Введение к работе
Актуальность исследования. Данные современных исследований свидетельствуют о значительной распространенности головных болей (ГБ) в наиболее развитых странах мира. Так, эпизодические ГБ испытывают 78% всех женщин и 64% всех мужчин, а 36% женщин и 19% мужчин страдают хроническими ГБ (Rasmussen B.K., Jensen R., Schroll M. et al., 1991; Pffafenrath V., Fendrich K., Vennemann M. et al., 2009). Указанное, в целом определяет актуальность проблемы ГБ не только в медицинском, но и в социально-экономическом аспекте (Яхно Н.Н., 2007; Lipton R., 2001; Manzoni G.C., Torelli P., 2010).
Наибольший удельный вес принадлежит головной боли напряжения (ГБН), которая составляет 72-85% всех ГБ (Sandrini G., Manzoni G.C., Zanferrari C. et al., 1993; Schwaiger J., Kiechl S., Seppi K., 2009). Клинически ГБН характеризуется как непароксизмальная, монотонная, тупая, сдавливающая, ноющая, без четкой локализации (Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Данилов А.Б. и др., 1999; Wolff H.C., 1963; Mathew N.T., 2006). Современная международная классификация головной боли (ICHD–II, 2003) подразделяет ГБН на эпизодическую и хроническую формы. Для эпизодической ГБН (ЭГБН) между периодами ГБ характерны «светлые» промежутки, продолжительность которых суммарно превосходит периоды ГБ. При хронической ГБН (ХГБН) число дней с ГБ всегда больше, чем «светлых» промежутков. Проблема ЭГБН – это высокая распространенность в популяции, а проблема ХГБН – это тяжесть и неблагоприятный прогноз течения заболевания. В возникновении ХГБН ведущее значение принадлежит дисфункции антиноцицептивного контроля (Bendtsen L., 2000; Vandenheede M, Schoenen J., 2002; Ailani J., 2009). Также отмечается важная роль «триггерных» феноменов в опорно-двигательном аппарате (Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г., 1989; Иваничев Г.А., 2005; Fernandez–de–las–Penas C., Cuadrado M.L., Arend-Nielsen L. et al., 2007).
Многие годы при изучении ХГБН используются методы клинической электронейрофизиологии, которые позволяют оценивать функциональное состояние ЦНС на сегментарном и супрасегментарном уровнях, включая отделы, которые участвуют в анализе ноцицептивной афферентации (Schoenen J., 1993; Sandrini G., Friberg L., Janig W. et al., 2004; Peddireddy A., 2009). Также широко применяются методы психологической диагностики, нацеленные на выявление эмоционально-аффективных расстройств и личностных акцентуаций (Осипова В.В., 1999; Алексеев В.В., Бранд П.Я., 2008; Barolin G.S., 1986; Bendtsen L., 2009). Вместе с тем, десятки лет исследований не сделали вышеуказанные методы реальным инструментом практической медицины при диагностике и лечении ХГБН. До настоящего времени не обоснована система комплексного исследования больных ХГБН с использованием методов клинической, электронейрофизиологической, психологической и психофизиологической диагностики, позволяющая отслеживать динамику патологического процесса, его течение на протяжении длительных интервалов времени.
Можно предположить, что значительная доля ХГБН имеет смешанный патогенез. И поэтому основной задачей диагностики является оценка удельной роли и выявление ведущих механизмов развития болевого синдрома на определенном этапе течения патологического процесса. С учетом этого задачи лечения ХГБН должны предполагать направленное воздействие на ведущие звенья патогенеза, актуальность которых может варьировать даже у одного больного в течение продолжительного периода наблюдения.
Существенным недостатком современных подходов к лечению ХГБН является несоблюдение принципов непрерывности и последовательности терапии, что ухудшает, прежде всего, катамнестические результаты. Больные с ХГБН требуют динамического наблюдения (мониторинга), этапного и превентивного назначения методов лечения с учетом текущего состояния патологического процесса и преобладающих в данный момент времени механизмов его развития. Следует отметить, что подобный взгляд на проблему не нашел еще развернутого освещения в работах современных авторов.
