Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
1.1. Определение, терминология 12
1.2. Механизмы восприятия боли 13
1.2.1. Ноцицептивная система 13
1.2.2. Ашж10цицептивная система 17
1.2.3. Механизмьі перцепции и формирования боли 20
1.3. Эвошоцияноцицептивной системы 23
1.4. Эволюция представлений о боли 25
1.5. Особенности оценки боли и методов обезболивания у новорожденных 28
1.6. особенности восприятия и реакции на болевой раздражитель у новорожденных 32
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 34
2.1. Общая характеристика обследованных детей 34
2.1.1. Позиция и предлежание плода, анамнез беременности и родов у матерей обследованных новорожденных 38
2.1.2. Оценка раннего неонатального периода у новорожденных 39
2.2. Исследуемые болевые раздражители 40
2.2.1. Внутримышечная инъекция вакцины против гепатита в 40
2.2.2. Внутримышечная инъекция викасола 41
2.2.3. Забор крови из пятки на фку 41
2.2.4. Нанесение крема emla 41
2.2.5. Фиксация датчика пульсоксиметра 42
2.3. Условия проведения исследования 42
2.4. Методы оценки болевого синдрома 42
2.4.1. Оценка двигательной активности 42
2.4.2. Система facs 43
2.4.3. Шкала оценки острой боли у новорожденных dan 44
2.4.4. Шкала самоуспокоения s. parker и соавт 44
2.4.5. Шкалы оптимальности течения периода беременности, родов и новорожденности
по f. kainer и соавт 45
2.4.6. Шкала нестабильности субсистем по н. als 45
2.4.7. Оценка поведенческого состояния новорожденного 46
2.4.8. Транскутанная пульсоксиметрия 46
2.4.9. Анализ крика у новорожденных 47
2.4.10. Крем emla 50
2.5. характеристика базы данных 50
2.6. Методы статистической обработки материала 51
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 52
3.1. Показатели болевого поведения у обследованных новорожденных 52
3.2. Характеристика моторного ответа на боль у обследованных новорожденных 58
3.3. Показатели пульсоксиметрии у обследованных новорожденных 62
3.4. Анализ крика у обследованных новорожденных 65
3.5. Сравнительная характеристика болевого поведения в группах обследованных новорожденных 67
3.6. Корреляционный анализ полученных данных 75
3.7. заключение 78
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 81
ВЫВОДЫ 87
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 88
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 89
ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ПРОТОКОЛ ИССЛЕДОВАНИЯ 97
ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АНАЛИЗ КРИКА 103
- Определение, терминология
- Позиция и предлежание плода, анамнез беременности и родов у матерей обследованных новорожденных
- Показатели болевого поведения у обследованных новорожденных
Введение к работе
Актуальность проблемы
Боль представляет собой феномен, с которым сталкивается по мере своего существования каждый человек. И если взрослый человек может описать свои переживания, то для новорожденного это невозможно из-за отсутствия вербализации. Значимость данной проблемы определяется тем, что перенесенная боль в периоде новорожденности может нарушить развитие системы ноци-цепции и привести к функциональным и структурным изменениям в центральной нервной системе, тем самым модифицируя «программу» ответа на боль в будущем, иметь поздние поведенческие и психологические последствия.
Боль как чувство, как психосенсорный феномен невозможно измерить, её можно только описать либо определить физиологические, биохимические, психологические показатели, которые вызывают боль или являются ее следствием. Подобное положение вещей затрудняет диагностику болевого синдрома, что особенно становится очевидным при диагностике боли у новорожденных.
Боль обусловлена или сопровождается многообразием поведенческих, физиологических, нейрохимических изменений у новорожденного. Это определяет и различные методические подходы в изучении боли: исследование поведенческих состояний, мимики и двигательной реакции, определение вегетативных, нейрохимических, гемостатических и нейрофизиологических сдвигов. В силу лабильности физиологических и биохимических параметров у новорожденных возникает сложность с изучением метаболических сдвигов на боль, так как это подразумевает определение показателей в крови и цереброспинальной жидкости, что возможно лишь дополнительным нанесением болевого раздражения, а следовательно, может свидетельствовать о реакции на забор крови и ликвора, а не на существующую фоновую боль.
Ряд авторов отмечает важность количественного и качественного анализа крика в структуре диагностики боли у новорожденных (К. J. Anand и соавт., 1987; P. A. McCrath, 1987; К. D. Craig и соавт., 1993).
В рамках концепции неврологии раннего возраста как неврологии развития особое место занимает изучение движений (Н. F. R. Prechtl, 1997). Возможность изучения движений с помощью видеозаписи, без нанесения болевого раздражения ребенку, позволяет рассматривать изучение движений как метод выбора в диагностике болевого синдрома у новорожденных.
