Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА СОСУДИСТО-ТРАВМАТИЧЕСКУЮ ПАТОЛОГИЮ (литературный обзор) 12
1.1. Общее понятие об инсульте 12
1.2. Клинико-эпидемиологические особенности инсульта 13
1.2.1. Факторы риска 13
1.2.2. Заболеваемость, распространённость, летальность 19
1.2.3. Структура инсульта и его гетерогенность 19
1.3. Вопросы патогенеза церебральной ишемии 22
1.4. Механизмы восстановительных процессов в нервной системе.. 25
1.5. Травматическая болезнь головного мозга: современное состояние проблемы 29
1.5.1. Вопросы периодизации травматической болезни 29
1.5.2. Клинико-патогенетические аспекты отдалённого периода ЧМТ 33
1.6. Клинические и патогенетические взаимоотношения сосудистого и травматического патологических процессов 36
Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 41
2.1. Общая характеристика собственных наблюдений 41
2.2. Методы исследования 46
2.2.1. Изучение нарушения моторных функций 47
2.2.2. Исследование психического статуса 47
2.2.3. Исследование нарушений речи 50
2.2.4. Оценка нарушений жизнедеятельности 50
2.2.5. Инструментальные и лабораторные методы исследования 52
2.3. Методы лечения 57
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 59
Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНСУЛЬТА, ПЕРЕНЕСЕННОГО В РЕЗИДУАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО- МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ, И ДИНАМИКА ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА 61
3.1. Особенности неврологической симптоматики 61
3.2. Нейропсихологические и социально-реабилитационные проблемы больных 81
Глава 4. КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С СОСУДИСТО-ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ 89
4.1. Сравнительная характеристика изменений биоэлектрической активности 89
4.2. Сравнительная характеристика результатов исследования церебральной гемодинамики 94
4.3. Сравнительная характеристика нейровизуализационных исследований 101
4.4. Клинические иллюстрации 105
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 116
ВЫВОДЫ 125
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 127
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 128
Введение к работе
Актуальность проблемы
Парадокс болезней заключается в том, что люди, жалуясь на аллергию, боятся рака или СПИДа, а умирают наиболее часто от сердечно-сосудистых заболеваний. По результатам эпидемиологических исследований в России, болезни сердечно-сосудистой системы занимают до 70% всей регистрируе-хмой патологии, причём более 35% в этой группе приходится на цереброва-скулярные заболевания [147]. Проблема цереброваскулярной патологии и наиболее грозного её проявления - острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), церебрального инсульта сохраняет чрезвычайную социальную и медицинскую значимость в России, как и во всём мире. Ни при каком другом заболевании спустя год после его возникновения не умирает 48-50% больных, а среди выживших до 80% остаются до конца жизни в той или иной мере инвалидами, нуждающимися в финансовой поддержке государства [21,59,121]. Ожидают, что в ближайшие 25 лет значимость инсульта как медико-социальной проблемы ещё более возрастёт, о чём свидетельствует «постарение» населения, и увеличение в популяции доли лиц с факторами риска [42]. Высокий процент инвалидности среди лиц, перенесших инсульт, выводит нейрореабилитацию на одно из ведущих мест в ангионевролопш, поскольку отсутствие своевременного и адекватного реабилитационного лечения, приводя к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений, обусловливает инвалидизацию человека. В России уровень инвалидизации через год после перенесенного инсульта колеблется от 76 до 85%, что превышает соответствующие показатели в странах Западной Европы, где они составляют 25-30% [122, 129]. Регресс различных проявлений неврологического дефицита (нарушения моторики, координации, речи) и психических нарушений зависит от сложного взаимодействия морфологических, функциональных и психологических изменений. К таковым относятся
локализации и объём патологического очага, длительность формирования деструктивных процессов, пластичность нервной системы. Комплекс перечисленных факторов определяет реабилитационный потенциал, то есть степень восстановления пострадавших функций. По многочисленным данным реабилитационные мероприятия тем эффективнее, чем раньше начаты. Как правило, начало реабилитации относят к так называемому раннему реабилитационному периоду - с 3 - 4 недели заболевания до 6 месяцев [29,70,126].
