Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Клинико-неврологическая характеристика больных с невралгией тройничного нерва 10
1.2. Терапия больных с невралгией тройничного нерва 18
1.3. Биологическая обратная связь при лицевой боли 28
ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика больных 33
2.2. Методы исследования 36
2.3. Методы лечения 41
2.4. Критерии эффективности терапии и методы статистической обработки материала 42
ГЛАВА 3 ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕВРАЛГИЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
3.1. Характеристика психоэмоциональных особенностей больных с невралгией тройничного нерва 45
3.2. Влияние психоэмоционального состояния на эффективность стандартной терапии больных
с невралгией тройничного нерва 50
ГЛАВА 4 РЕЗУЛЬТАТЫ БОС - ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С НЕВРАЛГИЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
4.1. Эффективность БОС-терапии у больных с невралгией тройничного нерва 55
4.2. Предикторы эффективности БОС-терапии у больных с невралгией тройничного нерва 63
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 72
ВЫВОДЫ 80
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 81
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 82
- Клинико-неврологическая характеристика больных с невралгией тройничного нерва
- Характеристика больных
- Характеристика психоэмоциональных особенностей больных с невралгией тройничного нерва
Введение к работе
Актуальность исследования. Невралгия тройничного нерва (НТН), самый частый и наиболее известный вариант прозопалгии. Большой удельный вес заболевания, интенсивность болевого синдрома, сложность диагностики и лечения, в особенности применительно к амбулаторно-поликлинической практике, предопределяют значимость этой патологии, как в научном, так и в практическом плане (Вейн А..М., 1994 - 1998; Карлов В.А., Савицкая О.Н., 1980 - 1990; Яхно Н.Н., 1998; LoeserJ.D., 1998).
За последние десятилетия были проведены многочисленные исследования, посвященные различным аспектам невралгии тройничного нерва, однако в данной проблеме имеется ещё много дискуссионных и нерешенных вопросов относящихся, прежде всего к основным ее разделам -этиологии, патогенезу и принципам терапии. Так, остаются не раскрытыми все патофизиологические составляющие болевого синдрома, в частности, не существует единого мнения о значении неирогуморальных процессов и роли психоэмоционального состояния в ощущении боли (Гречко В.Е., 1990-2001; ОсиповаВ.В., 1998; MathewN.T., 2002; Sweet J., 1999).
В настоящее время в лечении болевых расстройств все шире
используются психотерапевтические методики на основе биологической
обратной связи (БОС) (Лузин М.Н, 2002, Черникова Л.А., 2003). Суть
метода заключается в непрерывном мониторинге определенных
электрофизиологических показателей и «подкреплением» с помощью
мультимедийных, игровых и других приемов заданной области значений.
Наиболее популярна БОС на основе характеристик
электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Применение БОС приводит к уменьшению реакций на психоэмоциональные стрессовые воздействия, снижает
выраженность и длительность болевых ощущений, способствует улучшению психологического статуса больных (Эверли Дж. С, Розенфельд Р., 1985, Aivazyan Т. A., et al., 1988, Hunyor S. N., Bartrop R., Craig A. etal, 1991).
Анализ исследований, посвященных применению биологической обратной связи при лечении больных с НТН показал противоречивость полученных данных. Одни исследователи выявили уменьшение выраженности болевых ощущений у больных НТН на фоне терапии. Другие не выявили значимого влияния биологической обратной связи на эффективность лечения больных НТН. Исследования БОС при НТН, изложенные в доступной литературе, нельзя считать исчерпывающими, поскольку они проводились на небольших, выборках пациентов, были разрозненными и использовали различные способы оценки результатов.
Цель исследования. Научное обоснование включения в комплексную терапию больных невралгией тройничного нерва биологической обратной связи.
Задачи исследования.
Изучить клинико-психологические особенности пациентов с невралгией тройничного нерва и их влияние на стандартную терапию.
Оценить эффективность биологической обратной связи у больных с невралгией тройничного нерва.
Выделить предикторы эффективности биологической обратной связи у больных с невралгией тройничного нерва.
Разработать показания к применению биологической обратной связи у больных с невралгией тройничного нерва.
Научная новизна. В контролируемом исследовании установлено, что применение биологической обратной связи у больных с НТН повышает эффективность терапии, как в плане общей оценки, так и в плане более полноценной структуры достигаемых результатов.
Впервые, на основе клинико-неврологического и психологического
обследования, показано, что присоединение биологической обратной связи
к комплексной терапии больных с НТН позволяет добиться большего
терапевтического эффекта по сравненшо с традиционной терапией, за счет
уменьшения субъективного дискомфорта, нормализации
психоэмоционального состояния.
Обнаружено, что у больных с НТН биологической обратной связи способствует повышению качества жизни и лучшему сотрудничеству врача и пациента в процессе лечения. Эффективность комплексной терапии, включающей биологическую обратную связь, превосходит не только стандартную терапию.