Существующий в современной медицине методический аппарат диагностики боли не позволяет определить степень тяжести болевого синдрома у новорожденных, что отражается на диагностике этого состояния и тактике ведения страдающих болью детей.
Цель исследования
Разработка системы диагностики болевого синдрома у новорожденных детей с помощью оценки изменений поведенческого состояния, двигательной активности, вегетативных показателей.
Задачи исследования
Определение функциональных показателей боли у новорожденных детей в зависимости от срока гестации и характера возникновения болевого синдрома.
Изучение клинических особенностей функциональных изменений нервной системы у новорожденных с болевым синдромом.
Исследование изменений двигательной активности и поведения у новорожденных в ответ на болевое раздражение.
Определение изменений вегетативных показателей у новорожденных в ответ на болевое раздражение.
Изучение динамики болевых реакций новорожденных с предварительной анестезией.
Исследование динамики болевых реакций новорожденных при различном характере болевого раздражения.
Изучаемые явления
Влияние болевого синдрома на состояние нервной системы новорожденного.
Динамика двигательной активности во время и после болевого синдрома.
Характер болевого ответа при различных болевых раздражителях — внутримышечной инъекции, заборе крови из пятки и родовой травме (перелом ключицы без акушерского пареза).
Научная новизна работы
Впервые в России проведено детальное изучение функциональных изменений нервной системы при болевом синдроме различного происхождения с помощью стандартных шкал оценки нервной системы, двигательной активности, поведенческих изменений по шкале J. Е. Beyer и соавт. (1987), Н. Als (1982), S. Parker и соавт. (1990).
Впервые дана количественная характеристика функциональных параметров болевого синдрома и его динамики по мере проведения анестезии.
Впервые проведен анализ роли различных болевых раздражителей и факторов в формировании болевой реакции младенцев.
Впервые описаны особенности формирования болевого опыта у новорожденных.
9 Практическая значимость
Предложен комплексный подход оценки боли с использованием интег-ративных показателей, отражающих основные изменения у новорожденных при возникновении боли.
Разработана шкала квантификации болевого синдрома у новорожденных, что дает возможность определить тяжесть болевого синдрома по регулятор-ным, двигательным и поведенческим реакциям.
Интегративная шкала позволяет более объективно подойти к оценке болевого синдрома у новорожденных и степени его выраженности, что в свою очередь поможет в выборе тактики ведения новорожденного с болевым синдромом.
Апробация и внедрение результатов в практику
Разработанная шкала оценки тяжести болевого синдрома у новорожденных детей использована и внедрена в клиническую практику отделения новорожденных СПб ГУЗ «Родильный дом № 16».
Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре психоневрологии ФПК и 1111 и на кафедре педиатрии ФПК и 1111 с курсами эндокринологии и перинатологии ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава.
Основные положения и выводы диссертационного исследования представлены на следующих конференциях: Ежегодная междисциплинарная научно-практическая конференция стран СНГ «Перспективы и пути развития неотложной педиатрии», СПб, 2006; I Междисциплинарный конгресс «Ребенок и лекарство», СПб, 2006; I Междисциплинарная конференция «Здоровая женщина — здоровый новорожденный», СПб, 2006; II Междисциплинарный конгресс «Ребенок, врач, лекарство», СПб, 2007; на Симпозиуме по неврологии развития «Early developmental transformations», 2007 (Грац, Австрия); на
10 VIII Украинско-Баварском конгрессе по социальной педиатрии и реабилитации, Харьков, 2007.
Заключение этической комиссии
Методы работы были одобрены этической комиссией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором составлена программа и разработан протокол исследования, проведены осмотры обследуемых новорожденных. Доля участия автора в работе с протоколом, сборе материала диссертации, осмотре обследуемых новорожденных — 100%, а в анализе и обобщении материала — 90%.
Основные положения, выносимые на защиту
У новорожденных детей в ответ на болевое раздражение возникает совокупность поведенческих, двигательных, вегетативных изменений, характер и выраженность которых зависит от гестационного возраста новорожденного, механизма болевого раздражения и наличия предшествующего опыта восприятия боли.
Наиболее стойкой и верифицируемой реакцией в ответ на болевое раздражение является двигательная реакция.
Разработанная шкала оценки интенсивности боли у новорожденного ребенка позволяет суммарно оценить выраженность болевого синдрома у новорожденных.
11 Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объемов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 20 источников отечественной и 67 источников зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами и 11 рисунками.