С другой стороны, всё более и более возрастает значение бывшей черепно-мозговой травмы (ЧМТ), перенесённой в предшествующий инсульту период. Травматические повреждения головного мозга становятся всё более частыми. В нашей стране ежегодно получают травмы головного мозга свыше 1200 тысяч человек, из которых примерно 50 тысяч погибают и почти треть остаются инвалидами [35,135]. Закрытые черепно-мозговые травмы (ЗЧМТ) составляют до 50% травм всех локализаций; их частота нарастает в среднем на 2% ежегодно [93,109,110]. Это связано с ростом производственных травм и с большим удельным весом боевых ЧМТ, полученных в непрекращающихся военных конфликтах. Несмотря на то, что патогенетические и клинические аспекты восстановительного периода инсульта достаточно хорошо изучены, ранее полученная ЧМТ обусловливает наличие ряда особенностей течения данного патологического процесса. Известно, что ЧМТ является фактором, способствующим раннему и достаточно интенсивному развитию сердечно-сосудистой патологии, в частности артериальной гипертонии, атеросклероза, а в патогенезе самой травмы мозга и её ближайших и отдалённых последствий отчётливо представлен сосудистый компонент [89,91,93]. Следовательно, наличие сочеташюй патологии делает необходимым проведение комплексного лечения больных с учётом характера посттравматического дефекта и особенностей сосудистой патологии [109]. Тем не менее, существует мнение о том, что последствия перенесённой ЧМТ в определённой степени «мобилизуют», «подготавливают» защитные силы центральной нервной сие-
темы в случаях возникновения церебральной сосудистой катастрофы, и при этом восстановление нарушенных в результате инсульта функций у лиц, перенесших в прошлом ЧМТ, происходит несколько интенсивней, нежели у пациентов с исключительно цереброваскулярной патологией [92], что объясняется известным патофизиологическим феноменом «перекрёстной резистентности». Клинические и патогенетические взаимоотношения двух патологических процессов — сосудистого и травматического остаются недостаточно изученными и представленными в литературе, что определило направление нашего исследования.
Цель исследования - изучение особенностей клинической картины заболевания и результатов инструментальных исследований больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в резидуаль-ном периоде ЧМТ, и определение значения выявленных особенностей для прогноза и восстановительного лечения.
Задачи исследования:
Оценить в сравнительном аспекте клинические особенности течения острого и восстановительного периодов инсульта с определением степени выраженности функционального дефицита и его динамики у пациентов, перенесших в прошлом ЧМТ, либо не переносивших таковой.
Определить возможности социально-бытовой и трудовой реабилитации больных, перенесших инсульт в резидуалыюм периоде ЧМТ, уровень имеющихся у них депрессивных расстройств и мотиваций к восстановлению при сравнении выявленных показателей с аналогичными у лиц, не переносивших ЧМТ в периоде времени, предшествовавшем инсульту.
С помощью электроэнцефалографических исследований провести сравнительный анализ состояния биоэлектрической активности головного мозга у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения как на фоне существования травматической болезни головного мозга, так и без указаний на имевшую место ЧМТ.
Провести подобный же сравнительный анализ данных транскраниального ультразвукового допплерографического исследования и дуплексного сканирования магистральных артерий головы.
Оценивая результаты компьютерной томографии головного мозга, определить нейровизуализационные особенности его структуры у пациентов, перенесших инсульт в резидуальном периоде ЧМТ в сравнении с таковыми же у больных, перенесших инсульт, но не имевших указаний на ЧМТ в анамнезе.
Определить комплексное значение травматической болезни головного мозга в последующем развитии острой цереброваскулярпой патологии, показав влияние бывшей ЧМТ на прогноз инсульта и возможности восстановительного лечения.