Современные подходы к лечению ГБ отличает большой крен в сторону использования медикаментозных методов терапии (Мосолов С.Н., 1995; Амелин А.В., Тарасова С.В., Игнатов Ю.Д. и др., 2007; D'Amico D., 2007; Jackson J.L., 2010). Однако известные недостатки фармакотерапии (побочные действия, дороговизна курса лечения, недостаточная эффективность у ряда больных) повышают актуальность широкого применения немедикаметозных способов борьбы с хронической болью, в частности, методов рефлексотерапии, мануальной терапии и психотерапии. (Самосюк И.З., Лысенюк В.П., 2004; Иваничев Г.А., 2005; Jena S., Witt C.M., Brinkhaus B. et al., 2008; Jensen R., 2010).
Представляется актуальным для повышения эффективности лечения ХГБН разработать программы рефлексотерапии с учетом ведущих клинико-патофизиологических факторов, тяжести и особенностей течения заболевания, которые рассчитаны на продолжительное применение на основе данных клинико-инструментального мониторинга состояния больных, эффективны и лишены значимых побочных эффектов.
Цель исследования: Изучение клинических, электронейрофизиологических, психологических и психофизиологических характеристик, вариантов течения и механизмов развития ХГБН, разработка научно обоснованных подходов к ее направленному лечению с применением программ этапной рефлексотерапии на основе данных клинико-инструментального мониторинга.
Задачи исследования:
1. Установить особенности клинической картины ХГБН по данным неврологического и нейроортопедического обследований, определить информативные показатели для проведения клинического мониторинга заболевания.
2. На основе результатов электронейрофизиологического исследования оценить у больных ХГБН состояние мышц головы и шеи, уровень моносинаптической и полисинаптической рефлекторной возбудимости, состояние надсегментарных отделов ВНС, выявить информативные показатели для электронейрофизиологического мониторинга функционального состояния ЦНС и ВНС при ХГБН.
3. Определить характеристику аффективных расстройств, личностных акцентуаций и психофизиологических функций у больных, страдающих ХГБН, установить оптимальный набор показателей для психологического и психофизиологического мониторинга.
4. Исследовать течение ХГБН на протяжении длительных интервалов времени путем комплексного клинико-инструментального мониторинга состояния больных с применением клинических, электронейрофизиологических, психологических и психофизиологических показателей.
5. Установить информативные прогностические критерии прогрессирования ХГБН.
6. Проанализировать основные механизмы развития ХГБН и клинико-патофизиологические факторы, определяющие особенности течения патологического процесса.
7. Разработать и обосновать способы направленного лечения ХГБН с использованием программ этапной рефлексотерапии на основе данных комплексного клинико-инструментального мониторинга, включая дистанционный Интернет - мониторинг.
Научная новизна. Впервые научно обоснована концепция ХГБН как патогенетически смешанного болевого синдрома, развивающегося под влиянием различных клинико-патофизиологических факторов, взаимодействие которых определяет особенности течения патологического процесса на различных этапах развития, включая дисфункцию антиноцицептивной системы со снижением сенсорных порогов, недостаток процессов торможения, облегчающий возникновение в ЦНС «генераторов патологически усиленного возбуждения» с развитием патологической функциональной системы хронической боли, вегетативную дисфункцию, способствующую развитию дистонических болевых реакций со стороны интра – и экстракраниальных сосудов, нарушения в эмоционально-аффективной сфере, приводящие к болевым поведенческим расстройствам, а также, поражение структур опорно-двигательного аппарата (шейный отдел позвоночника, перикраниальные мышцы), вызывающее актуальные потоки периферической ноцицептивной афферентации и «отраженные» болевые ощущения в области головы.
Впервые на основе анализа моносинаптической и полисинаптической рефлекторной возбудимости установлены общие закономерности этапного изменения функционального состояния сегментарных и супрасегментарных отделов ЦНС при ХГБН, отражающие дефицит процессов торможения и дисфункцию ноцицептивного контроля.
Впервые научно обосновано применение клинико-инструментального мониторинга состояния больных с ХГБН на протяжении длительных интервалов времени и объективно установлены различные типы течения заболевания. Доказана высокая информативность показателей полисинаптической рефлекторной возбудимости для контроля течения ХГБН.