Определение, терминология
Термин «ноцицепция» введен Ч. Шеррингтоном в начале прошлого столетия (Ch. Sherrington, 1904).
Традиционно рассматриваются две основные теории болевого восприятия. Согласно первой, выдвинутой М. Frey, в коже имеются болевые рецепторы, от которых начинаются специфические афферентные пути к мозгу. Было показано, что при раздражении кожи человека через металлические электроды, прикосновение которых даже не ощущалось, выявлялись «точки», пороговая стимуляция которых воспринималась как резкая нестерпимая боль. Вторая теория, предложенная A. Goldscheider, постулирует, что любой сенсорный стимул, достигающий определенной интенсивности, может вызвать боль. Другими словами, не существует специфических болевых структур, а боль является результатом суммации термических, механических и других сенсорных импульсов. Названная в начале теорией интенсивности, позже эта теория стала более известна как теория «паттерна», или «суммации». В настоящее время установлено, что существуют два типа периферических дистальных сенсорных нейронов, наиболее активно реагирующих на ноцицептивные стимулы. Первый тип — это очень тонкие, немиелинизированные, так называемые С-во-локна (0,4-1,1 мкм в диаметре), второй тип — тонкие, миелинизированные А-8 волокна (1,0-5,0 мкм в диаметре) (F. Sindou и соавт., 1975). Периферические рецепторы этих нейронов в большом количестве содержатся в различных тканях и органах и имеют множество концевых разветвлений с мелкими аксо-плазматическими отростками, которые являются структурами, активируемыми болевым воздействием. На основании изучения ответных характеристик этих тонких афферентов они разделены на: механосенситивные, термосенситивные и полимодальные ноцицепторы. Первые два вида активируются только интенсивным, повреждающим ткань давлением или термической стимуляцией: их эффекты опосредованы как А-5, так и С-волокнами. Полимодальные афферен-ты реагируют на механические и термические стимулы. А-5 волокна отвечают как на легкое прикосновение, давление, так и на болевые стимулы. Их активность соответствует интенсивности стимула. Эти волокна «проводят» также информацию о характере и локализации болевого стимула. С активацией афферентных волокон определенного калибра связывают различные типы болевых ощущений: так называемую первичную — коротколатентную, хорошо локализованную и качественно детерминированную боль и вторичную — длиннолатеральную, плохо локализованную, тягостную, тупую боль. Экспериментально было показано, что «первичная» боль связана с афферентной им-пульсацией в А-5 волокнах, а «вторичная» — с С-волокнами. На активность С-волокон оказывают влияние серотонин, простагландины, тромбаксан, лей-котриены и химические продукты распада тканей (М. Victor и соавт., 2001). В этих случаях говорят о периферической сенситизации, в отличие от центральной сенситизации, которая имеет место на уровне заднего рога. Ядра периферических афферентов расположены в спинномозговых ганглиях, откуда центральные их аксоны направляются через задние корешки в задний рог спинного мозга (краниальные афференты заканчиваются, главным образом, в ядре тройничного нерва — аналоге заднего рога спинного мозга). Тонкие сенсорные волокна при входе в спинной мозг занимают более латеральную позицию, а в самом спинном мозге формируют отдельный пучок, именуемый трактом Лиссауэра, который отвечает за афферентацию боли. Тонкие миелинизи-рованные и слабомиелинизированные сенсорные волокна, проходя через тракт Лиссауэра, заканчиваются в поверхностных отделах заднего рога. Многие из этих волокон заканчиваются ипсилатерально в аналогичных зонах соседних выше- и нижележащих спинальных сегментов, а часть из них, пройдя через переднюю спайку, оканчиваются в контралатеральном заднем роге. Тонкие мие-линизированные волокна (А-дельта) оканчиваются главным образом в I пластине, а также в III и частично в V пластинах по Rexed. Немиелинизированные С-волокна заканчиваются во II пластине (желатинозной субстанции). От этих клеток начинаются вторые нейроны, контактирующие с клетками боковых и передних рогов тех же и соседних спинальных сегментов, обеспечивая реализацию вегетативных и соматических рефлексов. Другие вторые нейроны, участвующие в проведении боли, проецируются контралатерально (лишь незначительная их часть идет ипсилатерально) и затем направляются к верхним уровням (A. Field, 1987; L. Coggeshall, 1975; A. Spiller, 1995; А. М. Вейн, 2001). Главными трансмиттерами боли в терминалях А-5 волокон являются возбуждающие аминокислоты (глутамат, аспартат) и нуклеотид аденозинтрифосфат (АТФ). В С-волокнах основным медиатором боли является особый пептид, состоящий из 11 аминокислот, — субстанция Р.