Научная новизна
Впервые, в динамике острого и восстановительного периодов инсульта определены клинические, психологические, морфологические, нейрофизиологические особенности развития острой цереброваскулярпой патологии у пациентов с указаниями на перенесённую в прошлом травму головного мозга в сравнении с таковыми, но не имевшими ЧМТ в анамнезе. Проведён сравнительный анализ депрессивных расстройств, мотивациоппых возможностей и социально-реабилитационных аспектов больных с исключительно сосудистой и сосудисто-травматической патологией головного мозга. Выявлены сравнительные особенности биоэлектрической активности головного мозга в различных периодах инсульта у пациентов с сосудисто-травматической и исключительно сосудистой патологией центральной нервной системы. С помощью транскраниалыюй ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования магистральных артерий головы, проведенных в динамике но периодам инсульта, показано состояние мозгового кровообращения и его изменения по периодам инсульта у двух сравниваемых категорий больных - с сосудисто-травматической и сосудистой патологией головного мозга. Пред-
ставлены результаты сравнительного анализа структурных изменений головного мозга по данным компьютерной томографии. Показана неоднозначная роль бывшей ЧМТ в развитии острой цереброваскулярной патологии: с одной стороны, последствия травмы мозга усиливают выраженность нейрофизиологических и пейроморфологнческих изменений, сопровождающих ОЫМК, создавая эффект взаимоотягощающих влияний травматической и цереброваскулярной патологии, с другой, мобилизационные возможности компенсации нарушенных в результате инсульта функций оказываются более высокими у лиц, перенесших в прошлом ЧМТ, что определяет лучший прогноз восстановительного лечения таких больных.
Практическое значение
В диссертации представлена оптимальная методика комплексного обследования больных с сосудисто-травматической патологией головного мозга, перенесших инсульт в резидуалыюм периоде ЧМТ. Комплексная методика включает клинические неврологические и психопатологические исследования с определением уровня депрессии и мотивации к восстановлению нарушенных в результате инсульта функций, электроэнцефалографические исследования, допплерорсонографические исследования церебрального кровообращения, нейровизуализационные исследования, дуплексное сканирование магистральных сосудов головы. Методы исследования являются доступными для их использования в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях в динамике и создают необходимые предпосылки к решению вопросов тактики восстановительного лечения больных в зависимости от полученных результатов.
Положении, выносимые на защиту:
1. Имеются целый ряд клинических и патогенетических особенностей течения острого и восстановительного периодов инсульта на фоне существования преморбидно инсульту травматической болезни головного хмозга, сви-
детельствующие о тесной взаимосвязи между травматическими и сосудистыми патологическими процессами в центральной нервной системе.
У больных с сосудисто-травматической патологией головного мозга, в сравнении с исключительно сосудистой, отмечается меньшая выраженность функционального дефицита, обусловленного инсультом, и лучший пропюз в плане восстановления нарушенных функций при более высоком уровне мотиваций к восстановлению, сопровождающимся умеренными депрессивными расстройствами.
Биоэлектрическая активность головного мозга у больных, перенесших инсульт в резидуалыюм периоде ЧМТ, оказывается более дезорганизованной, чем у лиц с отсутствием травмы мозга в анамнезе, а пароксизмальная эиилептиформная активность, этиологически связанная с травмой, может активизироваться под воздействием фактора цереброваскулярной катастрофы.
Морфологические изменения церебральных артерий, обусловленные атеросклерозом, у больных, перенесших инсульт на фоне травматической болезни головного мозга, выражены ярче и присутствуют чаще, чем у лиц без указаний на ЧМТ в анамнезе, но функциональные показатели мозгового кровообращения оказываются у бывших «травматиков» более позитивными, особенно в динамике по периодам инсульта.
Имеются отчетливые различия нейровизуализационных структурных изменений головного мозга у двух сравниваемых категорий больных - с ЧМТ и без таковой в предшествовавшем инсульту периоде, и данные различия возможно подразделить на посттравматические и исключительно сосудистые.
Сочетание более отчетливой выраженности ряда нейроморфологиче-ских и нейрофизиологических изменений головного мозга и церебральных сосудов с их позитивной динамикой и лучшими возможностями восстановления нарушенных в результате инсульта функций у больных, перенесших инсульт в резидуалыюм периоде ЧМТ, по сравнению с лицами, не имевшими
указаний на ЧМТ в анамнезе, создает новое представление о церебральной сосудисто-травматической патологии, создавая более позитивное к ней отношение, чем это принято считать и определяя новые возможности и прогноз восстановительного лечения.