Впервые разработаны и обоснованы способы направленного и этапного комплексного лечения ХГБН с применением программ рефлексотерапии на основе данных клинико-инструментального мониторинга, включая дистанционный Интернет-мониторинг. Предложены и научно обоснованы объективные критерии для выбора момента начала превентивной терапии, позволяющей предотвратить клиническую манифестацию патологического процесса и обеспечить эффективный контроль хронической боли.
Теоретическая и практическая значимость. Предложена концепция динамического контроля ХГБН, суть которой состоит в диагностике особенностей клинико-патофизиологических проявлений заболевания, выделении ведущих механизмов патологического процесса у конкретного больного в данный период времени и в назначении направленных программ лечения с последующей коррекцией вида, объема и этапов терапевтических мероприятий на основе данных клинико-инструментального мониторинга состояния больных.
Предложены клинические, нейрофизиологические, психологические и психофизиологические критерии для патогенетической диагностики клинико-патофизиологических факторов ХГБН в практическом здравоохранении.
Предложен новый подход для ведения больных ХГБН, заключающийся в осуществлении клинико-инструментального мониторинга в виде периодических клинических, электрофизиологических, психологических и психофизиологических тестов, а также дистанционного Интернет - наблюдения.
Предложены эффективные способы этапного комплексного лечения ХГБН с применением программ базовой и превентивной рефлексотерапии.
Положения, выносимые на защиту:
1. Клинико-инструментальный мониторинг на основе периодических клинических, электронейрофизиологических, психологических и психофизиологических тестов, а также дистанционного Интернет - наблюдения, позволяет объективно установить различные типы течения ХГБН, динамику развития патологического процесса и обеспечить выбор оптимального момента превентивной терапии.
2. Уровень полисинаптической рефлекторной возбудимости по данным исследования мигательного рефлекса испытывает закономерные изменения на различных этапах течения ХГБН, объективно характеризуя тяжесть течения и прогноз патологического процесса.
3. Направленное и этапное комплексное лечение с применением программ базовой и превентивной рефлексотерапии на основе данных клинико-инструментального мониторинга повышает эффективность терапии ХГБН на протяжении длительных интервалов времени.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность неврологических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №7» и МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №2» г. Казани.
Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и на кафедре неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «КГМУ» Минздравсоцразвития РФ.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены:
на Российской Научно-практической конференции «Патологическая боль» (Новосибирск, 1999 г.);
на Всероссийской конференции «Боли в спине и миофасциальные синдромы» (Казань, 2006 г.);
на Научно-практической конференции «Вопросы мануальной и акупунктурной терапии» (Казань, 2006 г.);
на Международном научном конгрессе «Бехтерев – основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (Казань, 2007 г.);
на Российской научно-практической конференции «Головная боль-2007» (Москва, 2007 г.);
на XIII Конгрессе Международного общества по головным болям (Стокгольм, Швеция, 2007 г.);
на 50-й Ежегодной научной конференции Американского общества по головным болям (Бостон, США, 2008 г.);
на Российской научно-практической конференции «Нейропатическая боль» (Казань, 2008 г.);
на Международной научной конференции (Ереван, 2008 г.);
на Межрегиональной научно-практической конференции «Головная боль – актуальная междисциплинарная проблема» (Смоленск, 2009 г.);
на Заседании Республиканского общества неврологов (Казань, 2009);
на VII Международном конгрессе «Традиционная медицина» (Москва, 2009 г.);
на Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии» (Москва, 2010 г.);
на межкафедральном совещании кафедры неврологии, рефлексотерапии и остеопатии, кафедры неврологии и вертеброневрологии, кафедры детской неврологии ГБОУ ДПО «КГМА» Минздравсоцразвития РФ, кафедры неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «КГМУ» Минздравсоцразвития РФ (протокол №13 от 21 сентября 2011).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 39 печатных работ, из них 15 – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Минобразования и науки РФ; изданы 1 монография и 2 методические рекомендации для системы последипломного образования.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 148 отечественных и 211 иностранных источников. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 25 рисунками.
