. Нарушения сна вследствие боли в области верхних конечностей отмечалось в 85,4%, вследствие парестезий в области верхних конечностей (в сочетании с болью или отдельно) – в 40,3% случаев. При оценке изменений сна, больные преимущественно отмечали затруднения при засыпании и поверхностный сон.
Помимо жалоб на боли и нарушения сна обследованные пациенты предъявляли массу других жалоб, обусловленных поражением нервной системы, опорно – двигательного аппарата и иных органов и систем органов. Ряд наиболее распространенных жалоб указан в таблице 3.
Таким образом, ведущими жалобами у обследованных пациентов были жалобы на хронические боли и неприятные ощущения (парестезии) в области верхних конечностей, плечевого пояса и шеи. Причем, наиболее распространенной локализацией болей и парестезий являлась область кистей. Появление или усиление болей преимущественно в ночное время в сочетании с жалобами на парестезии характерно для нейропатического компонента болевых синдромов.
Наряду с болевым синдромом, достаточно часто встречались жалобы, вызванные дисбалансом вегетативной нервной системы (изменение цвета кожных покровов кистей, повышенная потливость кистей), и жалобы, связанные с изменениями опорно – двигательного аппарата (слабость в руках, ограничение движений, боли в области локтевых и плечевых суставов). Наличие подобных жалоб может свидетельствовать о ноцицептивном компоненте в формировании боли.
Характеристика неврологического статуса больных Основные результаты оценки неврологического статуса представлены в таблицах 4 – 6 и таблице 4 приложения.
Видимые изменения эмоционального состояния (отдельно или в сочетании друг с другом – эмоциональная лабильность, пониженный фон настроения, тревожность) выявлены в 20 случаях (13,9%). Специфическая, более точная оценка уровней тревожности и особенностей личности проведена с помощью опросников и описана в соответствующей главе данной диссертационной работы.
При исследовании функций черепных нервов наиболее часто наблюдалось изменение функций зрительного и глазодвигательных нервов, проявляющееся преимущественно в виде следующих нарушений: снижение зрения (у 84 человек (58,3%)), снижение фотореакции (у 25 больных (17,4%)), парез конвергенции (у 83 пациентов (57,6%)), снижение или отсутствие реакции зрачков на аккомодацию (у 6 человек (4,2%)), ограничение полей зрения, не связанное с органической патологией хрусталика (у 2 обследованных (1,4%)). Реже выявлены изменения функции кохлеовестибулярного нерва (в основном – снижение слуха различной степени (у 36 больных (25,0%), горизонтальный установочный нистагм/ нистагмоид (у 51 пациента (35,4%)) и подъязычного нерва (девиация языка и/ или тремор языка – у 16 человек (11,1%)). В единичных случаях отмечалась патология со стороны тройничного (нарушения чувствительности в областях, иннервируемых V парой – у 9 больных (6,3%)), лицевого (нарушение функций по центральному типу – у 8 (5,6%)) и других черепных нервов (у 2 больных (1,4%)).
В единичных случаях выявлена деформация плечевого сустава, посттравматическая деформация ключицы (по одному наблюдению). Около 1/3 пациентов имели различные видимые изменения структур опорно – двигательного аппарата (ОДА). Более чем у 1/2 больных были выявлены объективные нарушения объема движений. Причинами ограничения объема пассивных движений наиболее часто являлись: болезненность при движениях – в 54 случаев (37,5% обследованных), сочетание болезненности с тугоподвижностью – в 23 случаях (около 16,0% обследованных), тугоподвижность в суставах – в 13 случаях (9,0%). Ограничение объема движений в области пальцев кистей часто связано с патологией связочного аппарата (9,7%).
Более чем у 1/2 пациентов отмечалось снижение мышечной силы в области кистей. Полученные результаты свидетельствуют о достаточно частом вовлечении в патологический процесс структур опорно-двигательного аппарата у данной категории больных Как следует из представленной таблицы, более чем у половины пациентов выявлены нормальные глубокие рефлексы, что свидетельствует о сохранности всех элементов рефлекторной дуги (афферентной, эфферентной и сочетательной части).
Оценка вида болевых синдромов с помощью специальных опросников (DN4, LANSS, Pain DETECT)
На основании проведенного анализа научной литературы можно утверждать, что, проблема боли в клинике профессиональных заболеваний нервной системы изучена недостаточно. Часто исследователи применяют сложные, трудоемкие, дорогие в экономическом плане методики оценки боли (например – количественное сенсорное тестирование), которые неудобно применять в практическом здравоохранении, особенно для скрининговых и массовых обследований [65, 66, 67, 134]. Отсутствуют исследования по апробации и выбору наиболее удобных и эффективных опросников для оценки боли. В научных работах, посвященных проблеме болевого синдрома при вибрационной болезни, приводятся данные о применении лишь некоторых опросников (ВАШ, DN4, Pain DETECT) на ограниченных контингентах больных [65, 66, 67, 69 – 71, 76, 120, 134].
В них не представлены принципы и алгоритмы диагностики болевых синдромов, не дается оценка их места в системе комплексной диагностики вибрационной болезни [65, 66, 67, 69 – 71, 76, 120, 134]. Не уделяется должное внимание изучению связи характеристик болевого синдрома с изменением качества жизни, особенностями личности больных, данными инструментальных исследований при указанном заболевании.