Позиция и предлежание плода, анамнез беременности и родов у матерей обследованных новорожденных
90% новорожденных родились в продольном положении, в 1-й позиции, в головном предлежании, из них большая часть в переднем виде затылочного предлежания, меньшая в заднем виде затылочного предлежания, 7% в тазовом предлежании, 3% в лицевом. Ни одна из беременных не переносила болевой синдром в течение всей беременности. Контрольными вопросами были такие как: зубная боль, посещение зубного врача, наличие приступов печеночной и почечной колики во время беременности и других висцеральных болей, обращение к хирургу.
Проводился анализ беременности и родов у матерей новорожденных с оценкой оптимальности их течения по шкале F. Kainer и соавт. (1997). Получено менее оптимальное течение беременности в подгруппах IB и ПА, менее оптимальным же течением периода родов характеризовались подгруппы ИВ и ПС, а также III группа.
В родильном доме №16 СПбГУЗ, как «Больнице доброжелательного отношения к ребенку», практикуется прикладывание к груди всех новорожденных сразу после рождения либо в течение первых двух часов жизни, в зависимости от состояния матери.
. Оценка раннего неонатального периода новорожденных
У новорожденных первой группы ранний неонатальный период протекал без осложнений: МУМТ в первой подгруппе составила 4-5%, во второй подгруппе — 4-6%, в третьей подгруппе — 5-6%о. Транзиторная гипербилируби-немия протекала без осложнений, среди прочих транзиторных состояний отмечались токсическая эритема и транзиторный катар кишечника у половины новорожденных. По шкале оптимальности течения периода новорожденности, по F. Kainer и соавт. (1997), наиболее низкие показатели в IB подгруппе, в данной подгруппе чаще встречались задний вид затылочного предлежания, обвитие пуповины вокруг шеи, быстрые роды. На лице отмечались множественные пе-техии. Совокупность вышеперечисленных признаков и потребовала назначения викасола. При рутинном неврологическом осмотре отклонений не выявлено.
У новорожденных второй группы подгруппы ПВ и ПС характеризовались менее оптимальным течением периода новорожденности, по F. Kainer и соавт. (1997). В данных подгруппах у 4 новорожденных из ПВ и 3 из ПС МУМТ составила 8-10%, у новорожденных с потерей массы тела 10% проводилась ре-гидратация. Транзиторная гипербилирубинемия в данных подгруппах протекала без осложнений. Во второй подгруппе у 3 младенцев отмечался синдром гипервозбудимости, транзиторный катар кишечника — у 8 новорожденных. В третьей подгруппе преобладала токсическая эритема и транзиторная гипербилирубинемия встречалась с пограничными цифрами, не требующими лечения, у 5 новорожденных. Наиболее оптимальный период новорожденности, по F. Kainer и соавт. (1997), отмечался у новорожденных первой подгруппы. МУМТ составила 3-5%, токсическая эритема встречалась у 3 новорожденных, транзиторная гипербилирубинемия — у 5 новорожденных.
Новорожденные первой и второй групп на 4-5 сутки жизни были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.
Показатели болевого поведения у обследованных новорожденных
В приведенной таблице собраны показатели болевого поведения новорожденных. Она состоит из 11 показателей: показатель интенсивности боли по шкале DAN, оценка мимики по шкале FACS, оценка состояния по Н. F. R. Prechtl до болевого раздражения и через 30 минут после него, показатель самоуспокоения по S. Parker и соавт., признаки вегетативного и моторного стресса, признаки нарушения самоИзучение болевого поведения новорожденных с помощью шкалы DAN свидетельствует о том, что дети, у которых проведена проба на ФКУ без предварительной анальгезии, имеют более высокие показатели, чем новорожденные группы I и подгрупп ПС и ПВ, такая же закономерность отмечена для группы детей с родовой травмой. Лицевая мимика была более выражена у детей подгруппы ПА по сравнению с новорожденными подгрупп IA и ПВ, у младенцев подгруппы ПС по сравнению с детьми подгрупп 1С и ПВ. Поведенческое состояние по Н. F. R. Prechtl через полчаса после болевого раздражения было более возбужденным у детей с травмой, чем у детей подгрупп IB, ПВ и ПА. Также были более возбуждены дети подгруппы ПС по сравнению с детьми подгрупп 1С и ПВ.