Апробация работы
Материалы диссертации докладывались на заседаниях проблемных комиссий «Неврология и нейрохирургия» и «Геронтология и гериатрия» при Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург, 2005, 2007, 2008), на 12-й Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни», (г. Москва, 2007), на областных неврологических научно-практических конференциях (г. Киров, 2007; г. Екатеринбург, 2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 5 журнальных статей, 2 из которых - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Внедрение результатов исследований
Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн (г. Екатеринбург) и городской больницы №3 г. Нижневартовска Ханты-Мансийского автономного округа.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 156 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками, 32 таблицами. Список литературы включает 168 отечественных и 92 зарубежных источников.
Факторы риска
Фактор риска определяется как особенность организма или внешнее воздействие, приводящее к увеличению вероятности возникновения заболевания или иного неблагоприятного исхода [28,29,30,139].
Для признания патологического процесса или внешнего воздействия фактором риска необходимо преобладание его частоты среди перенесших инсульт по сравнению с его частотой в популяции или среди аналогичных когорт лиц, не заболевших инсультом [4,28,29,30]. Последние 20 лет в литературе обсуждается более 100 гуморальных факторов, патолотческих процессов, наследственно-конституциональных аномалий и социально-экономических параметров, относящихся к факторам риска [15,28,29,30]. Различные точки зрения относительно значимости основных негативных воздействий на организм, обобщенных понятием факторов риска, представлены в фундаментальных обзорах, составленных Американской Национальной Ассоциацией но изучению инсульта (National Stroke Assotiation, 1991), Международным объединением по профилактике инсульта (International Stroke Prevention Council, 1991), в информативных материалах последних лет [27,28,29,30,106,228,230,255,256,258]. Объединённая классификация факторов риска инсульта рубрифицирована следующим образом:
1) наиболее значимые: возраст (пожилой, старческий); артериальная гипертензия (ЛГ); нарушения сердечного ритма, особенно фибрилляция предсердий; АГ + нарушения сердечного ритма; АГ + атеросклероз; преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) и «малый инсульт» в анамнезе; сахарный диабет; курение; хронический алкоголизм; длительное употребление женщинами эстроген-содержащих контрацептивов;
2) значимость сомнительна: инфекционные болезни (туберкулёз, малярия, эндокардит); острые инфекции непосредственно перед развитием инсульта; дислипидемии; избыточная масса тела; патология крови (повышенная вязкость, полицитемия; тромбоцитемия; пшеркоагуляционные синдромы); резкое переохлаждение;
3) имеющие дополнительное значение: неблагоприятная наследственность; неблагоприятные климатические и метеорологические факторы, жи-лищно-бытовые и социально-экономические условия; эмоциональный стресс; избыточное потребление солей натрия и недостаточное - солей калия; гипокинезия; низкое качество питьевой воды; несбалансированная диета; операции под наркозом; операции аорто-коронарного шунтирования; не-заращение овального отверстия с нарушением внутрисердечной гемодинамики; стенозиругащие поражения магистральных артерий головы; утолщение дуги аорты вследствие формирования крупных, множественных атеро-матозных бляшек; мигрень; последствия травм мозга; микроангиопатии и артериопатии; пролапс митрального клапана III-IV степени с регургитацией.
Исследование психического статуса
Эмоционально-волевые нарушения весьма характерны для больных в постинсультном периоде и существенно затрудняют проведение реабилитационных мероприятий. В нашей работе мы оценивали, прежде всего, выраженность депрессивных расстройств у пациентов, а также уровень их мотивации на проведение восстановительного лечения.
Под депрессией понимают психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением с негативной пессимистической оценкой самого себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего. Кроме того, наблюдается утрата чувства удовольствия от деятельности, которая раньше приносила удовлетворение. Для оценки тяжести депрессии применяли шкалу Гамильтона (Gamilton Depression Rating Scale, 1959) [14]. Эта шкала содержит 21 пункт, суммарный балл при ответе на все вопросы может принимать значения от 0 до 52. Суммарный балл от О до б расценивается как отсутствие депрессии, от 7 до 15 баллов - как малый депрессивный эпизод (умеренная депрессия), 16 баллов и выше - большой депрессивный эпизод (выраженная депрессия).