По результатам проведенного исследования, ведущими жалобами у обследованных пациентов с вибрационной болезнью являлись жалобы на боли (97,2%) и парестезии (100%) в области верхних конечностей, плечевого пояса и шеи. Наиболее распространенной локализацией болей и парестезий была область кистей. В области кистей болевой синдром наблюдался у 93,6% больных. Болевой синдром в области верхних конечностей имел преимущественно постоянный характер, и большей частью усиливался (или появлялся) в ночное время. Боли беспокоили пациентов на протяжении многих лет, что позволило их классифицировать как хронические болевые синдромы. Кроме жалоб на боли достаточно часто встречались жалобы, обусловленные дисбалансом вегетативной нервной системы (в виде жалоб на: изменение цвета кожных покровов кистей, повышенную потливость кистей) и поражением опорно-двигательного аппарата (слабость в руках, ограничение объема движений в области верхних конечностей, плечевого пояса и шеи). Появление или усиление боли преимущественно в ночное время в сочетании с жалобами на неприятные ощущения в руках (парестезии) характерно для имеющейся у пациентов сенсорной / вегетативно – сенсорной полиневропатии.
В неврологическом статусе в 100% случаев были выявлены признаки сенсорной (вегетативно – сенсорной) полинейропатии верхних конечностей (в 100% случаев). Реже наблюдались изменения опорно-двигательного аппарата (в том числе – снижение мышечной силы в кистях (62,5%), ограничение объема активных (62,5%) или пассивных(62,5%) движений туловища и конечностей, патология мышц и сухожилий кистей и/ или отсутствие фаланг пальцев (12,5%)). Большинство пациентов помимо нарушений двигательной и чувствительной сферы имели нарушения со стороны вегетативной нервной системы (в частности – акроцианоз отмечался в 40,3% случаев, акрогипотермия – в 77,1%, изолированный акрогипергидроз – в 56,9%, сухость кожи кистей – в 13,2%, за время текущей госпитализации зафиксированы спонтанные акроангиоспазмы и ангиоспазмы на фоне охлаждения конечностей – в 10,4%). Чуть более чем у половины больных найдены микроочаговые неврологические изменения (в виде отдельных нарушений или их сочетания: нарушения функций некоторых черепных нервов, наличия патологических рефлексов (58,3% – преимущественно в виде рефлексов орального автоматизма), атактических нарушений). Около 1/3 обследованных имели различные видимые изменения структур опорно – двигательного аппарата, в том числе – патологию позвоночника (1/3 пациентов), патологию суставов и околосуставных тканей (почти 1/2 больных).
В основном наблюдалось сочетание (в разных комбинациях) болевого синдрома, вегетативных нарушений, синдромов дисфункции / повреждения центральной и периферической нервной системы, синдромов поражения опорно-двигательного аппарата.
Наиболее распространенной сопутствующей патологией являлись: болезни сердечно – сосудистой системы (70,1%), заболевания опорно-двигательного аппарата (54,2%), патология органа зрения (52,8%), заболевания уха, горла, носа и придаточных пазух носа (46,5%).
По результатам тестирования, в области кистей в большинстве случаев (в 62,6% среди больных с жалобами на боль в кистях) отмечались умеренные по интенсивности боли. Средний уровень интенсивности боли в области кистей был выше, чем средний уровень интенсивности боли в других отделах верхних конечностей.
Выявлено, что для измерения интенсивности болевого синдрома у больных вибрационной болезнью наиболее подходит числовая шкала боли, так как визуально-аналоговую шкалу пациенты практически не понимали (вероятно, в связи с низким уровнем образования). Установлена зависимость интенсивности боли от степени выраженности поражения нервной системы. Связь между интенсивностью ощущаемой боли в области кистей и степенью выраженности клинических проявлений сенсорной полинейропатии верхних конечностей подтверждена наличием статистически значимой корреляции (гамма корреляция = 0,22, p – уровень = 0,003, N = 131) и результатами вычисления U критерия Манна – Уитни при сравнении интенсивности боли в группах с различной степенью выраженности полинейропатии. Данный факт подтверждает роль нейропатического компонента в формировании болевого синдрома в области кистей.
По результатам тестирования нейропатический компонент боли чаще наблюдался в дистальных отделах рук (так, в области кистей – выявлен более чем в 90% случаев). Лучше всего при исследовании вида болевого синдрома при вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации показал себя опросник DN4 (наиболее чувствительный, простой алгоритм тестирования и подсчета результатов, включает в себя результаты исследования объективного статуса, на заполнение требуется несколько минут). Другие опросники для оценки вида болевых синдромов показали очень низкую эффективность. Опросник LANSS может быть использован в некоторых случаях для верификации вида болевых синдромов при вибрационной болезни (позволяет оценивать симптомы, связанные с болью на протяжении недели до момента осмотра, в единичных случаях единственный из 3 опросников подтверждает наличие нейропатического компонента). Pain DETECT при вибрационной болезни мало пригоден для применения (крайне низкая чувствительность, требует много времени для заполнения и подсчета результатов, построен исключительно на субъективных оценках состояния больного).