Самый низкий уровень самоуспокоения по S. Parker и соавт. (1990) продемонстрировали новорожденные, у которых проведена проба на ФКУ без предварительной аналгезии, более высокий — младенцы, получившие родовую травму, по сравнению с детьми других подгрупп. Дети подгруппы ПС быстрее и легче успокаивались по сравнению с младенцами 1С подгруппы.
Оценка вегетативного дистресса по шкале Н. Als показала его большую выраженность у детей с инъекцией вириона без анальгезии, как во время инъекции, так и через полчаса после нее, особенно по сравнению с детьми подгрупп 1С и ПА. Моторный дистресс был более выражен у детей IA подгруппы, чем у детей IB и С подгрупп, в ответ на болевое раздражение; у новорожденных ПВ подгруппы по сравнению с детьми 1С и ПС подгрупп.
Через полчаса после болевого раздражения моторный дистресс был более выражен у детей IA подгруппы и III группы по сравнению с детьми IB подгруппы.
Наименьшие нарушения саморегуляции сразу после нанесения раздражения демонстрировали новорожденные подгрупп IB и 1С, у детей подгруппы IA эти нарушения были более выражены, чем у детей подгруппы IB. Во II группе наиболее выраженные расстройства имели дети подгруппы С по сравнению с детьми подгрупп А и В; однако дети подгруппы ПВ имели более выраженные нарушения саморегуляции, чем дети подгруппы ПА. Наконец, через полчаса после болевого раздражения дети IA подгруппы демонстрировали более значительные расстройства саморегуляции, чем новорожденные дети IB подгруппы, однако меньшие, чем дети подгруппы IIA. У детей подгруппы 1С саморегуляция была в этот момент более нарушена, чем у детей подгруппы ИВ.
Анализ приведенных выше данных свидетельствует, что новорожденным свойственно многообразие поведенческих реакций на болевое раздражение как по качеству, так и по их выраженности.
У детей с забором крови на ФКУ без предварительной аналгезии отмечались более высокие показатели дескрипторов боли по шкале DAN и FACS; более возбужденное поведение замечено у новорожденных с травмой и инъекцией ФКУ после вакцинации вириона с предварительной аналгезией.
Характер болевого раздражения отразился и на успокоении младенцев: при родовой травме оно было наименее эффективным, при инъекции ФКУ без предварительной аналгезии — самым длительным.
Вегетативный и моторный дистресс более типичны для новорожденных после инъекции вириона без аналгезии сразу после болевого раздражения; через полчаса он сохранялся у детей этой же подгруппы и новорожденных с родовой травмой.
Саморегуляция менее всего страдала у детей после инъекции Вириона, а также после аналгезии и инъекции викасола. После забора крови на ФКУ саморегуляция нарушена там, где ранее была проведена аналгезия как перед самим забором, так и перед инъекцией вириона. Через полчаса расстройства саморегуляции сохранялись у детей с забором крови на ФКУ без аналгезии.
Таким образом, для детей IA подгруппы (Вирион) характерны по сравнению с детьми других подгрупп следующие особенности: невысокие показатели по шкале DAN и менее выраженная мимика лица в сравнении с ПА подгруппой (PIA-IIA 0,001), менее возбужденное поведенческое состояние по Н. F. R. Prechtl и более быстрое успокоение по S. Parker и соавт. по сравнению с III группой (ріА-ш 0,001), более выраженный вегетативный дистресс, чем в 1С (piA-ic 0,001), IIA (PIA-IIA 0,01) подгруппах и III группе (р1А.ш 0,05), а также моторный дистресс по сравнению с IB (PIA-IB 0,001) и 1С (рід-іс 0,001) подгруппами. Нарушения саморегуляции сразу после нанесения болевого раздражения достоверно чаще встречались в данной подгруппе, чем в 1С (piA-ic 0,05), в которой сохранялись и через полчаса после него, по сравнению с ПА (РІАІІА 0,001) и IB (ріА-ш 0,05) подгруппами.
В подгруппе IB (викасол + Вирион) по сравнению с другими подгруппами и III группой отмечались невысокие показатели по шкале DAN (рів-ш 0,001), менее значительное изменение мимики лица в ответ на болевой стимул, чем в ПА (РІВ-ІІА 0,01); более спокойное поведенческое состояние по Н. F. R. Prechtl и более быстрое и легкое успокоение после раздражения по S. Parker и соавт. в сравнении с III группой (рю-ш" 0,001). Моторный дистресс менее выражен как в момент болевого раздражения, так и через полчаса после него, в сравнении с III группой (рт-ш 0,01), не отмечено и значительных нарушений саморегуляции ни сразу после болевого стимула, ни через 30 минут после раздражения. регуляции по Н. Als во время болевого раздражения и через 30 минут после него.