Большое значение в реабилитационном процессе играют мотивации. В системной архитектонике поведенческих актов мотивации строятся по доминирующему принципу. Доминирующая мотивация играет ведущую роль прежде всего в формировании наиболее ответственной, инициативной стадии системной организации поведения - стадии афферентного синтеза. Мотивация формируется на основе ведущих метаболических, социальных или идеальных потребностей, т.е. эндогенно, хотя на их реализацию могут влиять так называемые «ключевые» или «раскрывающие» внешние факторы. В формировании социальных мотиваций человека ведущая роль принадлежит обучению, совершенствованию механизмов афферентного синтеза и, особенно, акцептора результата действия. Мотивации определяют целенаправленную деятельность субъектов, ведущую к удовлетворению лежащих в их основе потребностей. Под влиянием доминирующей мотивации субъекты не только избирательно реагируют на внешние стимулы, но и активно ищут специальные факторы внешней среды, удовлетворяющие их исходные потребности. Этот поиск часто ведется весьма настойчиво, с большой энергетической силой и преодолением самых разнообразных препятствий на пути к цели. Отсюда - выработка отчетливой заинтересованности наших больных и их социального окружения в положительных результатах реабилитации.
Особенности неврологической симптоматики
Іаиболее частой жалобой в остром периоде у пациентов двух сравниваемых групп была слабость в конечностях, которая наблюдалась у 66 (66%) человек основной группы и у 62 (62%) человек группы сравнения. Далее одинаково часто пациенты жаловались на головокружение, преимущественно несистемного характера - 36 (36%) и 38 (38%) соответственно и пошатывание при ходьбе. Головная боль наблюдалась у 33 (33%) больных основной группы и 34 (34%) человек группы сравнения. Головные боли имели смешанный механизм развития, сочетая в себе головные боли напряжения, сосудистые цефалши и боли, связанные с нарушением ликвородинамики [144]. Выделить какой-либо преобладающий характер головной боли в зависимости от нозологии и их сочетаний не удавалось. Нарушения речи присутствовали у 27 (27%о) пациентов основной группы и у 39 (39%) человек группы сравнения, что объясняется топикой поражения сосудистого бассейна. Такие симптомы, как общая слабость, утомляемость и диссомнии практически одинаково часто встречались у пациентов обеих сравниваемых групп. Расстройства сна проявлялись в виде нарушения засыпания, поверхностного малоэффективного сна, различных парасомний. Мнестические нарушения присутствовали в 24 (24%) наблюдениях основной группы и несколько чаще у пациентов группы сравнения 32 (32%) случая. Почти у всех больных были выражены расстройства памяти, главным образом кратковременной.
В целом клиническая характеристика жалоб и частота встречаемости того или иного их варианта в остром периоде инсульта, преимущественно ишемического, у пациентов двух сравниваемых групп отчетливо не отличались.
Для проведения сравнительного статистического анализа нами был использован такой условный показатель, как усредненное количество субъективных проявлений заболевания, т.е. жалоб (т), вычисляемый следующим образом: m=]Lnl/n2, где Xnl - сумма процентного числа больных с той или иной жалобой, п2 - количество вариантов жалоб (в нашем случае 8). Для острого периода инсульта пациентов основной группы т=41,0±1,48, для острого периода пациентов группы сравнения пт=40,38±1,49. Это подтверждает отсутствие различий по группам наблюдений.
Совсем иначе обстоит дело при сравнении предъявляемых больными жалоб в последующих клинических периодах инсульта - раннем и позднем восстановительном, а также при последствиях ОНМК.
В раннем восстановительном периоде инсульта по-прежнему на первый план выходят жалобы, связанные с нарушением дпигптельннх функций, но в количественном соотношении их несколько меньше: 49 (49%) наблюдений в основной группе, 55 (55%) - в группе сравнения. Тенденция к уменьшению данных жалоб наблюдается и в позднем восстановительном периоде: 45 (45%) и 51 (51%) случаев соответственно.
![Клинико-физиологическая характеристика двигательных и психовегетативных нарушений у больных рассеянным склерозом, выбор подходов к реабилитационному лечению [Электронный ресурс]](/i/i/4602/186534.png "Клинико-физиологическая характеристика двигательных и психовегетативных нарушений у больных рассеянным склерозом, выбор подходов к реабилитационному лечению [Электронный ресурс] Захарова Мария Владимировна")
![Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4252/195788.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс] Федин Алексей Петрович")