Получены новые данные о том, что применение биологической обратной связи затрагивает и такие характеристики психоэмоционального состояния больных, которые носят стабильный во времени и более резистентный к внешнему воздействию характер.
Выделены предикторы эффективности применения биологической обратной связи у больных НТН. На эффективность методики влияет выраженность депрессивной и конверсионной симптоматики. Соответственно терапия, включающая биологическую обратную связь наиболее показана больным с НТН, демонстрирующим отчётливые депрессивные тенденции, но не склонным к «уходу в болезнь».
Впервые, на основе комплексного клинико-неврологического обследования, разработан дифференцированный подход к проведению биологической обратной связи у больных с НТН.
Научно-практическая значимость. На основе анализа предикторов эффективности применения биологической обратной связи у больных с НТН разработаны показания для включения биологической обратной связи в комплексную терапию. Разработанные рекомендации позволят повысить эффективность лечения больных с НТН.
Показано значение оценки психоэмоционального состояния больных с НТН для прогнозирования эффективности биологической обратной связи.
Основные положения, выносимые на защиту
Больные невралгией тройничного нерва обнаруживают признаки психологической дезадаптации в виде депрессивных и тревожно-депрессивных переживаний. Наличие выраженной психологической дезадаптации негативно влияет на эффективность стандартной терапии больных с невралгией тройничного нерва.
Включение биологической обратной связи в комплексную терапии больных с НТН повышает эффективность стандартной терапии за счет уменьшения субъективного дискомфорта, нормализации психоэмоционального состояния, повышения качества жизни и улучшения взаимодействия врача и пациента в процессе лечения
4. Комплексная терапия, включающая традиционную стандартную терапию и биологическую обратную связь наиболее показана больным с НТН, демонстрирующим отчётливые депрессивные тенденции, но не склонным к демонстративности, тревоге и социальной дезадаптации, иными словами — не проявляющим склонности к «уходу в болезнь»
Апробация и внедрение работы
Апробация диссертационной работы состоялась 21 декабря 2008 года на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ
«Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
Результаты диссертационной работы внедрены в практику
неврологического отделения КБ № 86 и в лечебно-педагогический процесс
кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГУ института
повышения квалификации Федерального медико-биологического
агентства РФ.
Клинико-неврологическая характеристика больных с невралгией тройничного нерва
Невралгия тройничного нерва (НТН) - это симптомокомплекс, проявляющийся приступами мучительных болей, локализующихся в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. НТН посвящены многочисленные работы отечественных и зарубежных исследователей (Гречко В.Е., Лузин М.Н., 1987; Гречко В. Е., 1990; Карлов В.А. и др., 1980; Пузин М.Н., 1989; Степанченко А.В., 1994; Eisenberg Е, Yaari A, 1996;Raphael KG, 2003; Wiffen P.J., 2005 и другие).
Основными клиническими особенностями НТН являются: боли по типу "удара электрического тока", длительность болевого приступа - до нескольких секунд, наличие на лице и слизистой оболочке рта триггерных зон, наличие противоболевого эффекта при приеме антиэпилептических препаратов (Карлов В.А., 1980; Савицкая О.Н., Карлов В.А., 1989). Область распространения боли совпадает с зоной иннервации нерва лишь условно. Она обычно выходит за границы иннервации участка той или иной ветви тройничного нерва. Часто она распространяется вертикально по лицу, на обе щеки, по нижней челюсти или имеет форму круга. Приступ болей нередко сопровождается вегетативными проявлениями в виде гиперемии лица, слезотечения, повышенного слюноотделения и т. д. Возникают рефлекторные сокращения мимической и жевательной мускулатуры.
Во время приступа больной застывает в страдальческой позе, боится шелохнуться. Иногда больные принимают своеобразные позы, задерживают дыхание или, наоборот, усиленно дышат, сдавливают болезненную область или растирают ее пальцами. В период обострения больные немногословны. На коже лица, слизистых оболочек и даже зубах, в основном вокруг рта и области десен, часто имеются небольшие участки, механическое или температурное раздражение которых провоцирует возникновение болевого пароксизма. Эти участки получили название триггерных, или алгогенных, курковых зон. Триггеры могут быть единичными и множественными. Имеет значение вертикальная нагрузка на зубы, которая возникает при резком сжимании челюстей, ходьбе по неровной поверхности, резком опускании с носков на пятки. Для развития болевого пароксизма достаточно раздражения незначительной силы. Обычно прикосновения к кожному волоску, участку слизистой оболочки, дуновения ветра оказывается достаточно для возникновения приступа. Наличие триггерных зон оказывает влияние на психику больного. У больных формируется фобический синдром на прием пищи, разговор, гигиенические процедуры (Назаров В.М. и др., 2008).
При обследовании больных обычно не выявляется органическая симптоматика. В момент приступа или же после него удается определить болевые точки у места выхода ветвей тройничного нерва, а также гиперестезию в соответствующих зонах. Во время приступа может повышаться температура на несколько десятых градуса на стороне болевого пароксизма и здесь же снижается реографический индекс.
Приблизительно у 1/3 больных боли возникают в области одной ветви, у остальных захватывают области двух и даже трех ветвей тройничного нерва. В этих случаях боли иррадиируют в какую-либо область головы. При небольшой длительности заболевания в межприступном периоде никаких болевых ощущений в зоне пораженных ветвей нет. При длительном течении заболевания, особенно у лиц, при лечении которых применяли различные деструктивные методы, и в межприступном периоде отмечаются боли неопределенного характера и недостаточно четкой локализации (Пузин М.Н., 1992).
Характеристика больных
Исследовался неврологический статус. Исследование неврологического статуса проводилось по стандартной методике с оценкой функции черепно-мозговых нервов (зрачковые реакции, объем и симметричность движения глазных яблок, нистагм, асимметрия носогубных складок, девиация языка). Для выявления нарушений в двигательной сфере проводилось исследование силы и тонуса мышц, высоты, симметричности сухожильных и периостальных рефлексов, выявления патологических знаков и симптомов орального автоматизма. Наряду с этим осуществлялось обследование чувствительной сферы, координаторных проб (устойчивость в пробе Ромберга, точность выполнения пальце-носовой и пяточно-коленных проб). Неврологическая симптоматика у обследованных больных была представлена неустойчивостью в пробе Ромберга (12 %), оживлением сухожильных и периостальных рефлексов (13%), анизокорией (8 %) встречавшимися изолированно или в сочетании друг с другом.
Оценка психического состояния проводилась на основе клинической шкалы (КШ). КШ — разработана для стандартизированной оценки психического статуса больных. (Александровский Ю.А., 97). При обследовании, по единым критериям содержания и степени выраженности психопатологических синдромов (тревога, обсессивно-фобический, ипохондрический, неврастенический, депрессивный, истерический) определяется психопатологический профиль больного. Выраженность психических изменений оценивается по 4 бальной системе. О — отсутствуют: психическое состояние оценивается как нормальное. 1 — легкие: симптомы не постоянные, носят нерезко выраженный характер. Проявляются в соответствующих жалобах больного, которые нередко выявляются лишь при целенаправленном расспросе. Поведение больного существенным образом не изменяется. 2 - умеренные: психопатологическая симптоматика постоянна. Наличие у больных психических изменений, требующих лечения, не вызывает сомнений. Поведение больного изменяется соответственноособенностям ведущего психопатологического синдрома. 3 — выраженные: психические нарушения - главный фактор, определяющий состояние больного в целом. Работоспособность больного снижена.
Выраженность болевого синдрома (интенсивность боли и частота приступов) оценивалась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) от 0 до 100 баллов.
ВАШ боли (Пузин М.Н. 1997) - основана на субъективной оценке пациентом своих болевых ощущений и предназначена для количественной регистрации интенсивности боли: от отсутствия болевых ощущений (0 баллов) до невыносимой боли (100 баллов). ВАШ считается одной из наиболее валидных методик для оценки выраженности болевого синдрома (Scrimshaw S.V., Maher С, 2001).
Характеристика психоэмоциональных особенностей больных с невралгией тройничного нерва
Исследование с помощью шкалы депрессии Бека обнаружило наличие клинически значимой депрессии (более 10-ти баллов) у 39% пациентов. Повышенный уровень личностной тревоги (по тесту Спилбергера — 46 баллов и выше) выявлен у 17 (51,8 %), а реактивной — у 12 (40 %) пациентов.
При исследовании уровня алекситимии у больных с невралгией тройничного нерва обнаружены высокие значения Торонтской шкалы алекситимии (в диапазоне от 68 до 82 баллов). Такая величина ТАШ указывает на свойственную данной группе больных трудности со словесным выражением страдания, иной раз достигающей степени анозогнозии (несоответствие между субъективным восприятием пациентом своего состояния и их объективным состоянием), а также склонности к диссимуляции (сознательному ослаблению жалоб, вплоть до их сокрытия).
Вероятно, именно с этой особенностью больных с НТН может быть связана распространённая среди данной нозологической группы неадекватная оценка своих болевых ощущений как связанных со стоматологической патологией, которая более «социально приемлема», нежели неврологическая.
Исследование враждебности у пациентов с НПНКМ на основе Шкалы враждебности обнаружило средний уровень показателей по большинству подписал (цинизм, паранойяльные реакции, агрессивные реакции, чувство враждебности, общая враждебность) и более значительное повышение по подшкале психастенические реакции (рисунок №5).
